Введение к работе
Актуальность
Увеличение распространенности миопии как в мире (ResnikoffS., 2004;LinL.L., 2004;YuL., 2011;YaredA.W., 2012), так и в России (Петухов В.М., 2005; Смирнова И. Ю., 2011) и высокая инвалидность, обусловленная прогрессированием миопического процесса и развитием осложнений(VitaleS., 2009; Белоусов В.В. 2012; JonesD., 2012), выдвигает борьбу с близорукостью в ряд одной из важнейших социальных задач, стоящих перед офтальмологами всего мира и требует применения новых методов оптической коррекции и лечения миопии.
Современной офтальмологии известно несколько способов оптической коррекции миопии: очковая коррекция, контактная коррекция, рефракционные операции. Однако каждый из этих способов имеет определенные недостатки и не может быть признан оптимальным у детей (Аветисов С.Э., 2008).Так, рефракционные операции у детей и подростков до сих пор выполняются крайне редко ввиду незавершённости их рефрактогенеза. Очковая коррекция в детском возрасте имеет целый ряд недостатков: «косметический», ограничение поля зрения, влияние на величину ретинального изображения и другие. Применение контактных линз у детей не всегда возможно из-за высокоактивного образа жизни, потенциально возможных нарушений гигиенического режима и др.
Известно так же много хирургических (Пивоваров Н.Н., 1976; Тарутта Е.П., 1993;Бушуева Н.Н., 1998) и консервативных (Аветисов Э.С., 1986, 1999; Лялин А. Н., 2000; Кузнецова М.В., 2004;Стукалов С.Е., 2007) методов лечения прогрессирующего характера миопии у детей.
Несмотря на широкий арсенал лечебных и профилактических мероприятий, количество близоруких детей неуклонно растет, а значит, эффективность всех вышеперечисленных способов лечения остается недостаточной. Поэтому высоко актуален поиск новых методов лечения, позволяющих корригировать миопию у детей и одновременно тормозить ее прогрессирование.
С этих позиций все большее распространение в мире в последние годы получает ОК-терапия – способ временного устранения миопической рефракции, осуществляемый путем применения во время ночного снажестких контактных линз, изменяющих форму и оптическую силу роговицы.Особенно активно стали применяться ОК-линзы у детей с прогрессирующим характером миопии, так как целый ряд исследований показал их стабилизирующий эффект (Вержанская Т.Ю., 2006; Тарутта Е.П., 2008; WallineJ.J., 2009; HiraokaT., 2012).
Метод был впервые внедрён в клиническую практику еще в начале 60-х годов ХХ века G. Jessen, однако, активно стал развиваться в конце 80-х годов, когда был разработан современный дизайн ОК-линз, появились высокогазопроницаемые материалы для их изготовления, введена в практику офтальмологов видеокератотопография.
В России ортокератология стала известна с 2002 года благодаря работе Черных В.В., Богуша И.В., Мирсаяфова Д.С. и более поздним исследованиям Тарутта Е.П. (2004), Вержанской Т.Ю.(2006),Толорая Р.Р. (2010).Бесспорно, ОК-терапия – перспективное направление педиатрической офтальмологии, тем не менее, длительное применение ОК-линз у детей требует проведения систематических клинических и лабораторных исследований для исключения повреждающего их действия на роговицу и конъюнктиву глаз. Детального изучения заслуживает влияние ОК-терапии на процесс прогрессирования миопии. Однако работ в этой области, особенно в детской офтальмологии, до сих пор крайне мало, их результаты не систематизированы, зачастую при анализе отсутствуют контрольные группы пациентов, а доказательная база основана на малом количестве объективных критериев.
Цель работы
Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических линз при прогрессирующей миопии у детей.
Задачи исследования
-
Изучить закономерности изменения морфометрических показателей роговицы, количественных и качественных показателей слезной пленки при использовании ортокератологических линз.
-
Оценить наличие и степень выраженности локальной воспалительной реакции при использовании ортокератологических линз по данным тестирования в слезной жидкости концентрации ТБК-реактивных продуктов и уровней SH-групп.
-
Оценить влияние ортокератологических линз на изменение клинической рефракции при миопии различной степени у детей.
-
Оценить стабилизирующее влияние ортокератологических линз на процесс прогрессирования миопии по динамике аксиального размера глазного яблока и клинической рефракции.
Научная новизна исследования
-
Впервые у детей с использованием оптической когерентной томографии выявлена периодичность изменения толщины эпителия и стромы роговицы под действием ОК-линз. Определены ранний (до 1 месяца от начала ОК-коррекции), поздний (до 6 месяцев) адаптационные периоды и период стабилизации (6 и более месяцев от начала ОК-коррекции):
для раннего адаптационного периода характерно уменьшение общей толщины роговицы в центральной зоне (в среднем на 6,77±2,77 мкм), обусловленное уменьшением толщины эпителиального слоя, и кольцевидное увеличение общей толщины роговицы на средней периферии (в среднем от 6,69±2,46 мкм до 14,21±3,01 мкм), обусловленное утолщением как эпителиального, так и стромального слоя;
для позднего адаптационного периода характерна неизменность общей толщины роговицы в центральной зоне и кольцевидное утолщение роговицы на средней периферии, обусловленное утолщением эпителиального (еще в среднем на 2,57±0,63 мкм) и стромального (еще в среднем на 3,98±0,69 мкм) слоев; для периода стабилизации характерна стабильность показателей толщины роговицы и ее слоев как в центральной зоне, так и на средней периферии.
-
Впервые на основании лабораторного анализа слезной жидкости установлено, что применение ОК-линз у детей к 7-м суткам приводит к развитию местного воспалительного процесса, что подтверждается нарастанием концентраций ТБК-реактивных продуктов на фоне снижения концентраций водорастворимых антиоксидантов, содержащих SH-группы, относительно значений показателей до использования ОК-линз. Показано, что к 30-м суткам проведения ОК-коррекции, значения изучаемых показателей возвращаются в границы нормативных значений, что свидетельствует об отсутствии прямого повреждающего воздействия ОК-линз на роговицу и конъюнктиву глаза.
-
Впервые с применением оптической когерентной томографии произведена оценка количественных и качественных показателей слезной пленки и расчет коэффициента поверхностного натяжения слезной жидкости, которые показали отсутствие достоверных изменений при использовании ОК-линз у детей.
-
Впервые с применением оптической биометрии и в сравнении с данными контрольной группы пациентов показано тормозящее влияние ОК-коррекции на аксиальный рост глаз у детей с прогрессирующей миопией слабой и средней степени.
Практическая значимость исследования
-
Полученные результаты работы позволяют рекомендовать применение ОК-линз в практике офтальмологов для оптической коррекции миопии слабой и средней степени у детей (от -0,75 до -6,0), особенно в тех случаях, когда использование очков и мягких контактных линз затруднительно (занятия спортом, активный образ жизни и др.).
-
Рекомендовано применение ОК-линз в составе комплексного лечения прогрессирующей миопии у детей, учитывая их сдерживающее влияние на темпы прогрессии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Проведенный комплекс морфометрических и лабораторных исследований, включающий ОКТ роговицы и слезного мениска, эндотелиальную микроскопию, тестирование в слезной жидкости ТБК-реактивных продуктов и SH-групп, показал безопасность применения ОК-линз у детей с миопией слабой и средней степени.
-
Основой рефракционного эффекта ОК-коррекции является структурная перестройка роговичной ткани в виде уменьшения ее толщины в центральной зоне и более значимого увеличения ее толщины на средней периферии, которые носят этапный характер и обусловлены в большей степени изменением толщины эпителиального слоя.
-
Данные клинико-офтальмологического исследования выявили такие преимущества ОК-коррекции у детей с прогрессирующей миопией, как предсказуемость, точность и обратимость, а высокая рефракционная эффективность позволяет добиться максимально высокой НКОЗ при миопии слабой степени через 1 неделю, а при миопии средней степени через 1 месяц использования ОК-линз.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику отдела контактной коррекции зрения и лечебно-диагностического отделения Новосибирского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, используются в лекционном курсе цикла усовершенствования врачей по теме «Контактная коррекция зрения» ФПК ППВ НГМА, внедрены в практическую работу отдела очковой и контактной коррекции зрения ГБКЗ «Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского».
Апробация работы
Работа прошла апробацию на научно-практической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»Минздрава России(Москва, 2011).
Основные результаты и положения работы доложены и обсуждены на различных конференциях, в том числе: на межрегиональной научно-практической конференции офтальмологов (Новосибирск, 2010 г., 2012 г., Красноярск, 2011 г., Барнаул, 2012 г.); научно-практической конференции с международным участием «Невские горизонты» (С.-Петербург, 2010 г., 2012 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения» (Москва, 2011, 2012, 2013 г.г.);Всероссийском Круглом Столе (Новосибирск, 2010 г.); на международной научно-практической конференции офтальмологов Приморского края «Дальневосточные чтения - 2011» (Владивосток, 2011); VI Евро–Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2012 г.), VII Всероссийской научной конференции молодых учёных «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2012 г.); на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Тихоокеанские чтения 2012» (Владивосток, 2012); II Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта – 2012» (Москва, 2012 г.); тематическом курсе усовершенствования врачей «Контактная коррекция зрения» (Новосибирск, 2013 г.).
Публикации
По теме исследования опубликовано 21 печатная работа, из них 6 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 листах машинописного текста и состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты клинико-лабораторных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 17 рисунками исодержит 25 таблиц. Список литературы содержит 165 библиографических источников, из них 50 отечественных и 115 зарубежных. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.
