Введение к работе
Актуальность темы
Одной из наиболее важных медико–социальных задач современного общества является охрана зрения населения и профилактика слепоты. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в настоящее время в мире имеется около 105 млн. лиц, больных глаукомой, из них слепых на оба глаза 9,1 млн. Глаукома занимает одно из ведущих ранговых мест среди причин утраты зрительных функций в РФ (Либман Е.С., Шахова Е.В. 2000, 2006).
В своей практике врач-офтальмолог часто встречается с различными изменениями роговицы на фоне разных стадий глаукомы, таких как отек, эпителиопатии, дистрофии, кератиты, язвы роговицы, перфорации роговицы. При патентном поиске нами было найдено лишь небольшое количество исследований, касающихся изменений роговицы на фоне глаукомного процесса.
На протяжении многих лет происходило изучение структур глазного яблока на разных уровнях: органном, тканевом, клеточном и молекулярном с помощью различных методик исследования. Было показано, что при глаукоме изменения соединительной ткани накапливаются постепенно и связаны с нарушением баланса между образованием и потерей коллагеновых волокон. Предполагается, что увеличение экспрессии матричных металлопротеиназ может быть причиной глаукомного ремоделирования стромы роговицы (Flammer J., 2007).
С появлением современных технологий, позволяющих прижизненное исследование отдельных структур глаза (конфокальная микроскопия, оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза), были найдены значительные изменения в эндотелии роговицы у больных с первичной глаукомой (Л.Н. Марченко, Ю.И. Рожко 2010, Cho S.W., Kim J.M., Choi C.Y., Park K.H. 2009).
По данным Деева Л.А. (2009, 2010), в 100% случаев терминальной глаукомы наблюдаются изменения роговицы в диапазоне от кератопатий до язв роговицы, а в 30,79 % случаев причиной энуклеаций по поводу терминальной стадии глаукомы явилась перфорации роговицы.
В доступной литературе не было обнаружено данных о зависимости клинических изменений роговицы от стадии глаукомного процесса, от уровня ВГД и фармакологического состава применяемых глазных капель.
Имеются отдельные и разноречивые патоморфологические данные об изменениях состояния роговицы в динамике глаукомного процесса. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего комплексного изучения этой проблемы, для правильного понимания причинно-следственных связей между структурными изменениями роговицы и стадией глаукомного.
Цель работы.
Проведение комплексного клинико-морфологического исследования, позволяющего систематизировать патологические изменения в роговице больных с первичной открытоугольной глаукомой.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Изучить клинические изменения роговицы при первичной открытоугольной глаукоме;
2. Выявить изменения роговицы на различных стадиях первичной глаукомы с помощью метода конфокальной микроскопии;
3. Разработать малоинвазивную методику исследования чувствительности роговицы, доступную для практических офтальмологов;
4. Изучить гистологические и гистохимические особенности роговицы пациентов с терминальной стадией глаукомы;
5. На основании полученных результатов клинико-морфологических исследований систематизировать изменения роговицы на фоне развития первичной открытоугольной глаукомы.
Научная новизна
-
Определен комплекс клинических методов исследования роговицы, включающий в себя, кроме стандартных офтальмологических методов, определение чувствительности роговицы по оригинальной методике, конфокальную микроскопию роговицы, позволяющие оценить степень. структурных повреждений роговицы. Показана корреляционная зависимость морфологических изменений в роговице от стадии развития ПОУГ.
-
Впервые представлена систематизация динамики развития патологических изменений в роговице у больных с ПОУГ.
-
Доказано, что субъективные и объективные данные, характерные для патологических изменений роговицы достоверно увеличиваются в зависимости от стадии ПОУГ, от уровня ВГД, а также вида применяемых гипотензивных капель. Статистически значимые результаты клинического обследования в сравнении с контрольной группой выявлены на II, III, IV стадиях ПОУГ. Статистически значимые результаты снижения плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью конфокальной микроскопии отмечены уже на I стадии ПОУГ по сравнению с контрольной группой.
-
Подробно изучены патоморфологические, гистохимические изменения роговицы на фоне терминальной стадии глаукомы. Предложена клинико-морфологическая систематизация изменений роговицы у больных ПОУГ.
-
Разработан неинвазивный способ исследования чувствительности роговицы на различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы.
Практическая значимость работы
1.Проведенное комплексное исследование этапов развития патологического процесса в роговице на фоне первичной глаукомы, выявленные закономерности и особенности развития изменений роговицы расширяют возможности диагностики и лечения больных ПОУГ.
2. Разработанный алгоритм исследования и критерии оценки состояния слоев роговицы у пациентов с ПОУГ способствуют повышению качества диагностики осложнений со стороны роговицы у больных первичной глаукомой, а также может являться одним из ранних методов выявления ПОУГ в комплексе с общепринятыми методиками обследования.
Положения, выносимые на защиту
-
Выраженность клинических изменений роговицы при ПОУГ зависит от стадии заболевания, уровня ВГД, а также вида применяемых гипотензивных капель. Их можно разделить на: дистрофические изменения роговицы без признаков синдрома «сухого глаза»; дистрофические изменения роговицы с признаками синдрома «сухого глаза»; воспалительные изменения роговицы (кератиты, язвы роговицы).
-
Статистически значимые результаты клинического обследования в сравнении с контрольной группой выявлены на II, III, IV стадиях ПОУГ. Статистически значимые результаты снижения плотности эндотелиальных клеток роговицы с помощью конфокальной микроскопии выявлены уже на I стадии ПОУГ по сравнению с контрольной группой.
-
Патоморфологические изменения роговицы на фоне терминальной стадии первичной глаукомы, локализующиеся преимущественно в центральной зоне, можно разделить на три вида: дистрофии (кератопатии), воспалительные изменения без изъязвления (кератиты); воспалительные изменения с изъязвлением (язвы роговицы без прободения и с прободением).
Внедрение в практику
Результаты исследования применяются в работе глазных отделений ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» и на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 6 в журналах, рекомендованных ВАК. Получен 1 патент РФ на изобретение.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях межрегионального отделения общества офтальмологов России (Смоленск, 2009, 2010, 2011 г.г.); Областных конференциях врачей - офтальмологов (Смоленск, 2010, 2011, 2012 г.г.); Межрегиональной научно-практической конференции «Первичная глаукома: современный взгляд на этиопатогенез, клинические проявления, лечение» (Рязань, 2010); IX Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2011), Смоленском областном отделении Российского общества врачей-патологоанатомов (Смоленск, 2012).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 таблицами и 55 рисунками. Список литературы содержит 139 источников, из них 91 отечественных и 48 – зарубежных.
