Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии и патогенезе развития, методах профилактики и способах лечения несостоятельности путей оттока ВГЖ после фистулизирующих антиглаукоматозных операций (обзор литературы) 13
1.1. Хирургия глаукомы. Особенности функционального состояния вновь созданных путей оттока ВГЖ и осложнения после фистулизирующих антиглаукоматозных операций 14
1.2. Заживление раны, ремоделирование раневого процесса в зоне антиглаукоматозных операций 19
1.3. Местные регуляторы воспалительного процесса 30
1.4. Центральные регуляторные системы. Эндогенные патогены и реактивность организма 34
Глава 2. Методы исследования 43
Глава 3. Клиническая характеристика больных 49
Глава 4. Факторы риска неадекватного формирования путей оттока ВГЖ после фистулизирующих операций и разработка объективных критериев их состоятельности
4.1. Ретроспективный анализ факторов риска, определяющих несостоятельность фистулизирующих антиглаукоматозных операций 53
4.2. Разработка классификации путей оттока внутриглазной жидкости после фистулизирующих операций 60
Глава 5. Выяснение механизмов, составляющих основу несостоятельности путей оттока внутриглазной жидкости после НГСЭ
5.1. Обоснование целесообразности проведения ретроспективного обследования пациентов перед НГСЭ 75
5.2. Структурно — функциональное состояние зрительной системы у пациентов с ПОУГ 77
5.3. Состояние показателей гомеостаза у пациентов перед оперативным лечением
5.3.1. Исследование липидного спектра и показателей периферической крови у больных ПОУГ 82
5.3.2. Факторы, формирующие окислительный стресс у больных ПОУГ 87
5.3.3. Диагностическое значение СРБ в «субклипическом интервале»...90
5.3.4. Исследование гормонального профиля у пациентов исследуемых групп 94
Глава 6. Определение факторов риска несостоятельности путей оттока ВГЖ с применением методов многофакторного математического анализа
6.1 . Результаты многофакторного регрессионного анализа 100
6.2.Результаты дискриминантного анализа и метода «пошаговой» логистической регрессии 112
6.3. Разработка концептуальной схемы включения патогенетических механизмов формирования несостоятельности путей оттока ВГЖ после непроникающей глубокой склерэктомии 112
Заключение 118
Выводы 127
Список опубликованных работ 129
Список литературы 130
- Хирургия глаукомы. Особенности функционального состояния вновь созданных путей оттока ВГЖ и осложнения после фистулизирующих антиглаукоматозных операций
- Ретроспективный анализ факторов риска, определяющих несостоятельность фистулизирующих антиглаукоматозных операций
- Исследование липидного спектра и показателей периферической крови у больных ПОУГ
- Результаты многофакторного регрессионного анализа
Введение к работе
Актуальность исследования
За последние десятилетия в связи с научно - техническим прогрессом достигнуты несомненные успехи в диагностике и лечении такой социально значимой болезни, как глаукома. Однако в нозологической структуре первичной инвалидности по зрению глаукома лидирует, и на сегодняшний день её доля возросла с 20 до 28%, а в контингенте инвалидов пенсионного возраста - до 40% (Либман Е.С., 2007). Несмотря на достижения в лечении данного заболевания, более половины больных глаукомой продолжают безвозвратно терять зрительные функции (Волков В.В., 2001; Егоров Е.А. с соавт., 2001).
ПОУГ лидирует по числу случаев среди всех видов глауком и достигает 70% от общего числа больных (Алексеев В.Н. с соавт., 2001, Нестеров А.П., 2008). Хроническое, нередко бессимптомное течение глаукоматозного процесса делает заболевание коварным.
По данным статистики, доля хирургических операций при ПОУГ составляет 16% в I, 30% - во II, и 38% - в III стадии-заболевания (Еричев В.П., 1998). Кроме того, на сегодняшний день офтальмохирургия выдвигает новые модернизированные критерии успеха фистулизирующих операций, а именно, снижение послеоперационного ВГД на 50% от исходного уровня (до 6-14 мм рт. ст.) при условии отсутствия дополнительного гипотензивного медикаментозного лечения (Kessing S.V., Fleshner P. et ah, 2006).
Эра непроникающей фистулизирующей хирургии глаукомы, зародившись в 60 — е годы прошлого столетия, в 80 — е, с момента разработки НГСЭ (Козлов В.И., Фёдоров С.Н., 1989), последовательно сменила фистулизирующие операции проникающего типа и на сегодняшний день является самой современной, щадящей и высокотехнологичной операцией (Choplin Neil Т., Lundy Diane С, 2007). Основное преимущество НГСЭ заключается в сохранении внутреннего слоя трабекулы и участка обнажённой десцеметовой
оболочки, что создаёт условия для управляемой фильтрации ВГЖ в послеоперационном периоде. Однако и эти высокотехнологичные операции не получили статуса «золотого стандарта» в хирургии глаукомы. Причина тому -срыв гипотензивного эффекта в различные сроки послеоперационного периода вследствие несостоятельности вновь образованных путей оттока ВГЖ.
Несостоятельность путей оттока возникает в 20 — 30% случаев в исходе фистулизирующих операций как проникающего, так и непроникающего типа вследствие их избыточного гиперрубцевания (Лебедев О.И., 1990; 2006; Ловпаче Д.Н., 2000; Нестеров А.П., 1995, 2008; Алексеев В.Н. с соавт., 2008; Membrey W.L., 2000; Rotchford Alan P., 2007).
Вместе с тем, хирургия глаукомы уникальна тем, что успех её зависит от течения ранозаживляющего процесса, который при необходимости должен быть изменен с целью оптимизации формирования послеоперационных путей оттока (Hitchings RA et al., 1983; Jay JL., 1992; Migdal С et al., 1994; Cordeiro M.F. et al, 2000; Lama P.J., et al., 2003).
К настоящему времени попытки раскрытия причин несостоятельности послеоперационных путей оттока ВГЖ ограничиваются в большинстве случаев изучением процесса заживления раны непосредственно в зоне операции. В этом же контексте направлены усилия исследователей в поиске средств и способов, модулирующих процесс избыточного фиброзирования грануляционной ткани в зоне операции. (Лебедев О.И.,1990; Ловпаче Д.Н. 2000; Хорошилова - Маслова И.П. и др., 2000; Курышева Н.И. и др., 2001, 2005; Dahlmann А.Н. et al, 1991; Daniels J.T. et al., 2003; Lama P.J. et al., 2004).
Существующие на сегодняшний день классификации путей оттока ВГЖ весьма несовершенны и зачастую носят описательный характер, касаясь в основном фильтрационных подушек. Несмотря на широкое внедрение в практику метода ультразвуковой биомикроскопии (Тахчиди Х.П. с соавт, 2007; Grigera D. el al., 2002; Fabijanczyk В., et al., 2005), отсутствуют четкие критерии функционального состояния путей оттока ВГЖ, позволяющие, с одной стороны,
проследить динамику их формирования, а с другой - определить дальнейшую тактику ведения пациентов.
Вместе с тем, формирование путей оттока после антиглаукоматозных операций зависит как от местных специфических, так и от общих реакций организма. Метаболическое состояние организма к моменту хирургического вмешательства и его роль в возникновении неадекватного течения воспалительной реакции в зоне антиглаукоматозной операции определяют принципиально новый подход к решению проблемы несостоятельности путей оттока ВГЖ. Связь между локальной репаративной регенерацией и состоянием организма двусторонняя (Герасимов A.M. с соавт., 1986). Интересна зависимость формирования соединительнотканного рубца в зоне АГО на фоне возможных метаболических расстройств организма, гормональной дизрегуляции, механизмов межклеточных отношений и их влияния на синтез коллагена.
К настоящему времени показано, что ПОУГ - это полиэтиологичное заболевание, наиболее часто сочетающееся с сосудистой общесоматической патологией (Нестеров А.П. с соавт., 1974; Пучковская Н.А., 1982; Винькова Г.А., 2008; Луценко Н.С., 2008). Однако в литературе отсутствуют сведения о возможном влиянии дислипопротеинемии, диагностическом и патогенетическом значении возможных нарушений процессов окислительного метаболизма, системных обменных нарушениях, нейроэндокринной регуляции в процессе формирования послеоперационных путей оттока ВГЖ.
Чтобы решать задачи в условиях изменённой реактивности организма, необходим запас функциональных резервов - информационных, энергетических и метаболических, расходование которых должно сопровождаться постоянным их восполнением. Всё это вынуждает организм выполнять свои функции и поддерживать внутренний гомеостаз в условиях измененной внешней и внутренней среды (Баевский P.M., 1997; Крыжановский'Г.Н., 2002; Шолохов Л.Ф., 2005; Зайчик А.Ш. с соавт., 2005).
Не вызывает сомнения, что неспецифические механизмы изменённой реактивности организма приводят к дисбалансу механизмов регуляции обмена
веществ, что является одним из важнейших факторов нарушения гомеостаза и определяет состояние дизрегуляции систем, которые реализуют при этом изменения нейрогуморальной регуляции воспалительных процессов (Сиротинин Н.Н, 1988).
На сегодняшний день не изученными остаются влияние исходного состояния местных инволюционных процессов, гормонального статуса, дислипидемии на характер развития воспалительной реакции и, соответственно, на формирование путей оттока ВГЖ.
В связи с этим принципиально важным представилось оценить состояние исходной реактивности организма пациентов с ПОУГ, определить метаболические показатели, её характеризующие и разработать критерии, определяющие неадекватное течение процесса формирования путей оттока после НГСЭ.
В совокупности это и определило ЦЕЛЬ настоящей работы: выявление факторов риска, обусловливающих развитие воспалительных и рубцовых изменений тканей в зоне НГСЭ и разработка критериев несостоятельности послеоперационных путей оттока внутриглазной жидкости.
Для реализации поставленной цели в работе последовательно выполнялись следующие задачи:
1.Путем проведения ретроспективного анализа историй болезни выявить группу риска пациентов с несостоятельными путями оттока внутриглазной жидкости и определить экстремы декомпенсации внутриглазного давления в послеоперационном периоде.
2. Изучить морфогенез, разработать ультрабиомикроскопические критерии
состоятельности внутренней фистулы, интрасклерального канала и
фильтрационной подушки, основанные на признаках морфологической
гетерогенности тканей и создать клиническую классификацию вновь
образорванных путей оттока ВГЖ.
3. Провести УБМ - мониторинг зоны операции у больных после
непроникающей глубокой склерэктомии и разделить пациентов на 2 группы по
степени состоятельности путей оттока внутриглазной жидкости и выраженности гипотензивного эффекта операции.
Провести исследование исходного метаболического и гормонального статуса и выявить признаки дизрегуляции процессов гомеостаза у больных исследуемых групп с целью последующего определения факторов , риска гиперрубцевания путей оттока ВГЖ после НГСЭ с применением дескриптивного и многомерных методов статистического анализа.
На основе метода ступенчатой логистической регрессии разработать компьютерную программу, позволяющую прогнозировать неадекватное формирование путей оттока ВГЖ в предоперационном периоде.
6. Разработать концептуальную схему включения патогенетических
механизмов, определяющих несостоятельность путей оттока внутриглазной
жидкости после антиглаукоматозных операций.
Научная новизна:
Доказано, что экстремы декомпенсации ВГД у пациентов после НГСЭ возникают через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Это свидетельствует о длительно текущем процессе формирования путей оттока и требует динамического наблюдения за пациентами не реже 1 раза в месяц.
Впервые разработана схема параметрической оценки всех трех зон НГСЭ и создана клиническая классификация послеоперационных путей оттока ВГЖ, позволяющая оценить адекватность процесса их формирования.
Приоритетными являются полученные факты, доказывающие, что изменение исходного состояния зрительной системы: уровень ВГД, степень инволюционных дистрофических изменений сосудистого тракта, показателей ЭРГ модифицирует течение воспалительного процесса в зоне НГСЭ.
Установлено, что дизрегуляция процессов гомеостаза, включающая метаболический дисбаланс, дислипидемию, повышенный уровень СРБ, повышенный уровень ДГЭА, отсутствие синергизма в системе «ФСГ — периферические стероиды», является показателем исходно изменённой
реактивности организма, оказывающей влияние на неадекватное течение послеоперационного воспаления в зоне ЫГСЭ.
Выявленные предикты несостоятельности путей оттока ВГЖ на местном и системном уровне заложены в компьютерную программу, позволяющую в предоперационном периоде прогнозировать исход оперативного лечения.
В целом, комплекс проведённых исследований позволил разработать концептуальную схему включения патогенетических механизмов, доказывающих роль исходно изменённой реактивности организма, как инициального момента развития неадекватной воспалительной реакции и избыточной пролиферации, ведущих к несостоятельности путей оттока ВГЖ.
Получены приоритетные справки по заявкам на изобретения «Способ хирургического лечения глаукомы»№ 2008144625/14 (058206) и «Способ оценки путей оттока ВГЖ после фистулизирующей АГО» № 2009102395/14(003038).
Теоретическая и практическая значимость работы:
Выявлены основные ключевые моменты возникновения неадекватной воспалительной реакции в зоне НГСЭ - это исходное ВГД 35 и более мм рт ст., 2 и 3 степень инволюционных дистрофических изменений радужки, «субнормальный» характер ЭРГ, исходный метаболический и гормональный дисбаланс, а также признаки эндогенного воспаления в организме.
Выделены прогностически неблагоприятные УБМ — критерии при формировании путей оттока ВГЖ: высота внутренней фистулы, состояние фильтрационной подушки через 1 и 6 месяцев после операции, а также высота скана через 6 месяцев после НГСЭ.
Предложена схема параметрической оценки зоны фистулизирующей операции методом УБМ и разработана клиническая классификация, позволяющие объективно проследить динамику формирования путей оттока, осуществить топическую локализацию блоков, при необходимости назначать соответствующее лечение или осуществлять меры профилактики.
Определены оптимальные сроки проведения Yag - лазерной десцеметогониопунктуры - через 1 - 2 месяца после оперативного лечения.
Выявлены критерии изменённой реактивности организма, позволяющие прогнозировать развитие неадекватной воспалительной реакции, ведущей к несостоятельности путей оттока ВГЖ, что определяет в дальнейшем необходимость поиска путей коррекции метаболизма с целью оптимизации формирования послеоперационных путей оттока ВГЖ.
Положения, выносимые на защиту:
1. Объективными УБМ — критериями неадекватного формирования путей
оттока ВГЖ после НГСЭ являются величина и состояние внутренней фистулы,
состояние фильтрационной подушки, а также высота УБМ — скана.
2. Инициальным моментом несостоятельности путей оттока ВГЖ после
. НГСЭ является исходно изменённая реактивность организма,
характеризующаяся признаками эндогенного воспаления, а также гормональным дисбалансом.
3. Построенная на основе метода ступенчатой логистической регрессии
компьютерная программа, включающая показатели инволюционных
дистрофических изменений радужки, толщины хрусталика, показателей ЭРГ,
уровня СРБ, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП позволяет прогнозировать развитие
несостоятельности путей оттока ВГЖ в предоперационном периоде.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены и обсуждены:
на заседании Региональной ассоциации офтальмологов Иркутск, 2006; 2007;
на конференции «Байкальские чтения - 2007» г. Иркутск,2007;
на Всероссийской конференция «Глаукома - решения и перспективы» г. Москва, 2008;
на расширенном заседании научно — медицинского совета ФГУ ИФ МНТК «МГ» (Иркутск; 2008).
Публикации: Соискатель имеет 9 опубликованных работ, в том числе по теме диссертации опубликовано 6 научных работ, 3 из которых опубликованы в научных журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы результатов собственных исследований, обсуждения результатов, заключения и списка литературы. Указатель литературы включает в себя 271 источник, в том числе 169 на русском и 102 - на иностранных языках. Текст диссертации иллюстрирован 11 рисунками в виде графов, схем, фотографий и 9 таблицами.
Хирургия глаукомы. Особенности функционального состояния вновь созданных путей оттока ВГЖ и осложнения после фистулизирующих антиглаукоматозных операций
В 1857 году A. Graefe произвёл первую антиглаукоматозную операцию -базальную иридэктомию. Далее на ранних этапах развития хирургии глаукомы эмпирически в качестве способов снижения внутриглазного давления через вновь образованную фистулу в субконъюнктивальное пространство были предложены косая склеротомия по Маклакову А.Н. (1887) и иридэнклейзис (Herbert А., 1906; Holth S., 1907). С внедрением микрохирургической техники глазных операций и по мере накопления сведений о развитии патологического процесса при глаукоме сформировалось принципиально новое направление микрохирургии глаукомы - патогенетически ориентированные операции (Краснов М.М., 1964). В 1968 году М.М. Краснов описал шесть различных модификаций синусотомии, акцентируя внимание на минимальном повреждении естественных путей оттока и нервных волокон в области вмешательства. Синусокюретаж (аффинаж), учитывающий локализацию сопротивления оттоку камерной влаги был направлен на повышение эффективности операции синусотомии (Алексеев Б.Н., 1974; Алексеев Б.Н. 1978). Далее были предложены синусотомия и трабекулоспазис (РІестеров А.П. с соавт., 1977); субсклеральная синусотомия с диатермотрабекулоспазисом (Нестеров А.П., 1995). Однако отдалённая гипотензивная эффективность операций данного вида составила в среднем лишь 50% (Шмырёва В.Ф. с соавт., 2005). Большее предпочтение на тот момент было отдано вмешательству, одновременно устраняющему все предполагаемые уровни ретенции — синустрабекулэктомии (Sugar Н., 1961; Cairns J.E., 1968) и различным её модификациям. Впоследствии были предложены склероангулореконструкция и глубокая склерэктомия (Фёдоров С.Н. с соавт., 1982; 1984). Патогенетическая универсальность, техническая простота выполнения фистулизирующих операций проникающего типа обосновали их широкое внедрение в практику. Анализ же компликаций не позволил этим операциям стать методом выбора в хирургии глаукомы. Основным недостатком всех разновидностей фистулизирующих операций проникающего типа явилось грубое нарушение гидродинамики глаза (Нестеров А.П., 1995). Водянистая влага покидает глазное яблоко не обычным путем, а в одном направлении через сформированную базальную колобому и далее через внутреннюю фистулу. В результате влага передней камеры становится застойной, нарушается нормальное функционирование и питание трабекулярного аппарата, что дополнительно усугубляет дистрофические изменения в естественных путях оттока. Столь агрессивное вмешательство в законы гидростатики и гидродинамики глазного яблока повлекли за собой развитие серьёзных интра — и послеоперационных осложнений. Среди них геморрагические осложнения, развитие синдрома мелкой передней камеры, гипотония, индукция катарактогенеза, эндофтальмит.
Геморрагические осложнения включают развитие гифем, декомпрессионной ретинопатии, гемофтальма, экспульсивной геморрагии. Гифема - одно из наиболее частых осложнений операции и послеоперационного периода (Алексеев В.Н., 1988, Newell F.W.,1992). При глаукоме чаще всего гифемы жидкой консистенции, и требуется активная терапевтическая, а при необходимости и хирургическая тактика, так как в конечном итоге это морфологический субстрат для блокирования зоны операции фибринным сгустком (Алексеев В.Н., Садков В.И. с соавт., 2004). Декомпрессионная ретинопатия и экспульсивная геморрагия встречаются в 0,04 — 0,38% случаев (Джалил Р. с соавт., 1997, Cantor L.B. et al., 1985). Синдром мелкой передней камеры полиэтиологичен. Такие состояния как перепад внутриглазного давления интраоперационно, наружная фильтрация, гиперфильтрация сопровождаются измельчением передней камеры, вызывая гипотонию глазного яблока. Цилиохориоидальная отслойка, как правило, является следствием послеоперационной гипотонии, и возникает в 65 - 80 % случаев (Алексеев В.Н., 1983, 1988; Краснов М.Л. с соавт., 1988; Girek A. et al., 1987). К отсроченным последствиям гипотонии относятся кистозная макулопатия, преретинальный фиброз и в особо тяжелых случаях субатрофия глаза (Нестеров А.П., 2008). Кроме того, вследствие увеальных явлений образуются передние и задние синехии, происходит потеря клеток эндотелия с последующей дистрофией роговицы, а формирование тонкостенных фильтрационных подушек является потенциальным моментом для развития внутриглазной инфекции (СЮ. Астахов с соавт., 2004; Whitlaker K.W. et al., 2001). Индукция катарактогенеза - наиболее часто встречающееся позднее послеоперационное осложнение. В 51% случаев развитие катаракты вызвано низким офтальмотонусом (Абрамов В.Г. с соавт., 1993). Биохимические сдвиги во влаге передней камеры приводят к нарушению питания бессосудистых структур переднего отрезка глазного яблока. Накопление токсических метаболитов в результате изменения естественной циркуляции внутриглазной жидкости нарушают питание хрусталика, что является одной из причин развития катаракты (Курышева Н.И. с соавт., 1997; Schneider P. ct al., 1994). Столь огромное число осложнений проникающей хирургии глаукомы, вызывающих изменения в гидродинамике, гидростатике, нарушающих функционирование глазного яблока как оптической системы, сподвигло к поиску новых методик в хирургии глаукомы.
Ретроспективный анализ факторов риска, определяющих несостоятельность фистулизирующих антиглаукоматозных операций
Основной нерешенной проблемой всех антиглаукоматозных операций является постепенное снижение гипотензивного эффекта в различные сроки после вмешательства, вследствие избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости (Mermoud A. et, al., 2000; Лебедев О.И.,1993; Шмырёва В.Ф., 2005 и др.).
Как указывалось выше, гиперрубцевание, как причина декомпенсации офтальмотонуса, наблюдается в различные сроки после оперативного вмешательства в среднем в 20 - 30% случаев.
Основу избыточного рубцевания составляет неадекватная активность пролиферативных воспалительных процессов. Исход операции зависит от иммунологического и гормонального статуса, состояния нейротрофических процессов, от характера и степени нанесённой в ходе операции травмы, и, наконец, от реализации сложных механизмов послеоперационного воспалительного процесса, сопровождающихся формированием рубцовой ткани во вновь образованных путях оттока водянистой влаги. Причинами гиперрубцевания называют также различные структурно - обменные нарушения тканей дренажной системы и особенности течения глаукоматозного процесса (Балашова Т.В. с соавт., 2000; Бессмертный A.M., 2005).
При всей совокупности и реализации этих механизмов, изменении их интенсивности возникает неадекватное рубцевание послеоперационных путей оттока ВГЖ. Поэтому, в рамках настоящей работы на первом этапе весьма важным явилось проведение ретроспективного анализа историй болезни пациентов. Нами проведён ретроспективный, углубленный анализ 407 историй болезней (450 глаз) пациентов, прооперированных по поводу ПОУГ методом НГСЭ. Из них у 43 пациентов (86 глаз) глаукоматозный процесс был двусторонним, у остальных 364 - односторонним. Возраст пациентов варьировал от 49 до 76 лет. Мужчины составили 68,7%, а женщины - 31,3% от общего числа больных. У всех пациентов перед операцией глаукоматозный процесс был декомпенсирован. Наблюдалась толерантность к адекватной гипотензивной терапии, что и явилось показанием к проведению АГО. Всем пациентам с.ПОУГ выполнена НГСЭ по стандартной технологии. В большинстве случаев вторым этапом проведена лазерная десцеметопунктура в сроки от 1 месяца до 1 года после операции. В ходе работы выяснялось влияние исходного офтальмологического статуса пациентов на формирование путей оттока ВГЖ. В связи с этим выявлялись сопутствующие заболевания глаз: псевдоэксфолиативный синдром, осевая миопия, предыдущие травмы, в т.ч. и ранее перенесённые АГО. Среди общесоматических заболеваний наиболее часто встречались артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, церебральный атеросклероз, сахарный диабет. На наш взгляд, подобный анализ местной и системной патологии может явиться базисом в расшифровке факторов, влияющих на течение репаративного процесса и отправной точкой дальнейшего поиска причин несостоятельности путей оттока ВГЖ после фистулизирующих операций при ПОУГ. Из общего числа прооперированных в 98 случаях (21,7%) выявлено повышение ВГД в сроки от 1 месяца до 3-х лет послеоперационного наблюдения. Причинами декомпенсации ВГД стали различной степени выраженности препятствия оттоку ВГЖ в области трабекуло — десцеметовой мембраны, склеро-склеральном кармане или рубцевание наружной фистулы (фильтрационной подушечки), что подтверждалось данными ультразвуковой биомикроскопии (Тахчиди Х.П., 2008; Megevand G.S., 2001; Kreiger А.Е., 2001; Blumen Ohana E. et al., 2004). Как видно из данных, приведенных на рис.1, первый пик декомпенсации ВГД приходится на 1-ый месяц после операции. Здесь количество пациентов составило 5,1%. В период 3 мес. после НГСЭ повышение ВГД выявлено у 6% , через 6 мес- ещё у 6% больных. Всего же в сроки от 1 до 6 мес после операции число пациентов с повышенным ВГД составило в среднем 17,1% от общего числа прооперированных и, соответственно, 78,5% в группе пациентов с декомпенсированным ВГД. В сроки после 6 месяцев послеоперационного периода наблюдалось значительное снижение количества больных с декомпенсированным ВГД, составившее 2,4% через 9 месяцев и около 1 % через 1, 2 и 3 года после операции соответственно. Таким образом, на основании проведённых исследований в дальнейшем можно прогнозировать возникновение экстремов подъёма ВГД в сроки через 1, 3 и 6 месяцев после НГСЭ, что не противоречит литературным данным (Лебедев О.И.,1990; КурышеваН.И.,2001). Alan P. Rotchford et al. (2007), исследуя морфологию фильтрационных подушек в сроки трех- и четырехлетнего наблюдения, определили коэффициенты «выживаемости» их после трабекулэктомии. Оказалось, что эти коэффициенты «выживаемости» составили 64,2%, 54,3%, 45,7%, 31,9% и 13% соответственно к 6,12,24,36 и 48 месяцам после склерэктомии. Н.И. Курышева с соавт. (2001) показала, что 3-й месяц после антиглаукоматозных операций является критическим в плане активизации в этот период аутоиммунных реакций, о чем свидетельствовало увеличение в слезной жидкости титра антител к денатурированной ДНК.
На наш взгляд, результаты собственных наблюдений и приведённые литературные данные указывают на длительно текущий процесс формирования послеоперационных путей оттока ВГЖ, что требует динамического наблюдения за пациентами не реже I раза в месяц в течение первых шести месяцев после АГО для своевременного установления и скорейшей ликвидации причин повышенного ВГД.
Как известно, одной из причин, влияющих на декомпенсацию ВГД после НГСЭ, является несостоятельность внутренней фистулы (Chtchouko A.G. et al, 2001; Тахчиди Х.П. с соавт, 2007; 2008). По данным литературы, лазерная гониодесцеметопунктура выполняется в 10 - 80% случаев в первые два года после основной операции (Магарамов Д.А. с соавт.,2005; Ntrgi Arangyren J.С. et al., 2004).
Исследование липидного спектра и показателей периферической крови у больных ПОУГ
Как видно из таблицы 5, у пациентов второй группы (с несостоятельными путями оттока) исходный уровень ВГД оказался достоверно выше, чем у пациентов первой группы. Об исходно высоком уровне ВГД как факторе риска неадекватного формирования путей оттока в исходе фистулизирующих операций также указывают ряд исследователей (Бессмертный A.M., 2005; Нестеров А.П., 2008). В норме регулирующее влияние офтальмотонуса на кровоток очевидно. ВГД участвует в регуляции кровотока по внутриглазным сосудам и поддерживает их нормальную проницаемость. Однако, известно, что повышенное ВГД, изменяя объём внутриглазных сосудов, опосредованно вовлекает в патологический процесс сетчатую оболочку. Как свидетельствуют результаты экспериментов на анестезированных животных, снабжение сетчатки кислородом на 60 - 80% зависит от кровотока не в сетчатке, а в сосудах хориодиеи. Сам по себе кровоток определяется следующими факторами: давлением, создающим этот кровоток по обе стороны сосудистой стенки, сопротивлением самой сосудистой стенки, а также вязкостью крови. Таким образом, не трудно предположить, что повышенный уровень ВГД влияет на трансмуральное давление (разность давлений внутри и вне сосуда). Декомпенсированный офтальмотонус вызывает сужение сосудистого русла глазного яблока. Следствием этого является снижение перфузионного давления в кровотоке увеального тракта, что связано с сужением сосудов и ослаблением кровотока. Следовательно, повышенный уровень ВГД, угнетая сосудистый кровоток, вызывает ишемические изменения хориоидеи и сетчатой оболочки, что, по - видимому, должно отразиться не только на характере воспалительного процесса, но и на показателях ЭРГ. С другой стороны, в сосудистой системе глазного яблока существуют механизмы ауторегуляции кровотока. Так, при нарушении симпатической иннервации ослабляется кровоток во всех отделах увеального тракта, что можно рассматривить как защитную реакцию (при стрессовых ситуациях, перегрузке). Воздействие симпатической системы также проявляется в изменении просвета увеальных и ретинальных сосудов (Шамшинова A.M., Волков В. В:, 1998). Участие же в регуляции воспаления всех компонентов нервной и эндокринной регуляции, в том числе и влияние их на активность микроциркуляторного русла, доказано давно (Волкова О.В., 1978; Саркисов Д.С., 1977). Из таблицы 5 следует, что в ходе электрофизиологических исследований выявлен «субнормальный» характер ЭРГ у пациентов с неадекватно формирующимися путями оттока ВГЖ. При этом снижение амплитуды волны b ЭРГ в предоперационном периоде у пациентов второй группы можно объяснить, с одной стороны, исходно более высоким уровнем ВГД. Во - вторых, изменение характера ЭРГ можно объяснить следствием возможного нарушения симпатической иннервации в результате возникновения предоперационного стресса (стресса ожидания) (Гвак Г.В., 2005). Это, на наш взгляд, подтверждает повышение активности симпатической нервной системы у пациентов перед операцией, что, как известно, определённым образом модифицирует развитие и течение воспалительного процесса. Известно, что атрофия зрительного нерва сопровождается нарушением электрической чувствительности, которая в свою очередь характеризует состояние внутренних слоев сетчатки. Исследование порога электрической чувствительности в двух сравниваемых группах обнаружило повышение этого показателя у пациенов с неадекватно сформированными, путями оттока, что, на наш взгляд, подверждает более выраженные патологические изменения- в сетчатке и хориоидее у пациентов этой группы.
Радужка и ресничное тело являются одним из основных коллекторов питания глаза, принимающих непосредственное участие в осуществлении пассивного и активного транспорта веществ, в процессах регенерации, секреторной ауторегуляции, являются важным звеном в адаптационно -иммунологической системе организма (Пучковская Н.А., 1982).
Для объективизации оценки инволюционных дистрофических изменений переднего отдела сосудистого тракта, а именно, радужной оболочки, нами использована классификация дистрофии радужной оболочки Пучковской Н.А. Известно, что при первичной открытоугольной глаукоме дистрофические изменения радужной оболочки более выраженные и возникают раньше, чем у контингента лиц того же возраста, но не страдающих глаукомой. В нашем исследовании у пациентов первой группы наблюдалась в основном 1 и отчасти 2 степень инволюционных дистрофических изменений радужной оболочки, в то время как у пациентов второй группы эти изменения были уже 2 и 3 степени согласно классификации.
Инволюционные изменения в радужной оболочке отражают функциональные нарушения в метаболизме соединительнотканных структур с возрастанием степени дистрофии в них. При прогрессировании дистрофических изменений наблюдается дисбаланс процессов обновления и утилизации соединительной ткани. В свою очередь это приводит к нарушению синтеза и утилизации коллагена. Нарушение свойств основного вешества соединительной ткани приводит к его дегидратации, нарушению транспорта питательных веществ, усугубляет процесс гипоксии. Всё это создаёт условия для усиленного поступления высокомолекулярных комплексов - липидов, депонирующихся в интиме сосудов (Хилькин A.M., Шехтер А.Б., с соавт., 1976).
Кроме того, проведенные исследования между уровнем некоторых гликопротеинов сыворотки крови у пациентов с развитием дистрофических изменений в иридоцилиарной зоне позволили авторам предположить общность инволюционных изменений радужной оболочки, ресничного тела и системы соединительной ткани организма в целом.
Таким образом, можно предположить, что исходный, т.е. предоперационный уровень ВГД, степень инволюционных дистрофических изменений радужной оболочки, различия в показателях ЭРГ у обследуемых групп пациентов свидетельствуют о тяжести поражения целого комплекса структур при глаукоматозном процессе и о метаболических расстройствах собственно соединительной ткани.
Следовательно, выявленные различия в показателях структурно -функционального состояния зрительной системы в сравниваемых группах являются предпосылками развития и течения неадекватной воспалительной реакции и последующих репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства после НГСЭ.
Результаты многофакторного регрессионного анализа
Известно двоякое действие этого гормона коры надпочечников. Во — первых, он позитивно влияет на синтез половых стероидов, стимулируя андрогенные рецепторы и выработку тестостерона. Во - вторых, ДГЭА рассматривают как гормон, регуляторное действие которого противостоит окислительному стрессу в организме (Титов В.Н., 2005).
Организм, где идёт накопление «эндогенных» патогенов, обнаружены признаки гиперлипопероксидации, вероятно находится в состоянии изменённой реактивности. Об этом свидетельствуют выявленные ранее сдвиги показателей гомеостаза у пациентов второй группы в нашем исследовании.
В рамках синдрома компенсаторной противовоспалительной защиты вполне закономерно компенсаторное повышение уровня ДГЭА как гормона, призванного противостоять окислительному стрессу при усилении эндогенного или экзогенного воздействия, когда необходимо увеличить пул захватчиков активных форм кислорода. Таким образом, повышенный уровень ДГЭА наряду с обнаруженной дислипопротеинемиеи позволяет рассматривать его как признак окислительного стресса в организме пациентов второй группы.
На наш взгляд, позитивная корреляция между повышенным уровнем ДГЭА и дислипопротеинемией свидетельствуют о регуляторных сдвигах, приводящих к модификации течения репаративных процессов в организме пациентов с несостоятельными путями оттока ВГЖ.
Как указывалось выше, дислипопротеинемия является пусковым механизмом активации не только окислительного стресса, но и индукции синтеза стероидов. Известно, что некоторые из липидов служат предшественниками ряда стероидов с выраженным биологическим действием. Так, повышенное содержание холестерола у мужчин в возрастной группе 50 - 60 лет по сравнению с группой старше 60 лет связывают с более высокой продукцией и секрецией в кровь половых гормонов (Камышников B.C., 2004).
Кроме того, из таблицы 7 также видно достоверное повышение уровня ФСГ у пациентов второй группы (с неадекватно сформированными путями оттока ВГЖ). Соотнеся уровень ФСГ с уровнем тестостерона, а также с уровнем ФСГ у пациентов первой группы, уместно подумать об исходном дисбалансе в системе гипофиз - половые стероиды у пациентов второй группы.
Известно, что влияние со стороны высших центров и гормонов гонад на секрецию гонадотропинов импульсно и разнообразно (Рудых Н.М., 2000; Knobil Е., 1981). При этом андрогены за счёт анаболического эффекта стимулируют репаративные процессы на уровне всего организма.
Изменения свойств ФСГ и ЛГ наблюдаются после изменения механизмов обратной связи между гонадальными стероидами и гипофизом. Дополнительное введение андрогенов крысам повышает биологическую активность ФСГ (Bogdanove Е.М., Campbell G.T., et al., 1974).
Влияние повышенного уровня ФСГ на организм рассматривается с разных позиций. Так, Н.С. Луценко с соавт. (2008), считая уровень ФСГ и ЛГ зеркальным отражением состояния гормональной обеспеченности организма половыми периферическими стероидами, обнаружила у мужчин, болеющих глаукомой, снижение половых периферических стероидов, закономерно сопровождающееся повышением ФСГ.
С другой стороны, действие ФСГ в периферических железах осуществляется синергично с высокой концентрацией тестикулярных андрогенов. Действие ФСГ на семенные канальцы сочетается со значительным влиянием на эндокринную функцию яичек, выражающуюся в усилении секреции андрогенов. Взаимодействие ФСГ — рецептор влечет за собой активацию аденилатциклазы в мембране и повышение внутриклеточной цАМФ. Кроме того, в эксперименте показано, что введение в культуру ФСГ через 12 — 24 часа стимулирует синтез белка и ДНК (Йен С.С, Джаффе Р.Б., 1998).
В нашей ситуации справедливо предположить дисфункцию системы гонадотропины — половые стероиды, опосредованно влияющую на процессы метаболизма на клеточном уровне, извращая метаболизм клеток и тканей со снижением их способности адекватно реагировать на повреждение (Кеворков Н.Н. ссоавт., 1987).
С другой стороны, действие гонадотропииа гипоталамуса на стимуляцию секреции ФСГ зависит от содержания в крови половых гормонов — эстрогенов, тестостерона. В продукции половых гормонов фоллитропин оказывает вспомогательный эффект, готовя секреторные структуры к действию лютропина и стимулируя ферменты биосинтеза половых стероидов. Для оптимального функционирования гонад и секреции половых гормонов необходимо синергичное действие и ЛГ, и ФСГ.
Так, Н.В. Иванова (2004), изучая исходный уровень тестостерона у больных, идущих на плановое оперативное лечение (фактор травмы глаза) по поводу катаракты и глаукомы обнаружила его снижение до операции и через 6 часов после неё. На основании полученных данных ею был сделан вывод о влиянии тестостероновой недостаточности на ареактивное течение послеоперационного периода.
В.В. Букина (2002), исследуя у пациентов с субэпителиальной фиброплазией роговицы после фоторефрактивной кератэктомии гормональный уровень тестостерона, пришла к выводу, что гормональный профиль пациента является патогенетически значимым фактором, а дизгормоноз и повышенный уровень тестостерона может быть ведущим звеном патогенеза субэпительальной фиброплазии роговицы после эксимерлазерных операций.
Памятуя о том, что повышение ФСГ ассоциируется с выражением «гормон старости», становится понятной дискоординация гормональной регуляции при его повышении. При этом изменяются гомеостатические механизмы, извращающие метаболизм клеток и тканей со снижением их способности адекватно реагировать на повреждение, что может повлиять на пролиферацию и дифференцировку фибробластов и активизировать процессы коллагеногенеза в зоне антиглаукоматозной операции.
Таким образом, на основании наших исследований можно заключить, что гонадотропины являются важным звеном дизрегуляторной оси в системе гонадотропины — периферические стероиды, а отсутствие синергизма в системе «ФСГ — периферические стероиды» ещё одной причиной изменённой реактивности организма у пациентов, склонных к гиперрубцеванию путей оттока ВГЖ после фистулизирующих антиглаукоматозных операций.
