Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. этио-патогенетическая и клиническая характеристика синдрома раздраженного кишечника. Принципы комплексной терапии 12
1.1. Этиология, патогенез, клиническая характеристика синдрома раздраженного кишечника. Терминология, определение, эпидемиология 12
1.2 Римские критерии и диагностика и лечение синдрома раздраженного кишечника 18
1.2.1. Рубрификация «Римских критериев II» и клинические критерии расстройств 19
1.2.2. Фармако - и диетотерапия больных с синдромом раздраженного кишечника 23
1.3. Механизм действия и патогенетическое обоснование применения физиотерапевтических факторов у больных синдромом раздраженного кишечника 26
1.3.1. Основные принципы действия физических факторов на организм человека и их применение в лечении заболеваний органов пищеварения в целом и синдрома раздраженного кишечника в частности 28
1.3.2. Патогенетическое обоснование принципов лечебно-профилактического применения физических факторов у больных синдромом раздраженного кишечника 31
Глава 2. Материал и методы исследования 38
2.1. Основные этапы и дизайн исследования 38
2.2. Общая характеристика больных синдромом раздраженного кишечника 39
2.3. Клинические методы исследования пациентов с синдромом раздраженного кишечника 40
2.4. Дополнительные методы исследования 43
2.5 Электроэнцефалография (ЭЭГ) 49
2.6. Методы статистического анализа 49
Глава 3. Клинико-лабораторные, фунциональные, эндоскопические, морфологические, вегетативные проявления синдрома раздраженного кишечника у наблюдаемых пациентов 51
3.1. Анализ клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника 51
3.2. Анализ эндоскопических и рентгенологических исследований толстой кишки 57
3.3. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных синдромом раздраженного кишечника 59
3.4. Состояние микробиоценоза толстой кишки у больных синдромом раздраженного кишечника 63
3.5 Оценка качества жизни больных синдромом раздраженного кишечника 68
Глава 4. Механизм действия и применение физиотерапевтических факторов в комплексном лечении больных синдромом раздраженного кишечника 74
4.1. Общетерапевтический мероприятия 76
4.1.1. Патогенетическое обоснование методики и оценка эффективности применения трансцеребральной импульсной электротерапии (электросна) у больных синдромом раздраженного кишечника 79
4.1.2. Патогенетическое обоснование методики и оценка эффективности применения диадинамотерапии у
больных синдромом раздраженного кишечника 86
4.1.3. Патогенетическое обоснование методики и оценка эффективности применения магнитотерапии у больных синдромом раздраженного кишечника 105
4.1.4. Оценка состояния микробиоценоза толстой кишки после проведенной комплексной терапии 111
Глава 5. Обсуждение собственных результатов 115
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Этиология, патогенез, клиническая характеристика синдрома раздраженного кишечника. Терминология, определение, эпидемиология
- Патогенетическое обоснование принципов лечебно-профилактического применения физических факторов у больных синдромом раздраженного кишечника
- Клинические методы исследования пациентов с синдромом раздраженного кишечника
- Анализ клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника
Введение к работе
С 1991 г. в Российской Федерации существенно снизилась средняя продолжительность жизни населения, возросла смертность, особенно среди лиц трудоспособного возраста [65; 16; 173.]. Последовательно увеличивается общая заболеваемость [16; 77.]. Отмечается рост патологии, связанной с характером питания [159; 49; 158; 98.].
По прогнозам экспертов ВОЗ распространенность патологии органов пищеварения в текущем столетии займет ведущее место наравне с сердечнососудистыми заболеваниями. Уже в настоящее время болезни желудочно-кишечного тракта и печени стоят на третьем месте в общей структуре заболеваемости в России, а в структуре с временной утратой трудоспособности они занимают четвертое место [42].
В последние полтора десятилетия в нашей стране гастроэнтерологами, терапевтами, педиатрами большое внимание уделяется синдрому раздраженного кишечника (СРК). По данным главного гастроэнтеролога России, академика В.Т.Ивашкина [42] этим заболеванием страдает около 20% взрослого населения России, варьируя в мире от 9 до 48% [58; 39; 57, 98; 5; 137; 183; 3; 36; 256; 211; 243.]. Вместе с тем ведущие гастроэнтерологи планеты считают, что 2/3 лиц, страдающих СРК, за медицинской помощью не обращаются.
У участковых врачей 12% пациентов, записавшихся на прием, составляют больные СРК, у гастроэнтеролога 50% рабочего времени уходит на их лечение [257; 258; 3.].
Этиология этого заболевания остается недостаточно ясной. В его патогенезе основное внимание уделяется психической дизадаптации с нарушением вегетативных функций, висцеральной гиперчувствительности и нарушению мо-торно-эвакуаторной функции кишечника [173; 39; 42; 41; 138; 29; 72; 143; 12; 52; 99; 100; 257; 215.].
Учеными гастроэнтерологами уделяется большое внимание этому заболеванию. Достаточно сказать, что в 1988 г., 1999 г. и 2006 г. в рамках работы Европейской гастроэнтерологической недели принимался Консенсус по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), последний под названием «Римские критерии III». Большое внимание в них и последующих работах, как отечественных, так и зарубежных ученых уделяется вопросам лечения СРК. При этом важное значение придается комплексной патогенетически обоснованной терапии, включающей диетотерапию, психотерапию и фармакотерапию. Особо следует отметить современный взгляд на синдром раздраженного кишечника, как био-психосоциальное функциональное расстройство кишечника, в основе которого находится два основных фактора, а именно - психосоциальное воздействие и сенсомоторная дисфункция преимущественно толстой кишки.
О применении физических факторов имеются только единичные сооб
щения. Вместе с тем, как отмечал В.Т.Ивашкин [41], лечение СРК фармаколо
гическими средствами дает эффект только у 30% больных, а стойкая ремиссия
наблюдается всего у 10%. f
Именно это заставило нас изыскивать иные пути в комплексном лечении больных синдромом раздраженного кишечника, за счет применения физиотерапевтических факторов с учетом ведущих звеньев патогенеза этого заболевания.
Цель работы: патогенетическое обоснование применения импульсной электротерапии и переменного магнитного поля в комплексном лечении больных синдромом раздраженного кишечника.
Задачи:
1. Изучить взаимосвязь между состоянием вегетативной нервной системы, моторно-кинетическими нарушениями толстой кишки и микробиоценозом кишечника у больных синдромом раздраженного кишечника.
Исследовать механизмы влияния физиотерапевтических факторов на основные патогенетические процессы, обусловливающие проявления синдрома раздраженного кишечника.
Разработать патогенетически обоснованные подходы и методы дифференцированного применения физиотерапевтических факторов (диадинамотера-пия, низкочастотное переменное магнитное поле) в комплексном лечении больных синдромом раздраженного кишечника.
На основании клинико-лабораторных и дополнительных методов исследования оценить состояние вегетативного статуса, качество жизни больных синдромом раздраженного кишечника, состояние микробиоценоза кишечника в условиях комплексного применения физиотерапевтических факторов.
Научная новизна. Впервые, по данным комплексного клинического, лабораторного, функционального анализа, изучены состояние вегетативного статуса, его влияние на моторно-кинетическую функцию кишечника, состояние микробиоценоза, а также патогенетические особенности сочетанного применения преформированных физиотерапевтических факторов в комплексном лечении больных СРК. Показано, что электросонтерапия с большой эффективностью может применяться при всех клинических вариантах СРК. Впервые патогенетически обосновано дифференцированное применение двухполупериодно-го непрерывного диадинамического тока у пациентов с болевой формой СРК, а при сочетании с запорами - назначение тока, модулированного коротким периодом, обладающего нейростимулирующим и анальгезирующим действием. Доказано, что при болевой форме СРК, сопровождающейся наклонностью к замедлению пассажа по кишечнику, наиболее целесообразно назначать ток, модулированный длинным периодом. При СРК, преимущественно с запорами, наибольшую эффективность имеет однополупериодный непрерывный полусинусоидальный ток, так как он обладает выраженным миостимулирующим действием. Впервые показано, что патогенетически обоснованным является при-
менение сочетанной импульсной электротерапии в комплексном лечении больных СРК, преимущественно с болями и метеоризмом, запорами, что дает более высокую результативность по сравнению с группой пациентов, которым не проводилось физиотерапевтическое лечение.
У больных СРК, преимущественно с диареей, наряду с электросонте-рапией, обоснованным является применение переменного магнитного поля низкочастотной магнитотерапии, что позволяет получить более высокую клиническую эффективность.
Теоретическая и практическая значимость. Проведенные исследования имеют существенное значение для более глубокого понимания патогенетических механизмов СРК и обоснования дифференцированных методов комплексного лечения с применением физиотерапевтических факторов. Вместе с тем, они позволили изучить механизм действия, эффективность сочетанного применения физиотерапевтических факторов импульсной электротерапии -электросонтерапии, диадинамотерапии, а также магнитного поля у больных СРК с различными клиническими вариантами течения заболевания. Показано, что при применении электросна развивается особое психофизиологическое состояние организма, при котором восстанавливается эмоциональный, вегетативный и гуморальный статус. Рассмотрение клинического течения СРК позволило выделить его смешанную форму с болями и запором, что потребовало разработки дифференцированных подходов к комплексному лечению СРК. Важным практическим результатом является разработка комплексной терапии СРК с включением сочетанного лечения преформированными физиотерапевтическими факторами, что позволяет получать более высокий клинический эффект, тем самым существенно снижать заболеваемость с временной утратой трудоспособности, значительно повышать качество жизни пациентов. Показано, что если до проведения комплексного физиотерапевтического лечения временная нетрудоспособность однократно была зарегистрирована у 11%, дважды - у 41%,
трижды - у 29% и более трех раз - у 11% больных в течение календарного года, то после его проведения однократно у 7% и дважды у 11%.
Применение комплексного физиотерапевтического лечения позволило практически полностью устранить болевой синдром, нормализовать вегетативную дисфункцию, моторно-эвакуаторную функцию кишечника, устранить астено-депрессивный синдром и, тем самым, существенно улучшить качество жизни пациентов, снизить применение фармакотерапевтических средств.
Результаты исследований позволили прийти к обоснованному заключению, что такие физиотерапевтические процедуры, как электросон, диадина-мотерапия, переменное магнитное поле должны у больных СРК с тяжелым течением заболевания и средней тяжести проводиться врачом-физиотерапевтом, а не средним медицинским работником. Это связано с необходимостью дифференцированного подхода к сочетанному лечению физическими преформиро-ванными факторами, так как врачу необходимо решать вопросы тактики терапии именно во время отпуска процедуры. Полученные в работе данные могут быть использованы в работе врачей физиотерапевтов, курортологов, гастроэнтерологической клинике, клинике внутренних болезней, в преподавании физиотерапии студентам ВУЗов и врачам-физиотерапевтам для более глубокого понимания вопросов диагностики СРК, механизмов действия импульсной электротерапии и магнитного поля, а, следовательно, комплексного дифференцированного лечения больных СРК.
Положения, выносимые на защиту:
1. Впервые на основании изучения моторно-кинетической функции при синдроме раздраженного кишечника, его клинических проявлений выделен клинико-патогенетический вариант развития болезни, проявляющийся сочетанием болевого синдрома и запора, что основывается на данных исследования вегетативного статуса, эндоскопии и рентгеноскопии толстой кишки, определе-
11 ний состояния микробиоценоза и требует дифференцированного подхода к лечению больных данным заболеванием.
Для больных синдромом раздраженного кишечника характерными являются патогенетические особенности, выражающиеся в сочетании вегетативного дисбаланса в виде преобладания парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, и его сочетание не только с клиническими формами СРК, выделенными в Римских критериях, но и проявляющихся болями, метеоризмом и запорами.
У больных синдромом раздраженного кишечника обоснованным следует считать дифференцированное применение комплекса физиотерапевтических процедур (электросон, диадинамические токи, магнитотерапия), воздействующих на основные патогенетические звенья и клинические проявления заболевания.
Апробация работы. Материалы кандидатской диссертации доложены на I международном симпозиуме (Красноярск 2001 г.), на VII, IX, XI, XII Российских гастроэнтерологических неделях (Москва 2001, 2003, 2005, 2006 гг.), Сибирской межрегиональной конференции (Новосибирск,2002 г.), на 11 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2004 г.), на Всероссийской конференции, посвященной компенсаторно-приспособительным процессам (Новосибирск 2004 г.), на международной научно-практической конференции (Алма-Ата 2005 г.).
Публикации. Всего по теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 8 в центральной печати, из них 3 статьи.
Этиология, патогенез, клиническая характеристика синдрома раздраженного кишечника. Терминология, определение, эпидемиология
Впервые термин «Синдром раздраженного кишечника» был официально утвержден в 1988 г. в Риме Международной рабочей группой по изучению функциональной патологии. Во время прохождения Всемирного конгресса гастроэнтерологов, по предложению его участников, был создан постоянно действующий рабочий комитет по функциональным заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (Working Team Committee). Затем был создан подкомитет по функциональным заболеваниям кишечника, председателем которого является канадский ученый W.G.Thompson [12; 183.]. В ноябре 1999 г. вновь в Риме были приняты Римские критерии II, в которых помимо уточнения и детализации клинических критериев диагноза СРК, важное внимание было уделено критериям исключения диагноза, так называемым «красным флагам» или «симптомам тревоги».
Термин «СРК» вытеснил другие многочисленные названия этой функциональной патологии. Хотя А.В.Фролькис [170], монография которого «Хронические энтероколиты», вышедшая в 1971 г., несомненно сыграла важную роль, в последней книге «Заболевания кишечника» - 2003 г., он сохраняет термин «дискинезия толстой кишки». В соответствии с Римскими критериями дается следующее определение СРК - это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель, которые регистрируются на протяжении последних 12 месяцев, проявляются болью и/или дискомфортом в животе, проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула, сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее, чем с двумя стойкими признаками кишечной дисфункции - с изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, те-незмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом [257; 258.].
Как уже отмечалось, распространенность СРК в нашей стране составляет в среднем 20% (42), варьируя в мире от 9 до 48% [58; 39; 57; 25; 229; 88; 29; 5; 138; 152; 72; 137; 183; 132; 52; 3; 104; 187; 189; 36; 256; 211; 230; 243; 227.].
Такой разброс авторы объясняют тем, что 2/3 лиц с симптомами СРК к врачам не обращаются. По их мнению, за медицинской помощью обращаются больные, у которых отмечаются явления дистимии, депрессии, тревоги, неуверенности, страха. Имеет значение также социальный и культурный уровень населения. Так в экономически развитых странах Европы, Америки распространенность заболевания, определяемая по обращаемости, составляет около 30%, в то время как в Таиланде 5%, а в Иране только 3,4% [3].
Наибольшая частота заболеваемости приходится на 30-40- летний возраст пациентов, соотношение мужчин и женщин составляет 1:1, 1:2. Вместе с тем на обращаемость, вероятно, оказывает влияние степень эмансипации женщин. Так , в России, странах Европы, США в 2-4 раза чаще на приеме у врача бывают женщины. А вот в Индии, Пакистане в 4 раза чаще за медицинской помощью обращаются мужчины [29; 72; 12; 13; 223; 249.]. Сельские жители, занимающиеся физическим трудом и употребляющие больше растительной пищи, реже болеют СРК в сравнении с городским населением. Изучение потока больных в лечебных учреждениях показало, что 55% пациентов обращаются к участковому врачу, при этом они составляют 12% от общего количества записавшихся на прием. К гастроэнтерологу обращаются 25%, подсчитано, что 50% его рабочего времени уходит на лечение больных СРК. Около 15% пациентов обращаются к психиатру по поводу той или иной психопатологии, сопровождающей СРК, 5% попадают к гинекологам, хирургам, эндокринологам [256; 99; 258; 3.]. Наряду с большой распространенностью, СРК оказывает отрицательное влияние на качество жизни (136; 137; 227; 242; 249; 259.). Этиопатогенетические факторы СРК в настоящее время недостаточно ясны. Ряд исследователей указывают на связь заболевания с перенесенной в прошлом кишечной инфекцией [72; 104; 103; 102; 105; 109; 203; 261.], нарушением микробиоценоза кишечника [28; 7; 80; 182; 176; 135; 128; 17; 98; 222; 203; 261.], нарушением иммунного статуса [101; 106; 107; 108; 184; 179; 19; 198.], нередко неадекватной диетой с развитием пищевой аллергии [73; 246; 249.]. Весьма важное значение придается гиперчувствительности кишечника, особенно толстой кишки [69; 106; 25; 43;13; 257; 258; 196.], а также состоянию гормонального статуса и эндокринным нарушениям [99; 100; 223.]. Многие авторы указывают на роль нервно-психических факторов, и большинство исследователей ставят их на одно их первых мест [143; 186; 137; 210; 212; 213.]. Таким образом, из изложенного видно, что в этиологии СРК далеко не всегда возможно выделить основной причинный фактор, равно, как и первоначальный момент, вызывающий нарушение одной или одновременно нескольких функций кишечника. В патогенезе СРК рассматриваются несколько составляющих, но ведущими из них, по мнению большинства исследователей, являются следующие: дисфункция психической деятельности или психическая дизадаптация с нарушением вегетативных функций и гуморального статуса, висцеральная гиперчувствительность или сенсорно-моторная дисфункция и нарушение кишечной моторики [171; 39; 42; 41; 69; 138; 29; 72; 182; 183; 143; 3; 12; 52; 98; 99; 100; 35; 36; 257; 258; 224; 215; 123.].
В последние годы, как в отечественной, так и в мировой литературе активно обсуждается роль психики в формировании СРК: ряд больных могут иметь отягощенный психосоциальный анамнез, заключающийся в физических или сексуальных домогательствах, сильных жизненных потрясениях, как правило, они нуждаются в лечении не только у терапевта, гастроэнтеролога, но и у психиатра. В связи с этим, еще в 1994 г. W.G.Thompson [256] опубликовал работу, в которой предложил делить лиц, страдающих СРК на «пациентов» и «не пациентов». По D.A.Drossman [211] субъекты, систематически обращающиеся за медицинской помощью и имеющие особенности психоэмоционального статуса, составляют группу «пациентов». По численности они представлены 10-15%. Наибольшую группу больных - 85-90% составляют «не пациенты», которые или никогда не обращались к врачам, или же однажды обратившись, пройдя обследование, далее хорошо приспосабливаются к жизни и самостоятельно справляются с проявлениями болезни при ее обострении, ведут себя, как практически здоровые люди, почему и называются таким образом. Для группы «пациентов» эмоции становятся патогенными, в случае их высокой интенсивности, при этом происходит перенапряжение вегетативной нервной системы (ВНС) с перестройкой вегетативных функций [15]. М.Ф.Осипенко с соавт. [95] считают, что около 70% больных с гастроэнтерологической патологией имеют различные варианты тревожных состояний и нуждаются в их коррекции.
Патогенетическое обоснование принципов лечебно-профилактического применения физических факторов у больных синдромом раздраженного кишечника
Сложность этиологических, патогенетических факторов синдрома раздраженного кишечника требует соблюдения основных принципов применения физических физиотерапевтических методов лечения, разработанных преимущественно отечественными учеными [162; 163, 168; 169; 89; 90; 6; 78; 126; 164; 119;120;123.]. 1.3.2.1. Принцип нервизма - как уже отмечалось нами, лечебные физические факторы вызывают в организме компенсаторно-приспособительную реакцию, в основе которой заложен условно-безусловный рефлекс с его нейрогумо-ральной составляющей. 1.3.2.2. Принцип единства этиологической, патогенетической и симптоматической терапии. Соблюдение этого принципа предполагает соединение глубоких знаний врача с искусством врачевания, так как в каждом конкретном случае необходимо из большого количества физиотерапевтических факторов выбрать те, которые наиболее показаны и, что не менее важно, необходимо четко определить, как в данном случае воздействовать: местно, сегментарно или генерализованно, или же применить комплексную терапию, как это бывает чаще всего необходимо при СРК. 1.3.2.3. Принцип индивидуального подбора физиотерапевтических факторов. К соблюдению данного принципа полностью можно отнести слова великого русского терапевта XVIII века М.Я.Мудрова [85]: «Я хочу сказать Вам истину, которую может не все постигнут. Нужно лечить не болезнь, а больного». Соблюдение данного принципа предполагает учет возраста, пола, конституции пациента, наличие сопутствующих заболеваний, индивидуальных противопоказаний, реактивность организма и степень тренировки адаптационно-компенсаторных механизмов; биоритмическую активность основных функций организма. 1.3.2.4. Принцип адекватности воздействия или оптимального лечения физическими факторами. Дозировка физиотерапевтического фактора, методика его применения должна соответствовать характеру, остроте и фазе патологического процесса. Так при назначении электросонтерапии необходимо четко дозировать важнейший её параметр - частоту импульсного тока. Выбор зависит от состояния нервной системы. Если у больного отмечается повышение возбудимости центральной нервной системы. Рекомендуется применение тока низкой частоты - 5-20 Гц, а при заторможенности применяют ток более высокой частоты - 40-100 Гц [67; 178; 117; 23; 55; 162; 6; 164.]. Несоблюдение данного принципа может привести к ухудшению общего состояния пациента и даже обострению заболевания. 1.3.2.5. Принцип комплексного воздействия. Полиморбидность и полисистемность патологических процессов, нередко наблюдающегося у одного и того же пациента требуют комплексного использования физических факторов. Оно осуществляется в двух формах: сочетанной и комбинированной. Сочетан-ное лечение заключается в одновременном воздействии на патологический очаг несколькими физическими факторами. Комбинированное лечение предполагает последовательное назначение процедур с различным временным интервалом, или сменяющими друг друга курсами. Вместе с тем следует помнить о совместимости различных процедур, нельзя назначать одновременно две общие или разнонаправленные процедуры, использование факторов-антоганистов, сходные по виду энергии, в один день или на одно поле. Общепринятым считается, что в один день целесообразно назначать две, реже - три физиопроцедуры, при этом только одна из них может быть общего действия. 1.3.2.6. Принцип малых дозировок. В.С.Улащик и И.В.Лукомский [164] отмечают, что результаты клинико-экспериментальных исследований убедительно показывают преимущества применения физиотерапевтических факторов в малых дозировках. В отличие от высокоинтенсивных воздействий они способны оказывать регулирующее влияние на состояние метаболизма, повышать защитные силы организма, проявлять специфическое действие. 1.3.2.7. Принцип преемственности или курсового лечения физическими факторами. Оптимальный лечебный эффект, как правило, наступает после курсового лечения. Вместе с тем, он требует учета предшествующего физиотерапевтического воздействия, так как периоды последействия у различных физических факторов не одинаковы. Так для большинства электро- и светолечебных факторов составляют от 2-х недель до 4-х месяцев [6; 134; 164.], а при использовании лечебных природных факторов они могут достигать полугода (лечебные грязи) и даже года (климат). Для оценки эффективности проведенного лечения требуется учитывать не только субъективные ощущения пациента, но и динамику объективных показателей. 1.3.2.8. Принцип динамизма лечения физическими факторами требует, чтобы применяемые средства соответствовали состоянию больного, учитывали его изменение под влиянием проводимой терапии, что выражалось бы в изменении дозы, интенсивности, частоты воздействия, продолжительности лечения. Важнейшим признаком неадекватного физиотерапевтического воздействия является обострение патологического процесса: местное или общее. Так при маг-нитотерапии на организм человека могут воздействовать переменными или постоянными низкочастотными полями в непрерывном или прерывистом режимах. При воздействии переменного магнитного поля в диапазоне индукции от 20 до 60 мТл оказывает положительное влияние на систему пищеварения, что выражается в уменьшении и прекращении болевого синдрома, диспепсических расстройств, содержания гистамина и серотонина в крови, секреторной и мо-торно-эвакуаторной функции [6; 166; 82; 164.].
Клинические методы исследования пациентов с синдромом раздраженного кишечника
Под вегетативным тонусом понимаются более или менее стабильные характеристики состояния вегетативных показателей в период «относительного покоя», то есть расслабленного бодрствования [145].
Состояние вегетативных изменений определялось согласно вопросникам, предложенным A.M. Вейном [15], один из которых заполняется пациентом, а другой врачом. Математическая обработка анкет показала, что сумма баллов в первом случае у здоровых лиц не должна превышать 15, а во втором 25. Оценка данных таблицы позволяет оценивать общий вегетативный тонус или в отдельной системе, например, желудочно-кишечного тракта.
Наиболее часто применяемым в клинике методом исследования преобладающего влияния вегетативного тонуса является анализ вариабельности сердечного ритма [15; 145.]. В соответствии с ним незначительные колебания длительности интервалов R-R связаны с симпатическими и гуморальными влияниями на водитель ритма сердца, а более значительный их разброс свидетельствует о вагусном влиянии. В случае преобладания симпатического тонуса на построенной гистограмме значения интервалов R-R находятся в пределах 0,55-0,64с, что соответствует частоте сердечных сокращений (ЧСС) 100-110 в минуту. При этом процент значений 0,55-0,64с составляет 75%. При преобладании парасимпатического тонуса значения интервала R-R находятся в пределах 0,95-1,24с, и соответственно ЧСС 50-62 в минуту. Для эйтонии значение интервалов R-R составляет 0,70-0,89с и характеризует равновесие вегетативных механизмов регуляции системы кровообращения. Для оценки вегетативного тонуса определяют ряд показателей, а именно: моду, амплитуду моды и вариационный размах. Мода (м0) - это наиболее часто встречающиеся значения R-R, указывающие на доминирующий уровень функционирования синусового узла. При симпатикотонии она минимальна, при парасимпатикотонии максимальна. Амплитуда моды (Ам0) - это число кардиоин-тервалов в процентах, отражает меру мобилизирующего влияния симпатического отдела ВНС. Вариационный размах (ВР) определяет разницу между максимальными и минимальными значениями R-R. При симпатикотонии ВР- минимальны, при ваготонии — максимальны.
Кроме того, вычисляется ряд вторичных показателей, таких как индекс вторичного равновесия (ИВР), вегетативный показатель ритма (ВПР) и индекс напряжения регуляторных систем (ИН). ИВР указывает на соотношение между активностью симпатического и парасимпатического отделов: ИВР = Ам0 / ВР. При симпатикотонии этот показатель возрастает, а при парасимпатикотонии он снижается. к Вегетативный показатель ритма (ВПР) определяется как 1/м0 х ВР. Чем меньше величина ВПР, тем больше вегетативная регуляция смещена в сторону парасимпатического отдела ВНС. Индекс напряжения регуляторных систем (ИН) рассчитывается как Ам0 / 2ВРмо. Вегетативный тонус оценивается в соответствии с полученными данными как симпатический, парасимпатический или смешанный. 2.4.6.2. Следующей важной характеристикой, отражающей функцию ВНС, является вегетативная реактивность (ВР). Она определяется вегетативными реакциями, возникающими в ответ на внешнее и внутреннее раздражения. Для исследования ВР необходимо иметь интервалокардиограф с возможностью длительной непрерывной записи, пульсоксиметр, тонометр и фонендоскоп. При этом необходимо учитывать «закон исходного уровня», который гла 47 сит: «Чем выше исходный уровень, тем в более деятельном и напряженном состоянии находится система или орган, и тем меньший ответ возможен при действии возмущающих стимулов». Для оценки нами осуществлялся глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера). В норме после легкого давления на глазные яблоки отмечается замедление ЧСС на 6-12 в/1 минуту. В зависимости от частоты замедления выделяли: нормальную, повышенную, пониженную и извращенную вегетативную реактивность. 2.4.6.3. Исследования вегетативного обеспечения деятельности проводилось в наших исследованиях в ортоклиностатической пробе. Определяли ЧСС и АД в покое и горизонтальном положении пациента, затем после медленного спокойного вставания и вновь переходя в горизонтальное положение. Нарушения вегетативного обеспечения деятельности оценивали по следующим проявлениям: - подъем систолического давления (СД) более чем на 20 мм.рт.ст., подъем только диастолического давления (ДД), увеличение ЧСС при вставании более чем на 30 в 1 мин., появление ощущения прилива крови к голове, потемнение в глазах - говорят об избыточном вегетативном обеспечении; - преходящее падение СД на 10-15 мм.рт.ст. при одновременном повышении или снижении ДД с жалобами на покачивание и ощущения слабости в момент вставания - трактовали как недостаточное вегетативное обеспечение; - падение СД ниже исходного уровня на 15-20 мм.рт.ст. при неизменном или несколько повышенном ДД - расценивали также, как недостаточное обеспечение деятельности; - повышение ЧСС во время стояния более чем на 30-40 в мин. При относительно неизменном АД - являлось показателем избыточного вегетативного обеспечения. Проводили также оценку изменения зубцов и интервалов ЭКГ: повышение синусовой частоты, увеличение Р во II и III стандартных отведениях, сни 48 жение интервала ST и уплощение или негативный зубец Т во П и III отведениях после вставания или длительном стоянии являются отражением симпатикото-нии или избыточного обеспечения.
Анализ клинических проявлений синдрома раздраженного кишечника
В настоящее время нормальную микрофлору человека рассматривают как совокупность микробиоценозов различных частей организма, насчитывающую свыше 570 видов микроорганизмов.
Всю сложную экологическую систему пищеварительного тракта, представленную в норме различной микрофлорой, можно с полным основанием назвать своеобразным органом, имеющим свою локальную структуру и функцию [98; 99; 100.]. Микрофлору кишечника делят на мукозную или М-микрофлору, тесно соприкасающуюся со слизистой оболочкой кишки, и просветную или П-микрофлору. Основу последней составляют микробы, расположенные в просвете кишки. Следует отметить, что в дистальных частях тонкой и в толстой кишке подавляющее число рецепторов предназначено для контактов с анаэробной микрофлорой. Именно в толстой кишке 90-95% микробов представлено анаэробами - это бифидобактерии и бактероиды, 5-10% - строгие аэробы и факультативная флора (молочно-кислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей). Анализ состояния микрофлоры толстой кишки является весьма актуальным, так как ею выполняется большое количество важных функций в организме человека. Основные из них заключаются в следующем: 1. Обеспечение колонизационной резистентности. 2. Ферментопродуцирующая функция - участие в гидролизе основной массы клетчатки, остатков пищевого химуса, деконъюгация желчных кислот. 3. Участие в синтетической, пищеварительной и детоксикационной функции кишечника. 4. Стимуляция синтеза биологически активных веществ. 5. Поддержание высоких уровней лизоцима, интерферона, иммуноглобулинов. 6. Морфокинетическое действие и усиление физиологической активно сти желудочно-кишечного тракта. 7. Участие в синтезе и абсорбции витаминов группы В, К, фолиевой кислоты, во всасывании и усвоении витамина Д и солей Са++. 8. Ферментативное расщепление непереваренных в тонкой кишке пищевых веществ. 9. Подавление образования токсичных продуктов белкового обмена, в том числе и обладающих канцерогенным действием. 10. Снижение уровня холестерина. 11 .Участие в синтезе эстрогенов. Как видно из изложенного, микрофлора кишечника выполняет очень важные функции в жизнедеятельности организма, которые не могут не нарушаться при СРК, где, как правило, изменяется транзит кишечного содержимого или в сторону его замедления или же, наоборот, в сторону ускорения. Проведенные нами исследования показали, что у больных СРК практически в большом проценте случаев определяется нарушение микробиоценоза толстой кишки. Клинико-лабораторная характеристика его зависит в определенной степени от клинического варианта СРК и степени тяжести его течения. Данные о нарушении микробиоценоза толстой кишки у больных СРК приведены в таблице 10. Как видно из представленной таблицы, наиболее выраженные изменения показателей микрофлоры заключались в снижении бифидобактерий и лактоба-цилл, общего количества кишечной палочки, повышении бактерий рода Enterococcus, дрожжеподобных грибов рода Candida и другие изменения. Наименее выражены они были при клиническом варианте, протекающем преимущественно с болями и метеоризмом, и наиболее - при варианте, протекающем преимущественно с запорами. При клиническом варианте, протекающем с болями и метеоризмом, нарушение микробиоценоза толстой кишки было обусловлено ассоциацией микробов: в основном повышением факультативной и условнопатогенной флоры - Staphylococcus aureus et epidermidis, при варианте, протекающем с диареей, наблюдалось снижение суммарного количества кишечной палочки, а также бифидо- и лактобактерий, а при варианте, протекающем с запорами, наряду с изменениями, отмечающимися при варианте, протекающем с диареей, нередко увеличивалось количество стрептококков, дрожжеподобных грибов. Вместе с тем, нарушения микробиоценоза толстой кишки можно было трактовать, как компенсированную или субкомпенсирован-ную форму дисбиоза. Однако эти изменения утяжеляли состояние больных СРК и требовали соответствующей коррекции.
В связи с выделенной нами формой СРК, выражающейся болями, метеоризмом в сочетании с запорами, представлялось весьма важным изучение ее общеклинических проявлений, состояние вегетативного статуса и также микробиоценоза кишечника.
Кроме болей в животе, метеоризма и запоров у пациентов наблюдалось подавленное настроение, снижение аппетита, тошнота, отрыжка, аэрофагия и в отельных случаях зловоние испражнений. При оценке формы кала по Бристольской шкале он чаще всего соответствовал первому типу, то есть представлял собою отдельные плотные комки как орехи и пациенты затрачивали большие усилия для опорожнения кишечника вплоть до пальцевого пособия. Эта форма кала наблюдалась у 73% пациентов. У 27 % регистрировался второй тип - кал по форме был колбасовидный, но комковатый.
