Введение к работе
Актуальность. Проведение профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при закрытой и открытой травмах глаза на этапах медицинской эвакуации является важной задачей военной офтальмологии (В.В. Волков, Э.В. Бойко, 2005; В.Ф. Даниличев, 2008). В локальных военных конфликтах и антитеррористических операциях последних десятилетий ХХ века и начала ХХI века поражение органа зрения, как ведущего, возросло до 7,8-13,0 % (В.Ф. Даниличев, 1993; В.В. Волков, Р.Л. Трояновский, Б.В. Монахов, 2002; М.М. Шишкин, 2004; А.B. Аri, T.H. Mаdеr, 2007; Р.А. Гундорова, В.В. Нероев, 2007; Э.В. Бойко, 2005, 2010). Во время проведения антитеррористической операции на Северном Кавказе время эвакуации из госпиталя первого эшелона (г. Ханкала) в госпитали второго эшелона г. Моздока, Владикавказа и Буйнакска составило 12+2,4 ч. [Э.В. Бойко, В.А. Рейтузов, С.В. Чурашов, 2010 г.]. Все раны глазного яблока, полученные в боевых условиях, микробно-загрязнены и соответственно требуют применение антибактериальных и противовоспалительных препаратов. По обобщенным данным разных авторов, частота развития инфекционных осложнений при ранениях глаз может достигать 74,0 % [Б.В. Монахов, Р.Л. Трояновский, 2001; Г.Л. Прокофьева, О.Б. Ченцова с соавт., 2003, 2007]. Эндофтальмит осложняет течение от 4,5 до 10,0 % боевых ранений глаз [M.C. Cаllеgаn, 2002; G. Pеymаn, 2004; В.В. Волков, Э.В. Бойко, 2010; Ф. Кун, 2011]. Наиболее часто инфекционные осложнения встречаются при ранениях роговичной области (зона I) – 59,0 %. Реже при ранениях роговично-склеральной зоны 23,9 % и склеральной 17,1 % случаев [И.В. Карабанова, А.Э. Бабушкина, 2002, В.М. Долгих, А.Н. Куликов, 2004].
В рамках проведенной военной реформы медицинской службы, при участии войск в локальных конфликтах, рассматривается двухэтапная система медицинской эвакуации для оказания специализированной офтальмологической помощи (СОП): военно-полевой многопрофильный госпиталь – витреоретинальный центр [В.В. Волков, Э.В. Бойко, 2011]. В процессе доставки раненых на все этапы необходимо проводить антибиотикопрофилактику, а в некоторых случаях антибиотикотерапию инфекционных осложнений ранений глаз в сочетании с введением противовоспалительных средств [В.В. Волков, М.М. Шишкин, 2002, Э.В. Бойко, 2010]. В связи с этим, целесообразно сравнить эффективность различных путей введения антибиотиков с глюкокортикостероидами, а именно: традиционно использующиеся в офтальмологии – субконъюнктивальные инъекции и инстилляции, а также сравнительно новый способ – надевание на роговицу лечебной мягкой контактной линзы (ЛМКЛ). Необходимо разработать методику профилактики внутриглазного инфекционно-воспалительного процесса при открытой и закрытой травме глаза в зоне I (роговица). Эта же методика может быть использована в послеоперационном периоде при выполнении высокотехнологичных операций со вскрытием глазного яблока.
Степень разработанности темы исследования. М.В. Зеленская, А.А. Киваев (1987), Н.А. Ушаков (1993), С.А. Новиков (1994), Е.Г. Рыбакова, С.Э. Аветисов (1995), Ж.Л. Александрова (2006) показали целесообразность применения лечебных мягких контактных линз (ЛМКЛ) при некоторых травмах и заболевания глаз. Наибольший интерес вызывает работа Ж.Л. Александровой, предложившей использовать ЛМКЛ, насыщенные смесью мидриатика и антибиотика (такие линзы, насыщенные комбинацией лекарственных препаратов, мы, по предложению профессора В.Ф. Даниличева, называем многофункциональными). Исследования Э.В. Бойко, В.Ф. Даниличева, В.А. Рейтузова (2009), Д.В. Фокиной (2011) доказывают высокую эффективность ЛМКЛ, насыщенных растворами левофлоксацина (ЛФ) и моксифлоксацина (МФ) при использовании их в целях периоперационной профилактики инфекционных осложнений (за 1-2 ч до операции). Однако, в этих работах не сравнивали фармакокинетику фторхинолонов, введенных с помощью мягких контактных линз (МКЛ) при их длительном нахождении на роговице (более 12 ч), не исследовали возможность применения МКЛ, насыщенных комбинацией противовоспалительных (в первую очередь глюкокортикостероидов) и антибактериальных препаратов, не проводили экспериментальных исследований возможности их применения при закрытых и открытых травмах глаза.
Известно, что при надевании на роговицу ЛМКЛ снижается доступ кислорода к роговице [Д. Харвитт, Дж. Бонанно, 1999; М. Кови, Д. Суини, 2001; Х. Бреннан, Ф. Морган, 2004, В.Ф. Даниличев, Н.Н. Плужников, С.В. Чепур, С.А. Новиков, Г.Г. Родионов, 2008, 2010]. Возможно и отрицательное действие лекарственного препарата, находящегося длительное время в непосредственном контакте с поверхностью глаза. В настоящее время объективно оценить состояние роговицы можно при помощи оптической когерентной томографии (в режиме «пахиметрия»), но исследований по определению отека роговицы, после надевания ЛМКЛ с использованием этой методики, в опубликованной научной литературе мы не обнаружили.
Успех медицинского обеспечения боевых действий войск в первую очередь зависит от организации и тактики медицинской службы. В связи с этим, учитывая современную структуру ВС РФ, необходимо обосновать на каком этапе медицинской эвакуации, в каком медицинском подразделении и каким специалистом может применяться ЛМКЛ.
Цель исследования: изучить возможность использования лечебных мягких контактных линз, насыщенных современными фторхинолонами или их комбинацией с глюкокортикостероидами, в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ.
Задачи исследования:
-
Изучить в эксперименте влияние ЛФ, МФ и дексаметазона (ДМ), используемых для насыщения ЛМКЛ, на эпителизацию роговицы (бандажный эффект) при закрытой травме глаза (тип А, зона I).
-
Определить в эксперименте концентрацию лекарственных препаратов, вводимых с помощью ЛМКЛ, в водянистой влаге передней камеры (ВВПК) глаза при открытой травме глаза (тип А, зона I).
-
Исследовать и сравнить фармакокинетику ЛФ, смесей ЛФ с ДМ и МФ с ДМ в ВВПК глаза человека, введенных с помощью ионных и неионных МКЛ, субконьюнктивальных инъекций и инстилляций в течение 12 ч.
-
Оценить величину возникающего отёка роговицы при надевании на неё ионных и неионных ЛМКЛ.
-
Определить этапы медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ, на которых возможно и целесообразно применять ЛМКЛ.
Научная новизна работы:
Впервые показано, что с помощью ЛМКЛ, насыщенных ЛФ, смесью МФ с ДМ, в ВВПК глаза создается лечебная концентрация антибактериального препарата, которая может сохраняться не менее 12 ч.
Разработана методика местной транспортной профилактики инфекционно-воспалительных осложнений на этапах медицинской эвакуации при открытых и закрытых травмах глаза (тип А, зона I).
Проведена сравнительная оценка различных методов введения фторхинолонов в смеси с ДМ в ВВПК глаза.
Впервые исследован отёк роговицы после надевания на неё ионных и неионных МКЛ, насыщенных лекарственными средствами.
Доказано, что наиболее оптимальной из отечественных МКЛ для использования в качестве лечебной является ионная линза с влагосодержанием 56%.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование ЛМКЛ не замедляет регенерацию роговичного эпителия и не создает токсических концентраций лекарственных препаратов в ВВПК глаза при закрытых и открытых травмах.
-
Ионные линзы с влагосодержанием 56 %, насыщенные растворами ЛФ и МФ с ДМ, могут быть эффективным способом профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при ранениях офтальмологического профиля в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ.
-
Оптическая когерентная томография позволяет косвенно, по изменению толщины роговицы в результате отека, объективно оценить токсико-аллергическую и гипоксическую реакции роговицы на применение ЛМКЛ.
-
Применение ЛМКЛ возможно на I этапе медицинской эвакуации на уровне медицинской роты бригады.
Практическая значимость работы:
Проведенные исследования позволили разработать методику профилактики инфекционно-воспалительных осложнений ранений глаз в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ с помощью ЛМКЛ.
Внедрение результатов исследования в практику:
ЛМКЛ успешно используются в практике работы офтальмологических отделений клиники офтальмологии ВМедА и 442 окружного военного госпиталя Западного военного округа.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ВМедА.
Материалы исследования эффективности применения ЛМКЛ на этапах медицинской эвакуации и в экстремальных ситуациях опубликованы в двух главах монографии: «Офтальмоконтактология». – СПб.: ВМедА, 2010; в учебно-методическом пособии: «Обоснование применения контактных линз с антибиотиками в офтальмологии». – СПб.: «Гуманистика», 2012.
Связь работы с темами научно-исследовательских работ учреждения:
Настоящее исследование выполнено в рамках научно-исследовательских работ (НИР) кафедры офтальмологии, научно-исследовательской лаборатории «Микрохирургии глаза и контактной коррекции зрения» и научно-исследовательского испытательного института (военной медицины) ВМедА имени С.М. Кирова:
- «Исследование патологии от воздействия на человека лазерного излучения среднего инфракрасного диапазона, обоснование путей профилактики и коррекции неблагоприятных эффектов» (2006-2009 гг.);
- «Периоперационная профилактика инфекции с помощью антибиотиков, включённых в мягкие контактные линзы, при внутриглазных операциях в лечебных учреждениях МО РФ» (2008-2009 гг.);
- «Лечебные мягкие контактные линзы для личного состава ВС РФ» (2010-2011 гг.);
- «Разработка мягких контактных линз, насыщенных антибиотиками, для профилактики и лечения инфекционных осложнений при заболеваниях и травмах глаз в Вооруженных силах Российской Федерации» (2011-2012 гг.);
- «Многофункциональные лечебные контактные линзы для ВС РФ, насыщенные комбинированными лекарственными средствами» (2011-2012 гг.).
НИРы выполнены по заказу Главного военно-медицинского управления МО РФ.
Апробация работы:
Основные положения диссертационной работы доложены на:
-
Научно-практической конференции с международным участием по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2011 г.);
-
Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы токсикологии и радиобиологии» (Санкт-Петербург, 2011 г.);
-
VI Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва, 2011 г.);
-
IХ Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения – 2011» (Москва, 2011 г.);
-
Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора» (Санкт-Петербург, 2011 г.);
-
Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (Санкт-Петербург, 2012 г.);
-
Юбилейной научной конференции, посвященной 195-летию кафедры офтальмологии ВМедА имени С.М. Кирова «Современные технологии диагностики и лечения при поражениях органа зрения», (Санкт-Петербург, 2013 г.);
-
Заседаниях кафедры офтальмологии ВМедА имени С.М. Кирова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, в т.ч. 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации, получено 3 удостоверения на рационализаторские предложения.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, и указателя литературы. В списке литературы 175 источников, из них 105 отечественных и 70 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 43 рисунками.
Похожие диссертации на Обоснование возможности применения лечебных мягких контактных линз, насыщенных лекарственными препаратами, в системе лечебно-эвакуационных мероприятий ВС РФ
