Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и диагностике врожденной глаукомы 11
1.1.1 Этиология и патогенез 12
1.1.2 Клинические проявления и диагностика 18
1.2 Хирургическое лечение врожденной глаукомы и причины неэффективности антиглаукоматозных операций 21
1.3 Основные нарушения иммунитета и принципы иммунокоррекции при первичной глаукоме 26
Глава 2.Материалы и методы 31
Глава 3. Клинические особенности врожденной глаукомы, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения
3.1 Клинические особенности различных форм и стадий врожденной глаукомы 37
3.2 Результаты хирургического лечения в зависимости от клинических проявлений различных форм, стадий врожденной глаукомы 63
3.3 Осложнения раннего и позднего послеоперационных периодов 72
Глава 4. Клинические признаки иммунологической недостаточности у детей с врожденной глаукомой 86
Глава 5. Состояние системного и локального гуморального иммунитета у детей с различными формами и стадиями врожденной глаукомы, с разной эффективностью антиглаукоматозных операций
5.1 Особенности системного гуморального иммунитета и взаимосвязь их с клиническими характеристиками врожденной глаукомы 93
5.2 Нарушения локального иммунитета при разном течении и исходах врожденной глаукомы 98
5.3 Клиническая значимость нарушений гуморального системного и местного иммунитета в исходе послеоперационного периода 104
Глава 6. Аутоиммунные нарушения и их взаимосвязи с клинической симптоматикой при врожденной глаукоме 111
6.1 Изучение антител к ДНК при различных формах, стадиях и течении врожденной глаукомы 113
6.2 Изучение антител к ОБМ и их взаимосвязь с клиническими параметрами врожденной глаукомы 120
6.3 Изучение антител к коллагену при различных формах, стадиях и течении врожденной глаукомы 125
6.4 Клинико-иммунологическая характеристика детей с аутоиммунными реакциями 128
Глава 7. Клинико-иммуногенетические особенности врожденной глаукомы 134
Глава 8. Клинико-иммунологические обоснования прогноза результатов хирургического лечения и принципов иммунокоррекции у детей с врожденной глаукомой 150
Заключение 158
Выводы 175
Практические рекомендации 177
Список литературы 178
Список сокращений 194
- Хирургическое лечение врожденной глаукомы и причины неэффективности антиглаукоматозных операций
- Результаты хирургического лечения в зависимости от клинических проявлений различных форм, стадий врожденной глаукомы
- Клиническая значимость нарушений гуморального системного и местного иммунитета в исходе послеоперационного периода
- Клинико-иммунологические обоснования прогноза результатов хирургического лечения и принципов иммунокоррекции у детей с врожденной глаукомой
Хирургическое лечение врожденной глаукомы и причины неэффективности антиглаукоматозных операций
Известно, что лечение врожденной глаукомы, в основном, хирургическое. Только хирургическим методом возможно устранить препятствия оттоку внутриглазной жидкости, создаваемые различными структурными аномалиями дренажной зоны. В течение многих лет, начиная с 1938 года, когда O.Barkan (цит. T.Fulcher и соавт. (111)) ввел, предложенную в 1893 Carlos de Vincentiis, операцию, разработав детально технику и инструментарий, при врожденной глаукоме во всех ведущих клиниках широко производили гониотомию - патогенетически ориентированную операцию, направленную на устранение эмбриональной мезенхимальной ткани в углу передней камеры. Однако в связи с тем, что в глазах с врожденной глаукомой кроме эмбриональной ткани выявляли недоразвитие всех структур дренажной зоны, показания к гониотомии сузились, круг операций значительно расширился.
В последние годы идет активное обсуждение различных методик хирургии врожденных глауком. Основными методиками являются - трабекулэктомия, трабекулотомия, комбинированная методика (трабекулотомия + трабекулэктомия), гониотомия (1,35,43,73,74,79,96,97,100,120,128,154,155). В некоторых случаях применение гониотомии оказывается эффективным и дает хорошие результаты (90). По данным отдела патологии глаз у детей МНИИ глазных болезней им Гельмгольца, в отдаленные сроки наблюдения после гониотомии с гониопунктурой компенсация внутриглазного давления была достигнута в 89,9 % (43). В ряде клиник эта процедура широко используется (142, 147). Однако наличие помутнения роговицы при врожденной глаукоме осложняет проведение гониотомии. Трабекулотомия ab externo не требует прозрачности роговицы (114), поэтому ряд авторов высказывается в поддержку этого вмешательства (106,152), по их данным процент эффективности трабекулотомии составил от 73,9 % до 86,4 % за период наблюдения 15 мес. Разные результаты получены и разные мнения высказываются относительно комбинированной операции (131,138).
Отдельные авторы (129) достигли положительных результатов в 86,2 % случаях при периоде наблюдения от 6 мес. до 2 лет и считают эту методику операцией выбора. Некоторые исследователи (104) отмечают, что результаты комбинированной операции и обычной трабекулэктомии примерно одинаковы - 93,5 % при периоде наблюдения 2 года. Замечено, что результаты, полученные хирургами специализированных центров детской офтальмохирургии выше, чем в клиниках общего профиля. При анализе результатов хирургического лечения врожденных глауком в арабских регионах за период 5 лет выявлены невысокие результаты в клиниках общего профиля: положительный эффект гониотомии - 20%, трабекулотомии - 35 %, трабекулэктомии - 55 % (103). В настоящее время наиболее предпочтительной является операция трабекулэктомии (52,72,74, 111,119), предложенная в 1968 году Cairns и в дальнейшем модифицированная рядом авторов. Результаты полученные в работе M.Turach et.al. (157) следующие: 84 % - положительный эффект трабекулэктомии в короткие сроки наблюдения , 76 % - в отдаленные сроки. Гипотензивный эффект операции, по данным А.В.Хватовой, С.О.Буткевич (72), составил по непосредственным результатам - 97,5 %, в отдаленные сроки - 83,3 %. Ряд авторов (111), считающие трабекулэктомию операцией выбора, представляют иные данные: за 5-летний период наблюдения процент успеха у больных простым гидрофтальмом составил 92,3 % и 85,7 % у больных с сочетанной с глаукомой патологией органа зрения и других органов и систем. Разработаны различные модификации операций трабекулэктомии и трабекулотомии (34,53,58,67). Единичные работы посвящены использованию дренажей, способствующих повысить эффективность хирургического лечения глаукомы (33,56,163,105). Применение дренажа из гидрофильного гидрогеля позволила достигнуть стабильной нормализации давления у 70 % детей (32). Представлены работы по использованию клапанных дренажей Ahmed (84,86,101), Molteno у детей с различными формами глаукомы, в том числе гидрофтальмом и врожденной глаукомой при аномалии Петерса в возрасте от 1 недели до 10 лет, с одновременным проведением кератопластики. В ближайшем послеоперационном периоде положительный эффект наблюдался в 75% случаев (163). Применяли метод интрасклерального микродренирования коллагенопластикой у детей с различными формами глаукомы и получили стабилизацию глаукоматозного процесса в отдаленные сроки наблюдения: стабилизацию биометрических показателей и зрительных функций, нормализацию ВГД - в 94 % случаев за период наблюдения 2 года (56). В настоящее время с целью повышения эффективности операций предложены операции с использованием ультразвука, отмечены преимущества использования низкочастотного ультразвука: меньшая травматичность, торможение регенеративного процесса (69,73). Применению лазеров в хирургическом лечении врожденной глаукомы посвящены единичные работы (121,145). Обсуждается эффективность трансплантации помутневшей роговицы у детей с врожденной глаукомой (132). Ретроспективный анализ результатов 9-ти сквозных кератопластик с одновременным проведением антиглаукоматозных операций показал, что из 9-ти трансплантатов 6 сохранялись прозрачными в течение 24 месяцев, и повышение остроты зрения наблюдалось в 75 % случаев (85).
Практически всеми авторами отмечается снижение гипотензивного эффекта операции в отдаленные сроки наблюдения (43,49,59, 62,67,72,73,103,108,111,129,157). Неблагоприятными факторами, осложняющими послеоперационное течение первичной глаукомы, считают избыточное рубцевание и активную регенерацию, вызываемые пролиферацией фибробластов теноновой капсулы и эписклеры в области операции: возможно между конъюнктивой, теноновой капсулой и эписклерой, а также в области иссечения трабекулы и щлеммова канала (2, 5, 13, 37, 45, 60,73,75, 136). Считают, что у детей процессы пролиферации в зоне вмешательства в раннем послеоперационном периоде более активны, чем объясняют более низкую, чем у взрослых, эффективность фистулизирующих операций (60,72,73). Причиной плохого прогноза у больных врожденной глаукомой является проведение фильтрующих операций у лиц ранее уже оперированных по поводу глаукомы (111). Высказано предположение, что ранний возраст пациента - неблагоприятный фактор для сохранения функционирования фистулы и нормальной фильтрации (96,111). Неблагоприятное течение заболевания замечено у тех больных, у которых диагноз поставлен в возрасте до 2-х месяцев или после 2-х лет.
Рубцеванию в зоне хирургического воздействия при первичной глаукоме способствуют: недостаточный объем иссекаемой части трабекулы, закрытие зоны операции гониосинехиями, которые являются последствиями послеоперационных иритов и кровоизлияний в переднюю камеру (7,156). Воспалительные осложнения в виде иритов и иридоциклитов в послеоперационном периоде при врожденной глаукоме, в отличие от врожденной катаракты, отмечены в единичных случаях (35,71,156). Кроме избыточного рубцевания, эффект антиглаукоматозных операций зависит от ряда других осложнений: синдром мелкой передней камеры, цилиохориоидальная отслойка, гифема, макулярный отек (106, 107). В качестве редко встречающегося осложнения трабекулэктомии у детей описана геморрагическая ретинопатия, напоминающая картину окклюзии центральной вены сетчатки (165). Самым частым среди всех послеоперационных осложнений при синдроме Стерджа-Вебера отмечена цилиохориоидальная отслойка (86,106). Перепад внутриглазного давления, возникающий во время операции, является пусковым механизмом к клиническому проявлению сосудистой патологии: операционных и послеоперационных геморрагии, высокой частоте и более тяжелому, чем у взрослых, течению отслоек сосудистой оболочки (52).
Современные средства, препятствующие процессам пролиферации, включают: уменьшение травматичное операций, иссечение субконъюнктивы и эписклеры, применение кортикостероидов, протеолитических ферментов и использование цитостатиков из группы антиметаболитов. Предложения использования антипролиферативных средств в качестве профилактики избыточного рубцевания тканей глаза появились в начале 80-х годов. Применялись препараты из группы антиметаболитов - 5-фторурацил, позже митомицин, блеомицин, что значительно улучшало исход антиглаукоматозных фильтрующих операций (17,18,31,51).
Результаты хирургического лечения в зависимости от клинических проявлений различных форм, стадий врожденной глаукомы
Эффективность хирургического лечения врожденной глаукомы изучена на данных анализа ближайших и отдаленных результатов операций произведенных 185 детям (330 глаз) в отделе патологии глаз у детей Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.
Большинство детей (75 чел. - 40.5%)были оперированы впервые. В значительном числе случаев (56 детей -30.3%) ранее было проведено одно вмешательство. У трети детей (54 - 29.2%) в анамнезе было 2 и более хирургических вмешательств, однако нормализовать офталъмотонус и стабилизировать процесс не удалось. Глаукоматозный процесс на глазах, которые были ранее оперированы (2 операции и более) характеризовался большей тяжестью: у большинства больных (30 детей- 54.5%) была далекозашедшая стадия заболевания, почти абсолютная и абсолютная - у 17 детей (30.9%); развитая - только у 7 детей (12.9%), начальной стадии не было ни в одном случае.
Всем детям проведено хирургическое лечение (трабекулэктомия) по методике, описанной в главе 2.
Благоприятный исход операции характеризовался следующими критериями: - снижение ВГД ( в пределах от гипотонии до 26 мм рт ст в начальной стадии, до 23-24 мм рт ст в более поздних стадиях); -уменьшение роговичного синдрома - светобоязни, слезотечения; -уменьшения отека или опалесценции роговицы; -в некоторых случаях уменьшение ПЗО глаза и глаукоматозной экскавации ДЗН; -отсутствие интра - и послеоперационных осложнений, снижающих эффективность операции.
Обследование детей проводили в ранние сроки после операции (до 6 мес) и в отдаленных периодах (7 мес-1 год, 1год2мес-3 года, Зг5мес-5 лет).
Благоприятные результаты в ближайшие сроки (до 6 мес) отмечены на 318 глазах (96.4%) у 178 детей (96.2%), в отдаленные сроки ( через 5 лет) на 189 глазах (75.9%) у 105 оперированных (75.5%).
Проведен анализ зависимости числа благоприятных исходов операций в ближайшие и отдаленные сроки от формы глаукомы (таблица 15).
Из данных, представленных в таблице 15, в отдаленные сроки эффективность операции снижается в среднем (в совокупности все формы) на 9.0% через 1 год, на 11.7% через 3 года, на 20.7% через 5 лет после трабекулэктомии. У детей с I формой глаукомы число положительных результатов операции наиболее высокое (97.6% глаз - в ближайшие сроки наблюдения,77.4% в отдаленные сроки) по сравнению с группами детей с глаукомой сочетанной с аномалиями глаза (94.4% и 70.2%) и синдромом Стерджа-Вебера (87.5% и 71.4%).Однако наиболее выраженное падение эффективности первичной операции через 5 лет отмечалось при II форме (на 24.2%глаз); у детей с I формой глаукомы благоприятный результат уменьшился на 20.2%, с III - на 16.1% глаз.
Изучена эффективность антиглаукоматозной операции в зависимости от стадии глаукоматозного процесса (таблица 16).
Как следует из данных, представленных в таблице 16, наиболее высокие результаты наблюдаются при начальной стадии (100.0%); при развитой и далеко зашедшей примерно равные в ранние сроки (96.3% и 97.9%, соответственно) и с небольшой разницей сниженные в отдаленные сроки наблюдения (80.3 %и 75.0%, соответственно). В группе детей с терминальными стадиями процесса (почти абсолютной и абсолютной) компенсация ВГД достигнута в самом низком проценте случаев (86.7% в ближайшие сроки после операции и 40.0% в отдаленные сроки наблюдения).
При изучении динамики снижения благоприятных результатов трабекулэктомии, установлено, что у всех детей с начальной стадией глаукомы ВГД сохраняется компенсированным на протяжении 5 лет после первичной операции. При развитой стадии благоприятный результат за эти сроки уменьшается на 16.0%, при далекозашедшей- на 22.9%, при терминальных стадиях- на 46.7%.
Выявлены некоторые взаимосвязи между возрастом ребенка на момент появления первых симптомов врожденной глаукомы (подъем ВГД) и эффективностью хирургического вмешательства (таблица 17).
При анализе ближайших результатов операций (таблица 17, рис 8) наиболее высокий процент благополучных исходов (от 95.8% до 96.9%) отмечен у детей, у которых первые признаки глаукомы появились в возрасте от 4 мес до 6 лет вне зависимости от формы глаукомы. В отдаленные сроки наблюдения наиболее благоприятные результаты операции (от 79.2% до 80.0%) выявлены у детей, у которых симптомы глаукомы развились в возрасте от 7 мес до 3 лет .
На результаты хирургического лечения оказывает влияние характер изменений структур угла передней камеры (УПК). Из данных представленных в таблице 18, наиболее благоприятные результаты отмечались у детей с недифференцировкой зон трабекулы: в сроки наблюдения до 6 мес -97.4% глаз, через 5 лет-88.0%. На глазах с наличием эмбриональной ткани эффективность операции снижал ась-92.0% в ближайшие сроки и 75.2% в отдаленные сроки после операции. Самая низкая эффективность операции выявлена на глазах с сочетанными аномалиями УПК - 87.5% в ближайшее время после вмешательства и 65.4% - в отдаленном периоде.
Изучение результатов хирургического лечения выявило разницу в эффективности лечения у детей разными формами и стадиями. У детей с I формой глаукомы число положительных результатов операции наиболее высокое (97.6% - в ближайшие сроки наблюдения, 77.4% в отдаленные сроки) по сравнению с группами детей с глаукомой сочетанной с аномалиями глаза (94.4% и 70.2%) и синдромом Стерджа-Вебера (87.5% и 71.4%).
Таким образом, эффективность лечения врожденной глаукомы сочетанной с аномалиями глаза и факоматозами ниже, чем у детей с простым гидрофтальмом.
В зависимости от ряда исходных моментов результативность трабекулэктомии варьировала в широких пределах При анализе ближайших результатов операций наиболее высокий процент благополучных исходов (от 95.8% до 96.9%)отмечен у детей, у которых первые признаки глаукомы появились в возрасте от 4 мес до 6 лет вне зависимости от формы глаукомы, отдаленные результаты были ниже и благоприятный эффект операции (от 79.2% до 80.0%) отмечен у детей, у которых симптомы глаукомы развились в возрасте от 7 мес до 3 лет. На результаты лечения оказывало влияние стадия болезни, тип гониодисгенеза, наличие повторных операций, поскольку эти признаки характеризуют ее тяжесть.
Отмечено, что наиболее высокие результаты наблюдаются при начальной стадии; при развитой и далекозашедшей примерно равные в ранние сроки, при почти абсолютной и абсолютной компенсация ВГД отмечена в самом низком проценте случаев. Наиболее благоприятные исходы отмечались у детей с недифференцировкой зон. Самая низкая эффективность операции на глазах с сочетанными аномалиями УПК.
Результативность лечения также зависела от наличия или отсутствия предварительных хирургических вмешательств. На глазах с наличием нескольких операций в анамнезе (2 и больше) эффективность была на 15.2% ниже, чем у детей не оперированных ранее. В отдаленные сроки после операции (3-5 лет) эта разница выросла до 29.4% детей.
Клиническая значимость нарушений гуморального системного и местного иммунитета в исходе послеоперационного периода
При исследовании уровней сывороточных иммуноглобулинов G,A,M в динамике установлено, что независимо от стадии и формы глаукомы, исходное содержание Ig практически не отличалось от уровней в разные сроки после хирургических вмешательств с учетом возрастных колебаний (Табл. 36). В тех случаях, когда забор крови происходил у ребенка, находящегося в условиях наркоза, изменения в содержании Ig были незначительны, то есть наркоз не оказывал существенного влияния на содержание основных классов Ig в сыворотке крови.
У детей с исходно низкими уровнями TgA изолированно или в сочетании с дефицитом G и М (36%) чаще встречались послеоперационные осложнение 13 из 27 детей-42.8%). При обследовании этих детей после операции в сроки 7 дней -1 мес концентрации сывороточных Ig практически не изменялись у всех детей , в отдаленные сроки ( бмес и больше) имелись некоторые колебания, но с учетом возрастных норм уровни сохранялись достоверно сниженными (Табл.36)
У детей с сывороточным дефицитом IgA возникли тяжелые осложнения: гемофтальм и отслойка сетчатки. Цилиохориоидальная отслойка и гифема протекали клинически тяжело и потребовали большего времени для купирования.
У детей с нормальным содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови осложнения операций наблюдались реже (16 из 65 детей -24.7%), протекали легче, имели благоприятный исход.
Изучение локального иммунного ответа проводили в динамике до операции и в разные сроки после операции (7 дней, 14 дней, 1 мес, 3 мес, 6 мес.,8-11мес,15 мес) у 22 детей (44 глаза) (Рис.9). У 8 детей глаукоматозный процесс был односторонний (8 глаз), у 14 детей -двусторонний (28 глаз).
Исследования показали, что у 12 детей (12 глаз) (54.5%) в послеоперационном периоде содержание IgA в слезе снизилось, и в 10 глазах 10 детей (83.3%) развились послеоперационные осложнения. Вместе с тем, мы наблюдали 1 ребенка с низкими уровенями IgA в слезе и отсутствием послеоперационных осложнений, нормальным офтальмотонусом, при наблюдении в течение 1 мес после операции низкий уровень IgA сохранялся, осложнения не отмечались.
У 9 детей (9 глаз) (40.9%) в послеоперационном периоде уровень IgA повысился (у 7 детей - до нижней границы нормы, у 2-х - до нормы). Послеоперационный период у всех детей (100%) протекал без осложнений, ВГД сохранялось компенсированным.
У детей с низким уровнем IgA в слезной жидкости послеоперационные осложнения также протекали тяжелее. Ниже представлены примеры неблагоприятного течения послеоперационного периода у детей: Пример 1. Больной 3.,возраст -1 год 4 мес Диагноз: OU-Врожденная глаукома, I форма, далекозашедшая стадия, OD -компенсированная, OS - некомпенсированная. До операции содержание IgA в слезе OS составляло 12 мг%, на протяжении 8 мес после операции уровень сохранялсятот же, при повторном поступлении в связи с рецидивом подъема ВГД OS через 11 мес после операции: резкое снижение содержание IgA в слезе до 0 показателей, тонометрия по Маклакову - 35 мм рт ст, при гониоскопии - зона внутренней фистулы не видна, фильтрационная подушечка плоская (возможно склеро-склеральное, склеро-конъюнктивальное рубцевание в зоне трабекулэктомии). При повторном вмешательстве на OS-B послеоперационном периоде гифема на 2-ой день после операции, сохранялся дефицит IgA в слезе. Пример 2. Больная К.,возраст- 9 лет
Диагноз: OU-Врожденная глаукома, I форма, развитая, OD-компенсирован-ная,08- некомпенсированная. Уровень IgA в слезе до операции- OD- 12 мг%, OS- 12 мг%. На 2-ой день после операции на OS - гифема (уровень в передней камере-3 мм, взвесь элементов крови в передней камере), содержание IgA в слезе- 0 мг%. В результате проводимого лечения осложнение удалось купировать лишь на 14 день, IgA в слезе- 2мг%. При обследовании через 1 мес. после операции OS: влага передней камеры прозрачная, ВГД=18-20мм. рт.ст., содержание IgA в слезе возросло до нормы (12мг%). Пример 3 . Больной Н.,возраст - 3 мес.
Диагноз: ОИ-Врожденная глаукома, II форма, далекозашедшая, некомпенсированная, частичная аниридия, помутнение роговицы. До операции содержание IgA в слезе OS составило 4 мг%, на 7 день после операции - 2мг%, на 14 день - 1мг%, ВГД -компенсировано, осложнений не отмечалось. Однако при повторном обследовании через 3 мес было выявлено развитие начальной катаракты OS, через 11 мес. после операции помутнение хрусталика в задних и центральных отделах и в слезной жидкости OS обнаруживался Д- IgA следы-0 мг%.
Таким образом, сопоставление результатов антиглаукоматозных операций с показателями местного иммуного ответа выявило тот факт, что благоприятное послеоперационное течение (нормализация ВГД и отсутствие интра- и послеоперационных осложнений) сопровождалось повышением концентраций IgA в слезе. Сниженные уровни IgA были связаны с развитием осложнений. Резюме.
Данные проведенных исследований показали, что у детей с врожденной глаукомой наблюдался гуморальный местный и системный иммунодефицит, обусловленный преимущественно дефицитом IgA селективным или сочетанным.
Анализ соотношения клинических параметров и показателей иммуноглобулинов позволил расценить дефицит IgA как неблагоприятный фактор, отягощающий течение глаукомы и послеоперационного периода: очень низкое или полное отсутствие IgA достоверно чаще встречалось у детей с некомпенсированным ВГД, с послеоперационными осложнениями и неэффективностью первичного хирургического вмешательства (наличием повторных операций в анамнезе). Клинически состояние глаз детей с локальным дефицитом IgA характеризовалось большей частотой дистрофических изменений роговицы и зрительного нерва, значительного растяжения глазного яблока и патологических изменений электрофизиологических параметров.
На фоне местного дефицита IgA чаще развивались и тяжелее протекали осложнения раннего и позднего послеоперационных периодов в виде ЦХО, гифемы, гемофтальма, отслойки сетчатки, также рецидива внутриглазной гипертензии. Благоприятное послеоперационное течение сопровождалось повышением концентраций IgA в слезной жидкости.
Мы полагаем, что IgA, наряду с другими факторами (лизоцимом, комплементом) представляет собой барьер, который обеспечивает сохранность и адекватность реакций глаза на чужеродные факторы. Отсутствие или низкое содержание его ослабляет систему местной защиты, что предрасполагает к развитию патологических изменений в глазу (в частности послеоперационные осложнения).
Таким образом, установлено, что дефицитные состояния системного и местного гуморального иммунитета обусловливают более тяжелое течение глаукоматозного процесса у детей.
Клинико-иммунологические обоснования прогноза результатов хирургического лечения и принципов иммунокоррекции у детей с врожденной глаукомой
В результате проведенных исследований нами впервые выявлены клинические признаки иммунологической недостаточности, нарушения гуморального звена иммунитета и иммунопатологические реакции у детей с различными формами, стадиями, степенью компенсации, характером течения врожденной глаукомы и результатами хирургического лечения. Отмечены значительные сдвиги в содержании Ig G, А, М в сыворотке у 50.6% детей в виде различных гаммапатий, преобладание низких концентраций Tg в слезной жидкости 86.4% детей (73.7% глаз), выявлены аутоиммунные реакции, опосредованные антителами к ДНК, ОБМ, К у 43.7% детей.
Анализ полученных результатов позволил определить клиническую значимость выявленных нарушений иммунного статуса детей с врожденной глаукомой для прогноза течения послеоперационного периода, развития ранних и поздних послеоперационных осложнений, пролиферативных изменений в области хирургического вмешательства, приводящих к рецидиву подъема ВГД и повторной операции. Важными для прогноза послеоперационного течения глаукоматозного процесса являются установленные нами взаимосвязи между системным гуморальным иммунодефицитом и развитием послеоперационных осложнений. Именно у детей с сывороточным дефицитом TgA возникли тяжелые осложнения: гемофтальм и отслойка сетчатки. Цилиохориоидальная отслойка и гифема протекали клинически тяжело и потребовали большего времени для купирования.
У детей с нормальным содержанием иммуноглобулинов в сыворотке крови осложнения операций наблюдались реже (24.7%), протекали легче, имели благоприятный исход.
У детей с наличием послеоперационных осложнений (48.2% детей), включающих гифемы, гемофтальм, ЦХО в ранние сроки после операции, рецидив подъема ВГД в отдаленном периоде, достоверно чаще (р 0.05) выявлялся системный изолированный или сочетанный иммунодефицит А, в сравнении с детьми, не имевших осложнений (24.7%).
Выявленный нами дефицит TgA в слезе также определял характер послеоперационного течения глаукомы.
В группе детей с послеоперационными осложнениями раннего и позднего периодов (78.6%) и неэффективностью первичного хирургического вмешательства (наличием 2 и больше повторных операций в анамнезе) (87.6%) крайне низкие уровни IgA в слезе чаще встречались, чем у детей с отсутствием отягощенного течения послеоперационного периода (р 0.05,р 0.02).
Динамические наблюдения показали, что благоприятное послеоперационное течение (нормализация ВГД и отсутствие интра- и послеоперационных осложнений в раннем и отдаленном периоде после операции) сопровождалось повышением концентраций IgA в слезе. Сниженные уровни IgA были связаны с развитием осложнений.
Исходя из вышесказанного, иммунодефицитные состояния обусловливают более тяжелое течение патологических процессов. У большинства дефицитных детей отмечались нулевые и следовые концентрации IgA в слезе. Данные состояния коррелировали с тяжестью течения глаукомы: наличием послеоперационных осложнений и неэффективностью антиглаукоматозных операций, а местный иммунодефицит Ig еще и с выраженными дистрофическими изменениями глаз (роговица, зрительный нерв).
В частности, прогностически антиглаукоматозная операция, проведенная на фоне общего и местного дефицита IgA, сопряжена с риском развития послеоперационных осложнений как в ранние сроки после операции, так и в отдаленном периоде. Состояния с повышенными уровнями Ig также неблагоприятны в плане вероятности развития аутоиммунных реакций, отягощающих течение врожденной глаукомы. Полученные результаты позволяют расценивать дефицит IgA как неблагоприятный фактор тяжелых исходов оперативного вмешательства.
Вследствие изменений иммунной системы снижаются возможности для поддержания антигенного состава организма, что способствует возникновению аутоиммунных реакций и образованию и циркуляции аутоантител. Ценными данными для характеристики послеоперационного течения явились взаимосвязи иммунопатологических реакций и исходов трабекулэктомии. Нами показано, что среди детей с наличием AT к ДНК чаще встречались дети с неэффективностью антиглаукоматозных операций, имевших повторные хирургические вмешательства в анамнезе (2 операции и болыне)(44.4%), что достоверно (р 0.05)отличалось от детей, не имеющих AT к ДНК (23.8%).
Послеоперационные осложнения, представленные цилиохориоидальной отслойкой (ЦХО), гифемой, гемофтальмом, иридокорнеальными спайками, рубцеванием зоны фистулы и фильтрационной подушечки, также чаще (р 0.05) наблюдались у детей с наличием AT к ДНК (33.3%),чем в группе детей без AT к ДНК (15.9%).
При индивидуальном анализе клинической картины глаукомы у детей с выявленными АТ-К на момент обследования определялись: у всех детей некомпенсированное ВГД, у 60% детей течение глаукомы в послеоперационном периоде было осложнено развитием гифемы, гемофтальма и ЦХО, все дети были неоднократно оперированы.
Состояние глаз детей с местным иммунодефицитом А, наличием антител к ОБМ и ДНК характеризовалось большей частотой выраженных дистрофических изменений роговицы и атрофии волокон зрительного нерва, значительного растяжения глазного яблока и патологических изменений параметров ЭРГ (рО.01). Таким образом, функциональный прогноз у детей с иммунодефицитом и аутоиммунными реакциями крайне неблагоприятен даже при успешном исходе оперативного лечения.
Наши исследования свидетельствуют о том, что у 63.9% детей с врожденной глаукомой имелась иммунологическая недостаточность, проявлявшаяся клинически в виде инфекционного синдрома, преимущественно в сочетании с аллергическим и аутоиммунным, также наличием разнообразных пороков развития, патологии перинатального периода, отягощенной наследственности. Признаки КИН коррелировали с тяжестью глаукоматозного процесса.
Результаты исследований показали, что для детей с врожденной глаукомой преобладающим является носительство маркера А(П) системы крови АВО. Обнаруженная ассоциативная связь носительства фенотипа А(П) с развитием послеоперационных осложнений (89.5%, р 0.001) обусловливает вероятность неблагоприятного течения послеоперационного периода.
Полученные результаты позволили определить иммунологические критерии прогноза неблагоприятного и благоприятного течения послеоперационного периода (табл.68).К первым мы относим: дефицит IgA в сыворотке и слезной жидкости изолированный или сочетанный, повышение сывороточных уровней IgG и IgM, наличие антител к ДНК, ОБМ, К в сыворотке и слезной жидкости, клинические признаки иммунологической недостаточности, носительство эритроцитарного фенотипа А(Т1). Также, риск неблагоприятного послеоперационного течения повышается на фоне длительно существующего местного иммунодефицита А или в ряде случаев резкого снижения изначально нормального уровня TgA. При благоприятном исходе операций отмечается нормальное содержание иммуноглобулинов в сыворотке до и в разные сроки после операции, нормальное содержание или повышение изначально сниженного уровня IgA в слезной жидкости.
