Введение к работе
Актуальность проблемы. Интерес к изучению толщины роговой оболочки при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) возник после публикации результатов Исследования по лечению офтальмогипертензик (Ocular Hypertension Treatment Study, OHTS). Одной из основных задач этого многоцентрового проспективного исследования было изучение факторов риска, предрасполагающих к развитию ПОУГ у лиц с офтальмогипертензией (ОГ) (Gordon М.О., Kass М.А., 1999). При анализе результатов выяснилось, что одним из факторов риска развития ПОУГ является сравнительно тонкая роговица (Gordon М.О. et al., 2002). Авторами была выявлена обратная зависимость между толщиной центральной зоны роговицы (ТЦЗР) и риском возникновения ПОУГ без четкого порогового эффекта. Риск развития ПОУГ у лиц с ТЦЗР менее 555 мкм превышал таковой у лиц с ТЦЗР более 588 примерно в три раза. При этом относительно тонкая роговица оказалась независимым фактором риска, то есть не была связана с другими параметрами, такими как возраст, исходный уровень внутриглазного давления (ВГД), отношение экскавации к диску зрительного нерва (ДЗН), данными компьютерной периметрии.
Выводы сходного но дизайну Европейского исследования по предотвращению глаукомы (European Glaucoma Prevention Study, EGPS) были аналогичными - ТЦЗР являлась значительным фактором риска развития характерных для ПОУГ изменений (Miglior S. et al., 2007).
Результаты этих работ привели к возникновению двух гипотез. Первая рассматривает ТЦЗР как бактор, оказывающий значимое влияние на результаты аппланационной тонометрии, что было неоднократно доказано (EhlersN. et al., 1975; Whitacre M.M. et al, 1993; Orssengo G.J., Pye D.C., 1999; Shah S., 2000, Douthy MJ. et al., 2000). Таким образом, занижение ВГД у лиц с более тонкой роговицей может приводить к запоздалой диагностике ранних стадий глаукомы, а также к недостаточной гипотензивной терапии. Следствием этого и является тот факт, что относительно тонкая роговица
\ (Л J
становится одним из факторов риска развития ПОУГ. Справедливо замечено, что ТЦЗР вряд ли можно рассматривать как абсолютно независимый фактор риска ПОУГ. Данный параметр действительно может быть статистически независимым. Однако статистический анализ не может учесть существующую на генетическом уровне связь ТЦЗР с остальными исследуемыми факторами (AIGS Consensus on Intraocular Pressure, 2007).
Вторая гипотеза заключается в том, что ТЦЗР, по мнению J. Brandt (2006), может быть связана с другими параметрами глазного яблока, возможно и с lamina cribrosa ДЗН. Мысль о том, что ТЦЗР связана с риском развития ПОУГ на генетическом уровне, возникла в связи с работами подтверждающими, что данный параметр относится к наследуемым и генетически регулируемым (Tze'Yo Toh S.H. et al., 2005). Были найдены и клинические подтверждения этой позиции. Многие .. исследования установили,' что относительно тонкая, роговица характерна для более тяжелых форм ПОУГ (Егоров Е.А. с соавт., 2006; Herndon L.W. et al, 2004; Stewart W.C. et al, 2006; Rogers D.L. et al, 2007). Тонкая роговица является также фактором риска развития изменений в полях зрения у пациентов с препериметрической глаукомной нейрооптикопатией и прогрессирования уже имеющихся периметрических изменений (Medeiros F.A. et al., 2005, 2006; AIGS Consensus on Intraocular Pressure, 2007), то есть оказывает влияние на глаукомный процесс на всех этапах его развития.
В связи с этим особый интерес представляют работы, посвященные оценке поведения решетчатой мембраны при искусственном повышении ВГД in vivo, в частности проба, предложенная Ю.С. Астаховым и Е.Л. Акоповым, которая позволяет с помощью ретинальной томографии (HRT) оценить изменение глубины экскавации ДЗН при дозированном искусственном повышении ВГД (Акопов Е.Л., 2005). На наш взгляд, данная проба представляет собой единственный на сегодняшний день адекватный способ прижизненной оценки биомеханических свойств решетчатой
1*
з мембраны ДЗН. Однако связь между толщиной роговицы и результатами данного теста не изучалась.
Таким образом, вопрос о роли толщины роговицы в патогенез ПОУГ пока остается открытым. Влияние ТЦЗР на уровень ВГД по Гольдману вполне доказано, однако косвенные данные свидетельствуют о том, что нельзя исключить непосредственную связь данного параметра с развитием глаукомной оптической нейрооптикопатии (ГОН).
В связи с этим актуальным является анализ возможных связей толщины роговицы с результатами различных тонометров и биомеханическими свойствами опорных структур диска зрительного нерва. Представляется также целесообразным провести анализ возможных зависимостей между параметрами косвенно связанными с толщиной роговицы (кривизной роговицы, длиной переднезадней оси глазного яблока, рефракцией) и морфометрическими характеристиками диска зрительного нерва.
Цель .исследования: оценить связь толщины роговицы с результатами измерения внутриглазного давления различными методами и с биомеханическими свойствами опорных структур диска зрительного нерва.
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ тонометрии по Маклакову, тонометрии по Гольдману и динамической контурной тонометрии (оценить коэффициент повторяемости методов; корреляцию между методами; согласие между методами; влияние на измеряемое внутриглазное давление толщины центральной зоны роговицы, рефракции, длины переднезадней оси глазного яблока, данных кератометрии, последовательных измерений);
Оценить связь между толщиной центральной зоны роговицы, данными кератометрии, длиной переднезадней оси глазного яблока, рефракцией и
прогибом решетчатой мембраны диска зрительного нерва при дозированном повышении внутриглазного давления in vivo.
Оценить связь между толщиной центральной зоны роговицы, данными кератометрии, длиной переднезадней оси глазного яблока, рефракцией и площадью диска зрительного нерва.
Оцепить связь морфометрических характеристик диска зрительного нерва (его площади, площади его экскавации, их соотношения) с прогибом решетчатой мембраны при дозированном повышении внутриглазного давления in vivo.
Научная новизна исследования:
Проведен сравнительный анализ тонометрии по Маклакову, тонометрии по Гольдману и динамической контурной тонометрии.
Продемонстрировано отсутствие связи толщины центральной зоны роговицы, рефракции, данных кератометрии, длины переднезадней оси глазного яблока и площади экскавации диска зрительного нерва с прогибом решетчатой мембраны при дозированном повышении внутриглазного давления in vivo.
Выявлена слабая отрицательная зависимость между площадью диска зрительного нерва и прогибом его решетчатой мембраны при дозированном повышении внутриглазного давления in vivo.
Практическая значимость исследования:
Сравнительный анализ методов тонометрии с помощью тонометра Маклакова, тонометра Гольдмана и динамического контурного тонометра предоставляет практикующему офтальмологу' информацию об основных особенностях, достоинствах и недостатках каждого из методов.
Несмотря на близкую корреляцию между данными тонометрами, согласие между ними слабое, что не позволяет применять один способ измерения
внутриглазного давления вместо другого и сравнивать результаты измерений, выполненных разными тонометрами.
3. Анализ результатов вакуум-компрессионной пробы на прогиб решетчатой мембраны с использованием гейдельбергского ретинального томографа HRT-Ш не позволяет рассматривать в клинической практике толщину центральной зоны роговицы как индикатор биомеханических свойств опорных структур диска зрительного нерва.
Основные положення диссертации, выносимые на защиту:
1,- Толщина центральной зоны роговицы оказывает достоверное влияние на результаты аппланационлых методов тонометрии, что может искажать результаты измерений, приводя к запоздалой диагностике первичной открьпоуголыюй глаукомы и недостаточно агрессивной гипотензивной терапии.
2. Отсутствует значимая связь между толщиной центральной зоны роговицы
и биомеханическими свойствами опорных структур диска зрительного
нерва.
3. Биомеханические свойства опорных структур диска зрительного нерва
' зависят от его размеров.
Апробация работы и публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ. Материалы и основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия» (Москва, 2006); «Измерительные и информационные технологии в охране здоровья. ' Метромед - 2007» (Санкт-Петербург, 2007); «VI Всероссийская школа офтальмолога» (Москва, 2007); «Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры» (Москва, 2008); «Международный глаукомный конгресс» (Сингапур, 2007); «Конгресс немецкого офтальмологического общества» (Берлин, 2007); Международный
6 офтальмологический конгресс «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2008), «Конгресс Ассоциации исследований в области зрения и офтальмологии» (США, 2009), Международный офтальмологический-конгресс «Белые ночи» (Санкт-Петербург, 2009).
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в практику кафедры и клиники офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, отделений Санкт-Петербургского офтальмологического центра (на базе Городской многопрофильной больницы № 2).
Струїстура и объем работы
Диссертация состоит из введения, трех глав обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и четырех приложений. Материал диссертации изложен на 134 страницах машинописного текста. Содержит 34 рисунка и 18 таблиц. Список литературы включает 222 источника (51 отечественный и 171 зарубежный).
