Введение к работе
Взаимосвязь заболеваний зрительного нерва (ЗН) с патологией центральной нервной системы (ЦНС) до настоящего времени является трудной и малоизученной проблемой офтальмологии и неврологии. Среди патологии ЗН оптические невриты (ОН) встречаются в 30-40% случаев (Пермякова, Боброва, 1988). Этиология ОН разнообразна: инфекционные заболевания, опухоли головного мозга, воспаления придаточных пазух носа, алкогольная и другие интоксикации. В литературе описаны случаи ОН, вызванного хламидиями, вирусом кошачьей царапины, туберкулезной микобактерией (Brazis P.M.,1986, Ченцова О.Б, 1990). Вместе с тем, в 45-80% случаев ОН может быть первым проявлением рассеянного склероза (PC) (Лессел С, Ван Даллен Дж.Т.У.,1983; Bradley W.R. at all, 1968; CompstonD.A.S, Batchelor J.R., Earl C.J, 1978.;Frederiksen J.L, 1991; Hess R.F, 1987).
PC поражает, как правило, лица молодого возраста, имеет прогрессирующее течение с быстро наступающей инвалидизацией больных. В последние годы отмечается рост заболеваемости PC: по данным на 1991г., в России было выявлено 250 тысяч больных, а в Москве заболеваемость составила 30-40 человек на ЮОтысяч населения (Демина Т.Л., 1991) Клинические проявления PC очень разнообразны, поэтому в литературе его называют "органический хамелеон".
Диагностика ОН при PC имеет определенные трудности, так как даже в
острой фазе заболевания офтальмологическая симптоматика может
отсутствовать (Трон Е.Ж.,1968; С.Куффлер Дж.Николс,1979; Семина
Е.,1994; Hess R.F,1987; Honan W.P. et al, 1991). Поэтому большое
распространение в офтальмологии получили дополнительные методы
исследования состояния зрительного анализатора: паттерн-
электроретинограмма (П-ЭРГ), зрительные вызванные потенциалы (ЗВП), магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ), пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ).
Рядом исследователей установлено, что в основе PC лежит целый каскад иммунопатологических реакций, приводящих к разрушению миелина в острой стадии процесса и формированию очагов склероза ("бляшек)" при хроническом течении. Эти изменения определяют наличие тех или иных клинических симптомов (Poser Ch., 1991).
Исследования последних лет доказали взаимосвязь нарушений в системах клеточного, гуморального иммунитета и активационных цитокинов с развитием патологического процесса при PC (Гусев Е.И., 1995, Демина Т.Л., 1990,). Особое внимание при PC и ОН уделяется изучению роли антител (AT) к основному белку миелина (ОБМ), вызывающему развитие аутоиммунных реакций (Ходнакариан,1987, Хохлов, 1990, Чекнев СБ., 1994).
Между тем, в специальной литературе недостаточно отражены особенности клинического течения ОН при PC, вопросы топической диагностики поражений зрительного анализатора (ЗА) при ОН и вовлечение в процесс парного глаза. Недостаточно изучены системные и местные иммунные нарушения при ОН на фоне PC и их клиническая значимость.
Изучение клинических, психофизиологических, иммунологических изменений у больных ОН при PC поможет уточнить некоторые аспекты патогенеза и клинического течения этого заболевания и обосновать подходы к рациональному лечению.
ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось определение дифференциально-диагностических критериев ОН при PC на основании изучения клинических, психофизиологических и иммунологических особенностей, что позволило разработать принципы патогенетически ориентированной терапии.
В связи с этим были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Изучить клинические особенности и определить дифференциально-
диагностические признаки оптического неврита при рассеянном склерозе.
2. Оценить эффективность использования психофизиологических
методов в ранней диагностике оптического неврита при рассеянном склерозе.
3. Изучить иммунологические особенности оптического неврита при
рассеянном склерозе и определить диагностическую значимость изменений
общего и местного иммунитета в различные стадии болезни.
4. Определить роль аутоантител к ОБМ и н-ДНК в патогенезе оптического неврита при рассеянном склерозе в различные стадии болезни.
-
Определить клинико-иммунологические критерии тяжести течения и прогноза рецидивов у больных оптическим невритом при рассеянном склерозе.
-
Обосновать принципы патогенетически ориентированной терапии.
Определены клинические дифференциально-диагностические признаки оптического неврита при рассеянном склерозе. Показано, что женщины болеют оптическим невритом в 1,5-2 раза чаще, чем мужчины. Установлена сезонность дебюта и рецидивов заболевания.
Установлено наличие функциональных нарушений на интактном глазу,
выявляемых при исследовании пространственной контрастной
чувствительности.
Впервые установлено, что изменение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) в активной стадии процесса отмечалось у 62,5% больных: у 37,5% по типу иммунодефицита, у 25% - по типу аутоагрессии.
Отмечено, что обострение оптического неврита при рассеянном склерозе протекает на фоне ярко выраженного дефицита В-клеток.
Впервые были изучены lg G, A, As, D, М и Е в слезной жидкости больных ОН и установлена взаимосвязь между активностью патологического процесса и изменениями уровней иммуноглобулинов G. A, As и D.
Впервые было установлено, что наличие AT к ОБМ в слезной жидкости больного глаза при оптическом неврите является показателем активности патологического процесса и маркером поражения ЗН.
Сформулированы принципы патогенетически ориентированной терапии, направленной на коррекцию выявленных нарушений.
Важное практическое значение имеют впервые систематизированные дифференциально-диагностические критерии оптического неврита при рассеянном склерозе. Показано, что в 64,3% случаев оптический неврит является первым проявлением рассеянного склероза.
Доказано, что изменение ПКЧ у больных оптическим невритом при рассеянном склерозе является важным диагностическим тестом для ранней диагностики поражения зрительного нерва. Для оценки зрительных нарушений при этой патологии показано использование стимулов высоких и средних пространственных частот (решетки 5,6-22 цикл/град).
Расширен спектр иммунологических методов для оценки состояния . местного и системного иммунитета у больных оптическим невритом.
Впервые установлены клинико-иммунологические критерии активности воспалительного процесса и прогноза рецидивов при ОН на фоне PC: высокие уровни недифференцированных лимфоцитов, дефицит В-клеток, повышение уровней lg класса D и обнаружение антител к ОБМ и н-ДНК в слезной жидкости больного глаза. На основании выявленных изменений разработаны принципы патогенетически ориентированной терапии.
