Введение к работе
Актуальность проблемы. В России и за рубежом глаукома занимает одно из первых мест среди причин необратимой слепоты, слабовидения и первичной инвалидности, оставаясь важной медико-социальной проблемой (Либман Е.С., Чумаева Е.А., 2000; Либман Е.С., Шахова Е.В. 2005; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2001). Удельный вес глаукомы среди причин первичной инвалидности в Российской Федерации возрос за 5 лет (с 2000 по 2005) с 20 до 28%, а распространенность - с 0,15 до 0,60 на 10 000 взрослого населения. В 81,2% случаев лицам с глаукомой уже при первичном освидетельствовании устанавливается I или II группа инвалидности, что указывает на позднюю диагностику заболевания (Аветисов С.Э., Егорова Е.А., Мошетова Л.К. и др., 2008).
По данным разных авторов, среди всех разновидностей глаукомы на долю открытоугольной приходится до 90% случаев (Волков В.В., 2008).
Обязательным признаком начавшейся болезни являются структурные изменения диска зрительного нерва (ДЗН) вследствие несостоятельности решетчатой пластинки склеры (РПС) по причине собственной слабости или увеличения градиента давления по обе её стороны.
При глаукоме изменения соединительной ткани РПС накапливаются постепенно, что связано с нарушением баланса между образованием и потерей коллагеновых волокон. По современным представлениям, в основе такого «патологического ремоделирования» лежит нарушение равновесия между синтезом протеолитических ферментов - матричных металлопротеиназ (ММП) и их тканевыми ингибиторами. Предполагается также, что увеличение экспрессии ММП может быть причиной глаукомного ремоделирования роговичной ткани (Flammer J., 2007). Изучение центральной толщины роговицы (ЦТР) как возможного косвенного показателя патологических изменений толщины и
архитектоники склеры и ее решетчатой пластинки представляет особый интере при глаукоме и миопии.
У каждого второго больного первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ протекает на фоне внутриглазного давления (ВГД) в пределах статистическоі нормы или без значительного повышения офтальмотонуса при измерен и і доступными методами.
Стандартные методы измерения ВГД являются транскорнеальными. Исследования последних лет убедительно показали, что полученные при аппланационной тонометрии показатели офтальмотонуса зависят от толщины и других биомеханических свойств роговицы в такой степени, что могут иметь значение при постановке диагноза глаукомы (Аветисов С.Э. и др., 2007,2008).
Корреляции морфофункциональных изменений зрительного анализатора больных ПОУГ и ЦТР явились предметом нескольких исследований последних лет с противоречивыми результатами (Куроедов А.В., Городничий В.В., 2008; Congdon N.G. и др., 2004; Kniestedt Си др., 2006). По данным некоторых из них наличие тонкой роговицы в 8 раз увеличивает риск развития и почти в 4 раза риск прогрессирования ПОУГ (Kass М.А. и др., 2002).
Необходимость уточнения практического значения показателей ультразвуковой кератопахиметрии в диагностике ПОУГ определила актуальность проведенных исследований.
Цель исследования: изучение соотношения центральной толщины роговицы, офтальмотонуса и топографии диска зрительного нерва у лиц без офтальмопатологии, в диагностике начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы с умеренно повышенным офтальмотонусом и при некоторых её клинических разновидностях.
Основные задачи исследования: 1. Изучить показатели ультразвуковой кератопахиметрии в центральной зоне
роговицы лиц без офтальмопатологии, больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми её клиническими разновидностями (глаукома в сочетании с миопией средней и высокой степени и глаукома нормального давления (ГНД)).
2. Исследовать биомеханические показатели роговицы и показатели
офтальмотонуса при обследовании анализатором биомеханических свойств
роговицы в норме, больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми её
клиническими разновидностями.
Провести сравнительную оценку влияния биомеханических свойств роговицы на показатели ВГД при измерении тонометром Маклакова и методом динамической двунаправленной аппланации у больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми её клиническими разновидностями.
Провести сравнительный и корреляционный анализ соотношения показателей биомеханических свойств роговицы, длины оптической оси глаза и величины миопической рефракции и основных функциональных показателей центрального поля зрения и морфометрических показателей ДЗН больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми её клиническими разновидностями.
Определить роль биомеханических показателей роговицы как потенциального индикатора патологических изменений архитектоники склеры и головки зрительного нерва в диагностике ПОУГ.
Научная новизна исследований:
1. Определены особенности распределения показателей ультразвуковой
пахиметрии центральной зоны роговицы больных клиническими разновидностями
ПОУГ (ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени и ГНД) и
проведен сравнительный анализ с нормой и ПОУГ, протекающей по обычному
типу.
2. Изучены биомеханические показатели роговицы (корнеальный гистерезис
(КГ), фактор резистентности роговицы (ФРР) и показатели офтальмотонуса при
обследовании методом динамической двунаправленной аппланации лиц без офтальмопатологии, больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и её клиническими разновидностями.
3. Определена зависимость биомеханических показателей роговицы от
возраста в норме и больных ПОУГ.
4. Установлена зависимость показателей ВГД при тонометрии по Маклакову
грузом массой 10 г и показателей офтальмотонуса, полученных методом
динамической двунаправленной аппланации от ЦТР.
5. Выявлена достоверная корреляционная связь показателей КГ и
морфометрических показателей ДЗН больных простой ПОУГ (в большей степени,
чемЦТРиФРР).
6. Разработаны дифференциально-диагностические критерии, основанные
на результатах ультразвуковой кератопахиметрии, динамической
двунаправленной аппланации роговицы и сканирующей лазерной томографии
ДЗН, больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным
офтальмотонусом и её клиническими разновидностями.
Практическая значимость
Предложено включение измерения ЦТР методом ультразвуковой кератопахиметрии и обследование на анализаторе биомеханических свойств глаза в клиническую практику при обследовании больных с подозрением на ПОУГ.
Определены возможности применения метода динамической двунаправленной аппланации для прижизненной оценки биомеханических свойств роговицы в норме, больных ПОУГ и её клиническими разновидностями в диагностике начальной стадии заболевания.
Разработанные дифференциально-диагностические признаки позволяют более точно обосновать диагноз больных начальной стадией ПОУГ с умеренно
повышенным офтальмотонусом и её клиническими разновидностями (ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени, ГНД). Положения, выносимые на защиту:
Особенности распределения показателей ЦТР больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и её клиническими разновидностями.
Влияние показателей ЦТР на индивидуальные значения ВГД при тонометрии методом Маклакова (груз массой Юг) и методом динамической двунаправленной аппланации.
Сравнительная оценка показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы в норме, больных ПОУГ и её клиническими разновидностями.
4. Корреляции морфофункциональных изменений зрительного анализатора больных начальной стадией ПОУГ и биомеханических показателей (ЦТР, КГ, ФРР) роговицы.
Внедрение результатов исследования:
Результаты исследования включены в клиническую практику отделения глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий». Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 4-й международной научной конференции офтальмологов Причерноморья, Анапа, 2006; научно-практической конференции «Биомеханика глаза», Москва, 2007; 2-й всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2007; 6-м международном симпозиуме по глаукоме, Афины, 2007; 3-й всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы
офтальмологии», Москва, 2008; Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва, 2008.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 3 - в центрально» печати, 5 - в иностранной литературе.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 172 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, включающих 3 главы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 41 таблицу, 41 рисунок, 6 гистограмм. Указатель литературы включает 101 источник, в том числе 40 отечественных и 61 зарубежных авторов.
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/i/4317/188823.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс] Чернякова Татьяна Васильевна")
