Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12-31
1.1 Частота и причины тромбогеморрагических осложнений при эндоскопических вмешательствах 12
1.2 Патофизиологические последствия напряженного карбоксипери-тонеума 15
1.3 Патофизиологические последствия операционной позиции Тренделенбурга 20
1.4 Нарушения в системе гемостаза и суммарной литической активности крови при эндоскопических вмешательствах 26
1.5 Резюме 30
Глава 2. Объект и методы исследования 32-43
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 32
2.2 Методы исследования артериального давления, насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений 33
2.3 Метод определения типа вегетативного обеспечения функций 33
2.4 Методика динамической флеботонометрии 35
2.5 Методы исследования системы гемостаза 35
2.5.1 Исследование тромбоцитарно-сосудистого звена системы гемостаза 36
2.5.2 Исследование коагуляционного звена системы гемостаза 37
2.5.3 Интегральная оценка свертывающей и суммарной литической активности крови 38
2.6 Методика проведения функциональной пробы 40
2.7 Метод определения кортизола в сыворотке крови 41
2.8 Метод выполненного анестезиологического пособия 42
2.9 Методы математической обработки результатов исследования 42
Глава 3. Результаты собственных исследований 44-121
3.1 Сравнительная оценка реакции гемодинамики и сатурации в условиях активной клиноортостатической пробы у здоровых женщин контрольной группы и больных трубно-перитонеальным бесплодием с различным вегетативным обеспечением функций 44
3.2 Состояние системы гемостаза и суммарной литической активности крови до пробы у больных трубно-перитонеальным бесплодием с различным вегетативным обеспечением функций 48
3.3 Функциональное состояние системы гемостаза и суммарной литической активности крови больных трубно-перитонеальным бесплодием с различным вегетативным обеспечением функций в ответ на пробу при поступлении в операционную (I этап исследования) 51
3.4 Функциональное состояние системы гемостаза до- и после пробы у больных с различным вегетативным обеспечением функций после выполнения анестезии и перевода на искусственную вентиляцию легких (II этап исследования) 64
3.5 Функциональное состояние системы гемостаза до- и после пробы у больных с различным вегетативным обеспечением функций в условиях напряженного карбоксиперитонеума (III этап исследования) 72
3.6 Функциональное состояние системы гемостаза до- и после пробы у больных с различным вегетативным обеспечением функций после перевода в позицию Тренделенбурга (IV этап исследования) 82
3.7 Функциональное состояние системы гемостаза до- и после пробы у больных с различным вегетативным обеспечением функций после десуффляции (V этап исследования) 92
3.8 Функциональное состояние системы гемостаза до- и после пробы
у больных с различным вегетативным обеспечением функций
после перевода в горизонтальную позицию (VI этап исследования) 100
3.9 Функциональное состояние системы гемостаза до- и после пробы у больных с различным вегетативным обеспечением функций через 1 час после операции (VII этап исследования) 108
ЗЛО Уровень кортизола на этапах операции у больных с различным вегетативным обеспечением функций 116
Обсуждение результатов исследования 122
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Список литературы 141
- Частота и причины тромбогеморрагических осложнений при эндоскопических вмешательствах
- Патофизиологические последствия операционной позиции Тренделенбурга
- Методы исследования артериального давления, насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений
- Сравнительная оценка реакции гемодинамики и сатурации в условиях активной клиноортостатической пробы у здоровых женщин контрольной группы и больных трубно-перитонеальным бесплодием с различным вегетативным обеспечением функций
Введение к работе
Актуальность исследования. Эндохирургические методы лечения общепризнанно считаются доступом выбора при многих гинекологических заболеваниях [9, 34, 44, 48, 58, 61, 69, 90, 127, 137, 226, 227, и др.]. При ^ этом, большинство исследователей считают, что необходимыми условиями успешного выполнения лапароскопического вмешательства на органах малого таза являются: общая анестезия, достаточная мышечная релаксация, напряженный карбоперитонеум и положение Тренделенбурга [34, 44, 48, 90, 116, 127, 137, 226, 227 и др.]. Вместе с тем, высокое интраабдоминальное давление и операционная позиция Тренделенбурга, оказывая отрицательное влияние на гемодинамику (центральную и периферическую) и реологические свойства крови [164, 166], формируют Вирховскую триаду внутрисосудистого тромбо-образования с высоким риском развития серьезных тромботических и геморрагических осложнений при эндоскопических операциях [26, 118, 133, 201]. Необходимость исключения (или по крайней мере снижения) патофизиологического воздействия на организм газо - компрессионного фактора и вынужденной операционной позиции больного, - определяют основные научные направления экспериментальных и клинических исследований [6, 188, 202].
Однако до настоящего времени отсутствует общепризнанные критерии безопасного уровня напряженного карбоперитонеума [6, 68,] и глубины операционной позиции больного, которые, с одной стороны, обеспечивали бы необходимые условия хорошего обзора объектов брюшной полости, с другой — вызывали бы минимальные кардиореспираторные и реонегативные последствия [14, 27, 35, 57, 63, 68, 90, 110 и др]. Одни исследователи считают, что качество и безопасность пневмоперитонеума определяется объемом [63, 225] и химическим составом газа [220], введенного в брюшную полость. По мнению других, - адекватность и безопасность пневмоперитонеума определяется давлением в брюшной полости, создаваемым при инсуффляции газа [ 192].
Несмотря на то, что операционное положение Тренделенбурга, используемое при вмешательствах на органах малого таза в гинекологической и урологической практике, обеспечивает оптимальный хирургический доступ к органам малого таза и улучшает их обзор, способствует перемещению кишечника в верхние этажи брюшной полости и препятствует аспирации рвотных масс [30, 31, 158], - большинство отечественных и зарубежных исследователей считают, что эта операционная позиция активно воздействует на организм больного, в том числе на центральную и региональную гемодинамику [14, 68, 125, 177], газовый состав крови [133] и гемостатический потенциал крови [106, 118, 136].
Отсутствие эффективных мер профилактики патофизиологических последствий карбоперитонеума и позиции Тренделенбурга связано с тем, что большинство исследований в этой области носят констатирующий характер [154, 136] и пригодны для ретроспективного анализа характера влияния технологических особенностей эндовидеохирургических вмешательств на гемодинамику и гемостатический потенциал крови [138, 144]. Серьезным препятствием на пути адекватной профилактики гемодинамических и гемостазиологических последствий напряженного пневмоперитонеума и операционной позиции являются значительные компенсаторные возможности свертывающей и сердечнососудистой систем больного, позволяющие в течение определенного времени обеспечивать стабильность гемодинамики и нивелировать рассогласованность в составляющих звеньях системы гемостаза, поддерживая показатели кровообращения и гемостатический потенциал крови в диапазоне общепризнанных границ нормы [106, 195].
Становится очевидным, что профилактика тромбогеморрагических осложнений при любом эндохирургическом вмешательстве возможна только при наличии информации о функциональных возможностях сердечно-сосудистой, свертывающей и противосвертывающей систем больного и их взаимодействии, определяющих механизмы компенсации нарушений гемодинамики и гемоста-тического потенциала крови, неизбежно возникающих в ходе операции. В этом
случае, предоперационная оценка функционального состояния сердечно - сосудистой системы больного, свертывающей и суммарной литической крови пациента приобретают не только диагностическое, но и прогностическое значение.
Для оценки функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы в клинической практике наибольшее признание получила клиноортостатиче-ская проба (КОП) в варианте Шеллонга-Мартина [1, 66, 104, 187]. Индивидуальная стабильность этой пробы при повторных исследованиях [11, 104] позволяет использовать ее как функциональный и диагностический тест для оценки вегетативного обеспечения и функциональных возможностей сердечнососудистой системы организма и контроля действия некоторых фармакологических средств [1, 104, 187].
В современной клинической гемостазиологии метод функциональных проб также получил широкое распространение. С их помощью проводится углубленная оценка эффективности регулирующих и корригирующих механизмов активности и реактивности свертывающей системы и суммарной литической активности крови [86, 4, 32, 50]. Вместе с тем, следует отметить, что они не лишены недостатков. В частности, широко известная жгутовая проба по И.А.Ойвину и С.И.Чекалиной [50] выявляет резервные возможности только суммарной литической активности крови и не содержит информации о резервных возможностях тромбоцитарного и коагуляционного компонентов системы гемостаза. При этом, отсутствие объективного, унифицированного критерия в оценке уровня тест-раздражителя еще в большой степени снижает её диагностическую ценность [86, 50]. Вышеуказанных недостатков, лишена разработанная Удутом В.В. с соавт. (1984) функциональная проба [86], где в качестве тест-раздражителя системы регуляции агрегатного состояния крови (PACK) используется двукратная локальная гипоксия верхней конечности, уровень которой легко и оперативно контролируется по данным рОг венозной крови. Использование высокоинформативных стандартизованных по контактной и фосфоли-
пидной активации методов исследования позволяют получать оперативную информацию о функциональном состоянии тромбоцитарно - сосудистого, коа-гуляционного компонентов гемостаза и суммарной литической активности крови в условиях целостного организма [86, 32, 50].
Цель исследования — изучить механизмы нарушения функционального взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови, свидетельствующие о состоянии тромбоопасности при лапароскопических вмешательствах на органах малого таза у больных трубно - перитонеальным бесплодием.
Для реализации поставленной цели определены следующие задачи исследования:
1.В предоперационном периоде с помощью клиноортостатической пробы (КОП) оценить тип вегетативного обеспечения функций у больных трубно - перитонеальным бесплодием.
2.В условиях функциональной пробы - двукратной локальной гипоксии верхней конечности изучить резервные возможности свертывающей и суммарной литической активности крови больных трубно - перитонеальным бесплодием.
3.Исследовать влияние напряженного карбоперитонеума на резервные возможности свертывающей и суммарной литической активности крови больных трубно-перитонеальным бесплодием с различным типом вегетативного обеспечения функций.
4.Изучить влияние позиции Тренделенбурга на резервные возможности свертывающей и суммарной литической активности крови больных трубно -перитонеальным бесплодием с различным типом вегетативного обеспечения функций.
5.Оценить длительность рассогласования взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови в ближайшем послеоперационном периоде у больных с различным типом вегетативного обеспечения функций.
Научная новизна. Впервые получена информация о характере нарушений в свертывающей и суммарной литической активности крови больных трубно-перитонеальным бесплодием с различным типом вегетативного обеспечения функций, свидетельствующих о состоянии тромбоопасности в условиях напряженного карбоксиперитонеума и позиции Тренделенбурга. Установлено, что одним из механизмов тромбоопасности эндохирургического вмешательства на органах малого таза является, инициируемое повышенным внут-риабдоминальным давлением, рассогласование взаимодействия составляющих звеньев системы PACK, которое проявляется в «истощении» антикоагулянтной активности крови у 33,3% больных с избыточным и 10,1% недостаточным вегетативным обеспечением функций. Выявленное в условиях напряженного карбоксиперитонеума рассогласование взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови, усугубляется при переводе в позицию Тренделенбурга, о чем наглядно свидетельствует недостаточность механизмов антикоагулянтной активности крови, регистрируемая у 3,4% больных с достаточным, у 40% женщин с избыточным и 20% пациенток с недостаточным вегетативным обеспечением функций.
Практическая значимость работы. В практику здравоохранения внедрен новый методологический подход к оценке влияния напряженного карбоксиперитонеума и операционной позиции Тренделенбурга на систему гемостаза при лапароскопических вмешательствах на органах малого таза, основанный на динамической оценке резервных возможностей свертывающей и суммарной литической активности крови, выявляемых с помощью функциональной пробы, в интра- и послеоперационном периодах у гинекологических больных, а различным-вегетативным обеспечением функций.
Результаты выполненного исследования внедрены в практику работы гинекологических отделений МЛПУ «Роддом № 1» (г. Томск) и НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск).
Положения, выносимые на іащитуї
Особенности вегетативного обеспечения функций, оцениваемые по данным клиноортостатической пробы, определяют характер и длительность расстройств составляющих звеньев системы PACK при эндоскопических вмешательствах на органах малого таза.
Напряженный карбоксиперитонеум инициирует, а операционная позиция Тренделенбурга усиливает нарушения взаимодействия свертывающей и суммарной литической активности крови при эндоскопических вмешательствах на органах малого таза, выраженность и длительность которых зависят от типа вегетативного обеспечения функций.
Апробация работы. Основные положения работы докладывались и обсуждались на заседаниях Томского областного научно-практического общества врачей-физиологов (2002 г.); на заседаниях Томского областного научно-практического общества врачей акушеров-гинекологов (2002 г.); совместных заседаниях научно - практических обществ врачей - физиологов и врачей хирургов (2002 г.); на VIII Всероссийском съезде анестезиологов - реаниматологов (г. Омск, 2002 г.); на Всероссийской научно-практической конференции (г. Ленинск-Кузнецкий, 2002 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии»' (г. Томск, 2003 г); на Российской научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2006 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Из них — 3 в рецензируемых ВАК журналах.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 163 листах машинописного текста Й свстоит из: списка условных сокращений, введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами. Список литературы включает 236 источника, из них 93 отечественных публикаций и 143 работы зарубежных авторов.
Частота и причины тромбогеморрагических осложнений при эндоскопических вмешательствах
Общепризнанно, что малоинвазивные хирургические технологии обеспечили значительный прогресс в диагностике и лечении гинекологических заболеваний [16, 43-45, 48, 49, 54, 58, 59, 61, 68, 90, 75-77, 111, 113, 117, 152, 165, 172, 188, 191, 195, 207, 216, 223, 224, 226]. Растущая популярность эндовидео-хирургических вмешательств обусловлена минимальной хирургической «агрессией», ранней активацией пациентов и сокращением сроков стационарного пребывания больного [6, 39, 116, 120, 173, 205, 213, 219, 232, ]. Вместе с тем, реализация этих преимуществ эндоскопических технологий возможна лишь в условиях общей анестезии, достаточной мышечной релаксации, напряженного карбок-сиперитонеума и положения Тренделенбурга [63, 111]. Однако совокупное влияние повышенного внутрибрюшного давления и вынужденной операционной позиции больного на гемодинамику и реологические свойства крови [14, 26, 27, 35, 42, 179, 181, 234],- являются факторами риска и причинами развития ТГО при эндоскопических операциях [57, 74, 93]. По данным литературы возникновение тромбозов и кровотечений возможно не только в интра- и ближайшем послеоперационном периодах, но даже после выписки больного из стационара [96, 114, 118, 122 147, 153, 154, 158, 166, ].
В частности, по сводным данным F. Lindberg с соавт. (1997), на 153 832 эндоскопических вмешательства тромботические осложнения выявлены у 0,13 % больных. При этом, ТЭЛА возникли в 0,02 % случаях, тромбоз глубоких вен установлен у 0,03 % пациентов, а летальность от ТЭО составила 0,08 % [ПО]. По данным ретроспективного анализа исходов 1387 различных лапароскопических операций, проведенного В.В.Стрижелецким и соавт. (2000), тромбоэмболии осложнили течение послеоперационного периода у 0,65% больных, что явилось причиной смерти 0,29% пациентов.
В этой связи, ряд авторов предлагают использовать систему профилактических мер [НО, 193, 208]. Однако большинство исследователей подчеркивают, что их оптимальные сроки и методы требуют уточнения при дальнейших исследованиях в этом направлении [14, ПО, 193, 108, 208].
Не менее показательна статистика тромбогеморрагических осложнений ближайшего послеоперационного периода. Так, исследованиями R. Lord и со-авт. (1998) установлено, что в 1-е сутки после эндоскопических вмешательств тромботические осложнения развиваются у 2 % больных. Авторы считают что, -несмотря на хорошо известные факторы риска ТЭО, - их потенциальная угроза при лапароскопической операции учитывается далеко не всеми врачами - хирургами [189]. Аналогичное мнение высказывает A. Bradbury с соавт. (1997), проводившие анкетный опрос врачей-эндоскопистов, выполняющих операции. Результаты анализа показали, что только 74% опрошенных проводят предоперационную профилактику ТЭО низкомолекулярным гепарином и 20% респондентов выборочно назначают антикоагулянтную терапию в раннем послеоперационном периоде [118].
Наряду с этим, К. Klugerwitz с соавт. (1998) и A. Sternberg с соавт. (1998) описали случаи сравнительно редкого осложнения - тромбоза интестинальных сосудов, который развился в 1-е сутки после лапароскопического вмешательства. Основной причиной этого осложнения исследователи считают напряженный карбоперитонеум, который привел к редукции кровообращения во внутренних органах [170].
Данные литературы свидетельствуют, что малоинвазивные технологии сопряжены с риском развития и геморрагических осложнений [133, 144, 171, 227, 236]. Так, Broome J.D. с соавт. (2000) описан случай кровотечения через 7 часов после эндоскопической операции в условиях позиции Тренделенбурга длительностью всего 7 минут [227].
По данным I. Васа с соавт. (1997), кровотечения при операциях на желчном пузыре регистрируются у 3,2 % пациентов. Применение низкомолекулярного гепарина и эластичных чулков позволило снизить их частоту в послеоперацион ном периоде до 2,3 %. При этом, авторы подчеркивают, что истинная частота геморрагических осложнений при лапароскопической холецистэктомии остается неизвестной [133].
Вместе с тем, K.S. Kim и соавт. (2000) считают, что геморрагические осложнения при эндоскопических вмешательствах, в основном, обусловлены ошибками хирургической техники. В частности, ретроспективный анализ 2201 операции, проведенный исследователями показал, что только в 0,14% случаях возникли кровотечения, которые были прямо связаны с нарушением техники введения троакара [171].
Использование высокоинформативных радиоизотопных, термодилюцион-ных и ультразвуковых методов диагностики, существенно расширяют традиционные представления о характере нарушений гемодинамики и частоте ТГО при эндовидеохирургических вмешательствах [109, 156, 193, 211]. Так, с помощью фибриногена меченного J, Kopanski Z. с соавт. (1996) установили, что тромбоз глубоких вен нижних конечностей возникает в 18,8 % случаях после эндоскопического вмешательства [109].
Исследование состояния кровотока в бедренной вене методом ультразвуковой допплерометрии, проведенные M.I. Patel с соавт. (1996) перед операцией, на 1, 7 и 30 день после эндоскопического вмешательства на желчном пузыре показали, что у 11 из 19 больных в послеоперационном периоде выявлен тромбоз бедренной вены, причем у 3 - распространенный. При этом в 7 из 11 случаев ТЭО регистрировали в 1-е сутки после операции, при этом ни в одном из них не было клинической манифестации флеботромбоза. По мнению исследователей, гемодинамические нарушения, вызванные повышением внутриабдоминального давления являются одной из главных причин развития тромбозов при эндоскопических операциях, которые не должны рассматриваться как хирургические вмешательства с минимальным риском ТЭО [211].
Несмотря на различие литературных данных о частоте и сроках развития тромбогеморрагических осложнений при лапароскопических вмешательствах, -большинства отечественных и зарубежных исследователей считают, что напря женный карбоперитонеум и положение Тренделенбурга являются ведущими этиологическими факторами инициации этих осложнений малоинвазивных хит рургических технологий [211, 222, 231]. Вместе с тем, существующие методы профилактики ТГО (управляемый карбоперитонеум, перемежающейся компрессия нижних конечностей, электростимуляция икроножных мышц и лифтинго-вое вспоможение) [2, 25, 44], - не привели к ожидаемому снижению частоты их клинической реализации как на этапах вмешательства, так и в послеоперационном периоде [96, 114, 118, 122, 133, 144, 147, 153, 154, 158, 159, 166, 171, 227, 236].
Патофизиологические последствия операционной позиции Тренделенбурга
Не вызывает сомнений, что операционные позиции, применяющиеся в современной хирургии, активно воздействуют на организм больного [30, 55, 154, 177]. По мнению большинства исследователей, операционное положение Тренделенбурга, традиционно используемое в урологии и при хирургических вмешательствах на органах малого таза, - инициирует выраженные изменения центральной и региональной гемодинамики [121, 160, 187, 206,], вентиляции [125, 154], газового состава крови [164, 201] и водно-электролитного баланса [177].
Глубина и характер позиционных изменений гемодинамики изучены в ряде экспериментальных исследований [128, 220]. В частности, СЕ. Klopfenstein с соавт. (1998) в эксперименте на свиньях исследовали влияние позиции Тренделенбурга в 20 на величину печеночного кровотока. Авторы показали, что эта операционная позиция увеличивает среднее артериальное давление и скорость артериального и венозного кровотока в печени [220].
Постуральные реакции гемодинамики и роль мозжечка в регуляции кар-диоваскулярного ответа в экспериментах на кроликах изучали N. Nisimaru с соавт. (1998) [128]. Анализ результатов эксперимента показал, что сразу после пе ревода в позицию Тренделенбурга глубиной 30 у животных резко снижается артериальное давление, которое через 3-5 секунд вновь устанавливается на исходном уровне. После двусторонней деструкции nodulus — uvula мозжечка в этой операционной позиции выявлено вначале резкое повышение артериального давления, которое через 4-5 секунд снижалось, оставаясь пониженным в течение всего периода выполнения пробы. На основании полученных результатов авторы считают, что (возможно) nodulus — uvula мозжечка играют регулирующую роль в постуральных изменениях гемодинамики [128].
Ряд исследования посвящен изучению механизмов нарушения и компенсации позиционных расстройств гемодинамики [121, 169, 159]. Так, J.G. Неск-mann с соавт. (1999) методом транскраниальной допплерсонографии изучали механизмы ауторегуляции церебральной гемодинамики в позиции Тренделенбурга у 13 здоровых добровольцев. По мнению исследователей, изменения церебрального кровотока обусловлено вазоконстрикцией резистивных сосудов вследствие резкого увеличения интракраниального объема крови в положении Тренделенбурга [169]. A. Caprihan с соавт. (1999) с помощью магнитного резонанса изучали распределение жидкости в интра- и экстракраниальных секторах головного мозга в позиции Тренделенбурга глубиной 13 у 35 добровольцев. Анализ полученных изображений показал, что эта операционная позиция приводит к снижению объема ликвора на 21% и внутриглазной жидкости на 11%. По мнению авторов, потеря жидкости из этих секторов головного мозга обусловлена повышением трансмурального давления и усилением скорости церебрального венозного кровотока [121].
Диаметрально противоположные результаты оценки церебрального кровообращения в условиях позиции Тренделенбурга приводит Z. Ни с соавт. (1999), исследовавших с помощью цветной допплерометрии скорость, диаметр и объем кровотока в общей сонной артерии и внутренней яремной вене до- и после перевода в положении Тренделенбурга глубиной 30 у 12 добровольцев в возрасте 18-22 лет. По данным исследователей, перевод испытуемых в эту операционную позицию приводил к значительному расширению диаметра артерии и вены и снижению скорости кровотока в этих сосудах [159].
На наш взгляд, разногласие исследователей в оценке состояния церебрального кровотока и отсутствие у обследованных клинически значимых признаков нарушения мозгового кровообращения в условиях повышенного внутрибрюш-ного давления обусловлено комплексом компенсаторно-приспособительных реакций - церебральным комплайнсом [5], обеспечивающих взаимодействие трех компонентов внутричерепного содержимого: паренхимы мозга, спиномозговой жидкости и крови. Увеличение в объеме одного из этих компонентов в результате роста опухоли, кровоизлияния, клеточного отека, нарушения соотношения продукция / резорбция спиномозговой жидкости или других причин, - приводит к компенсаторному уменьшению объема других составляющих внутричерепного содержимого. Этот физиологический феномен известен как принцип Мопго-КеШ [5]. Лишь после того, как будут исчерпаны резервные возможности этого компенсаторного механизма,- произойдет повышение внутричерепного давления (ВЧД) [5, 68].
P. Mauran с соавт. (1999) в течение 4 суток исследовали влияние позиции Тренделенбурга глубиной 6 на водно-электролитный баланс у 8 здоровых добровольцев. По результатам эксперимента установлено повышение почечной экскреции натрия и воды, которое было связано со снижением в плазме антидиуретического гормона [107].
Значительные изменения регионарной гемодинамики в положении Тренделенбурга отмечают большинство отечественных и зарубежных исследователей [68, 5, 30, 55, 177, 154, 107]. В частности, установлено, что перевод пациента в эту операционную позицию индуцирует двукратное снижение пиковой скорости в бедренной вене. Вместе с тем, объемная скорость кровотока в подколенной вене не падает ниже 50 % от исходной величины даже при высоких цифрах (12-14 мм рт. ст.) давления в брюшной полости [30]. Нарушение венозного возврата крови приводит к снижению ударного объема сердца и МОК. В ответ на снижение минутного объема кровообращения первичной реакцией организма является увеличение ЧСС. При дальнейшем сохранении дефицита венозного возврата крови к сердцу, дополнительно включаются механизмы периферической вазоконстрикции [5, 30, 68, 107, 154].
Аналогичные результаты оценки регионарной гемодинамики приводит в своем клинико - экспериментальном исследовании D. Leyk с соавт. (1998), которые по данным ультразвуковой допплерометрии установили, что перевод здоровых лиц в эту операционную позицию глубиной 60 вызывает снижение артериального кровотока и повышение тонуса вен в нижних конечностях [142].
Постуральные реакции кровообращения проявляются реакцией центральной гемодинамики: учащением пульса, снижением артериального и пульсового давления [124, 167]. Так, М.Р. Harms с соавт. (1999) методом термодилюции исследовали ударный объем у 10 здоровых добровольцев до- после перевода в положение Тренделенбурга глубиной 30. Анализ полученных результатов показал достоверное снижение исследуемого параметра центральной гемодинамики сразу же после перевода испытуемых в эту операционную позицию [167].
Однако длительное уменьшение венозного возврата крови к сердцу приводит к централизации кровообращения, снижению кровенаполнения легких и снижению их жизненной емкости [30]. В свою очередь, редукция легочного кровообращения нарушает вентиляционно - перфузионное соотношение, в результате чего увеличивается физиологическое мертвое пространство и формируется вентиляционная недостаточность, компенсация которой обеспечивается, главным образом, тахипноэ [5, 68, 124], которое приводит к возрастанию «цены дыхания» и усилению нарушений газообмена и метаболизма [202]. При исследовании влияния позиции Тренделенбурга в 30 на градиент напряжения С02 в артериальной и капиллярной крови K.I. Cheng с соавт. (1999) установили достоверные различия анализируемых показателей газового состава крови у больных находящихся на спонтанном дыхании через 30 минут от начала эндоскопии [124].
Методы исследования артериального давления, насыщения крови кислородом и частоты сердечных сокращений
Под вегетативным обеспечением функций понимают способность поддерживать оптимальный уровень функционирования органов и систем организма адекватно форме, интенсивности и длительности деятельности. Клинико - динамическое исследование вегетативного обеспечения деятельности дает представление о механизмах обеспечения адаптивных реакций организма при воздействии различных факторов внутренней и внешней среды [11, 12].
Традиционным является изучение вегетативного обеспечения физической и психической деятельности. В клинической практике эти исследования проводят с помощью экспериментального моделирования деятельности: физическая деятельность - дозированная ходьба, велоэргометрия, двухступенчатая проба
Мастера, динамометрия и т.д.; эмоциональная деятельность - моделирование отрицательных (угроза воздействия током, болезненной инъекции и т.д.) и положительных эмоций различными способами [8, 28]. Для оценки вегетативного обеспечения функций мы использовали активную клиноортостатическую пробу (КОП), которую проводили всем обследованным больным трубно-перитонеальным бесплодием за 1 час до предстоящего лапароскопического вмешательства и женщинам контрольной группы.
Методика проведения клиноортостатической пробы. После 10-15 минут спокойного пребывания женщины в горизонтальной позиции трехкратно определяли ЧСС и АД с помощью монитора «Vitalmax-4000» и вычисляли среднее значение этих показателей в клиноположении. Затем обследуемые вставали и стояли в удобном положении, ни на что не опираясь, в течение 10 минут. Сразу после перехода в вертикальное положение и каждую минуту в ортоположении в автоматическом режиме измеряли АД и ЧСС [ 104].
Для нормального (достаточного) вегетативного обеспечения функций было характерно кратковременное повышение АДСНС на 20 мм рт. ст, преходящее увеличение ЧСС на 30 ударов в минуту и отсутствие жалоб, что свидетельствует о достаточных резервных возможностях сердечно-сосудистой системы [12]. Избыточный тип вегетативного обеспечения характеризовался подъемом АД сис более 20 мм рт. ст, повышением АДднас, увеличением ЧСС более 30 ударов в 1 минуту и ощущением прилива к голове, что отражает чрезмерную активацию симпато-адреналовой реакции во время ортоположения [12]. Недостаточному типу вегетативного обеспечения были присущи падение АДсИС более чем на 10-15 мм рт. ст. и появление жалоб на покачивание и слабость во время вставания, что демонстрирует "истощение" резервных возможностей симпатических механизмов, возникновение вагальной реакции с увеличением депонирования крови в нижней половине тела, приводящее к снижению сердечного выброса [12, 28, 79].
У всех больных трубно-перитонеальным бесплодием в ходе выполнения КОП определяли венозное давление (ВД), которое измеряли с помощью тонометра низких давлений ТН-01 фирмы "Тритон-ЭлектроникС" (г. Екатеринбург) в правой кубитальной вене после ее катетеризации одноразовым катетером в асептических условиях по общепринятой методике. В последующем катетеризированная вена использовалась в интраоперационном периоде для выполнения обезболивания и реализации интраоперационной инфузионной терапии.
Наибольшее признание в современной клинической гемостазиологии получили методы исследования, в которых стандартизирована контактная и фос-фолипидная активация начальных фаз свертывания крови [3, 4, 13, 50, 85, 87]. Основу стандартизации, унификации и повышения точности наиболее важных, с практической точки зрения, методик составляют коагуляционные тесты без использования нестандартных биологических реактивов, а получаемые результаты характеризуются безотносительно к показателям случайных образцов нормальной плазмы [50]. В работе выполнялись общепринятые требования к исследованиям системы гемостаза стандартизации забора крови, ее стабилизации и обработки лабораторной посуды [50, 87]. Для стабилизации исследуемых проб крови применялся 3,8% раствор цитрата натрия с учетом точного соотношения объемов крови и стабилизатора, равного 1: 9 при нормальном гема-токритном числе. При отклонениях показателя гематокрита от общепризнанных границ референтных величин необходимую дозу цитрата натрия (Рх) определяли по формуле [50]: P-(100-Ht):395-Ht где: Р - количество взятой крови; Ш - гематокритное число обследуемого в процентах; 395 - поправочный коэффициент. Забор крови осуществляли в силиконированную градуированную кониче скую центрифужную пробирку из локтевой вены, короткой силиконированной иглой, свободным током, с исключением первых 5-6 капель крови [50, 70]. Обработка силиконом фирмы «Serva» всей используемой лабораторной посуды, инструментария и кювет обеспечивала снижение контактной фазы активации свертывания крови.
Необходимо подчеркнуть, что анализ функционального состояния системы гемостаза 30 больных трубно - перитонеальным бесплодием по результатам оценки одноступенчатых методов исследования коагуляционного звена системы гемостаза, проведенный при поступлении женщин в стационар, показал, что различия в показателях толерантности плазмы к гепарину, протромбинового индекса и протромбинового времени, тромбинового времени и фибриногена не позволяют провести однозначную трактовку полученных результатов. В этой связи, из общепринятых методов и тестов, отражающих функциональное состояние системы гемостаза, в настоящей работе мы использовали: суммирующий индекс агрегации тромбоцитов (СИАТ), аутокоагуляционный тест (АКТ) и тромбоэластографшо (ТЭГ) цитратной крови, вошедших в классическое руководство по лабораторным методам исследования системы гемостаза [50]. В качестве маркера внутрисосудистого свертывания крови в работе использован флаконный вариант количественного определения растворимых фибрин - мономерных комплексов (РФМК), которые выявляли с помощью набора ООО «Технология-Стандарт» (Россия), по инструкции фирмы-производителя.
Сравнительная оценка реакции гемодинамики и сатурации в условиях активной клиноортостатической пробы у здоровых женщин контрольной группы и больных трубно-перитонеальным бесплодием с различным вегетативным обеспечением функций
Сравнительный анализ показателей гемодинамики и сатурации больных трубно - перитонеальным бесплодием и добровольцев контрольной группы с различным вегетативным обеспечением функций, представленный в таблицах 1-3, показал отсутствие достоверных отличий реакции гемодинамики и сатурации в условиях активной клиноортостатической пробы (КОП).
Вместе с тем, у больных с достаточным вегетативным обеспечением функций достоверные изменения показателей центральной гемодинамики и насыщения крови кислородом в условиях КОП установлены уже на 1-й минуте ортостаза. В частности, АДСНС увеличивалось на 20,7%, а ЧСС - на 38%, по сравнению с показателями, выявленными в клиноположении (р 0,05). При этом, венозное давление снижалось на 28,7% от исходной величины (р 0,05). Статистически значимой динамики АДцИас и Sp02 на 1-й минуте выполнения пробы в наших исследованиях не выявлено.
На 3-й минуте выполнения пробы АДСИС и ЧСС увеличилось на 18,5% и 25%, соответственно (р 0,05). Достоверной динамики АДцИас, Sp02 и венозного давления не выявлено. На 10-й минуте выполнения пробы у больных с достаточным вегетативным обеспечением статистически значимой динамики анализируемых показателей не выявлено (таблица 1).
У обследованных с избыточным вегетативным обеспечением функций на 1 - й минуте ортостаза АДС11С, АДд,шс и частота сердечных сокращений увеличивались, а венозное давление снижалось на 29,7%, 20,2%, 67,4% и 31,3%, соответственно (р 0,05). Реакция гемодинамики на 3-й минуте ортостаза характеризовалась статистически значимым повышением АДС11С на 28,5%, АДдИас - на 24,1% и ЧСС - на 70,7% (р 0,05). При этом, достоверной динамики венозного давления и SpC 2 не выявлено.
Как видно из данных таблицы, достоверные изменения всех анализируемых показателей гемодинамики регистрируются уже на 1-й минуте ортопо ложения и сохраняются до конца выполнения пробы.
В частности, на 1-й минуте ортостаза, по сравнению с показателями в положении лежа на спине, АДсИС снижается на 16,5%, АДдИас — на 13,5%, венозное давление (ВД) — на 14,6%, а частота сердечных сокращений, - напротив, -увеличивается на 19,3% (р 0,05) (таблица 3). На 3-й минуте положения стоя у больных с недостаточным вегетативным обеспечением функций АДСИС снижается на 17,5%, АДцИас - на 10,9%, ЧСС - на 18,1% и ВД - 23,2%, по сравнению с показателями, регистрируемыми в положении лежа на спине (р 0,05). При этом, достоверной динамики Sp02 не выявлено.
На 10-й минуте выполнения пробы установлено дальнейшее снижение анализируемых показателей гемодинамики. Так, АДСИС снижается на 18,5%, АДциас — на 12%, ЧСС — на 22,2% и ВД - 22,5%, при сравнении с показателями клиноположения (р 0,05).
Следует отметить, что при сравнении анализируемых показателей гемодинамики и насыщения крови кислородом у больных трубно - перитонеаль-ным бесплодием и добровольцев контрольной группы с недостаточным вегетативным обеспечением функций статистически значимых различий не выявлено.
Таким образом, сравнительный анализ реакции гемодинамики и степени насыщения крови кислородом в условиях КОП у добровольцев контрольной группы и больных трубно-перитонеальным бесплодием показал, что тип вегетативного обеспечения функций не связан с трубно - перитонеальным бесплодием и обусловлен, вероятно, индивидуальными особенностями организма женщины.
Так, по сравнению с контрольной группой, у больных с достаточным вегетативным обеспечением функций содержание РКМФ было увеличено на 1,5% (р 0,05), а у больных с избыточным и недостаточным вегетативным обеспечением функций (ВОФ) было снижено на 1,2% и 0,9%, соответственно (р 0,05). АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов, оцениваемая по данным СИАТ, была увеличена на 1,7% у больных с достаточным ВОФ (р 0,05), на 2,6% - у пациенток с избыточным ВОФ (р 0,05) и на 2,3% - у больных с недостаточным ВОФ (р 0,05), по сравнению с контрольной группой.
По данным АКТ тромбиновая активность крови больных трубно - пе-ритонеальным бесплодием с различным ВОФ достоверно не отличалась от здоровых лиц контрольной группы. Вместе с тем, следует отметить, что по сравнению со значениями ТЭГ контрольной группы, у больных с достаточным ВОФ время начала реакции (г) увеличено на 6,2 %, индекс тромбодина-мического потенциала (ИТП) - на 1,5 % и время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (t) - на 6,4 % (р 0,05). Время образования сгустка (к) и максимальная амплитуда ТЭГ (МА) снижены на 2,8% и 0,5%, соответственно (р 0,05). При этом, суммарная литическая активность крови (СЛА) была увеличена на 2,1% (р 0,05) (таблица 4).
У больных с избыточным ВОФ установлено увеличение времени реакции (г) на 3,2%, максимальной амплитуды ТЭГ (МА) — на 3,1%, ИТП - на 3,7% (р 0,05). Наряду с этим, время образования сгустка (к), время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (t) и суммарная литическая активность крови (СЛА) у больных с избыточным вегетативным обеспечением функций снижены на 2,6%, 3,8% и 1,4%, соответственно (р 0,05), при сравнении с аналогичными показателями ТЭГ контрольной группы (таблица 4).
У больных трубно - перитонеальным бесплодием с недостаточным ВОФ время реакции (г), время формирования фибрин-тромбоцитарной структуры сгустка (t) и суммарная литическая активность (СЛА) увеличены на 5,5%, 6,2% и 6,2%, соответственно (р 0,05), по сравнению со значениями ТЭГ контрольной группы.
