Введение к работе
Актуальность исследования. В течение последнего десятилетия у хирургов-онкологов появилось закономерное желание расширить показания к хирургическому лечению больных, считавшихся ранее неоперабельными. Реализация современных методов регионарной анестезии позволила значительно расширить возможности выполнения сложных и травматичных операций у больных различных возрастных групп, уменьшить количество осложнений и летальность, что особенно актуально в онкохирургии (Оси-поваНЛ., 1998; Овечкин A.M., 2001)
Биологические особенности новообразований мочевого пузыря и коло-ректального рака (преимущественно местнодеструирующий рост и относительно редкое метастазирование в отдаленные органы), а также достаточно частое возникновение рецидивов после органосохраняющих операций заставили пересмотреть тактику лечения этого контингента больных (Бондарь Г.В., 1996; Green P., Luesley D., 1995). Треть таких больных подвергается радикальным комбинированным хирургическим вмешательствам на органах малого таза (Гоцадзе Д.Т., 1997). Все это потребовало радикально пересмотреть анестезиолого-реанимационный подход к проведению анестезиологического пособия при операциях подобного рода, а также роль современных методов анестезии и аналгезии в предотвращении негативных эффектов некупированной боли (Николаев Э.К., 2001; Овечкин A.M., 2003).
Нет сомнений в том, что современные ингаляционные анестетики адекватно защищают кору головного мозга, что подтверждается спектральным анализом ЭЭГ, а многокомпонентный характер анестезии обеспечивает стабильность гемодинамических показателей (Осипова Н.А., 1998). Однако рядом фундаментальных исследований последних лет установлено, что общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду ноци-цептивных импульсов на сегментарном уровне (Овечкин A.M., 2000). Сла-боанестезированный спинной мозг во время операций, выполняемых в условиях общей анестезии, подвергается интенсивной «бомбардировке» повреждающими факторами из операционной раны, что приводит к пластическим изменениям ЦНС и формированию послеоперационного болевого синдрома (Кукушкин М.Л., 2003; McQuayH.J., 1988).
На основании современных представлений о патофизиологии острой боли адекватность анестезии должна оцениваться с позиции защиты спинного мозга от ноцицептивных воздействий. Основным фактором, определяющим адекватность защиты, является фармакологическая блокада ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы (Осипова Н.А., 1998; Овечкин A.M., 2001; Coderre T.J. 1993). Таким образом, становится очевидным, что любой вариант афферентного блока в качестве основного метода анестезии или компонента комбинированного анестезиологического пособия будет иметь преимущество перед общей анестезией в отношении адекватности защиты пациента от хирургической травмы (Овечкин A.M., 1999).
Оптимизация и патогенетически обоснованное усовершенствование анестезиологического пособия при операциях по поводу опухолевых образований органов брюшной полости и малого-таза становятся^щаненной необ-
) ">пОНАЛЫ|АЯ
1 оэ ЩЫЩ
і «*>*loil
ходимостью и представляют собой актуальную задачу для современной анестезиологии, требующую новых, научно обоснованных решений (Овечкин А.М.,2001).
Цель исследования. Оптимизировать метод спинально-эпидуральной анестезии при травматичных и продолжительных онкологических операциях на органах малого таза, путем разработки и внедрения патогенетически обоснованной комбинации препаратов, обеспечивающей адекватное обезболивание и снижение осложнений в интраоперационном и раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
-
На основании изменений клинико-лабораторных показателей провести патофизиологический анализ влияния различных анестетиков, опиои-дов и адъювантов на динамику, длительность и адекватность ноципептив-ного блока при абдоминальных операциях у онкологических больных.
-
Разработать новую модификацию комбинированной спинально-эпидуральной анестезии путем подбора комбинации препаратов при операциях на органах малого таза, которая была бы более доступной и эффективно защищала организм от хирургической агрессии.
-
Изучить влияние предложенной комбинированной регионарной анестезии на течение интраоперационного и раннего послеоперационного периода с целью снижения количества осложнений.
-
Провести сравнительную оценку предлагаемой модификации сочетан-ной регионарной анестезии, основываясь на объективных данных клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования, с общепринятыми методами регионарной и общей анестезиями.
Научная новизна исследования. Разработанная модификация комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, применяемая при продолжительных и травматичных операциях на органах брюшной полости и малого таза, позволяет предотвратить пластические изменения ЦНС за счет фармакологической блокады ноцицептивных импульсов всех модальностей из зоны хирургической травмы. Разработанный на основе патофизиологического анализа аналгетических свойств различных препаратов принцип сбалансированности интраоперационного и послеоперационного обезболивания предусматривает комбинированное назначение анальгетиков, анестетиков и адьювантов с различным механизмом действия и потенцирующим аналгетическим эффектом.
Клиническим результатом является развитие более «качественного» и пролонгированного симпатического и моторного блока, а также предотвращение развития послеоперационного болевого синдрома или максимальное снижение его интенсивности.
Практическая значимость. Разработанная модификация комбинированной спинально-эпидуральной анестезии, базирующаяся на принципе муль-тимодальности (многокомпонентности) и превентивности анестезии при проведении продолжительных, травматичных, реконструктивных операций позволяет:
- использовать различные механизмы действия местных анестетиков, опио-идов и а2-адренопозитивных препаратов, создавая их комбинации из малых доз с целью достижения потенцирующего аналгетического эффекта:
создать адекватную и патогенетически обоснованную защиту организма от хирургической агрессии в интра- и послеоперационном периоде;
сократить период послеоперационного восстановления у больных, которым проводилась комбинированная спинально-эпидуральная анестезия и продленная эпидуральная аналгезия, в 2 раза по сравнению с теми, кому осуществлялось обезболивание наркотическими анальгетиками «по требованию»;
сократить количество осложнений в интраоперационном и послеоперационном периодах со стороны органов дыхания;
снизить риск тромбоэмболических осложнений;
- профилактировать развитие послеоперационного пареза кишечника.
Внедрение результатов исследования. Разработанная модификация ком
бинированной спинально-эпидуральной анестезии внедрена в практику при
проведении операций в Омском областном клиническом онкологическом
диспансере, Новокузнецком городском онкологическом диспансере, Пет
ропавловской областной больнице Северо-Казахстанской области, Петро
павловской городской больнице № 2 Северо-Казахстанской области. Эта
методика включена в программу преподавания для студентов, клинических
ординаторов и врачей последипломного образования на кафедре анестези
ологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государ
ственной медицинской академии. Изданы методические рекомендации
«Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия в абдоминальной
хирургии у больных с патологией органов малого таза», которые предназ
начены для врачей отделений анестезиологии и реанимации, врачей хирур
гов, урологов и гинекологов. Получено удостоверение на рационализаторс
кое предложение № 2426 от 22 октября 1999 года.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международном научном симпозиуме «Югра-гемо» (Ханты-Мансийск, 2003), на III Российском конгрессе патофизиологов «Дизрегуляционная патология органов и систем» (Москва, 2004), на заседаниях общества анестезиологов, реаниматологов и патофизиологов (Омск, 2004). Работа обсуждена на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологи и патофизиологии с курсом клинической патофизиологии ОГМА (Омск, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ.
Положения, выносимые на защиту.
-
Разработанная патогенетически обоснованная комбинация препаратов для проведения спинально-эпидуральной анестезии при обширных и продолжительных реконструктивно-восстановительных операциях на органах малого таза и брюшной полости надежно защищает организм пациента от хирургической травмы, клиническим результатом которой является развитие более «качественного» и пролонгированного симпатического и моторного блоков.
-
Продленная послеоперационная эпидуральная аналгезия у онкологических больных позволяет добиться адекватного обезболивания, снизить количество осложнений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, а так же профилактировать развитие послеоперационного пареза кишечника и сократить время пребывания больного в отделении реанимации и в стационаре в целом.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, 2 глав собственных исследований, заключения и практических рекомендаций, содержит 39 таблиц, 31 рисунков. Библиография включает 197 литературных источников, из которых 72 отечественных и 125 иностранных авторов.
