Введение к работе
Актуальность проблемы:
Глаукома у детей до настоящего времени остается актуальнейшей проблемой офтальмологии. Число подобных больных велико, и по данным разных авторов в структуре слепоты детского возраста глаукома занимает второе место после врожденных катаракт (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова АВ. 1987; Нурмамедов Н.Н., ТойкулиевТ.К. 2000).
Детскую глаукому по праву относят к рефрактерным (трудноизлечимым) заболеваниям и это, в первую очередь, связано с особенностями патологии и со спецификой течения заболевания у данного контингента больных. Попытки медикаментозного снижения внутриглазного давления (ВГД) у детей, как правило, дают кратковременный и нестойкий гипотензивный эффект, а отсутствие компенсации офтальмотонуса ведет к падению зрительных функций. С другой стороны, высокая эластичность детской склеры на фоне повышенного ВГД быстро приводит к выраженной деформации склеральной капсулы, её растяжению, вплоть до обезображивающего буфтальма, образованию стафилом. Исходя из вышеизложенного, основным видом лечения глаукомы у детей остается хирургический метод (Качан НА 2000; Азнабаев М.Т.2003; Хватова АВ. 2003). Однако, любые виды антиглаукоматозных вмешательств у детей значительно менее действенны, чем у взрослых пациентов. Эффективность хирургического вмешательства по данным разных авторов снижается от 92,3% в раннем послеоперационном периоде до 46% в отдаленные сроки (Фридман Ф.Е., Кодзов М.Б. 1997; Хватова А. В., Арестова Н.Н. 1997; Качан НА, ТойкулиевТ.К 2000; Agarwal Н.С. et al 1997). Неудачи операций в основном связаны с интенсивной пролиферацией соединительной ткани, т.е. активным фибропластическим процессом во вновь созданных путях оттока водянистой влаги. Помимо того, склонность детей к избыточному рубцеванию способствует появлению новообразованных сосудов, грубых изменений в углу передней камеры и дренажной системе глаза в раннем послеоперационном периоде (Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г. 1991; Хватова А.В., Буткевич СО. 1994; Катаргина ЛА, Хватова АВ., Денисова ЕВ. 2002; Miller M.N., Rice N.C.S. 1991; Fulcher Т., 1996). Развивающаяся блокада вновь сформированных путей оттока приводит к повышению офтальмотонуса, требующему повторного вмешательства. Каждая последующая операция на уже измененных тканях связана как с риском новых осложнений, так и с избыточными репаративными процессами, и её эффективность снижается в 2-3 раза (КадымоваФ.Э. 1992; Фридман Ф.Е. 1997).
Одним из способов сохранения созданных путей оттока явились дренажи (Чеглаков ЮА. 1989; Чеглаков ЮА, Кадымова Ф.Э., КопаеваС.В.1990; Хермасси Ш.1995,МоИепо 1969). Накоплен большой экспериментальный и клинический материал, позволяющий оценить достоинства и недостатки каждого из множества имеющихся дренажей. Однако несомненные успехи эксплантодренирования, хотя и повысили эффективность антиглаукоматозных вмешательств, не обеспечили гарантированного решения основной < задачи - сохранения достигнутого гипотензивного эффекта. Это обосновывает необходимость поиска дополнительных методов борьбы с избыточным рубцеванием.
В последнее время для торможения процессов фиброзообразования у взрослых пациентов достаточно широкое распространение получили цитостатики, в частности 5-фторурацил и- митомицин С (Финк ЕК., 1996; Иванова Е.С.,1999). Включение антиметаболитов в комплекс лечения оказывает тормозящее влияние на репаративный процесс и обеспечивает профилактику формирования межтканевых сращений.
Использование 5-фторурацила в послеоперационном < периоде требует частых субконъюнктивальных инъекций, что ограничивает его применение у детей. Напротив, возможность однократной интраоперационной аппликации митомицина С (ММС) при более выраженном эффекте определяет его предпочтительность. Несмотря на накопленный достаточно большой экспериментальный и клинический опыт применения препарата при антиглаукоматозных вмешательствах у взрослых, использование его в детской практике не получило пока столь широкого распространения. Остаются не выясненными показания к применению ММС, выбор оптимальной концентрации и времени экспозиции, препарата при различных нозологических формах глаукомы (Потапова ЕА. 1 991; MegevandG.S., SalmonS.F., 1995; MandalA.K., Walton D.S., 1997).Так же дискутабельна возможность развития специфических осложнений (Freedman S.F., McCormick К., Сох ТА, 1999; D.S.Greenfield, 2002; Uebmann,2002).
Таким образом, проблема лечения глаукомы у детей чрезвычайно актуальна и социально значима. Применение ММС может значительно повысить эффективность хирургического лечения рефрактерной глаукомы детского возраста. В связи с изложенным предпринята настоящая работа.
Целью работы явилась разработка и обоснование методики интраоперационного применения митомицина С в хирургии глаукомы у детей.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1.Изучить в эксперименте на крольчатах эффективность и безопасность интраоперационной аппликации митомицина С, выявить оптимальный режим его использования (койцентрацию и длительность аппликации препарата).
2. Разработать методику клинического применения митомицинаС в ходе
проведения антиглаукоматозных операций у детей.
3. Изучить особенности течения послеоперационного периода у детей после
антиглаукоматозных вмешательств с использованием митомицинаС, частоту и характер
послеоперационных осложнений, разработать эффективные меры профилактики и
борьбы с ними.
4. Провести анализ клинико-функциональных результатов применения
митомицинаС в ранние и отдаленные сроки наблюдения, оценить эффективность
проведенных операций.
5. Разработать методы послеоперационной функциональной реабилитации детей с
оперированной компенсированной глаукомой различной этиологии.
6. Определить показания к применению митомицина С у детей с глаукомой.
Научная новизна:
1 .Впервые в эксперименте на крольчатах оценена безопасность и эффективность воздействия различных режимов интраоперационного применения митомицина С при выполнении антиглаукоматозных операций.
2.Выявлены особенности клинического течения послеоперационного периода после проведения антиглаукоматозных операций с применением митомицина С у детей.
3.Впервые на большом клиническом материале с длительным периодом наблюдения (до 6 лет) доказана безопасность и эффективность применения митомицина С у детей с глаукомой.
4. Разработаны эффективные меры борьбы с послеоперационными осложнениями: коллагенопластика фильтрационной подушки при послеоперационной гипотонии, инъекционная реконструкция фильтрационной подушки при гипертензии.
6.Разработаны показания к применению различных концентраций митомицина С у детей с глаукомой с учетом этиологии процесса и состояния оперируемого глаза.
Практическая значимость:
Внедрение интраоперационной аппликации митомицина С, с учетом разработанных показаний и методики применения, позволит повысить эффективность антиглаукоматозных вмешательств, сохранить зрительные функции, уменьшить инвалидизацию детей с глаукомой.
Разработанные меры профилактики и своевременной борьбы с
послеоперационными осложнениями обеспечат стабилизацию эффекта
антиглаукоматозных операций.
Внедрение в практику комплексного реабилитационного лечения повысит зрительные функции у большинства оперированных детей с глаукомой.
Основныеположения.выносимыеназащиту:
Применение митомицина С в ходе антиглаукоматозных операций у детей достоверно повышает гипотензивный эффект до 93,8% в ранние и до 69,2% в отдаленные (до 6 лет) сроки наблюдения в сравнении с контролем (79,1 % и 53%).
Определяющим в выборе режима использования митомицина С является исходное состояние оперируемого глаза, наличие и выраженность сопутствующей патологии глазного яблока.
Апробация работы:
Результаты работы доложены на заседании детской секции Московского научного общества офтальмологов (2003г), научно-практической конференции МНТК МГ (2003г), научно-практической конференции Федоровские чтения «Современные технологии лечения глаукомы» (2003г), II конференции детских офтальмологов Украины (2003г).
Реализацияработы:
Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова.
Публикации:
По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ. Получено 2 патента РФ.
Структура и объем работы:
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 137 отечественных и 104 иностранных источника. Работа содержит 27 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками.
