Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Актуальность проблемы повышения эффективности хирургического лечения глаукомы у детей 14
1.2. Особенности хирургической техники и профилактика избыточного фиброзообразования в послеоперационном периоде АГО 17
1.3. Ультразвуковая диагностика в послеоперационном периоде АГО у детей 29
1.4. Методы профилактики развития несостоятельности АГО 31
7.3. Возможности ультразвуковой биомикроскопии в изучении
хирургически сформированных путей оттока 33
Глава 2. Материалы и методы клинико-диагностических исследований 37
2.1. Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Хирургическая техника 40
2.3. Традиционные методы офтальмологического обследования больных 41
2.4. Результаты клинико-функциональных исследований 43
2.5. Ультразвуковая биомикроскопия 45
2.6. УБМ оценка сформированной АГО дренажной системы 47
Глава 3. Результаты ультразвуковых методов исследования 49
3.1. Результаты УБМ исследований у детей с компенсацией офтальмотонуса после АГО 49
3.2. Результаты УБМ исследований у детей с офтальмогипертензией, выявленной в различные сроки после АГО 65
Глава 4. УБМ оценка состояния хирургически сформированной дренажной системы до и после корректирующих мероприятий, проведённых по акустическим показаниям 87
4.1. Подгруппа А: инстилляции гипотензивных препаратов и УБМ оценка состояния хирургических путей оттока в динамике 88
4.2. Подгруппа Б: комплексное лечение и УБМ оценка состояния хирургических путей оттока до и после корректирующих мероприятий, проведённых по акустическим показаниям 90
4.3. Сравнительный УБМ анализ состояния хирургических путей оттока у детей, получавших комплексное лечение по акустическим показаниям, и у детей, получавших гипотензивные инстилляции 103
Заключение 108
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы 127
- Особенности хирургической техники и профилактика избыточного фиброзообразования в послеоперационном периоде АГО
- Традиционные методы офтальмологического обследования больных
- Результаты УБМ исследований у детей с офтальмогипертензией, выявленной в различные сроки после АГО
- Сравнительный УБМ анализ состояния хирургических путей оттока у детей, получавших комплексное лечение по акустическим показаниям, и у детей, получавших гипотензивные инстилляции
Введение к работе
Актуальность проблемы
Глаукома детского возраста до настоящего времени остается насущной проблемой офтальмологии и занимает второе место в структуре слепоты у детей. В мире около 300 тысяч больных врожденной глаукомой, причем 75% из них - слепые [Мазанова Е.В., 2004]. Вторичная глаукома у детей и лиц молодого возраста также характеризуется тяжёлым злокачественным течением, низкой эффективностью хирургического лечения и неблагоприятными функциональными исходами [Bourne R.R.A., 2006].
Рефрактерный характер течения глаукомы у детей не вызывает сомнений и обусловлен склонностью этого контингента больных к развитию гиперпластического регенераторного ответа как реакции на любое инвазивное вмешательство [Crowston J.G. et al., 2004]. Риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде АГО возрастает при тяжелом исходном состоянии глазного яблока, большом количестве перенесенных ранее операций, далекозашедшей стадии процесса [Лебедев О.И., 2006; Francis B.A. et al., 2005]. Неблагоприятное влияние операционных и послеоперационных осложнений на дальнейшее течение репаративного процесса и последующую нормализацию офтальмотонуса признают многие исследователи [Астахов С.Ю. с соавт., 2004; Баранов И.Я. с соавт., 2005; Восканян Л.А., 2004; Ермолаев А.П. с соавт, 2004; Иванов Д.И., 2005].
Несмотря на то, что причина низкой эффективности АГО у детей хорошо известна и заключается в избыточном рубцевании хирургически сформированной дренажной системы [Зубарева Л.Н. с соавт., 2005], определить локализацию и выраженность межтканевых сращений общепринятыми клиническими методами не всегда представляется возможным. В то же время, именно точность диагностики обеспечивает возможность правильного выбора тактики дальнейшего ведения больного [Юрьева Т.Н., 2006].
Современные методы профилактики избыточного рубцевания – имплантация различных дренажей [Анисимов С.И. с соавт., 2006; Паштаев Н.П. с соавт., 2006], использование в ходе операции и в послеоперационном периоде цитостатических агентов [Зелянина Е.В., 2004; Шмырева В.Ф. с соавт., 2004; Clarke J.C.K. et al., 2005], глюкокортикоидных гормонов [Tham C.C. et al., 2006], хотя и повысили результативность АГО, тем не менее не решили основной проблемы - снижения гипотензивного эффекта хирургического лечения с течением времени [Buys Y., 2007; Chen J. et al, 2004; Khaw P.T., 2007]. Рецидивы офтальмогипертензии у детей по-прежнему возникают, как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции [Хватова А.В. с соавт., 2000].
В сложном процессе прогнозирования гипотензивного эффекта АГО, выяснения причин несостоятельности антиглаукоматозного вмешательства ультразвуковые методы исследования (ультразвуковая биомикроскопия, В -офтальмосканирование) имеют большое значение. УБМ способна сыграть ключевую роль как в изучении механизмов развития ранней послеоперационной гипертензии, так и в исследовании причин повышения офтальмотонуса в отдаленные сроки, изучении материального субстрата пролиферативного процесса [Узунян Д.Г., 2007; Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., 2007; Park M. et al, 2004; Pavlin C.J. et al., 1992, 1995;Wells A.P. et al., 2006]. Проведение УБМ в динамике в раннем послеоперационном периоде позволяет выявить риск развития гипертензии ещё на доклиническом уровне, индивидуализировать мероприятия, направленные на профилактику повышения ВГД. Помимо того, проведение УБМ при несостоятельности предшествующей АГО позволяет сделать патогенетически обоснованный выбор повторного хирургического вмешательства, обладающего минимальной травматичностью - определить показания к ревизии зоны предшествующей операции, обосновать оптимальный объём ревизии или установить необходимость проведения реоперации в другом сегменте глазного яблока.
Применение современных ультразвуковых методов исследования способно повысить эффективность хирургического лечения рефрактерной глаукомы у больных детского возраста. Однако работы, посвященные детальному УБМ исследованию зоны АГО у детей с учетом сроков, прошедших после операции, фактически отсутствуют. Приведенные сведения свидетельствуют о высокой актуальности, новизне и социальной значимости рассматриваемой проблемы.
В связи с изложенным предпринята настоящая работа.
Целью работы явилось исследование методом ультразвуковой биомикроскопии фильтрационных путей после антиглаукоматозных операций у детей и разработка способов коррекции их негативных изменений.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Изучить характеристики сканограмм УБМ в различные сроки послеоперационного периода АГО у детей со стойкой компенсацией офтальмотонуса. Выявить наиболее информативные параметры сканограмм УБМ, отражающие активную функцию хирургически сформированной дренажной системы.
2. Изучить характеристики сканограмм УБМ в различные сроки послеоперационного периода у детей с офтальмогипертензией. Выявить наиболее информативные акустические параметры, отражающие наличие, локализацию и стадию развития пролиферативного процесса в послеоперационном периоде АГО.
3. Изучить корреляцию состояния хирургически сформированных путей оттока и послеоперационного состояния сосудистой оболочки по данным УБМ и В-сканирования.
4. Оценить влияние инстилляций гипотензивных препаратов на динамику акустических характеристик структур хирургически сформированной дренажной системы при декомпенсации офтальмотонуса.
5. Изучить влияние комплекса мероприятий, проведенных по показаниям УБМ и направленных на восстановление и поддержание проходимости дренажного пути.
6. Провести клинико-функциональную оценку результатов медикаментозной и хирургической коррекции структур дренажной системы с определением сроков целесообразности проведения лечения.
Научная новизна исследования
Впервые представлены возможности УБМ в оценке активности репаративного процесса после АГО фильтрующего типа у детей.
Впервые методом УБМ выявлены наиболее информативные акустические симптомы, присущие компенсации офтальмотонуса, и их закономерный диапазон колебаний для каждого послеоперационного срока после АГО фильтрующего типа у детей.
Впервые методом УБМ определена специфика и хронологическая последовательность развития офтальмогипертензии у детей после АГО фильтрующего типа.
Впервые на основании данных сканограмм УБМ, проводимой в динамике, разработана система корректирующих мероприятий и определены показания к лечению, позволяющему в ряде случаев избежать повторного хирургического вмешательства или свести к минимуму его травматичность.
Впервые определена корреляция между послеоперационным состоянием сосудистой оболочки (по данным В-сканирования) и хирургически сформированных путей оттока (по данным УБМ) после антиглаукоматозных операций у детей.
Впервые на основании комплексного ультразвукового исследования (УБМ, дополненной В- сканированием) выявлена совокупность акустических критериев стабильности послеоперационной компенсации офтальмотонуса у детей и определены прогностические признаки риска развития офтальмогипертензии.
Практическая значимость
Применение разработанных методов оценки послеоперационных сканограмм УБМ позволяет выявить риск развития офтальмогипертензии на доклиническом уровне, провести адекватное лечение и, у ряда больных, предотвратить повышение ВГД. Внедрение УБМ в комплексное обследование детей с отсутствием послеоперационной компенсации офтальмотонуса позволяет сделать патогенетически обоснованный выбор корректирующих мероприятий и, при необходимости, повторного хирургического вмешательства, обладающего минимальной травматичностью. Внедрение ультразвуковых методик (УБМ и В- офтальмосканирования) в комплекс обследования детей, перенесших антиглаукоматозные операции, позволяет получить объективную оценку послеоперационного состояния глазного яблока и повысить качество медицинской реабилитации этого тяжелого контингента больных.
Основные положения, выносимые на защиту
УБМ исследование структур дренажного пути и изменений их состояния в динамике после АГО у детей позволяет выявить наиболее информативные акустические симптомы, присущие компенсации офтальмотонуса в пределах диапазона колебаний, определенного для каждого послеоперационного срока у детей.
УБМ исследование структур дренажного пути и их изменений в динамике после АГО у детей позволяет определить наиболее характерные акустические симптомы, присущие отсутствию компенсации офтальмотонуса: в ранние послеоперационные сроки – изменения экстрасклеральной зоны операции (возрастание АП по краю ФП; повышение АП содержимого ФП; появление неровностей рельефа ФП; увеличение объёма ИСП); в отдалённые сроки – продвижение гиперпластического процесса в глубжележащие отделы дренажной системы (возрастание АП всех структур дренажного пути, исчезновение гипоэхогенного тоннеля, уменьшение размеров ИСП).
УБМ исследование, проведённое в различные сроки после АГО у детей с офтальмогипертензией, позволяет выявить хронологическую последовательность развития негативной УБМ симптоматики, доказательно подтверждающую нисходящий характер акустических изменений структур дренажного пути.
Комплексное ультразвуковое исследование (УБМ, дополненная В- офтальмосканированием), проводимое в послеоперационном периоде в динамике, позволяет прогнозировать стабильность гипотензивного эффекта АГО у детей.
Выявленные акустические симптомы развития и прогрессирования гиперпластического процесса позволяют сформировать группу риска повышения ВГД еще на доклиническом уровне, обосновать и провести корректирующие мероприятия, направленные на поддержание гипотензивного эффекта операции.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова Росмедтехнологии», на восьмом съезде офтальмологов России, на научно-практической конференции «Детская офтальмология, итоги и перспективы» в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца, на четвёртой международной конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» в РГМУ и на юбилейной научно-практической конференции «Фёдоровские чтения – 2007».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, из них 2 в центральной печати. Основные положения диссертаций защищены 6 патентами Российской Федерации.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 266 источников, из них 139 отечественных и 127 зарубежных. Диссертационная работа содержит 13 таблиц и иллюстрирована 39 рисунками.
Особенности хирургической техники и профилактика избыточного фиброзообразования в послеоперационном периоде АГО
Цель лечения глаукомы - предотвращение снижения зрительных функций за счёт нормализации ВГД, гидродинамики и метаболизма тканей глаза [89]. Особенно трудно получить устойчивые результаты при рефрактерной глаукоме. В эту группу включают глаукому у лиц молодого возраста, вторичную глаукому (неоваскулярную, увеальную, афакическую), а также любые формы глаукомы при неэффективности предшествующих операций.
Основным методом лечения глаукомы у детей остаётся хирургический, медикаментозная терапия даёт нестойкий эффект [2, 76].
Лазерные операции, направленные на улучшение дренажных функций трабекулярной сети, малоэффективны у лиц молодого возраста [10, 89]. В связи с этим основное внимание детских офтальмологов направлено на хирургические методы лечения глаукомы. Антиглаукоматозные хирургические вмешательства представлены пятью основными группами: 1) операции, улучшающие циркуляцию ВГЖ внутри глаза - иридэктомия, иридоциклоретракция [89]; 2) операции проникающего типа, формирующие новый путь оттока ВГЖ из передней камеры в субконъюнктивальную зону - гониопунктура, трабекулэктомия, синустрабекулэктомия, глубокая склерэктомия [73, 101, 232, 259, 270, 261]; 3) непроникающие фильтрующие операции - синусотомия [72], непроникающая глубокая склерэктомия [123], НГСЭ с интрасклеральным микродренированием [18], микроинвазивная НГСЭ [110], гониотомия, трабекулотомия [161], вискоканалостомия [245, 253], непроникающая трабекулэктомия [115]; 4) комбинированные операции, активизирующие как передние, так и задние пути оттока — формирование фистулы и циклодиализ [68, 92]; и, наконец, 5) циклодеструктивные операции — циклокриодеструкция [141, 143], циклодиатермокоагуляция, транссклеральная диодлазерная циклофотокоагуляция [74, 91, 152, 237], эндоскопическая циклолазеркоагуляция [3] и ультразвуковой циклодиализ [39], не нашедшие широкого применения у детей в связи с нестабильностью эффекта. Методы хирургического лечения врождённой глаукомы совершенствовались параллельно с развитием представлений о патогенезе гипертензии при этом заболевании.
А.В. Хватова, Н.Н. Арестова (1997), проанализировав опыт хирургического лечения 2168 детей с врождённой глаукомой, отмечают, что успех АГО во многом зависит от правильного выбора вида вмешательства. При врождённой глаукоме с наличием эмбриональной ткани, прикрывающей фильтрационную зону УТЖ, авторы рекомендуют проведение различных модификаций гониотомии с гониопунктурой, при недоразвитии фильтрационной зоны УПК - проведение трабекулотомии в начальной стадии заболевания, трабекулэктомии — в развитой и далекозашедшей, при переднем прикреплении радужки - иридоциклоретракцию. Эффективность трабекулэктомии составила 97,5% в ранние сроки и 63,9% - в отдаленные. По данным Е.В. Мазановой (2004), результативность трабекулэктомии в отдалённые сроки после операции зависит как от стадии заболевания, так и от патогенетической формы: минимальный эффект отмечается на глазах с эмбриональной тканью (75,2%) и сочетанными аномалиями УПК (65,4%). У детей с наличием двух и более операций в анамнезе эффективность лечения на 15,2% ниже в ранние и на 29,4% - в отдалённые сроки после операции, чем у первично оперированных детей.
Не менее трудную задачу представляет собой хирургическое лечение вторичной глаукомы. Р.А. Гундорова, А.В. Степанов (1985), А.В. Степанов (1987) считают логичным восстановление нарушенных травмой или операцией анатомических структур глаза. Этой точки зрения придерживаются и другие авторы, отмечая, что гипотензивный эффект реконструктивных вмешательств наиболее выражен на начальных стадиях глаукомного процесса [58, 107].
Фильтрующие операции проникающего типа привлекают простотой . техники и высокой эффективностью [94, 105]. В зарубежных странах в детской клинической практике наибольшее распространение получила предложенная J.E. Cairns в 1968 году трабекулэктомия [149, 210]. По наблюдениям отечественных авторов, у детей и лиц молодого возраста эффективность трабекулэктомии колеблется в широких пределах - от 15% до 70% [34, 115, 139]. G.R. Beauchamp, М.М. Parks (1979) пишут о 50% эффективности данного вмешательства у детей с врожденной глаукомой в отдаленном периоде, а по данным Н. Barsoum-Homsy, et al. (1986) эффективность трабекулэктомии у детей с вторичной глаукомой составляет всего 15,5%.. Неоднородность результатов трабекулэктомии связана с большим количеством модификаций операции, различными сроками наблюдения и разной этиологией глаукомы.
В 1982 году С.Н. Федоровым с соавторами была предложена операция глубокая склерэктомия (ГСЭ), принципиально отличающаяся возможностью оттока водянистой влаги непосредственно в сосудистую систему глаза. Операции проникающего типа высокоэффективны, однако нередко приводят к серьёзным осложнениям и сопровождаются нарушением гидродинамического равновесия вследствие трудности дозирования снижения ВГД [54, 149, 241].
Непроникающие методы хирургии глаукомы выгодно отличаются низким процентом осложнений и сокращением сроков послеоперационной реабилитации [138, 190, 256]. Непроникающая трабекулэктомия [266, 176], непроникающая глубокая склерэктомия [52, 123], вискоканалостомия [184, 208,, 223, 231] получили широкое признание, что связано со стремлением офтальмохирургов сохранить трабекулярную сеть как фактор естественного сопротивления оттоку камерной влаги. Однако, В.П. Еричев (1998) к недостаткам вмешательств непроникающего типа относит технические сложности и непродолжительность гипотензивного эффекта. По данным J.C.N. Tan, R.A. Hitchings (2001) в 30% случаев в ходе непроникающих вмешательств происходят микроперфорации трабекуло-десцеметовой мембраны. По данным мета-анализа, проведённого J. Cheng, X. Ma, R. Wei (2004), эффект непроникающих АГО составил 61,4% - 74,3%.
Традиционные методы офтальмологического обследования больных
После формирования конъюнктивального лоскута высотой 7,0 мм микрохирургическим ножом выкраивали поверхностный лоскут склеры в форме четырёхугольника размером 5,0 на 6,0 мм основанием к лимбу, не менее чем на 2/3 толщины склеры. Склеральный лоскут отсепаровывали от подлежащей склеры до лимбальной области.
Из глубоких слоев склеры выкраивали равнобедренный треугольник (высотой 5,0 мм, основанием 3,0 мм), основанием к лимбу, и отсепаровывали его от подлежащей сосудистой оболочки. Треугольный лоскут иссекали у основания, вскрывали переднюю камеру и выполняли базальную иридэктомию.
Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место и подшивали к прилежащей склере двумя узловыми швами в углах четырёхугольника. Тенонову оболочку и конъюнктиву ушивали послойно непрерывными швами.
После выкраивания конъюнктивального лоскута высотой 6,0 мм формировали поверхностный склеральный лоскут склеры размером 5,0 на 5,0 мм, толщиной не менее 2/3 толщины склеры основанием к лимбу.
Формировали треугольный лоскут из глубоких слоев склеры с основанием к лимбу и отсепаровывали его от слоя склеральных волокон, прикрывающих цилиарное тело. Иссекали глубокий склеральный лоскут вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани с обнажением участка десцеметовой оболочки высотой 0,5 — 0,8 мм. Осуществляли контроль интенсивности фильтрации ВГЖ через обнажённый участок ТДМ.
Поверхностный склеральный лоскут укладывали на место и подшивали к подлежащей склере двумя узловыми швами в углах четырёхугольника. Разрез конъюнктивы ушивали непрерывным швом.
Офтальмологическое обследование больных при первичном поступлении и последующих осмотрах включало визометрию, рефрактометрию (если позволяли оптические среды), периметрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию, электрофизиологические и ультразвуковые исследования.
Помимо комплекса офтальмологических исследований всем детям проводили общее клиническое обследование, включающее осмотр педиатра, анестезиолога, клинический и биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, рентгенологические исследования, электрокардиографию, консультацию оториноларинголога, стоматолога, а в случае необходимости консультацию кардиолога и других специалистов.
Визометрию без коррекции и с очковой коррекцией проводили на рефракционном комбайне «Rodenstock» Rodamat М и Rodavist 2 (Германия). Периметрию выполняли на периметре ПРП 60 УЧ.8 (Россия) по общепринятой методике с использованием объектов белого цвета различной величины и яркости, в зависимости от исходной остроты зрения.
Тонометрия: уровень ВГД в миллиметрах ртутного столба (мм рт. ст.) измеряли тонометром Маклакова весом 10 г по общепринятой методике, а также с использованием бесконтактного тонометра фирмы «Reichert» AT 555.
Топографию выполняли с помощью компрессионного тонографа ТНЦ-100 (Россия). Определяли основные гидродинамические показатели: истинное внутриглазное давление (Ро) в мм рт. ст.; коэффициент легкости оттока (С) в мм3/мин-мм рт. ст.; минутный объем камерной влаги (F) мм3/мин; коэффициент Беккера (КБ - Ро/С). Расчет тонографических показателей производился по общепринятой методике.
Биомикроскопия: исследования переднего отрезка глаза проводили на щелевой лампе фирмы «Opton» (Германия). При осмотре обращали пристальное внимание на состояние конъюнктивы и склеры, прозрачность роговой оболочки, наличие рубцов; определяли глубину передней камеры и состояние влаги; исследовали состояние радужной оболочки, её пигментной каймы; реакцию зрачка на свет, его центрацию, диаметр и форму, наличие передних и задних синехий, а также положение, степень прозрачности хрусталика и стекловидного тела. В послеоперационном периоде обращали внимание на состояние зоны хирургического вмешательства, состоятельность конъюнктивального шва. При биомикроскопической оценке ФП использовали классификацию, предложенную Е.С. Ивановой (1999). ФП расценивали как плоскую при наличии незначительной отёчности и приподнятости тканей над зоной вмешательства. Умеренно выраженной считали относительно тонкостенную ФП, не превышающую в диаметре 8 мм. За выраженную принимали ФП, превышающую по наибольшему диаметру 8,0 мм, относительно тонкостенную, без признаков кистозного перерождения. Кистозной считали тонкостенную ФП, заходящую на роговицу и превышающую в диаметре 8,0 мм. Оценивали степень васкуляризации ФП. Гониоскопию проводили при помощи четырехзеркальной гониопризмы Ван Бойнингена. Оценивали ширину УПК, его конфигурацию и профиль, равномерность открытия, наличие и выраженность гониосинехии, степень пигментации трабекулярной ткани.
Офтальмоскопию выполняли прямым офтальмоскопом фирмы «Carl Zeiss Jena» НО ПО (Германия). Исследовали отношение величины глаукоматознои экскавации диска зрительного нерва к его диаметру; ход и калибр сосудов, наличие или отсутствие дистрофических изменений сетчатки. Ультразвуковую биометрию (А - метод) проводили в динамике на эхоофталографе фирмы «Paradigm». Регистрировали величину передне-задней оси глазного яблока в сроки 3-6 месяцев, 6 месяцев - 1 год и от 1 до 10 лет после АГО. Ультразвуковое Б - сканирование осуществляли на аппарате «ОТІ —Scan 2000» фирмы "Ophthalmic technologies inc." (Канада) с целью исключения сопутствующей патологии сосудистой оболочки в ранние сроки после операции. Использовали датчик с частотой 10 МГц и разрешающей способностью 120 мкм в реальном масштабе времени.
Ультразвуковую биомикроскопию выполняли на аппарате «UBM-840» фирмы «Humphrey» (США) с частотой генерируемого звука 50 МГц и разрешающей способностью 40 - 50 мкм, что обеспечивало глубину проникновения 5,0 мм и позволяло одномоментно исследовать участок величиной 5,0 х 5,0 мм.
Результаты УБМ исследований у детей с офтальмогипертензией, выявленной в различные сроки после АГО
Данный раздел исследований посвящен изучению акустических характеристик хирургически сформированных путей оттока в условиях отсутствия компенсации офтальмотонуса. Под наблюдением находились 42 ребёнка (52 глаза), прооперированных по поводу различных форм рефрактерной глаукомы. На 18 (35%) глазах имела место травматическая глаукома, на 15 (29%) глазах - различные формы врождённой глаукомы, в том числе многократно оперированной, на 13 (25%) глазах диагностирована увеальная глаукома и на 6 (11%) глазах — афакическая (таблица 10). На 29 глазах ранее было произведено от 1 до 4 антиглаукоматозных операций. Результаты предоперационного обследования подчеркивали тяжесть патологии органа зрения и длительность существования глаукоматозного процесса. ВГД до операции варьировало от 24,1 до 36,3 мм рт. ст., в среднем - 29,2 ±1,3 мм рт. ст. Длина глазного яблока находилась в диапазоне 24,10 - 29,46 мм, в среднем 27,4 ±1,1 мм. Острота зрения колебалась от светоощущения до 0,5, однако у большинства детей не превышала 0,1. Исследование поля зрения из-за низкой остроты зрения и сопутствующей патологии в подавляющем большинстве случаев было малоинформативным.
На 35 глазах была произведена ГСЭ, на 17 глазах — операции непроникающего типа (таблица 11). Стандартная техника хирургического вмешательства, учитывая рефрактерный характер глаукомы, в 43 случаях была дополнена интраоперационными аппликациями митомицина С, в 28 случаях имплантацией дренажей. При выполнении АГО непроникающего типа на 5 глазах произведена преднамеренная интраоперационная микроперфорация трабекуло-десцеметовой мембраны (на 3 глазах с иридотомией, потребовавшейся в связи с прилежанием радужки к зоне обнажения ТДМ).
Во всех случаях в различные сроки после проведения хирургического вмешательства возник рецидив офтальмогипертензии, несмотря на попытку компенсировать офтальмотонус подбором режима гипотензивных инстилляций (таблица 12). Так как решение вопроса о реоперации носило многофакторный характер и зависело как от функциональной состоятельности органа зрения и степени риска интра- и послеоперационных осложнений, так и от решения родителей — в различные сроки обследования вошли не только дети с впервые выявленным рецидивом повышения ВГД, но и дети, повторно обследованные по поводу послеоперационной гипертензии, выявленной на более ранних - сроках.
Ультразвуковые методы исследования (УБМ и В-сканирование), проведённые в динамике, позволили обнаружить определённые признаки, характеризующие резкое прерывание или постепенное истощение дренажной функции хирургически сформированного пути оттока в различные сроки после хирургического вмешательства.
Проведение сравнительной оценки исследованных параметров с аналогичными показателями состояния хирургически сформированного дренажного пути у 60 детей (68 глаз) с нормотонией (1-я группа) обеспечило возможность установить достоверность различия полученных результатов в обеих группах. Подробная информация о больных 1-ой группы представлена в предыдущем разделе данной главы. Больные сопоставляемых групп были идентичны по возрасту, полу и срокам выполнения АГО. Однако аналогия между распределением больных сравниваемых групп по формам глаукомы отсутствовала.
В сроки от 15 дней до 1 месяца после операции обследовано 19 глаз 19 детей. КФП в группе исследования не выявлены. Умеренно выраженная или плоская ФП обнаружена на всех 19 глазах, её параметры находились в следующих пределах: высота 0,51 ± 0,03 мм, площадь 28,21 ± 1,80 мм2, объём 15,05 ± 0,96 мм3, АП включений составила 30 - 50%. В самые ранние сроки наблюдения наиболее частым изменением явилось возрастание АП конъюнктивы по краю ФП до 60 - 70% (рис. 12), обнаруженное на 18 глазах (95%).
В целом качественные особенности ФП не имели специфики - отмечены некоторое увеличение объёма включений в полости ФП при сохранении умеренной гетерогенности и контрастности её структуры, плавно-выпуклый рельеф и присутствие микроскоплений ВГЖ на 12 глазах (63% случаев).
Толщина СЛ составляла 0,29 ± 0,02 мм, АП 40 - 75%. На всех глазах отмечено уменьшение значений АП к дистальному краю СЛ. Размытый контур внутреннего интерфейса СЛ обнаружен на 16 глазах (84%).
Гипоэхогенный тоннель визуализировался на всех глазах, однако в его просвете обнаружено значительное количество включений (АП 20 - 40%). Сканограмма УБМ больного Л., 8 лет. Врожденная глаукома, 22 дня после НГСЭ, ВГД 26 мм рт. ст. Локальное повышение АП конъюнктивы до 70% по краю ФП (стрелка) при сопутствующем увеличении высоты ИСП (1,2 мм). Параметры ИСП: высота 1,25 ± 0,08 мм, площадь 6,21 ± 0,40 мм2, объём 6,07 ±0,39 мм3. Оценка параметров ИСП выявила интересный факт— значительное увеличение высоты ИСП на 8 глазах (42%) и обусловленное им повышение средних значений высоты и объёма ИСП. Содержимое представляло собой небольшое количество пристеночных включений (АП 20 - 45%), более обильных в дистальной зоне. На 3-х глазах нами обнаружено полное исчезновение или приобретение ИСП щелевидной формы. В одном случае ИСП отсутствовала при полной проминеними ТДМ в зону операции. На двух глазах резкое снижение высоты ИСП (до 0,15 мм и 0,17 мм) было связано с блокадой дренажной зоны корнем радужки, в этих случаях в ИСП выявлено большое количество включений. После ГСЭ внутренняя фистула во всех случаях оставалась открытой, ширина входа 0,97 мм ± 0,10 мм. После АГО непроникающего типа параметры ТДМ находились в следующих пределах: ширина 0,95 ± 0,13 мм, толщина 0,07 ± 0,001 мм, АП 40 - 50%. На одном глазу (13% среди операций неперфорирующего типа) обнаружена полная блокада ИСП проминируюшей ТДМ. Возможность дифференцировать ТДМ в ряде акустических срезов позволила установить, что мембрана оставалась тонкой (0,06 - 0,07 мм) и гипоэхогенной (АП 40 - 50%) (рис. 13).
Сравнительный УБМ анализ состояния хирургических путей оттока у детей, получавших комплексное лечение по акустическим показаниям, и у детей, получавших гипотензивные инстилляции
В сроки от 1 года до 6 лет после операции обследовано 16 глаз 16 детей. На 13 глазах (81%) ФП отсутствовала. Необходимо отметить отсутствие ФП на всех 8 глазах с увеальной глаукомой. Толщина конъюнктивы в зоне операции не превышала 0,20 мм. На 8 глазах (6 из них с увеальной этиологией процесса) вся экстрасклеральная зона операции представляла собой гомогенный участок с АП 90 - 100%. На остальных глазах АП конъюнктивы находилась в диапазоне 60 - 100%.
Плоская ФП сохранялась на 3 глазах (19%), её параметры находились в следующих пределах: высота 0,28 ± 0,12 мм, площадь 10,05 ± 4,22 мм2, объём 2,98 ± 1,25 мм3. Максимальные значения АП включений в полости ФП достигали 100%, захватывая достаточно обширные зоны. По краю фильтрационной подушки АП была наиболее высокой, находясь в пределах 75 - 100%. Акустическая картина указывала на сохранность лишь остаточных элементов нефункционирующей ФП.
Максимальные значения АП склерального лоскута достигали 100% на 7 глазах (44%). Так как АП покровных тканей нередко соответствовала АП склерального лоскута, четкое разграничение этих структур и установление истинной толщины СЛ, как и на предыдущем сроке исследования, было затруднено. Возможность определения значений этого параметра обеспечивало лишь применение фильтра (4-й или 7-й режим), с помощью которого было установлено, что толщина ткани СЛ соответствовала 0,33 ± 0,02 мм. На 9 глазах (56%) максимальные значения АП склерального лоскута не превышали 80 - 85%, однако снижение АП по направлению к дистальному краю СЛ, характерное для глаз 1-ой группы и ранних сроков несостоятельности АГО, исчезло. Внутренний интерфейс СЛ сохранял чёткие очертания во всех случаях, приобретая в ряде акустических срезов характерную бугристость. На 5 глазах (31%) дистальный конец С Л плотно прилежал к дну ИСП.
Остаточные следы гипоэхогенного тоннеля, огибающего СЛ, можно было различить на 7 глазах (44%). Затруднение визуализации тоннеля было связано с сужением его просвета, обусловленным возрастанием количества включений высокой АП (60 - 80%). Для улучшения качества оценки наличия и состояния тоннеля применяли фильтр (4-й или 7-й режим).
Размеры ИСП по сравнению с предыдущим сроком исследования неуклонно уменьшались. Увеличилось количество глаз с ИСП, приобретшей щелевидную форму (4 глаза). Особенно резко уменьшились размеры ИСП на 5 глазах с прилежанием дистального конца СЛ к её дну. При сохранности ИСП её параметры находились в следующих пределах: высота 0,25 ± 0,02 мм, площадь 3,73 ± 0,34 мм2, объём 1,39 ± 0,13 мм3. Из-за значительного уменьшения параметров ИСП судить о возрастании объёма её включений было сложно, практически во всех случаях включения высокой АП обнаружены не только пристеночно, но и в центральных отделах полости. Несмотря на то, что АП включений обычно не превышала 80%, отмечено смещение данного показателя в сторону максимальных значений акустической плотности, минимальные значения АП включений возросли до 50%.
После ГСЭ внутренняя фистула на всех глазах оставалась открытой, однако на 3-х глазах с увеальной глаукомой вход в ИСП резко сузился (ширина 0,15 мм), в области входа обнаружены включения с АП 40 - 65%. На остальных 9 глазах ширина входа составила 0,64 ± 0,08 мм (рис. 21). На одном глазу отмечено сращение периферических отделов ТДМ со склеральным лоскутом и ложем ИСП, приводящее к сокращению протяженности мембраны. УПК на всех глазах был открыт. Наиболее значимые отличия хирургически сформированного пути оттока во 2-й группе по сравнению с 1-й группой на том же сроке заключались в отсутствии функционирующей ФП во 2-й группе (2-я группа 81 %, 1-я группа 60%), резком повышении АП конъюнктивы (2-я группа 60 - 100%, 1-я группа -45 - 60%) и склерального лоскута (2-я группа 85 - 100%, 1-я группа 60 - 85%). Выявлена тенденция к уменьшению высоты (2-я группа 0,28 ± 0,12 мм, 1-я группа 0,35 ± 0,02 мм, Р 0,1) и достоверное снижение объёма (2-я группа 2,98 ± 1,25 мм3, 1-я группа 10,22 ± 0,58 мм3, Р 0,001) ФП, высоты (2-я группа 0,25 ± 0,02 мм, 1-я группа 0,41 ± 0,01 мм, Р 0,001) и объёма (2-я группа 1,39 ± 0,13 мм3, 1-я группа 2,09 ± 0,06 мм3, Р 0,001) ИСП, возрастание АП - содержимого ФП (2-я группа 50 - 100%, 1-я группа 40 - 70%); исчезновение гипоэхогенного тоннеля (2-я группа 56%, 1-я группа 0%); после ГСЭ появление глаз с резким сужением входа в ИСП (2-я группа - 25%, 1-я группа — 0%); после операций непроникающего типа — тенденция к повышению толщины (2-я группа 0,14 ± 0,004 мм, 1-я группа 0,11 ± 0,008 мм, Р 0,1) и АП (2-я группа 55 - 90%, 1-я группа 40 - 70%) ТДМ; появление специфической бугристости или шероховатости рельефа интерфейса практически всех структур на глазах 2-й группы. Отличия от предыдущего срока исследования заключались в " распространении и слиянии участков высокой АП конъюнктивы в зоне операции. Прогрессирующее исчезновение гипоэхогенного тоннеля - с 53% до 58%, а при наличии тоннеля - ухудшение его визуализации, увеличение числа глаз с ИСП щелевидной формы (с 2-х до 4-х глаз), тенденция к уменьшению параметров ИСП: высоты (с 0,35 ± 0,04 мм до 0,25 ± 0,02 мм, Р 0,1) и объёма (с 1,98 ± 0,24 мм3 до 1,39 ± 0,13 мм3, Р 0,05). После ГСЭ - появление глаз с резким сужением входа в ИСП (3 глаза); после НГСЭ и МНГСЭ - тенденция к возрастанию толщины (с 0,13 ± 0,004 мм до 0,14 ± 0,004 мм, Р 0,1) и возрастание максимальных значений АП трабекуло-десцеметовой мембраны (с 80% до 90%).
