Введение к работе
Актуальность исследования. В мире страдают первичной открытоугольной глаукомой более 60 млн. человек, и по прогнозам, до 2030 г. количество больных удвоится (Либман Е.С. и др., 1998; Quigley H.A. 1996). Это заболевание является одной из основных причин слепоты (Kloske G., 1989). Сочетание малосимптомного, медленного течения и необратимого органического поражения зрительного нерва очень часто приводит к потере зрительных функций. Несмотря на 200 лет изучения, многое относительно глаукомы остается тайной, и многочисленные вопросы остаются без ответа.
Существуют многочисленные литературные данные о деструктивных изменениях соединительной ткани как в переднем, так и в заднем отделах глазного яблока при ПОУГ (Бабижаев М.А. и др.,1990; Teng C.C. et al., 1957; Rochen J.W. et al., 1984). Нельзя не согласиться с В.В. Страховым и В.В. Алексеевым (2009), что в патогенезе ПОУГ задействованы аутоиммунные механизмы, которые, возможно, играют заметную роль в развитии глаукомной оптической нейропатии. Определенную роль в формировании глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и поражение ганглионарных клеток сетчатки играют цитокины, такие как трансформирующие ростовые факторы TGF -1, в избыточном синтезе которого участвует нейроглия (Аникина А.Ю., 2006) и TNF-, участвующий в регуляции поражение, и межклеточного взаимодействия иммунокомпетентных клеток (Салата П. Н., 2009).
Глаукоматозные изменения зрительного нерва при использовании рутинных методов исследования глазного дна становятся клинически заметными в достаточно продвинутых стадиях заболевания. Фотографирование ДЗН, лазерная сканирующая томография зрительного нерва при ПОУГ дает много дополнительных параметров, помогающих подтвердить диагноз ПОУГ на ранних стадиях (Азнабаев Б.М., 2008). Однако многие офтальмологи склоняются к мнению, что ценность полученных данных несомненна лишь при длительном наблюдении, когда есть возможность сравнить фотоснимки или топограммы за какой-то период времени. Ситуация осложняется тем, что зрительный нерв имеет большую вариабельность в размерах и строении, что может симулировать, или наоборот скрывать ранние глаукоматозные изменения (Фламер Д., 2003). Оптическая когерентная томография также расширила возможности в диагностике ПОУГ. ОКТ позволяет оценить толщину нервных волокон нейроретинального пояска, глаукоматозную экскавацию. Однако, на наш взгляд, диагностические возможности данного метода значительно шире, так как разрешающая способность метода позволяет судить фактически о гистологическом строении внутриглазных структур. Следовательно, патологические изменения ганглионарных клеток сетчатки, вызванные поражение, должны быть заметны не только в зоне нейроретинального пояска, но и в других отделах сетчатки. Исследование новых диагностических возможностей ОКТ могут быть полезны для ранней диагностики ПОУГ.
Цель работы: провести исследования иммунологических и клинических показателей у больных с первичной открытоугольной глаукомой, выявить влияние гипотензивной терапии на иммунологические параметры, а также определить корреляционные связи между содержанием цитокинов в сыворотке крови, изменениями в центральных отделах сетчатки по данным ОКТ и состоянием зрительных функций в различных стадиях глаукомного процесса.
Задачи исследования:
1. Изучить содержание цитокинов IL-1 и TNF- в сыворотке крови больных ПОУГ по сравнению с контрольной группой.
2. Изучить влияние гипотензивной терапии на иммунологические показатели у больных ПОУГ.
3. Изучить с помощью ОКТ изменения толщины сетчатки (ТС) при ПОУГ и выявить диагностически значимые критерии, отражающие поражения ганглионарных клеток, полезные для раннего выявления глаукомы.
4. Выявить взаимосвязь изменений центральных отделов сетчатки на ОКТ с клиническими показателями у больных ПОУГ.
Научная новизна. Впервые обнаружена зависимость содержания цитокина TNF- в сыворотке крови больных ПОУГ от вида гипотензивной терапии. Использование для лечения синтетических аналогов простагландинов достоверно повышают концентрацию TNF- в сыворотке больных ПОУГ, по сравнению с другими видами терапии.
При исследовании центральной зоны сетчатки с помощью ОКТ впервые показано, что при ПОУГ имеет место снижение рефлективности, отражающее поражение ганглионарных клеток сетчатки и уменьшение толщины сетчатки в центральной зоне глазного дна. Данные изменения появляются на ранних доклинических стадиях болезни, что немаловажно для ранней диагностики.
Информативным для ранней диагностики ПОУГ является показатель тотального объема макулы, получаемый при применении стандартного протокола MacularThickness на приборе Stratus (CarlZeissMeditec, США).
Анализ толщины сетчатки (ТС) в центральной зоне по квадрантам выявил наиболее сильно поражаемые квадранты – нижне-темпоральный и нижний. Однако, корреляционной связи между показателями ТС, ТОМ и содержанием цитокина TNF- в сыворотке крови при различных стадиях ПОУГ не выявлено.
Впервые показана четкая корреляционная зависимость между показателем ТОМ и изменениями центрального и периферического зрения при ПОУГ.
Научно-практическая значимость полученных результатов состоит в том, что проведенные исследования позволили предложить высокочувствительный метод для ранней диагностики глаукомы. Изменения объема центральных отделов сетчатки четко коррелируют с функциональными изменениями зрительных функций при ПОУГ, что свидетельствует о ранних морфологических изменениях нейроэпителия сетчатки.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
При ПОУГ имеет место достоверное повышение цитокина TNF- в сыворотке крови.
-
Содержание цитокина TNF- в сыворотке крови больных ПОУГ, получавших в качестве гипотензивной терапии синтетические аналоги простагландинов достоверно наиболее высокое (24,2±0,18 пкл/мл), а при монотерапии ингибиторами карбоангидразы достоверно наиболее низкое (12,4±2,44 пкг/мл), что свидетельствует о разном влиянии данных препаратов на проницаемость гематоофтальмического барьера.
-
Показатель ТОМ, полученный при проведении ОКТ, используя стандартный протокол «MacularThickness», объективно отражает степень поражения нервных клеток сетчатки вследствие глаукоматозного процесса. Показатель ТОМ имеет высокую корреляционную связь с функциональными показателями центрального и периферического зрения: чем меньше показатель ТОМ, тем хуже зрительные функции.
-
Показатель ТОМ изменяется уже в начальных стадиях ПОУГ и может служить ранним диагностическим признаком глаукоматозного процесса.
-
Наиболее выраженные изменения толщины сетчатки в центральной зоне у больных ПОУГ выявляются в нижне-темпоральном и нижнем квадрантах.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику кафедры глазных и лор-болезней
ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России и в деятельность офтальмологического отделения ГБУ РО «Клиническая больница имени Н.А.Семашко».
Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:
- заседании Рязанского регионального научного общества офтальмологов (Рязань, 2010);
межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Рязань, 2012);
Всероссийской научно-практической конференции «Биохимические научные чтения памяти акад. РАН Е.А. Строева» (Рязань, 2012);
ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2012);
межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2012).
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 6 научных публикациях, из них 2 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых журналов. Получен Патент РФ на изобретение.
Структура и объём работы. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 125 источников, из них 71 - зарубежный). Содержание диссертации изложено на 104 страницах, работа иллюстрирована 18 таблицами и 27 рисунками.
![Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс]](/i/i/4488/198702.png "Комплексная оценка результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием показателей качества жизни [Электронный ресурс] Карлова Елена Владимировна")
