Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные методы диагностики, мониторинга и лечения первичной открытоугольной глаукомы (обзор литературы) 11
1.1. Современные методы диагностики ПОУГ 13
1.2. Значение мониторинга при ПОУГ 26
1.3. Принципы лечения ПОУГ 29
ГЛАВА2. Материалы и методы иследования 39
2.1. Клинические методы исследования 39
2.2. Обоснование методов обследования 44
2.3. Компьютерная ретинотомография 45
2.4. Исследование частотно-контрастных характеристик зрительной системы 50
2.5. Статистические методы обработки результатов 51
Глава З.Результаты исследований 53
3.1. Результаты стандартных исследований при комплексном обследовании больных с ПОУГ 53
3.2. Показатели исследования частотно-контрастной чувствительности..56
3.3. Параметры диска зрительного нерва по данным компьютерной ретинотомографии (HRT-II) 59
3.3.1. Секторальные изменения по данным компьютерной ретинотомографии (HRT-II) 60
3.4. Классификационные признаки первичной открытоугольной глаукомы по данным дискриминантного анализа 66
3.5. Метод оценки степени прогрессирования глаукомной оптической нейропатии 68
СО 1
3.6. Анализ сопутствующих заболеваний у пациентов с первичной открытоугольнои глаукомой 69
3.7. Результаты вариантов медикаментозного и хирургического лечения 70
3.7.1. Оценка морфометрических параметров диска зрительного нерва при динамическом наблюдении 74
3.7.2. Анализ тонометрических и функциональных исследований 86
3.7.3. Алгоритм оценки прогрессирования первичной открытоугольнои глаукомы 91
Заключение 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Значение мониторинга при ПОУГ
- Исследование частотно-контрастных характеристик зрительной системы
- Параметры диска зрительного нерва по данным компьютерной ретинотомографии (HRT-II)
- Анализ тонометрических и функциональных исследований
Введение к работе
Актуальность проблемы
Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) неизменно привлекает внимание офтальмологов всего мира многообразием клинических форм, сложностью патогенеза, трудностью диагностики и лечения, серьёзностью прогноза и медико-социальной значимостью. Данное заболевание по-прежнему занимает ведущее место среди патологий органа зрения, приводящей к инвалидности и слепоте (Либман Е.С., Шахова Е.В., 2005; Anderson D.R., 1989; Boutista R.D., 1999). При этом, несмотря на достижения в лечении ПОУГ с помощью новых гипотензивных препаратов и современных хирургических методов, удельный вес ПОУГ в структуре первичной инвалидности составляет 8,7 %–30,0 %. ПОУГ характеризуется повышением внутриглазного давления (ВГД), развитием специфической атрофии с экскавацией диска зрительного нерва (ДЗН) и наличием нарушений зрительных функций в центральной и парацентральной областях сетчатой оболочки глаза.
Согласно современным представлениям о патогенезе ПОУГ, главным симптомом заболевания считается наличие глаукомной оптической нейропатии (ГОН). В связи с этим следует особо подчеркнуть, что к настоящему моменту одной из актуальных проблем офтальмологической практики является взаимоотношение ГОН и величины ВГД, так как в ряде случаев при повышенном ВГД глаукомная оптическая нейропатия не развивается, в то время как в других случаях ГОН прогрессирует, несмотря на нормальные значения офтальмотонуса.
Золотым стандартом диагностики глаукомы являются офтальмоскопия диска зрительного нерва (ДЗН) и перипапиллярной сетчатки, а также исследование полей зрения. Однако нередко ранние изменения ДЗН остаются незамеченными и не совпадают по времени с появлением дефектов полей зрения (Волков В.В., 2001; Курышева Н.И. 2006; Zangwill L., 2001; Weinreb R., 2003). Новые возможности в постановке диагноза глаукомы у пациентов с псевдонормальным давлением, уточнении стадии ПОУГ, оценке эффективности медикаментозного и хирургического лечения появились с внедрением в офтальмологическую практику методов объективной морфометрии ДЗН – лазерной сканирующей офтальмоскопии, сканирующей лазерной поляриметрии и оптической когерентной томографии, которые обладают высокой чувствительностью к выявлению поражения нервных волокон и не имеют существенных преимуществ относительно друг друга (Medeiros J.A., Zangwill L.M., Bowd C., Weinreb R.N., 2004).
При этом наибольшее распространение получила компьютерная ретинотомография с помощью конфокальной лазерной сканирующей системы HRT-II (Heidelberg Engineering, Германия), которая позволяет получить детальную морфометрическую характеристику ДЗН. Однако по-прежнему актуален выбор параметров ДЗН, изменение которых наиболее специфично для прогрессирования глаукомы. Требует уточнения корреляция между изменениями морфометрических параметров и функциональными нарушениями в различные стадии глаукомы при динамическом наблюдении. Особого внимания заслуживает вопрос о времени появления функциональных и структурных изменений и их соответствии друг другу. В этом плане представляет интерес объединение нескольких методов обследования, позволяющих выявить одновременно структурные и функциональные изменения при глаукоме: периметрии, визоконтрастометрии и компьютерной ретинотомографии.
Цель исследования: оценить эффективность морфометрического контроля параметров диска зрительного нерва в комплексной диагностике первичной открытоугольной глаукомы с позиций прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.
Задачи исследования:
-
Оценить динамику морфометрических показателей диска зрительного нерва при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы.
-
Определить наиболее значимые диагностические критерии для выявления прогрессирования глаукомного процесса и оценить их значение для динамического наблюдения за больными.
-
Провести анализ информативности параметров визоконтрастометрии для диагностики глаукомной оптической нейропатии при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы.
-
Оценить эффективность применения метода ретинотомографии в комплексном диагностическом обследовании пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
-
Разработать алгоритм оценки прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы с учетом применения информативных морфометрических показателей диска зрительного нерва в общей системе комплексной диагностики.
Основные положения, выносимые на защиту диссертационной работы:
-
Измерение морфометрических параметров диска зрительного нерва на основе компьютерной ретинотомографии является эффективным методом оценки прогрессирования глаукомной оптической нейропатии, практическое применение которого в комплексном обследовании позволяет существенно повысить уровень динамического офтальмологического наблюдения за пациентами, страдающими первичной открытоугольной глаукомой, особенно, при нормализации внутриглазного давления после медикаментозного лечения и (или) антиглаукоматозных операций.
-
В целях динамического наблюдения за состоянием пациентов с первичной открытоугольной глаукомой обоснованы информативные количественные (морфометрические) и качественные (по секторам) критерии оценки параметров диска зрительного нерва, практическое применение которых позволяет осуществлять эффективную диагностику прогрессирования глаукомной оптической нейропатии даже при отсутствии функциональных нарушений зрительной системы, характерных для глаукоматозного процесса.
Научная новизна работы
Впервые в офтальмологической практике определено, что применение компьютерной ретинотомографии в общем комплексе диагностических методов (тонометрия, периметрия, визоконтрастометрия) обеспечивает повышение точности диагностики различных стадий первичной открытоугольной глаукомы (при I стадии – до 67,7 %, при II стадии – до 90,3 %, при III стадии – до 76,9 % соответственно).
Определены наиболее информативные морфометрические признаки диска зрительного нерва, позволяющие определить прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы.
Разработан алгоритм оценки информативных показателей зрительной системы у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, обеспечивающий оптимизацию тактики диспансерного наблюдения и определение своевременных показаний для хирургического лечения.
Теоретическая значимость работы заключается в изучении возможных механизмов прогрессирования глаукомной оптической нейропатии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с использованием метода компьютерной ретинотомографии.
Практическая значимость работы
Разработаны практические рекомендации, направленные на использование метода компьютерной ретинотомографии для оценки степени прогрессирования глаукомной оптической нейропатии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Обоснована целесообразность применения метода визоконтрастометрии в комплексе с диагностическим обследованием и наблюдением за больными с первичной открытоугольной глаукомой.
Разработаны наиболее информативные признаки диагностики прогрессирования глаукомной оптической нейропатии с позиции определения тактики (консервативная терапия, хирургическое лечение) лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Внедрение работы
Материалы диссертационной работы использованы в пособии для врачей «Конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия» (2010 г.), используются в лечебно-диагностическом процессе на кафедре офтальмологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России и офтальмологическом отделении ФГУЗ «2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка МО РФ».
Апробация и публикация материалов исследования
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях и симпозиумах:
международные конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (г. Москва, 2005–2007 гг.);
научно-практическая конференция МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии» (г. Москва, 2006 г.);
Всероссийская научно-практическая конференция, посвященная
300-летию ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (г. Москва, 2007 г.);
Всероссийская научно-практическая конференция «Артериальная гипертония и предупреждение сердечно-сосудистых катастроф» (г. Вологда, 2007 г.);
Научно-практическая конференция офтальмологов Северо-Запада «Глаукома: теория и практика» (г. Санкт-Петербург, 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе две статьи в российских рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 247 источников (158 отечественных и 89 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 30 таблицами и 23 рисунками.
Значение мониторинга при ПОУГ
В настоящее время нет программ по созданию модели прогнозирования тяжести течения ПОУГ при длительном наблюдении. Такую попытку предприняли В.Д. Кунин, Б.Ф. Черкунов, 1995, [70], использовав результаты длительной диспансеризации, проведенной В.Д. Куниным, В.Я. Бакурской, 1989, [96]. Авторами проведено ретроспективное исследование амбулаторных карт 220 больных (416 глаз) ПОУГ на протяжении 10 лет. Для определения своевременности хирургического лечения были выбраны параметры: величина ВГД, суммарная граница поля зрения, эффективность местной медикаментозной терапии, состояние ДЗН. Своевременность хирургического лечения оценивалась по максимальному совпадению выбранных значений. Для прогнозирования тяжести течения ПОУГ применен оригинальный метод «наименьших квадратов», суть которого в том, что клинические признаки трактуются как случайные величины с некоторым конечным математическим ожиданием и дисперсией. Задача в том, чтобы с наименьшим рассогласованием (суммарной минимальной ошибкой) добиться равенства между фактическим течением глаукомного процесса и прогнозируемым его течением с теми же исходными данными. Один из выводов имеет особое практическое значение. Основными причинами прогрессирования оказались: недостаточное динамическое наблюдение (57%), позднее направление на операцию (28%), отсутствие рекомендации хирургического лечения (38%), недостаточная диагностика и недооценка специфических признаков прогрессирования (69%), тяжесть общей сосудистой патологии и недостаточность проведения общего лечения (79%).
Вопросам поиска индикаторов информативности развития глаукомы методом структурно-топографическом анализе диска зрительного нерва уделяется много внимание в работах А.В. Куроедова с соавт. (2005-2007). Оценивая суммарные математические показатели NFI (индекс нервных волокон) и GPS (показатель вероятности глаукомы), данные о толщине СНВ по окружности ДЗН и секторам, авторы проследили выраженную зависимость между стадией заболевания и интегральными индикаторами. При этом установлены статистически значимые различия между показателями в зависимости от стадии болезни (р от 0,0001 до 0,05). Аналогичные различия выявлены в толщине перипапиллярной сетчатки верхнего и нижнего секторов ДЗН в зависимости от стадии заболевания. Авторами высказано мнение о возможном первостепенном поражении СНВ у пациентов с небольшими и средними размерами ДЗН относительно ДЗН большой площади. Вместе с тем подчеркивается, что диапазон «нормальных» ДЗН весьма вариабелен и не может быть полностью включен в нормативную базу данных, заложенную в алгоритмы приборов.
В диагностике глаукомы очень важная составляющая - определение уровня стабилизации внутриглазного давления. Индивидуальный подход при определении целевого давления предполагает учет множества существующих факторов риска. Среди них главный, и это признается всеми, имеющийся уровень ВГД, поскольку он не обеспечивает стабилизации процесса.
По разным причинам теоретически оптимальный для пациента уровень ВГД не всегда достижим и приходится ориентироваться на толерантный уровень. В том, на сколько следует снижать офтальмотонус в каждом конкретном случае, позволяет решить комплекс других факторов. Хотя последовательное проведение компьютерной периметрии является золотым стандартом для определения прогрессирования, имеются убедительные доказательства того, что изменения головки зрительного нерва могут предшествовать изменениям полей зрения, опережая их на несколько лет.
С появлением новых технологий (Гейдельбергский ретинотомограф), стало возможным определение изменений головки зрительного нерва до появления нарушений полей зрения [199, 217, 234].
Именно методы визуализации ДЗН и слоя нервных волокон (СНВ) наиболее динамично и эффективно развиваются в последние годы. Большой вклад в понимание ГОН внесли исследования Ю.С. Астахова с соавт. (2004, 2005), посвященные оценке устойчивости зрительно-нервного аппарата глаза к вакуум-компрессионной нагрузке с использованием ретинотомографа HRT-II. Они поставили на новый качественный уровень начатые В.В. Волковым работы по компрессионно-периметрическим нагрузкам. Авторами установлено, что при повышении ВГД на 10 мм рт. ст. средняя глубина экскавации ДЗН увеличивалась на 25,4 мкм и более. В первом случае имеет место нормальная устойчивость, если больше 40 мкм - пониженная, которая выявляется у пациентов с ПОУГ.
Безусловный интерес представляет методика определения «целевого» уровня ВГД с использованием HRT-II. Е.И. Волик, Н.В. Горбачева (2005) установили, что при понижении уровня ВГД на 30% от исходного улучшаются параметры: площадь нейроретинального пояска, объем нейроретинального пояска, толщина СНВ, отношение площади экскавации к площади ДЗН и средняя глубина экскавации (4,3-12,3%).
Прогностически значимы исследования А.А. Казарян, A.M. Шамшиновой, А.В. Куроедова (2004, 2006) по определению корреляционных отношений между ретинотомографическими параметрами и биоэлектрической активностью сетчатки. Больным ПОУГ были проведены разные типы ЭРГ-исследований. Были получены доказательства вовлечения в процесс фоторецепторов и генерализованного снижения функций колбочковой системы. Изменения в нейроретинальном пояске были морфометрически подтверждены, что коррелировало с нарушениями биоэлектрической активности в ганглиозных клетках и их аксонах.
Перспективно одновременное изучение морфометрических изменений ДЗН и микроциркуляции внутренних оболочек глаза, так как состояние микрогемодинамики позволяет частично объяснить, почему, несмотря на нормализацию ВГД, продолжает сохраняться прогрессирование глаукомной оптической нейропатии. Сделаны попытки применить метод ретинотомографии для оценки эффективности лечения. Так, Ю.С. Астахов и соавт., 2005, [17] сообщили о достоверном увеличении средней толщины СНВ сетчатки и объема нейроретинального пояска при развитой стадии ПОУГ на фоне инстилляций гипотензивных препаратов и нейропротекторной терапии (р 0,05).
Л.Н. Тарасова, В.А. Шамшинова, Р.Б. Шаимов (2006) опубликовали результаты изучения основных параметров ДЗН при начальной и развитой ПОУГ, при компенсированном и некомпенсированном уровнях в период -через 1-4 месяца после базового исследования и через 5-9 месяцев. Авторы установили, что при стабилизации ВГД к девятому месяцу наиболее значимы показатели: объем экскавации, объем нейроретинального пояска и средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки. Прогрессирование ГОН характеризуется изменением параметров в более ранние сроки (1 месяц). Отмечено уменьшение средней толщины слоя нервных волокон сетчатки, снижение объема НРП и увеличение объема экскавации. Таким образом, ретинотомо-графия позволяет хотя бы в ограниченных масштабах контролировать прогрессирование ПОУГ.
Исследование частотно-контрастных характеристик зрительной системы
В настоящее время все более возрастают требования к точной количественной оценке функционального состояния зрительного анализатора. При ПОУГ такие методы особенно необходимы при динамическом наблюдении для раннего выявления прогрессирования и оценки эффективности лечебных мероприятий. Они служат существенными диагностическими дополнениями к объективным морфометрическим методам. Особый интерес представляет визоконтрастометрия.
Во-первых, применение визоконтрастометрии в клинической практике расширяет возможности традиционной визометрии, так как измерение верхней граничной частоты может быть использовано как контрольный способ измерения остроты зрения;
Во-вторых, сочетание пространственной и временной частоты стимулов с анализом топографии контрастной чувствительности может быть эффективно в определении прогрессирования процесса. Снижение порога частотно-контрастной чувствительности в диапазоне средних и высоких частот может даже предшествовать изменению полей зрения (Симакова И.Л., 1997).
Для исследования ЧКЧ зрительного анализатора использовали таблицы из отечественного атласа «Пособие по визоконтрастопериметрии» (1988). Атлас содержит 16 таблиц с тестовым изображением различной пространственной частоты: № 1-5 - высокой (10-18 цикл/град), № 6-11 - средней (1,7-8,5 цикл/град) и № 12-16 - низкой пространственной частоты (0,37-1,3 цикл/град). Чередующиеся черные и белые полосы переменного контраста плавно переходят одна в другую по синусоидальному закону. Каждая тестовая таблица имеет справа шкалу сохранности зрительных функций в процентах, где усредненные значения нормы приняты за 100%. При визоконтрастопериметрии пациент располагается на удалении 1,5 м от аппарата Рота, и ему на уровне глаз предъявляются тестовые таблицы. Равномерное освещение таблиц (700-800 лк) создается лампой накаливания в 150 Вт, расположенной под углом 45 к плоскости таблиц. Фоновое освещение должно составлять 75 лк. Пациенту последовательно демонстрируются все частотно-контрастные таблицы. При этом каждую таблицу показывают, медленно открывая ее сверху вниз до уровня минимального контраста, при котором испытуемый начинает замечать периодичность в предъявляемой тестовой решетке (наличие чередующихся вертикальных полос). Результаты изменений ЧКЧ фиксируются в процентах на бланке регистрации результатов в виде видеограммы.
Определялись частотно-контрастные характеристики в зоне низких, средних и высоких частот. Сравнение результатов проводилось с показателями возрастной нормы при первом исследовании и с последующими, при динамическом наблюдении.
Статистические методы обработки результатов
Результаты сканирования обсчитаны с помощью программного обеспечения «Heidelberg Eye Explorer» (Гейдельберг, Германия). База данных была занесена в память персонального компьютера с процессором Пентиум IV. Статистическую обработку материалов исследования осуществляли с использованием персонального компьютера IBM посредством пакета прикладных программ «Statistica» версия 8.0 для Windows.
Проведена оценка суммарных или среднестатистических параметров ДЗН, в том числе по секторам. Определялась статистическая достоверность различий по стадиям ПОУГ до и после лечения, в том числе после антиглаукоматозных операций. Выделялась корреляционная зависимость между морфометрическими параметрами ДЗН и другими показателями обследования пациентов. Использован статистический тест для исследования чувствительности и специфичности каждого параметра.
При обработке результатов исследований принимались во внимание и некоторые неизбежные ограничения методов. Например, корреляционный анализ подтверждает лишь наличие тесной связи между данными повторных измерений, так как измеряется одна и та же величина. Метод регрессии может быть применен только тогда, когда при повторных измерениях хотя бы одна величина может быть принята за эталонную. Для анализа результатов динамического наблюдения адекватен метод статистической обработки Альтмана, когда определяется средняя разность повторных измерений. Ее малая величина ( 0,004) говорит об отсутствии систематического расхождения. Небольшая величина ( 0,02) свидетельствует о малой степени разброса повторных результатов. Таким образом, метод позволяет анализировать согласованность результатов повторных измерений, помогает определить величину индивидуальной изменчивости зрительных функций у пациентов с разными начальными уровнями развития патологического процесса в зрительном нерве. Может содействовать выделению параметров, где оценка эффективности лечения оказывается недостоверной. Дополнительно проведен дискриминантный анализ параметров для сравнения информативности признаков (по F-критерию Фишера. Результаты стандартных исследований при комплексном обследовании больных с первичной открытоугольной глаукомой
При анализе данных визометрии были исключены глаза с изменениями в макулярной области вследствие центральной хориоретинальной дистрофии и диабетической ретинопатии. В табл. 7 и 8 приведены данные о некорригированнои и корригированной остроте зрения по стадиям заболевания.
Параметры диска зрительного нерва по данным компьютерной ретинотомографии (HRT-II)
Изучение топографической структуры ДЗН является важным по нескольким причинам. Во-первых, в связи с известным фактом приоритета структурных изменений перед функциональными, особенно на ранних стадиях ПОУГ. Во-вторых, позволяет объективно и непосредственно наблюдать прогрессирование глаукомной оптической нейропатии. В-третьих, до настоящего времени не определены чётко цифровые границы состояний ДЗН, в том числе и при различных стадиях ПОУГ.
В работе анализ морфометрических параметров ДЗН проведен у всех пациентов с целью определить информативность каждого из них для диагностики и классификации по стадиям ПОУГ, выявить наиболее чувствительные для динамического наблюдения за глаукомным процессом.
В табл. 12 представлены средние значения параметров ДЗН (п = 155).
При анализе средних значений параметров ДЗН при различных стадиях заболевания выявились следующие закономерности при развитии глаукомы от I к III стадии:
уменьшение площади и объема нейроретинального пояска от I к III стадии (р 0,001);
увеличение соотношение площади диска и экскавации (р 0,001);
отчетливое уменьшение средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (р 0,001).
У обследованного контингента достаточно чувствительными признаками различия стадий и выраженностью тенденции к уменьшению или увеличению установлены: объём нейроретинального ободка, соотношение площади диска и экскавации, объёмный профиль экскавации и средняя толщина слоя нервных волокон сетчатки.
Проведен дискриминантный анализ параметров для сравнения информативности признаков (табл. 13).
Наиболее информативны по критерию Фишера: изменения показателей компьютерной ретинотомографии в верхненосовом секторе ДЗН, нижневисочном секторе и толщина слоя нервных волокон сетчатки.
Исследование было дополнено изучением распределения по секторам общего количества изменений, включая пограничные состояния, и по стадиям глаукомы (по регрессионному анализу Moorfild s (MRA) (табл. 14-19). Таким образом, в носовом секторе патологические изменения выявлены в 8,3%, пограничное состояние - в 23,2%, отсутствие изменений -в 68,5%. Обращает внимание, что патологические изменения регистрируются в развитой III стадии заболевания. Аналогичная ситуация с пограничным состоянием. Чёткое различие по всем признакам имеется между I и III стадией. Полученные результаты показывают, что состояние структуры ДЗН в носовом секторе может быть дополнительной информацией при диагностике ПОУГ I, III стадии и при прогрессировании процесса. Обращает внимание чёткое различие по стадиям при патологических изменениях: 6,1% - в I стадии, 26,5% - во II и 67,4% - в III. Следовательно, показатели данного сектора должны приниматься во внимание при классификации ПОУГ и динамическом наблюдении при сравнительной оценке эффективности лечебных мероприятий. Таблица 15 Незначительное количество пограничных состояний в I и III стадии косвенно свидетельствует о более выраженной чёткости изменений в этих стадиях. Во II стадии симптоматика не так отчётлива. Патологические изменения в этом секторе выявлены в 32,2%. Их наличие характерно для I и III стадии ПОУГ. Так, в I стадии их число не превышало 4%, в то время как во II стадии оно соответствовало 36% и в III стадии - 60%. Наибольшее число пограничных состояний во II и III стадии свидетельствует о значительной выраженности симптоматики в этом секторе при данных стадиях. Следовательно, параметры указанного сектора являются информативными для диагностики глаукомы.В височном секторе практически все патологические изменения группировались во II и Ш стадии. В процентном соотношении это соответствует: 4,5% - I стадия, 36,4% - II стадия, 59,1% - III стадия. Следовательно, височный сектор более всего поражается при различных стадиях глаукомы. Небольшой процент в I и III стадиях пограничных состояний (21 и 26,1%) по сравнению со II стадией (52,92%) свидетельствует о более чётком разделении на случаи без изменений и патологические состояния в этих стадиях. Во II стадии подобного чёткого разделения не отмечается. Нижневисочный сектор отличается наличием значимых патологических изменений при всех стадиях ПОУГ. При I стадии они выявлены в 18,4%, при II -в 30,7% и при III -в 50,9%.
Анализ тонометрических и функциональных исследований
Под наблюдением находилось 91 человек в возрасте от 41 до 81 года с ранее диагностированой ПОУГ I, II, III стадии, то есть лиц с подозрением на глаукому и с терминальной стадией не было.
Всем пациентам была назначена гипотензивная терапия. При выборе препарата принимались во внимание стадия заболевания, возраст и наличие сопутствующих заболеваний. Стадия заболевания предъявляла определенные требования к снижению ВГД до уровня «целевого». Сопутствующие заболевания могли стать противопоказанием для определенного вида лекарственных средств. Например, сердечно-сосудистые заболевания ограничивают назначение Р-адреноблокаторов. Для оптимального подбора медикаментозного лечения учитывались особенности угла передней камеры, т.к. трабекулопатия относится к одной из непосредственных причин ухудшения оттока внутриглазной жидкости. Именно с ней связаны ухудшение фильтрующей функции трабекулярной диафрагмы и частичная блокада склерального синуса.
Применялись следующие препараты: арутимол (0,5%), бетоптик, траватан, трусопт (2%), азопт, фотил.
Препараты назначались как в варианте монотерапии, так и комбинированно: бетоптик + траватан, арутимол + трусопт, фотил + азопт.
Фотил Комбинация 2%пилокарпина и тимолола-малеата Пилокарпин улучшает отток изпередней камеры, тимололснижает ее продукцию
Траватан Аналог простагландина-F 2-альфа Увеличивает отток внутриглазной жидкости
Азопт Ингибитор, карбонгидразы Уменьшает продукцию внутриглазной жидкости
С целях медикаментозной нейропротекции назначались: эмоксипин, милдронат, пикамилон, окувайт-лютеин.
Арутимол был препаратом выбора в I и II стадии, затем достаточно часто в этих стадиях назначался бетоптик. Комбинация препаратов бетоптик + траватан - преимущественно во II и III стадии; арутимол + трусопт - в I и II; фотил-азопт - равномерно во всех стадиях. На рис. 22 показано соотношение монотерапии и комбинированной гипотензивной терапии при I, II и III стадии ПОУГ.
Таким образом, с увеличением стадии ПОУГ при прогрессировании процесса отмечалась отчетливая тенденция к переходу от монотерапии к комбинированным препаратам. Это объясняется частично привыканием к препаратам, особенно из группы Р-адреноблокаторов. Другая причина в том, что влияние только на механизм секреции внутриглазной жидкости (угнетение) менее эффективно, чем в сочетании с увеличением ее оттока. особенно из группы Р-адреноблокаторов.
. Соотношение монотерапии и комбинированной гипотензивной терапии
Период наблюдения составил от 1 года до 2-х лет. В течение 1 года под наблюдением находились 44 чел., в течение 2-х лет - 47 чел. В группе «компенсировано до целевого давления» 10 чел. из 15 были оперированы до того, как были взяты под наблюдение. 23 пациентам с некомпенсированной ПОУГ рекомендовано хирургическое лечение. При динамическом наблюдении у 11 чел., несмотря на нормализацию ВГД, отмечалось прогрессирование глаукомной оптической нейропатии. Следовательно, уровень ВГД не был для них индивидуально толерантным. Им было предложено хирургическое вмешательство. Всего проведено 44 операции (47%). Их распределение по стадиям ПОУГ приведено в табл. 30. Следовательно, при I стадии ПОУГ хирургические вмешательства потребовались в 11,4% при II стадии - в 26,8% и в III стадии - в 54,8%. Показанием к хирургическому лечению в I стадии ПОУГ была, главным образом, невозможность добиться снижения ВГД ниже исходного уровня на 25-30% медикаментозной терапии. Во II стадии - основным показанием явилось возникновение глаукомной оптической нейропатии. В III стадии-прогрессирование глаукомной оптической нейропатии. Показаниями определялся объем хирургического вмешательства. Если при I стадии проведены только лазерная трабекулопластика и синустрабекулоэктомия, то во II стадии операциями выбора были непроникающая глубокая склерэктомия и синустрабекулоэктомия. В III стадии - проводились только эти две операции.
Были выполнены 4 повторные операции лазергониопунктуры: 2 - при II и 2 - при III стадии. При динамическом наблюдении в группе лиц, получающих гипотензивную терапию, стандартными методами исследования зрительных функций зарегистрировано достоверное повышение корригированной остроты зрения у 5 чел., улучшение поля зрения у 6 чел. Повышение остроты зрения соответствовало диапазону 0,03 до 0,15. Расширение поля зрения не превышало 10 у 4 чел. в верхневисочном секторе и у 2-х - в верхненосовом. Ухудшение поля зрения имело место у 13 чел., из них у 2-х - с I стадией ПОУГ, у 6 - со II стадией и у 5 - с III стадией. Переход в более тяжелую стадию не зарегистрирован.
Изменение показателей ЧКЧ отмечено у пациентов только с I-II стадией ПОУГ при компенсированном внутриглазном давлении. Все они получили нейропротекторные, антигипертензивные и сосудорасширяющие препараты. Отмечалось статистически значимое повышение показателей ЧКЧ после курса терапии в области низких и средних пространственных частот на 6% от исходного, в области высоких - на 10%. Изменения ЧКЧ косвенно подтверждают возможность стимуляции функции нейрорецепторов, находящихся в состоянии парабиоза.
![Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс]](/i/i/4317/188823.png "Компьютерная кампиметрия в диагностике и мониторинге больных глаукомой [Электронный ресурс] Чернякова Татьяна Васильевна")
