Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Анатомо-морфологические свойства роговицы и их роль в диагностике глаукомы 15
1.2. Влияние центральной толщины роговицы на показатели тонометрии в норме, при глазной гипертензии и ПОУГ 17
1.2.1. Исследование центральной толщины роговицы лиц без офтальмопатологии 17
1.2.2. Влияние центральной толщины роговицы на показатели инструментальной тонометрии 19
1.2.3. Клиническое значение влияния центральной толщины роговицы на показатели аппланационной тонометрии больных глазной гипертензией и ПОУГ и ее клиническими разновидностями 21
1.2.4. Корреляции центральной толщины роговицы и морфофункциональных изменений зрительного анализатора больных ПОУГ 28
1.2.5. Клиническое значение корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы в норме и при ПОУГ 30
Собственные исследования 35
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
ГЛАВА 3. Показатели биомеханических свойств роговицы, офтальмотонуса, стандартной статической периметрии центрального поля зрения и топографии диска зрительного нерва лиц без офтальмопатологии, больных поуг и некоторыми ее клиническими разновидностями 49
3.1. Показатели биомеханических свойств роговицы, офтальмотонуса, стандартной статической периметрии центрального поля зрения и топографии диска зрительного нерва лиц без офтальмопатологии 49
3.2. Показатели биомеханических свойств роговицы, офтальмотонуса, стандартной статической периметрии центрального поля зрения и топографии диска зрительного нерва больных начальной стадией ПОУГ 61
3.3. Показатели биомеханических свойств роговицы, офтальмотонуса, стандартной статической периметрии центрального поля зрения и топографии диска зрительного нерва больных миопией с подозрением на ПОУГ 74
3.4. Показатели биомеханических свойств роговицы, офтальмотонуса, стандартной статической периметрии центрального поля зрения и топографии диска зрительного нерва больных ПОУГ в сочетании с миопией 85
3.5. Показатели биомеханических свойств роговицы, офтальмотонуса, статической периметрии центрального поля зрения и топографии диска зрительного нерва больных глаукомой нормального давления 98
ГЛАВА 4. Сравнительная характеристика показателей центральной толщины и биомеханических свойств роговицы, офтальмотонуса, стандартной статической периметрии центрального поля зрения и морфометрических параметров дзн лиц без офтальмопатологии, больных поуг и некоторыми ее клиническими разновидностями 110
4.1. Сравнительная характеристика показателей ЦТР, биомеханических свойств роговицы и офтальмотонуса лиц без офтальмопатологии, больных ПОУГ и некоторыми ее клиническими разновидностями 110
4.2. Сравнительный и корреляционный анализ показателей стандартной статической периметрии центрального поля зрения лиц без офтальмопатологии, больных ПОУГ и некоторыми ее клиническими разновидностями 124
4.3. Сравнительный и корреляционный анализ морфометрических
параметров ДЗН лиц без офтальмопатологии, больных ПОУГ и некоторыми ее клиническими разновидностями 130
4.4. Корреляционный анализ биомеханических показателей роговицы и морфометрических параметров диска зрительного нерва лиц без офтальмопатологии, больных ПОУГ и некоторыми ее клиническими разновидностями 139
Заключение 143
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы 160
- Анатомо-морфологические свойства роговицы и их роль в диагностике глаукомы
- Влияние центральной толщины роговицы на показатели инструментальной тонометрии
- Показатели биомеханических свойств роговицы, офтальмотонуса, стандартной статической периметрии центрального поля зрения и топографии диска зрительного нерва лиц без офтальмопатологии
- Сравнительная характеристика показателей ЦТР, биомеханических свойств роговицы и офтальмотонуса лиц без офтальмопатологии, больных ПОУГ и некоторыми ее клиническими разновидностями
Введение к работе
Актуальность темы
В России и за рубежом глаукома занимает одно из первых мест среди причин необратимой слепоты, слабовидения и первичной инвалидности, оставаясь важной медико-социальной проблемой [29, 30]. Трудности диагностики первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) связаны с тем, что функциональные и структурные изменения в зрительном анализаторе, вызванные глаукомным процессом, проявляются по-разному даже у пациентов в одной и той же стадии заболевания. Обязательным признаком начавшейся болезни являются структурные изменения диска зрительного нерва (ДЗН), которые являются следствием несостоятельности решетчатой пластинки склеры (РПС) либо из-за увеличения градиента давления по обе ее стороны, либо по причине ее собственной слабости [15].
Широко распространенные методы измерения ВГД (аппланационные и импрессионные) являются транскорнеальными, то есть измерение проводится через роговицу. В течение двух десятилетий предполагалось, что аппланационная тонометрия не зависит от «роговичных» факторов, по крайней мере, с клинической точки зрения [31].
Исследования последних лет убедительно показали, что полученные при аппланационной тонометрии показатели офтальмотонуса зависят от толщины и других биомеханических свойств роговицы в такой степени, что могут иметь значение при постановке диагноза глаукомы [47, 49, 51]. Однако практическое значение такого показателя как толщина роговой оболочки в центральной зоне при определении тонометрического давления остается неясным.
Корреляции морфофункциональных изменений зрительного анализатора больных ПОУГ и центральной толщины роговицы (ЦТР) явились предметом нескольких исследований последних лет с противоречивыми результатами [65, 66, 79, 80, 84]. По данным некоторых из них наличие тонкой роговицы в 8 раз увеличивает риск развития и почти в 4 раза риск прогрессирования ПОУГ [39].
Необходимость уточнения практического значения показателей ультразвуковой кератопахиметрии в диагностике ПОУГ определила актуальность проведенных исследований. Цель исследования
Изучение соотношения центральной толщины роговицы, офтальмотонуса и топографии диска зрительного нерва у лиц без офтальмопатологии, в диагностике начальной стадии ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и при некоторых ее клинических разновидностях.
Основные задачи исследования
1. Изучить показатели ультразвуковой кератопахиметрии в центральной зоне роговицы лиц без офтальмопатологии, больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми ее клиническими разновидностями (глаукома в сочетании с миопией средней и высокой степени и глаукома нормального давления).
2. Исследовать биомеханические показатели роговицы и показатели офтальмотонуса при обследовании анализатором биомеханических свойств роговицы в норме, больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми ее клиническими разновидностями.
3. Провести сравнительную оценку влияния биомеханических свойств роговицы на показатели ВГД при измерении тонометром Маклакова и методом динамической двунаправленной аппланации больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми ее клиническими разновидностями.
4. Провести сравнительный и корреляционный анализ соотношения показателей биомеханических свойств роговицы, длины оптической оси глаза и величины миопической рефракции и основных функциональных показателей центрального поля зрения и морфометрических показателей ДЗН больных начальной стадией ПОУГ и некоторыми ее клиническими разновидностями.
5. Определить роль биомеханических показателей роговицы как потенциального индикатора патологических изменений архитектоники склеры и головки зрительного нерва в диагностике ПОУГ.
Научная новизна исследований
Определены особенности распределения показателей ультразвуковой пахимєтрии центральной зоны роговицы больных клиническими разновидностями ПОУГ (ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени и ГНД) и проведен сравнительный анализ с нормой и ПОУГ, протекающей по обычному типу.
Изучены биомеханические показатели роговицы (корнеальный гистерезис (КГ), фактор резистентности роговицы (ФРР) и показатели офтальмотонуса при обследовании методом динамической двунаправленной аппланации роговицы лиц без офтальмопатологии, больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и ее клиническими разновидностями.
Определена зависимость биомеханических показателей роговицы от возраста в норме и больных ПОУГ.
Установлена зависимость показателей ВГД при тонометрии по Маклакову грузом массой 10 г и показателей офтальмотонуса, полученных методом динамической двунаправленной аппланации роговицы от ЦТР.
Выявлена достоверная корреляционная связь показателей КГ и морфометрических показателей ДЗН больных ПОУГ (в большей степени, чем ЦТР и ФРР).
Разработаны дифференциально-диагностические критерии, основанные на результатах ультразвуковой кератопахиметрии, динамической двунаправленной аппланации роговицы и сканирующей лазерной томографии ДЗН, больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и ее клиническими разновидностями.
Практическая значимость полученных результатов
Предложено включение измерения ЦТР методом ультразвуковой кератопахиметрии и обследование на анализаторе биомеханических свойств роговицы в клиническую практику при обследовании больных с подозрением на ПОУГ.
Определены возможности применения метода динамической двунаправленной аппланации для прижизненной оценки ее биомеханических свойств в норме, больных ПОУГ и ее клиническими разновидностями в диагностике начальной стадии заболевания.
Разработанные дифференциально-диагностические признаки позволяют более точно обосновать диагноз больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и ее клиническими разновидностями (ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени, ГНД).
Положения, выносимые на защиту:
1. Особенности распределения показателей ЦТР больных начальной стадией ПОУГ с умеренно повышенным офтальмотонусом и ее клиническими разновидностями.
2. Влияние показателей ЦТР на индивидуальные показатели ВГД при тонометрии методом Маклакова (груз массой Юг) и методом динамической двунаправленной аппланации роговицы.
3. Сравнительная оценка показателей корнеального гистерезиса и фактора резистентности роговицы в норме, больных ПОУГ и ее клиническими разновидностями.
4. Корреляции морфофункциональных изменений зрительного анализатора больных начальной стадией ПОУГ и биомеханических показателей (ЦТР, КГ, ФРР) роговицы.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования включены в клиническую практику отделения глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: 4-й международной научной конференции офтальмологов Причерноморья, Анапа 2006; научно-практической конференция «Биомеханика глаза», Москва 2007; Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва 2007; 6-м международном симпозиуме по глаукоме, Афины, 2007; 3-й российской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2008; Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва, 2008.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 20 работ, из них 3 — в центральной печати, 5 - в иностранной литературе.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 172 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Содержит 41 таблицу, 41 рисунок, 6 гистограмм Указатель литературы включает 101 источник, в том числе 40 отечественных и 61 зарубежных авторов.
Работа выполнена в отделении глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев).
Анатомо-морфологические свойства роговицы и их роль в диагностике глаукомы
Фиброзная оболочка глазного яблока состоит из роговой оболочки и склеры. Роговица - прозрачная часть (1/5) наружной (фиброзной) оболочки глаза, которая имеет больший радиус кривизны, чем склера.
Передняя поверхность роговой оболочки имеет овальную форму. Средние размеры, оптические и физические свойства роговой оболочки взрослого человека следующие [12]: Вертикальный диаметр, мм 10,6 Горизонтальный диаметр, мм 11,7 Площадь поверхности, см2 1,3 Толщина в центре, мм 0,52 Толщина по периферии, мм 0,67 Радиус кривизны передней поверхности, мм 7,8 Радиус кривизны задней поверхности, мм 7,1-7,2 Традиционно роговицу разделяют на пять слоев - передний эпителий роговицы, передняя пограничная пластинка, строма роговицы, задняя пограничная пластинка и задний эпителий роговицы (эндотелий).
До 90% толщины роговой оболочки (около 450 мкм в центральном отделе роговицы) составляет строма — плотная оформленная соединительная ткань, состоящая из коллагеновых пластин, кератоцитов и основного вещества.
Основное вещество стромы представлено различными типами протеогликанов, основными из которых являются гликозаминогликаны.
Роговица анизотропична, т.е. обладает различными биомеханическими свойствами, при аппланации грузом в разных точках поверхности [81]. Биомеханические свойства роговицы изменяются с возрастом — она становится более жесткой и тонкой, что связывают с изменением количества и качества структурных гликопротеидов стромы роговицы (коллагены, гликозаминогликаны, протеогликаны, эластины и др. адгезивные белки) [77]. При старении роговицы расстояние между коллагеновыми фибриллами стромы роговицы уменьшается [68]
В молодом возрасте эластичность тканей глаза (в том числе склеры, трабекулярной сети, решетчатой пластинки) обусловлена наличием определенного количества гликозаминогликанов и их высокой способность связываться с молекулами воды. При старении организма уменьшается растворимость коллагенов и эластинов, увеличивается содержание поперечных связей в белках, снижается содержание в ткани протеогликанов и гликозаминогликанов. Считается, что наличие роговицы малой толщины сопряжено с низким уровнем гликозаминогликанов [77].
При глаукоме изменения соединительной ткани стромы роговицы накапливаются постепенно, и несомненную роль в этом играет нарушение баланса между потерей и синтезом коллагеновых волокон. Причиной патологического ремоделирования роговицы при глаукоме является нарушение баланса между синтезом протеолитических ферментов -матричных металлопротеиназ (ММП) и их тканевыми ингибиторами. Иммуноферментный анализ сыворотки крови больных ПОУГ показал увеличение экспрессии некоторых ММП в лимфоцитах. Предполагается также, что увеличение экспрессии ММП-9 (ответственных за расщепление коллагена типа IV - основного компонента РПС) астроцитами и макрофагами нейроглии головки зрительного нерва, может быть причиной патологического ремоделирования РПС и нарушения проницаемости гематоофтальмического барьера больных ПОУГ [53].
Повышенный интерес к анатомо-морфологическим особенностям строения роговицы связан с поиском наиболее корректных путей измерения ВГД.
Исследования значений ЦТР здоровых людей показали, что они, как и показатели ВГД варьируют в широких пределах и имеют популяционные особенности. Так, по данным Л.И. Балашевич и соавт. показатели ЦТР лиц без офтальмопатологии находятся в пределах от 441 мкм до 644 мкм. При этом, «ультратонкие» роговицы (толщиной менее 480 мкм) встречаются в 3% глаз (ВГД - 13,8±3,96 мм рт. ст.); «тонкие» (481-520 мкм) - в 20% (ВГД - 14,9±3,09 мм рт. ст.); «нормальные» (521-560 мкм) - в 41% (ВГД - 16,5±3,04 мм рт. ст.); «толстые» (561-600 мкм) - в 30% (ВГД -18,0±3,10 мм рт. ст.); «ультратолстые» (более 601 мкм) — в 6% (ВГД -19,5±3,36 мм рт. ст.) [9]. Наиболее часто в здоровых глазах толщина роговицы находилась в пределах 521-560 мкм, что соответствует средним показателям, полученным другими исследователями (табл. 1) [21, 43, 57, 60, 70, 79, 86, 89, 91].
Влияние центральной толщины роговицы на показатели инструментальной тонометрии
Повышенный офтальмотонус является одним из основных факторов риска для развития глаукомной оптической нейропатии. Корректное определение уровня ВГД является наиболее важной процедурой у больных глаукомой. Поэтому, с тех пор как появились инструментальные методы тонометрии, особый интерес представляет выявление факторов, способных влиять на правильность измерения уровня офтальмотонуса.
Широко распространенные методы измерения ВГД (аппланационные и импрессионные) являются транскорнеальными, то есть исследование производится через роговицу, что приводит к необходимости учитывать биомеханические свойства роговичной ткани, такие как толщина, ригидность, степень гидратации, кривизна и, возможно еще ряд других пока неизвестных факторов. Особое внимание уделяется толщине роговой оболочки глаза. Еще до появления ультразвуковых методов определения толщины роговицы предполагалось, что более толстая роговичная ткань может искажать данные тонометрии у больных глаукомой [54].
Первый аппланационый тонометр был предложен Алексеем Николаевичем Маклаковым в 1884 году. Автор для обоснования своего метода использовал биомеханическую модель, основанную на допущении, что вес тонометра уравновешивается только силой внутриглазного давления, действующей на площадке контакта с роговицей. Таким образом, он пренебрегал силами упругости, возникающими при деформации фиброзной капсулы глаза, что теоретически должно приводить к ошибке метода, связанной с толщиной роговицы. Некоторые исследования подтвердили возможное влияние ЦТР на показатели ВГД по Маклакову у здоровых добровольцев [7, 9], однако результаты других -имели противоположные результаты [1].
Метод тонометрии, предложенный в 1957 году Goldman и Schmidt, был основан на принципе применимом для сухой, эластичной, бесконечно тонкой поверхности роговицы, которая ведет себя как мембрана, аппланационное воздействие на которую равно величине ВГД. Данный метод предназначался для измерения офтальмотонуса пациентов с толщиной роговицы в центре равной 520-530 мкм и с радиусом кривизны роговицы 7,8 мм. Однако в реальности оказалось, что на результаты измерения ВГД данным способом оказывают влияние силы сопротивления, связанные с толщиной и упругостью роговицы. Сам Goldman Н. допускал, что различные по толщине роговицы могут влиять на результаты измерения, но возникающую при этом ошибку считал малозначимой [55].
В 1990 году многие клинические исследования подтвердили широкую популяционную вариабельность показателей центральной толщины роговицы и наличие положительной корреляции между ЦТР и аппланационным ВГД. Ряд авторов разработали алгоритмы для пересчета ВГД на основании данных кератопахиметрии. Средняя толщина роговицы в таких алгоритмах варьировала от 520 до 548 мкм, а поправочный коэффициент от 0,18 до 0,7 мм рт. ст. на каждые 10 мкм [21, 49, 51, 94, 99]. Применение предложенных алгоритмов на практике оказалось затруднительным, поскольку зависимость между ВГД и толщиной роговицы в центре носит нелинейный характер [51].
До настоящего времени общепринятый поправочный коэффициент для пересчета показателей аппланационного ВГД на «достоверное» при центральной толщине роговицы в 520 мкм, для которой калибруется тонометр Гольдмана, отсутствует.
Попытки коррекции показателей офтальмотонуса с учетом ЦТР сразу в нескольких исследованиях позволили предположить, что до 44% пациентов глаукомой низкого давления могут быть отнесены к больным ПОУГ с повышенным ВГД. В тоже время, от 30 до 65% пациентов глазной гипертензией на самом деле имеют нормальный уровень офтальмотонуса [67]. Таким образом, некорректное определение уровня офтальмотонуса может приводить к неадекватному лечению некоторых больных глазной гипертензией (ГГ) или больных ГНД.
Исследование «Изучение лечения глазной гипертензии» (OHTS) определило снижение показателей толщины роговицы в центральной зоне как важный независимый фактор риска развития ПОУГ. Оказалось, что риск развития глаукомы у пациентов с показателями ЦТР ниже средних значений в 3,9 раза превышает этот риск у больных с толщиной роговицы больше средних значений [39].
Особый интерес представляют данные о том, что в этом исследовании пациенты с показателями ЦТР более 520 мкм продемонстрировали меньшее снижение ВГД в ответ на медикаментозное лечение, чем пациенты с более тонкой роговицей. Влияние ЦТР на степень снижения офтальмотонуса на фоне местной гипотензивной терапии у больных ГГ подтвердилось в исследовании Schlote Т., Kynigopoulos М. (2007), Johnson T.V. с соавт. (2008) [67, 90]. Кроме того, дополнительный гипотензивный эффект некоторых антиглаукомных препаратов был выявлен у больных ГГ с толщиной роговицы более 540 мкм [67].
Показатели биомеханических свойств роговицы, офтальмотонуса, стандартной статической периметрии центрального поля зрения и топографии диска зрительного нерва лиц без офтальмопатологии
Группу лиц без офтальмопатологии составили 20 человек (37 глаз), ранее не подвергавшихся местному медикаментозному и хирургическому лечению по поводу каких-либо заболеваний глаз. Средний возраст обследованных составил 52,6±9,7 лет (от 37 до 70 лет), медиана 51 год [45-60]; число мужчин - 4, женщин — 16. Распределение больных по возрасту было следующим: до 45 лет — 6 человек, от 46 до 59 лет — 8 человек и от 60 до 72 лет - 6 человек. Средняя рефракция в группе составила -0,25±0,75 Диоптрий.
Среднее значение внутриглазного давления по Маклакову не превышало 20 мм рт. ст. (груз массой 10 г); при гониоскопии ширина УПК соответствовала 1 и 2 степени по схеме Ван Бойнингема. Начальная стадия катаракты была диагностирована на 14 глазах.
В здоровых глазах значения показателя ЦТР имели значительную индивидуальную вариабельность — от 483 до 610 мкм, и составили в среднем 553,5±28,9 мкм, медиана 557 мкм [537-564]. Достоверного различия показателей между левым и правым глазом не получено. Показатели ЦТР здоровых глаз не имели правильного распределения (гистограмма 1).
У лиц без офтальмопатологии наблюдалась умеренная обратная зависимость ЦТР от возраста (R = - 0,33; р = 0,04). Среднее значение этого показателя в возрасте до 45 лет составило 576,0±26,1мкм (от 544 до 610 мкм), медиана 559 мкм [557-598 мкм], у лиц старше 45 лет — 546,0±25,6 мкм (от 483 до 594 мкм), медиана 544 [534-562 мкм] (р = 0,02).
В зависимости от толщины роговицы лица без офтальмопатологии были условно разделены на 3 группы: 1-я группа - с показателями ЦТР меньше 530 мкм - 9 глаз (24%); 2-я группа - с показателями ЦТР от 530 до 580 мкм - 22 глаза (60%); 3-я группа - с показателями ЦТР больше 580 мкм - 6 глаз (16%) (рис.6).
Среднее значение ВГД по Маклакову (ВГДм) в группе лиц без офтальмопатологии составило 18,2+1,5 мм рт. ст. (от 16 до 20 мм рт. ст.), медиана 18 мм рт. ст. [17-20 мм рт. ст.] (табл. 7).
В здоровых глазах уровень ВГДм имел тенденцию к повышению с увеличением толщины роговицы. При значениях ЦТР больше 580 мкм уровень ВГДм был достоверно выше по сравнению с показателями 1-й и 2-й групп (р 0,05). Корреляционный анализ показал наличие прямой высоко выраженной прямой зависимости ВГДм и ЦТР (R = 0,78; р = 0,0001) (рис.7).
Среднее значение показателя внутриглазного давления, приравненного к тонометрии Гольдмана (ВГДг) лиц без офтальмопатологии составило 16,2±3,7 мм рт. ст. (от 10,6 до 22,0 мм рт. ст.), медиана 15,8 мм рт. ст. [13,7-19,0]. Уровень ВГДг имел тенденцию к повышению с увеличением толщины роговицы. В здоровых глазах с показателями ЦТР больше 580 мкм показатели ВГДг значимо отличались от значений, полученных в глазах с роговицами меньшей толщины (р 0,05) (см. табл.7). Кроме того, у лиц без офтальмопатологии наблюдалась прямая умеренная зависимость ВГДг и ЦТР (R = 0,28; р - 0,04) (рис. 8).
Показатель фактора резистентности роговицы (ФРР) в глазах лиц без офтальмопатологии составил в среднем 10,1±2,1 мм рт. ст. (от 7,6 до 14,8 мм рт. ст.), медиана 10,3 мм рт. ст. [8,7-10,6] (см. табл. 7). В норме его значения приближались к значениям показателя КГ. Значения медиан ФРР в глазах с показателями ЦТР больше 580 мкм были достоверно выше, чем в глазах с более тонкими роговицами (р 0,05). Корреляционный анализ выявил умеренную прямую зависимость между ФРР и ЦТР (R - 0,48; р - 0,002).
Показатели стандартной статической периметрии центрального поля зрения (ЦПЗ) в обследованной группе соответствовали принятым за нормальные: средняя диффузная световая чувствительность по всему полю зрения составила 20 dB и выше, при отсутствии локальных дефектов; показатель среднего дефицита чувствительности MD -2,0 db (табл. 8). Различий показателей статической периметрии в зависимости от значений центральной толщины роговицы здоровых глаз не было выявлено.
Сравнительная характеристика показателей ЦТР, биомеханических свойств роговицы и офтальмотонуса лиц без офтальмопатологии, больных ПОУГ и некоторыми ее клиническими разновидностями
В норме, у больных ПОУГ и некоторыми ее клиническими разновидностями показатели ЦТР варьируют в широких пределах (разброс показателей по всем обследованным группам составил от 461 до 643 мкм).
По причине отсутствия правильного распределения полученных показателей сравнительному и корреляционному анализу подвергались их медианы, а не средние значения.
Сравнительный анализ показал, что средние значения и медианы показателей ЦТР, а также их распределение в норме и у больных ПОУГ не различаются значительно (медианы 557 и 550 мкм, соответственно).
Наиболее низкие значения медиан ЦТР наблюдались у больных ГНД и больных ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени (медианы 504 и 511 мкм, соответственно), а наиболее высокие — у больных миопией с подозрением на ПОУГ (медиана 565 мкм) (р 0,0001) (табл. 27).
Примечание: р 0,05 (сравнение проведено по U-критерию Mann-Whitney); n - количество глаз; в круглых скобках указаны минимальное и максимальное значения показателей; в квадратных скобах - межквартильный размах.
Причины этих различий объясняет распределение показателей толщины роговой оболочки среди пациентов этих групп. При ГНД количество глаз с показателями ЦТР меньше 530 мкм составляет около 80%, у больных ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени - 85%, тогда как в глазах без офтальмопатологии и больных ПОУГ — около 20%. У больных миопией с подозрение на ПОУГ наиболее высок процент глаз с толщиной роговицы от 530 до 580 мкм — 59%, при отсутствии показателей ЦТР меньше 530 мкм (рис.27).
В нашем исследовании установлена обратная зависимость ЦТР и возраста в группе лиц без офтальмопатологии (R = -0,33; р - 0,04). Отсутствие такой зависимости в других обследованных группах может быть связано с различием в возрастном составе или преобладанием крайних значений показателей ЦТР.
Корреляционный анализ не выявил зависимости ЦТР и длины зрительной оси глазного яблока, а также степени рефракции у больных всех обследованных групп. Однако, при достоверном различии длины зрительной оси у пациентов ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени (медиана 25,2 и 26,5 мм, р - 0,001), распределение ЦТР у пациентов двух групп отличались значительно по числу глаз с показателями ЦТР меньше 530 мкм (20% и 85%).
Медиана показателя КГ в норме составила 10,2 мм рт. ст. (табл. 28). В половине здоровых глаз значение этого показателя находится в пределах 10-12 мм рт. ст.
В норме показатели КГ с возрастом снижаются параллельно с показателями ЦТР (R = 0,36; р = 0,02). При ПОУГ, в отличие от нормы, зависимости КГ от возраста не получено, что может быть связано с более пожилым возрастом пациентов.
Достоверное снижение КГ (8,5 и 9,3 мм рт. ст.), по сравнению с нормой, наблюдалось в группе больных ПОУГ и ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени (р = 0,0003 и р = 0,008). Кроме того, встречались очень низкие значения показателя, которые не наблюдались в норме. Наоборот, у больных ГНД и миопией с подозрением на ПОУГ снижение КГ не отмечалось (медиана 9,5 мм рт. ст. в обеих группах).
Прямая зависимость показателей ЦТР и КГ получена во всех обследованных группах. Высокая степень корреляции наблюдалась у больных ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени (R = 0,56; р = 0,02), больных миопией с подозрение на ПОУГ (R = 0,57; р = 0,001) и у больных ГНД с толщиной роговицы меньше 530 мкм (R = 0,54; р 0,02), средняя степень корреляции - у больных ПОУГ (R = 0,41; р = 0,02) и в норме (R = 0,36; р = 0,02).
Особенности распределения значений ЦТР в обследованных группах подтверждают степень их корреляции с показателями корнеального гистерезиса.
Медианы фактора резистентности роговицы в норме, при ПОУГ, ПОУГ в сочетании с миопией средней и высокой степени, а также ГНД не различались значительно. Достоверное увеличение ФРР по сравнению с нормой отмечено в глазах больных миопией с подозрением на ПОУГ (медиана 12,1 мм рт.ст.), где 41% наблюдений составили глаза с ЦТР больше 580 мкм (табл. 29).
Показатели ФРР, как и КГ, находились в положительной зависимости от ІДТР в норме и у пациентов всех обследованных групп. Степень корреляции ФРР и ЦТР при этом была близка к степени корреляции КГ: в норме (R - 0,48; р - 0,002), при ПОУГ (R = 0,48; р -0,0002), у больных ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени (R 0,55; р = 0,02), у больных миопией с подозрением на ПОУГ (R = 0,64; р = 0,0002), у больных ГНД (R - 0,61; р - 0,0001) (рис. 29).
Различие биомеханических свойств роговицы у больных с некоторыми клиническими разновидностями ПОУГ подтвердил анализ взаимоотношений показателей вязко-эластических свойств и общей ригидности роговичной ткани. В норме медианы значений КГ и ФРР не различались значительно (10,2 и 10,8 мм рт.ст.), и в большинстве глаз абсолютные значения этих показателей имели близкие значения. У больных ПОУГ изменения показателей КГ и ФРР имели разнонаправленный характер - небольшое увеличение значений ФРР при более значительном снижении КГ (медианы ФРР - 11,4 и КГ 8,5 мм рт.ст.). При ПОУГ в сочетании с миопией и миопией с подозрением на ПОУГ наблюдалась такая же тенденция. В то время как у больных ГНД взаимоотношения показателей КГ и ФРР не отличаются от нормальных, при значительном различии в распределении показателей ЦТР (преобладание ЦТР меньше 530 мкм). Кроме того, значения КГ и ФРР даже в развитой стадии ГНД не отличаются от таковых в группе лиц без офтальмопатологии (рис. 30)
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/i/4317/188823.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс] Чернякова Татьяна Васильевна")
