Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Современные теории патогенеза глаукомы 12
1.2. Аппоптоз
1.2.1. Механизм апоптоза 16
1.2.2. Апоптоз и его роль в патогенезе глаукомы .18
1.3. Глаукома и нейродегенерация. 21
1.3.1. Анатомия и функция центрального отдела зрительного анализатора 21
1.3.2. Нейродегенеративные изменения в головном мозге при глаукоме 22
1.3.3. МРТ в диагностике нейродегенеративных изменений головного мозга при глаукоме 29
1.4. Зрительные нарушения при болезни Альцгеймера .32
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1. Клиническая характеристика пациентов.. 37
2.2. Методы обследования пациентов 39
2.2.1. Офтальмологические методы обследования 39
2.2.2. Гистологическое исследование 47
2.2.3. Диффузионно-тензорная магнитно-резонансная томография .50
2.2.3.1. Методика оценки фракционной анизотропии структур белого вещества головного мозга с малыми линейными размерами проекций .52
2.3. Методы информационной обработки данных
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 59
3.1. Анализ морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва у пациентов с болезнью Альцгеймера и пациентов с глаукомой 59
3.2. Анализ морфофункциональных параметров сетчатки и зрительного нерва у пациентов с болезнью Альцгеймера и пациентов с глаукомой .65
3.3 Изучение характера взаимосвязи морфофункциональных и морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва у пациентов с болезнью Альцгеймера и пациентов с глаукомой
3.4. Морфологическое исследование зрительных центров при болезни Альцгеймера и глаукоме .81
3.5. Диффузионно-тензорная МРТ у пациентов с глаукомой .89
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 94
Заключение 102
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Механизм апоптоза
- Офтальмологические методы обследования
- Изучение характера взаимосвязи морфофункциональных и морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва у пациентов с болезнью Альцгеймера и пациентов с глаукомой
- Морфологическое исследование зрительных центров при болезни Альцгеймера и глаукоме
Механизм апоптоза
По версии Европейского глаукомного общества первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) - это хроническая прогрессирующая оптическая нейропатия, объединяющая группу заболеваний с характерными морфологическими изменениями головки зрительного нерва (ЗН) (экскавация) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) при отсутствии другой офтальмопатологии и врожденных аномалий. Для этого заболевания характерны прогрессирующая гибель нейронов сетчатки и возникновение дефектов поля зрения [21, 24, 36]. Глаукома часто сопровождается подъмами внутриглазного давления (ВГД).
Долгое время глаукому рассматривали лишь как глазное заболевание, основным фактором риска которого считали повышенное ВГД. Именно на его снижение и направлены все терапевтические и хирургические методы лечения. Однако, несмотря на доказанную нормализацию ВГД у каждого пятого пациента с ПОУГ продолжается распад зрительных функций [69]. Это еще раз подтверждает неоспоримый факт существования механизмов развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН), не зависящих от уровня ВГД. дренажной системе глаза, влияющих на уровень сопротивления оттоку водянистой влаги [156]. Традиционная теория оттока, сформулированная Leber T. в 1903 году, подразумевает равенство в глазу продукции внутриглазной жидкости и ее оттока, что и объясняет постоянство ВГД в любой момент времени [135]. В результате механической обструкции трабекулярной сети элементами эксфолиации или пигментом происходит возрастание гидравлического сопротивления оттоку внутриглазной жидкости, что в свою очередь ведет к повышению ВГД и формированию глаукоматозной экскавации ДЗН [42, 43, 155].
В основе биомеханической теории патогенеза глаукомы лежит разница во внутричерепном давлении и давлении в межоболочечных пространствах зрительного нерва и ВГД [13, 14]. По мнению Волкова В.В., пусковым механизмом к прогибанию решетчатой пластинки зрительного нерва и формированию экскавации ДЗН является артериальная гипотония. Она приводит к снижению ликворного и тканевого давления в зрительном нерве и, как следствие, к повышению градиента давления на уровне решетчатой пластинки склеры и ее прогибу. Это, в свою очередь, провоцирует сдавление и деформацию аксональных пучков и ведет к нарушению аксонального транспорта, а впоследствии к гибели ГКС.
В основе сосудистой теории патогенеза глаукомы лежат нарушения гемодинамики глаза, а именно микроциркуляторные расстройства. Суть их заключается в сужении приводящих артерий, развитии капиллярного стаза на фоне измененных реологических свойств крови и возникновении гипоксии, ведущей к гибели ГКС [19, 29, 149, 194]. Важным аспектом сосудистой теории патогенеза ГОН является нарушение ауторегуляции интраокулярных сосудов [28]. Выделяют два механизма ауторегуляции: миогенный и метаболический. Миогенный механизм ауторегуляции связан с тонусом гладкомышечных волокон в сосудистых стенках. Их тонус повышается при увеличении давления внутри сосуда и его растяжении. Метаболический механизм ауторегуляции в сосудах имеет многофакторный характер и зависит, прежде всего, от концентрации кислорода и углекислого газа в артериальной крови, а также ионов К+, Н+ и аденозина. Гипоксия и гиперкапния приводят к дилатации сосудов при участии простагландинов. Особое значение в ауторегуляции сосудистого тонуса занимает спонтанное высвобождение из эндотелия сосудов вызоактивных субстанций. Среди них выделяют вазоконстрикторные (эндотелины, ангиотензин II, тромбоксан А2) и вазодилатирующие (простагландин Н2, простациклин и нитрорадикал). Одной из основных причин развития дисциркуляторных расстройств при ПОУГ, по данным современной литературы, является вазоспазм [90, 94, 95, 184]. Основной его причиной принято рассматривать эндотелиопатию и, как ее следствие, усиленную продукцию эндотелина -1 [32, 66, 84]. Эндотелин-1 – это полипетид, синтезируемый клетками сосудистого эндотелия. Он вызывает сужение сосудов как опосредованно через серотонин и норадреналин, так и непосредственно путем повышения чувствительности гладкой мускулатуры сосудистой стенки к ионам кальция. Вазоспазм приводит к нарушению ауторегуляции сосудистого тонуса и обуславливает повышенную чувствительность к возрастанию ВГД [28]. В настоящее время к сосудистым факторам риска глаукомы также относят возраст больного, наличие кардиологической патологии [18, 91, 98, 131, 153]. В качестве самостоятельного фактора риска прогрессирования ГОН рядом авторов рассматривается значительная вариабельность систолического артериального давления в течение суток и ночная гипотензия [23, 114]. В рамках сосудистой теории Астахов Ю. С. рассматривает также мигрень и связанные с ней микроциркуляторные расстройства [8].
Биомеханические и сосудистые факторы реализуют свое действие посредством метаболических реакций. На первый план в метаболической теории выходят окислительный стресс и эксайтотоксическое повреждение третьего нейрона зрительного пути. Свободно-радикальное окисление (СРО) - признанный фактор риска развития глаукомы. Образующиеся в процессе СРО активные формы кислорода (супероксид-анион 02-, гидроксильный радикал ОН-, оксид азота NO) оказывают цитотоксическое действие на сетчатку и зрительный нерв, участвуя в процессе апоптоза ГКС [113, 136, 187, 197]. Увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) во влаге передней камеры глаза инициирует повреждение коллагеновых структур дренажного аппарата, следствием чего является развитие гидродинамических нарушений и повышение ВГД [10, 11]. Более подробно на участии эксайтотоксичности и окислительного стресса в гибели ГКС мы остановимся чуть позже.
Суть генетической теории развития глаукомы заключается в следующем: на фоне повышения ВГД и гипоксии активируются проапоптические гены и происходит белковая перестройка содержимого клеток [38, 87, 88, 125]. Кириленко Ю.А. и Березников А.И. в своих работах доказали, что именно первичные генетические дефекты определяют интенсивность процесса апоптоза ГКС при глаукоме [26]. На сегодняшний день идентифицировано примерно 25 локусов, связанных с развитием ПОУГ. Однако только для 4 из них определены гены и описаны мутации. Это гены: MYOC/TIGR (GLC1A, 1q24.3-q25.2), кодирующий белок миоцилин [183], OPTN (GLC1E, 10p14-p15), кодирующий белок оптиневрин [173], WDR36 (GLC1G, 5q22.1) [154] и NTF4 (GLC1O, 19q13.33) [164], кодирующий белок нейротрофин 4. Мутации в этих генах приводят к развитию ПОУГ от 2% до 20% случаев, а их носители попадают в группу риска развития ПОУГ в течение жизни. Доказана роль генетических факторов в развитии пседоэксфолиативного синдрома [86], синдрома пигментной дисперсии [54], врожденной глаукомы, иридогониодисгенеза и множества других синдромов при глаукоме [201].
Офтальмологические методы обследования
Всем пациентам был проведен диагностический комплекс обследования, включавший в себя как стандартные, так и специальные (уточняющие) методы.
Стандартное офтальмологическое обследование включало в себя визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и гониоскопию.
Визометрию проводили с помощью проектора знаков модели SZP 350 фирмы Zeiss (Германия) по общепринятой методике: монокулярно в стандартных условиях освещенности с максимальной коррекцией аметропии.
Рефрактометрию проводили на авторефрактометре Canon (Япония). Из исследования исключали пациентов с миопией высокой степени и гиперметропией средней и высокой степени.
Для биомикроскопии и офтальмоскопии использовали щелевую лампу XCEL 250 SL (Reichert, США) и диагностическую линзу MaxField High Mag 78D (Ocular Instruments, США). Оценивали состояние оптических сред глаза, диска зрительного нерва и макулярной области сетчатки.
Гониоскопию проводили с помощью трехзеркальной линзы Гольдмана. Оценивали степень открытия УПК, выраженность и характер пигментации структур дренажной зоны, наличие или отсутствие других патологических изменений.
Измерение ВГД проводилось с помощью двух методик: анализатора биомеханических свойств глаза (англ. Ocular Response Analyzer, ORA) и анализатора глазного кровотока (флоуметрии).
Прибор Ocular Response Analyzer (ORA) фирмы Reichert (США) использовали для исследования биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза и внутриглазного давления (рис. 2). Принцип действия прибора основан на бесконтактной тонометрии по принципу динамической даунаправленной аппланации роговицы. Этот метод позволяет оценить следующие параметры: роговично-компенсированное давление (IOPcc), внутриглазное давление по Гольдману (IOPg), а также показатели, характеризующие биомеханические свойства роговицы: фактор резистентности роговицы (CRF) и корнеальный гистерезис (CH) [1, 2]. Качество проведения исследования оценивали по форме корнеограммы и автоматическому критерию WS. Для анализа использовали измерения с показателем WS более 7.
Для исключения нормотензивной глаукомы всем пациентам 1 и 3 группы проводили исследование индивидуальной нормы ВГД (флоуметрию) с помощью анализатора глазного кровотока DiconDiagnostics Paradigm Blood Flow Analyzer (Medical Indastries Inc., USA) (рис. 3). Он представляет собой пневмотонограф с непрерывной струей подаваемого в специальный мембранный роговичный датчик воздуха, позволяющий улавливать естественные пульсовые колебания ВГД. В результате исследования получают кривую в форме волны, показывающую флуктуацию внутриглазного давления, зависящую от пульсового наполнения. Рассчт индивидуальной нормы внутриглазного давления производился автоматически с учетом показателей внутриглазного давления, пульсового кровотока и переднезадней оси (ПЗО) [3, 4]. Пациенты с диагнозом болезни Альцгеймера и группы контроля, у которых было обнаружено превышение индивидуальной нормы ВГД, исключались из исследования.
Статическую периметрию проводили на анализаторе полей зрения Humphrey Visual Field Analyzer II (HFA II) 750 i (Carl Zeiss, Германия) (рис. 4) по двум стратегиям: пороговой и скрининговой. При исследовании центрального поля зрения всем пациентам осуществляли коррекцию остроты зрения вблизи. Скрининговая программа (FF-120) включала применение 3-х зонной стратегии по 120 точкам. Пороговое исследование поля зрения проводилось по двум программам: для оценки центрального поля зрения в пределах 30 от точки фиксации взгляда использовали программу 30-2 SITA-Standard, для оценки периферического поля зрения (от 30 до 60) -программу 60-4 SITA-Standard. Рис. 4. Анализатор полей зрения Humphrey Visual Field Analyzer II (HFA
Для оценки достоверности исследования применяли стандартные критерии: оценивали процент потерь фиксации взора, ложноположительных и ложноотрицательных ответов. Анализировали следующие параметры статической периметрии: суммарную светочувствительность центрального поля зрения, суммарную светочувствительность периферического поля зрения, индексы среднего отклонения (MD) и среднеквадратичного отклонения (PSD). Исследование морфометрических параметров ДЗН проводили при помощи конфокального лазерного сканирующего офтальмоскопа HRT 3 (Heidelberg Engineering, Германия) (рис. 5) с использованием регрессионного анализа Мурфильда (англ. Moorfields Regression Analysis, MRA). Анализировали следующие стереометрические параметры диска зрительного нерва: величину экскавации, объем и площадь нейроретинального пояска, среднюю толщину нервных волокон сетчатки. Рис. 5. Конфокальный лазерный сканирующий офтальмоскоп HRT 3 (Heidelberg Engineering, Германия).
Оптический когерентный томограф RTVue – 100 (Optovue, США) Всем пациентам была выполнена оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки и зрительного нерва на аппарате RTVue – 100 (Optovue, США) (рис. 6). Оптический когерентный томограф RTVue – 100 обладает высокой скоростью сканирования (26000 А-сканов в секунду) и высокой разрешающей способностью (5 микрон), а так же специальным программным обеспечением для автоматической обработки получаемых сканов и карт.
Каждому пациенту проводилось сканирование в режиме линейных сканов (cross line), определялись карты толщины сетчатки в режиме ММ5 и параметры ДЗН (протоколы ONH и RNFL), а также проводилась оценка карты толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки (протокол GCC – Ganglion Cell Complex). Картрирование в режиме ММ5 позволяет проводить оценку толщины сетчатки в центральной области (фовеа, пара- и перифовеа) с индикацией как средних (по зонам и секторам) значений толщины сетчатки, так и степени отклонения от возрастной нормы в каждой точке (рис. 7).
Преимуществом данного томографа является наличие уникального протокола анализа комплекса ГКС. В этом протоколе для центральных зон сетчатки за 0,58 секунды производится особый набор оптических сканов (15 параллельных вертикальных и 1 горизонтальный - в сумме 14994 измерения) в зоне размером 7х7 мм, центрированной на расстоянии 1 мм темпорально от фовеолы (т.е. в области максимальной концентрации ганглиозных клеток). Эти сканы автоматически обрабатываются для получения карты толщины комплекса ГКС. Карта отображает состояние комплекса ГКС в зоне диаметром 6 мм, что соответствует порядка 20 поля зрения. Толщина комплекса ГКС, т.е. расстояние между внутренней пограничной мембраной и наружной границей внутреннего плексиформного слоя, и е усредненное значение (GCC Average), а так же значение для верхнего и нижнего сегмента, рассчитываются автоматически.
Изучение характера взаимосвязи морфофункциональных и морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва у пациентов с болезнью Альцгеймера и пациентов с глаукомой
Для оценки in vivo распространения нейродегенеративного процесса на структуры центрального отдела зрительного анализатора при ПОУГ нами было выполнено исследование диффузионно-тензорной магнитно-резонансной томографии (ДТ-МРТ). Метод ДТ-МРТ основан на измерении величины и направления диффузии молекул воды в веществе мозга. Основным параметром, получаемым при данном исследовании, является фракционная анизотропия (ФА). Это величина, отражающая «направленную» организацию структур головного мозга и их целостность. Она принимает значения от 0 (изотропная диффузия) до 1 (полностью анизотропная диффузия). При патологических процессах в белом веществе головного мозга наблюдается снижение ФА. По данным литературы, снижение ФА служит маркером аксональной дегенерации при нейродегенеративных процессах [83, 85, 92, 118, 152, 196].
ДТ-МРТ была проведена 16 пациентам: 12 пациентам с диагнозом ПОУГ различных стадий и 4 пациентам из группы нормы. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 3. ДТ-МРТ выполнялась в ФГБНУ «Научный центр неврологии» научным сотрудником отделения лучевой диагностики, к.м.н. Брюховым В.В. Исследование проводили на магнитно-резонансном томографе Magnetom Avanto, Siemens (Германия) с величиной индукции магнитного поля 1.5 Тл. Все стандартные исследования проводились в аксиальной и сагитальной плоскостях с толщиной срезов 5 мм и межсрезовым интервалом 1,5 мм. Обследование головного мозга включало в себя как стандартные режимы (T1, T2, MPR), так и специальные режимы (диффузионно-взвешенные изображения с построением карт дифузионно-тензорной трактографии, морфометрия серого вещества головного мозга). Полученные данные переносились на рабочую станцию Syngo Siemens, где на сгенерированных картах фракционной анизотропии у каждого больного вручную были выделены симметричные области интереса, соответствующие расположению НКТ и зрительной лучистости (рис. 10).
Полученные таким методом значения ФА при трехкратном выделении у одного пациента имели сильный разброс. Учитывая небольшую группу исследования и недостоверность получаемых данных, перед нами встала задача разработки метода объективной оценки ФА у пациентов с ПОУГ.
Методика оценки фракционной анизотропии структур белого вещества головного мозга с малыми линейными размерами проекций.
Несмотря на значительное количество работ в области трактографии и зонирования структур головного мозга, использующих в своей основе вычисление параметров ФА [83, 92, 152, 118], для исследования объектов с малыми сечениями не существует метода, позволяющего корректно описывать их состояние с позиции ФА. Основное ограничение для изучения объектов такого рода связано с соотношением физических размеров исследуемой структуры и разрешения, с которым определяется тензорная составляющая параметров, изучаемых методами МРТ.
Объемная единица, описывающая состояние ФА (т. н. воксель), оказывается меньше или соизмеримой с поперечным сечением некоторых структур головного мозга. К таким структурам можно отнести и наружное коленчатое тело, и зрительную лучистость, являющиеся объектами настоящего исследования. Незначительный размер поперечного сечения изучаемого объекта, выраженный в вокселях, практически исключает возможность «ручного» определения его границ для статистического исследования ФА в его пределах. При попытке искусственного определения ограничений «тонких» контрастных объектов возникающие ошибки в накоплении данных будут заведомо превосходить полезный сигнал объекта, что легко проиллюстрировать на примере изучения модели (рис. 11).
На схеме приведено два объекта с разными сечением, объекты имеют заданную одинаковую ФА (n) в два раза отличающуюся от ФА «фона» (0,5 n). Ниже приведены эти же объекты в разрешении, соответствующие вокселям. Если попытаться вручную очертить объект по границе «ярких и темных» вокселей, то в статистическую выборку попадет некоторое количество данных, характеризующих не только истинную ФА модельного объекта, но и ФА «фона». Легко убедиться, что для объекта малого сечения влияние на оцениваемое среднее значение ФА условных вокселей, частично характеризующих «фон», будет существенно больше вследствие меньшей площади, занятой «чистыми» вокселями. Оцененное с учетом такой погрешности значение ФА для тонкого объекта составит 0,83 n, тогда как для толстого — близкие к истинному 0,99 n. Рис. 11. Модель, иллюстрирующая влияние площади на погрешность оценки ФА. Стрелками показаны воксели, характеризующе смешанную ФА структуры и «фона», но ошибочно включенные в статистическую оценку.
Тем не менее, очевидно, что воксели, выстроенные вдоль линии максимальных значений ФА, отражают истинное состояние ФА как тонкого, так и толстого объектов. Исходя из этого, было предложено опираться при сборе данных на максимальные значения в осевой части анализируемых линейных структур (рис.12). Рис. 12. Схема, иллюстрирующая принцип получения данных методом трассировки «хребта». Алгоритм реализован в программе «Анализатор фракционной анизотропии», работающей с пакетными данными в формате DICOM (рис.
Программа разработана совместно со старшим научным сотрудником ФГБНУ «НИИГБ» Новиковым А.И., она автоматически по характеру вокселей в аксиальной проекции распознает зону, имеющую преимущественную дорсовентральную направленность. Исследователь грубо задает границы протяженности исследуемого объекта. После этого, программа выделяет ряд профилей поперечных к исследуемой структуре (X1, X2, X3 … Xn) и находит в каждом профиле воксель с максимальным значением абсолютной анизотропии. Совокупность выявленных в каждом профиле вокселей используется для статистического описания фракционной анизотропии всего объекта. Рис. 13. Интерфейс программы «Анализатор фракционной анизотропии» с загруженным пакетным файлом. Выделение вокселей методом трассировки «хребта». Формат DICOM содержит отдельные значения тензоров, записанные в многослойном файле. Абсолютные значения фракционной анизотропии для каждого вокселя определяются по формуле:
Морфологическое исследование зрительных центров при болезни Альцгеймера и глаукоме
Неудовлетворенность гипотензивным лечением глаукомы и сохраняющийся высокий процент слепоты от этого заболевания побуждают современных исследователей искать новые механизмы прогрессирования ГОН и разрабатывать новые методы лечения. В настоящее время все большее влияние приобретает нейродегенеративная теория патогенеза ГОН, рассматривающая глаукому как заболевание, занимающее некое промежуточное положение между офтальмологической и неврологической патологией. В большинстве работ в качестве примера нейродегенеративного заболевания описывают болезнь Альцгеймера – патологию, при которой помимо когнитивной дисфункции нередко наблюдают зрительные расстройства. Поиск тождественности между глаукомой и болезнью Альцгеймера на сегодняшний день является актуальным и показывает очень неоднозначные результаты. В нашей работе мы определили различный характер взаимосвязи структурных и функциональных параметров сетчатки и зрительного нерва у пациентов с болезнью Альцгеймера и пациентов с глаукомой.
По данным литературы и нашим собственным исследованиям, у пациентов с глаукомой наблюдаются клинически и статистически значимые различия морфометрических и функциональных параметров сетчатки и зрительного нерва в сравнении с группой нормы [34, 35]. Кроме того, наблюдается тесная взаимосвязь этих параметров: истончение нейроретинального пояска, слоя перипапиллярных нервных волокон и комплекса ГКС сопровождается снижением светочувствительности ЦПЗ и ППЗ, увеличением индексов MD и PSD, а также увеличением латентности паттерн-ЗВП и мультифокальных ЗВП. Как морфометрические, так и морфофункциональные параметры высоко коррелируют со стадией глаукомы.
По данным литературы, у пациентов с болезнью Альцгеймера также обнаруживаются значительные зрительные нарушения. Так, в своем исследовании G.L. Trick выявил снижение светочувствительности сетчатки в центральной зоне у пациентов с деменцией при проведении САП на аппарате Хамфри по пороговой программе 30-2 [192]. Преимущественная локализация дефектов описывалась им в нижней части поля зрения. В нашей работе была установлена невысокая диагностическая значимость исследования поля зрения по пороговой программе у пациентов с деменцией. Наблюдаемые нами дефекты поля зрения у пациентов с болезнью Альцгеймера, свидетельствовали в первую очередь о быстрой потере внимания, концентрации в процессе выполнения исследования. Следует подчеркнуть, что в абсолютном большинстве случаев мы наблюдали несоответствие локализации скотом, определяемых при исследовании по пороговой и скрининговой программам. Это не позволило нам определить наиболее типичные дефекты поля зрения у пациентов с болезнью Альцгеймера. Локализация скотом и снижение светочувствительности по типу кольцевидной или дугообразной скотомы на крайней периферии исследуемой области отдаленно напоминает синдром Балинта, описанный при болезни Альцгеймера. Для него характерны неспособность больного охватить взором все предметы, находящиеся в поле зрения, неспособность концентрировать взгляд на определенной точке поля зрения.
Кроме того, у пациентов с болезнью Альцгеймера было выявлено несоответствие результатов функционального исследования поля зрения и морфометрических параметров сетчатки и зрительного нерва. Несмотря на значительное снижение светочувствительности сетчатки в ЦПЗ, увеличение индексов MD и PSD по сравнению с группой нормы, у пациентов с деменцией отсутствовала корреляция этих параметров с морфометрическими параметрами сетчатки и зрительного нерва, определяемыми с помощью ОКТ и HRT. Это свидетельствует о невысокой диагностической значимости статической периметрии, а именно порогового исследования, в диагностике зрительных нарушений у пациентов с деменцией и может служить в некотором смысле маркером самой деменции. Для более достоверной оценки поля зрения у таких пациентов следует рекомендовать проведение САП в динамике по скрининговой программе, так как это исследование является более простым и доступным для понимания.
С большей достоверностью оценить функциональное состояние зрительного анализатора у пациентов с деменцией возможно с помощью ЗВП, хотя анализ литературных данных показал неоднозначные результаты. Так, в целом ряде работ доказано снижение амплитуды и увеличение латентности п-ЭРГ, коррелирующее с истончением слоя нервных волокон при болезни Альцгеймера [127, 133, 191]. В работах Pollock и Partanen описано увеличение латентности Р100-волны по данным п-ЗВП [163, 167]. Однако ряд исследователей опровергают эти данные [124, 130, 174]. В нашей работе мы потдвердили увеличение латентности положительного пика Р100 на паттерн 0,3 у пациентов с деменцией в сравнении с группой контроля (р 0,05). Поскольку в литературе нам не встретились работы по мф-ЗВП у пациентов с болезнью Альцгеймера, сво исследование мы дополнили эти методом. При проведении мф-ЗВП были обнаружены статистически достоверные отклонения от нормы в группе пациентов с болезнью Альцгеймера практически во всех исследуемых областях при проведении сравнительного анализа по кольцам и по квадрантам в пределах 30 (p 0,05). Нередко увеличение латентности мф-ЗВП соответствовало II-III стадиям глаукомы. Полученная нами средняя корреляционная связь суммарной светочувствительности центрального поля зрения с латентностью Р100 на паттерн 0,3 (r=-0,68 при р 0,01), а также с латентностью центральных колец мф-ЗВП R1 (r=-0,69 при р 0,05) и R3 (r=-0,61 при р 0,05) подтвердила нарушение функции зрительного проводящего пути на самой ранней стадии заболевания.
