Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аппаратура и методы лазерного воздействия в офтальмологии . 18
1.1. Лазеры «взрывного» эффекта. 21
1.1.1. Оптические генераторы коагулирующего действия . 24
1.1.2. Лазеры терапевтического направления. 28
1.1.3. Квантовые генераторы на парах меди - новый вид лазеров с коагулирующим эффектом. 29
1.2. Методики лазерного лечения больных с заболеваниями переднего и заднего отделов глаза. 31
1.2.1. Возможности применения лазерного воздействия при заболеваниях переднего отдела глаза. 31
1.2.2. Антиглаукоматозные операции с использованием оптических генераторов коагулирующего и «взрывного» типов. 35
1.2.3. Лазерные вмешательства на стекловидном теле и глазном дне. 45
1.2.4. Операции трофического (стимулирующего) действия. 50
1.2.5. Возможности применения лазера на парах меди в медицине . 52
Глава 2. Материалы и методы исследования. 56
2.1. Аппаратура для выполнения лазерных вмешательств. 56
2.1.1. Лазер на парах меди «Яхрома-М». 56
2.1.2. Аргоновый лазер «Coherent Radiation Ultima 2000» 58
2.1.3. ИАГ лазер «Оптимум» 59
2.2. Характеристика экспериментального материала. 59
2.3. Методики лазерного воздействия на структуры глаза в эксперименте. 61
2.3.1. Особенности коагуляции радужной оболочки в эксперименте. 61
2.3.2. Техника выполнения лазерных вмешательств на сетчатке. 63
2.4. Характеристика клинического материала. 67
2.5. Методика обследования больных. 71
2.6. Техника коагуляции новообразованных сосудов сетчатки. 76
2.7. Особенности нанесения лазерных аппликаций при тромбозе центральной вены сетчатки. 78
2.8. Способ применения лазера на парах меди при дистрофических заболеваниях сетчатой оболочки. 81
2.9. Техника двухэтапного лечения васкуляризированных шварт стекловидного тела. 83
2.10. Методика коагуляции новообразованных сосудов радужной оболочки. 85
2.11. Лазертрабекулопластика. 87
Глава 3. Результаты экспериментально-морфологических исследований. Сравнительная морфологическая характеристика воздействия лазера на парах меди и аргонового лазера на радужную оболочку и сетчатку . 90
3.1. Результаты исследования препаратов радужки после двухволнового воздействия лазера на парах меди. 90
3.2. Особенности гистологических изменений радужки при применении оптического генератора на парах меди в режиме генерации желтой составляющей излучения. 92
3.3. Морфологические изменения радужной оболочки глаза кролика после воздействия лазера на парах меди с использованием зеленой составляющей излучения . 93
3.4. Особенности изменений в радужке при коагуляции с применением аргонового лазера (514,5 и 488нм). 96
3.5. Результаты исследования препаратов радужки после воздействия аргонового лазера в режиме генерации излучения зеленого спектра (514,5 нм). 98
3.6. Морфологическая характеристика сетчатки и хориоидеи при использовании излучения лазера на парах меди (511 и 578нм). 100
3.7. Результаты исследования препаратов сетчатки и хориоидеи после воздействия оптического генератора на парах меди в режиме работы с желтой составляющей излучения. 101
3.8. Гистологические данные изучения сетчатки и хориоидеи при применении лазера на парах меди с использованием зеленой составляющей. 103
3.9 Исследование препаратов сетчатки и хориоидеи после воздействия излучения аргонового лазера (514,5 и 488 нм). 104
3.10. Результаты изучения сетчатки и хориоидеи после воздействия аргонового лазера в режиме генерации зеленой составляющей излучения. 106
Глава 4. Результаты собственных клинических наблюдений. 108
4.1. Клинический эффект применения аргонового лазера и оптического генератора на парах меди у больных с диабетической ретинопатией. 108
4.2. Возможности использования аргонового лазера и лазера на парах меди у больных с тромбозом центральной вены сетчатки. 114
4.3. Сравнительная оценка эффективности аргонового лазера и лазера на парах меди у больных с периферическими витреоретинальными дистрофиями сетчатки. 119
4.4. Клинический эффект применения аргонового лазера и лазера на парах меди у больных с васкуляризированными швартами стекловидного тела. 122
4.5. Возможности использования оптического генератора на парах меди у больных с новообразованными сосудами парамакулярной зоны. 127
4.6. Сравнительная гипотензивная эффективность лазера на парах меди и аргонового лазера у больных первичной открытоугольной глаукомой. 130
4.7. Возможности лечения новообразованных сосудов радужки с помощью лазера на парах меди . 135
Глава 5. Обсуждение результатов экспериментальных и клинических исследований 140
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 164
- Оптические генераторы коагулирующего действия
- Возможности применения лазера на парах меди в медицине
- Морфологические изменения радужной оболочки глаза кролика после воздействия лазера на парах меди с использованием зеленой составляющей излучения
- Возможности лечения новообразованных сосудов радужки с помощью лазера на парах меди
Оптические генераторы коагулирующего действия
Применение световой энергии в практике офтальмолога с целью коагуляции, возможно, подсказали случаи "макулитов" у лиц, наблюдавших солнечное затмение без светофильтра.
Первыми фотокоагуляцию структур угла передней камеры глаза выполнили Meyer-Schwickerath G. (1956), Zweng Н.С. и Flocks М. (1961). Последние проводили эксперименты на кошках, собаках, обезьянах (использовался ксеноновый коагулятор). Отмечалось снижение ВГД, но стабильного гипотензивного эффекта операция не давала, а в послеоперационном периоде возникал выраженный воспалительный процесс, требующий энергичного лечения. По мнению Магарамова Д.А. с соавт. (1990), гониосинехии и грубые рубцовые изменения трабекулярной области в позднем послеоперационном периоде связаны с длительной экспозицией и большой мощностью светового потока.
С целью достижения эффекта коагуляции применяются газовые лазеры, лазеры на парах металлов, неодимовый ИАГ - лазер в режиме низкой мощности.
Ксеноновая фотокоагуляция не нашла применения при глаукоме, и только с созданием современных лазеров были разработаны методы лазерного лечения ОУГ (Краснов М.М., 1972, 1980; Акопян B.C., 1982; Мамедов Н.Г.,1985; Abraham R.K.,1975; Wise J.B. & Witter S.L.,1979 и др.). Коагуляционные свойства С02 лазера очень незначительны. Надежая обтурация сосудов достигается только при диаметре последних не более 0.5 мм. Излучение различного спектрального состава по-разному поглощается тканями глаза. В современных офтальмолазеркоагуляторах в настоящее время используются в основном лазеры, излучающие в сине-зеленой и красной области, т.е. аргоновые и криптоновые. Это обусловлено значительным пропусканием излучения этих лазеров оптическими средами глаза (-100%), а также большой величиной поглощения гемоглобином крови и пигментным эпителием сетчатки (Сапрыкин П. И. 1982, L esperance F.A.,1975). Однако излучение аргонового лазера при этом повреждает как внутренние, так и внешние слои сетчатки (Marshall J., Bird A.S., 1979 ) за счет поглощения энергии пигментным эпителием. Криптоновая лазеркоагуляция тканей заднего сегмента глаза, в отличие от аргоновой, повреждает только внешние слои сетчатки и хориокапилляры сосудистой, а фоторецепториый слой при этом остается интактным. Капилляры сосудистой могут частично восстанавливаться через 1 месяц после коагуляции (Perry D.D., 1982 ).
Аргоновый газовый лазер был разработан в 70-х годах в США. Опубликовано огромное количество работ по применению его в экспериментах и у больных, страдающих глаукомой (Demailly et al., 1973; Hager H.,1973; Worthen & Wickham, 1974 и т.д.). Аргоновый лазер испускает непрерывные лучи света в сине-зеленом диапазоне (длина волны 454-529 нм), диаметр фокального воздействия регулируется от 50 до 500 мкм. Мощность аргонового лазера - 300 - 2500 мВт, продолжительное і ь воздействия 0,1 с и более. При таком длительном воздействии на ткани имеет место преимущественно коагулирующий эффект. Последний более выражен при наличии в тканях пигмента меланина, который поглощает лучи. На прозрачные среды аргоновый лазер почти не действует.
С целью коагуляции тканей заднего сегмента глаза есть данные об использовании в эксперименте и в клинике ИАГ-лазеров в термических режимах. На длине волны 1,06 мкм излучение неодимового лазера на иттрий-алюминиевом гранате незначительно поглощается гемоглобином крови, но глубоко проникает в пигментный эпителий и сосудистую оболочку (Волков В.В., Балашевич Л.И., Гацу А.Ф. с соавт. 1967, Краснов М.М с соавт., 1968, Keates R.H. et al., 1983). Это также подтверждается и работой Brown G.C. (1984) , в которой доказано, что энергия неодимового ИАГ-лазера в квазинепрерывном режиме в первую очередь поглощается пигментным эпителием, а затем распространяется как на внешние слои сетчатки, так и на внутренний слой сосудистой оболочки (Александрова Н.И., Сапрыкин П.И. 1986). Исследование показало эффективность воздействия на внешние слои сетчатки и на хориокапиллярныи слой сосудистой. Обычно разрушались хориокапилляры, в то время как крупные сосуды оставались неповрежденными. Практически отсутствовало воздействие на слой нервных волокон. Этот факт позволяет, по мнению авторов, проводить более безопасное лечение в зоне папилло-макулярного пучка, в отличие от аргонового лазера (Marshall J., Bird A.S., 1979). Peyman G.A. (1983) отмечает, что эффекты термического режима неодимового ИАГ-лазера (1,06 мкм) схожи с эффектами криптонового лазера (0,647 мкм), однако он же отметил, что для неодимового лазера необходима большая энергия.
Из лазеров на парах металлов, к которым относятся лазеры на парах меди, золота, бария, стронция, марганца, свинца наиболее активное применение в офтальмологии нашли 2 типа: лазер на парах меди (Cuprum vapor laser или ЛПМ) и лазер на парах золота (Аи) (Пономарев И.В., 1994, 1997, Gabay S. et al., 1988). Лазер на парах золота работает по принципу разогрева частиц золота до температуры плавления и испарения. В качестве буферного газа в лазерной трубке используется инертный газ неон. Лазер на парах золота генерирует длину волны 628 нм. В этом лазаре используется частота 15 кГц, что обеспечивает паузы между импульсами около 100 мкс.
Большинство диодных офтальмологических лазеров включают кристаллы арсенида галия с добавками алюминия (Ga-Al-As) и излучают в диапазоне 780 - 850 нм (0,780 - 0,850 мкм (Измайлов А.С, 1991). Именно это излучение, находящееся в ближнем инфракрасном диапазоне, хорошо проникает через непрозрачные структуры, в т.ч. и склеру, практически не повреждая их, и адсорбируется в структурах глаза, богатых меланином (Балашевич Л.И., 1996, Бойко Э.В. с соавт., 2000; Rol P.et al., 1990; Vogel A.et al., 1991; Krauss J.M., Puliafito C.A., 1995).
Значительный прогресс был достигнут в последние годы в изготовлении мощных твердотельных лазеров на основе полупроводников (Измайлов А.С, 1991; Brancato R.et al., 1986; Deutch T.F.et al., Pratesi R., 1986). В постоянном режиме генерации мощность излучения современных диодных лазеров составляет 2,5 - 3,0 Вт (Scifres D.R. et al., 1983; Brancato R., Pratesi K., 1987; Puliatito С A. et al.,1987), а в квазинепрерывном режиме до 11,0 Вт (Hurnagle G.L. et al., 1986). Тем не менее, учитывая высокую расходимость излучения диодного лазера, требуется введение специальных фокусирующих и коллимирующих систем в оптическую схему этих лазеров (Begley D.L.et al., 1986; Lang M., 1989).
Энергия генерируемого диодными лазерами излучения поглощается преимущественно в пигментном эпителии цилиарного тела. Коэффициентом полезного действия полупроводниковых квантовых генераторов является наибольшим среди всех ныне существующих типов лазеров, и составляет в среднем 25-30% (Измайлов А.С., 1991; Christensen СР., 1984; Brancato R. et al.. 1988).
Весьма широкое распространение получила операция транссклеральной циклофотокоагуляции с использованием диодного квантового генератора. Однако даже в последние годы большинство статей в зарубежной литературе посвящено использованию этого типа воздействия у больных с терминальной стадией глаукомы (Bartamian М., Higginbotham E.J., 2001, Bhola R.M., et al., 2001, Izgi В., et al., 2001, Kumar A., et al., 2001, McKelvie P.A.,, Miller T.L., et al., 2001, Mistlberger A., et al., 2001, Pastor S.A., et al., 2001, Pucci V., 2001, Pueyo M., et al., 2001, Schlote Т., et al., 2001, Schlote Т., et al., 2001, Ataullah S., et al., 2002, Semchyshyn T.M., et al., 2002, Walland M.J., 2002). Также имеются данные об эндолазерном воздействии с помощью полупроводникового источника когерентного излучения на цилиарные отростки (Barkana Y., et al., 2002). В ряде случаев полупроводниковый источник когерентного излучения используется для транссклерального воздействия на ресничное тело при лечении врожденных глауком (Neely D.E., et al., 2001, Kirwan J.F., et al., 2002).
Возможности применения лазера на парах меди в медицине
Лазер на парах меди был впервые представлен на 50-й ежегодной сессии Академии дерматологии США в декабре 1992 года.
Благодаря импульсному характеру лазерного излучения удается достичь высокой температуры облучаемой ткани, оставляя низкой температуру окружающих тканей, что позволяет уменьшить неспецифические повреждения. Излучение с длиной волны 578 нм наиболее эффективно для лечения сосудистых патологий кожи, так как совпадает с пиком поглощения света оксигемоглобином. Фактически, «желтый» луч вызывает облитерацию, а затем исчезновение сосуда. Желтый свет поглощается в основном кровеносными сосудами, следовательно, воздействие на здоровые ткани минимально. Для лечения пигментных патологий эффективно применение длины волны 511 нм. Свет селективно поглощается меланином, осветляя пятно без разрушения окружающих тканей. На основании особенностей воздействия были сформированы показания к применению ЛПМ в дерматологии и косметологии. С помощью ЛПМ возможно лечение следующих сосудистых патологий: телеангиоэктазий, «винных» пятен, паукообразной гемангиомы, сенильной гемангиомы, розовых угрей, венозных мальформаций. При лечении сосудистых патологий нет необходимости светить на каждую точку вдоль сосуда для успешного запаивания и удаления сосуда. Разграничение обрабатываемых пятен оставляет между ними маленькие области, которые работают в качестве теплоотводов, остужая на время лечения обрабатываемые участки. Венулез и телеангиоэктазия ног под действием лазерного излучения не исчезают мгновенно, как это происходит на лице и верхней части тела. Основная причина этого - более высокое давление в сосудах нижних конечностей. Лечение пигментных патологий включает лентиго, кератоз, веснушки, дерматоз, невусы. Также ЛПМ можно использовать для воздействия на HPV бородавки, маленькие подошвенные бородавки (Пономарев И.В., 1997).
Основой применения лазера на парах меди в онкологии стала фотодинамическая терапия. Основой фотодинамической терапии (ФДТ) является способность фотосенсибилизатора - порфирина селективно накапливаться в опухолевой ткани. При освещении последней светом определенной длины волны начинается фотохимическая реакция, приводящая к гибели клеток (Svaasand D.O., 1985; Pass H.J., 1993; Biel М.А., 1994; Mareus J., 1994). Однако, некоторые авторы считают, что для фотодинамической терапии наилучшие результаты дает лазер на парах золота, а не ЛПМ (Блознелите Л., 1997; Shikowitz J.А., 1992).
Имеются сообщения об успешном использовании ЛПМ в области лечения герпетических поражений у онкологических больных, профилактики и лечении лучевых поражений в онкологии. 3-4 сеанса применения излучения ЛПМ сопровождается увеличением клинического эффекта, сокращает сроки лечения (Магарилл Ю.А. и соавт., 2000; Масенко Я.Л. и соавт., 2000).
Достигнуты некоторые результаты в лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта. У больных, оперированных по поводу рака желудка, применение ЛПМ в раннем послеоперационном периоде позволяет быстро купировать отек, гиперемию в зоне анастомоза, быстро восстановить пассаж пищи через анастомоз, уменьшить воспалительный процесс в анастомозе, избежать рубцового стеноза (Вусик М.В., 2000). В сочетании с медикаментозным лечением использование ЛПМ в лечении гастродуоденальных язв в импульсном, импульсно-периодическом режимах (трансэндоскопическое применение), увеличивает межрицидивный период. НИЛИ, излучение криптонового, полупроводникового лазеров было в данном случае неэффективно или сравнимо по результатам с медикаментозным лечением (Солдатов А.И., 1994).
В гинекологии эффективность применения ЛПМ была отмечена при воздействии на рецидивирующую генитальную герпетическую инфекцию I типа в острой фазе. Сроки заживления сокращались на 9-Ю дней. Использование гелий-неонового излучения имело результатом эффективность лишь в 66%. По сравнению с медикаментозным лечением герпетической инфекции II типа в острой фазе эффективность лечения увеличивалась на 16.5%. Излучение ЛПМ оказывало иммуностимулирующий эффект у больных с папилломавирусной и герпетической инфекцией, нормализуя спонтанную и индуцированную продукцию ФНО-а. При лечении ЛПМ хронических дистрофических заболеваний вульвы уменьшался зуд, происходила дегенерация очагов лейкоплакии (Крапошина Т.Г., 1997).
Суммируя результаты использования этого вида квантовых генераторов в общей медицине, в 90-х годах прошлого века были проведены ограниченные исследования, имевшие целью оценить возможность использования лазера на парах меди в офтальмологии ( 1997, Gabay S., et al., 1988.). Новые технологии, основанные на использовании лазера на парах меди, могут стать более эффективной альтернативой разработанным ранее методикам лечения.
Морфологические изменения радужной оболочки глаза кролика после воздействия лазера на парах меди с использованием зеленой составляющей излучения
При морфологическом исследовании на 7-е сутки после воздействия на ткань радужной оболочки с помощью лазера на парах меди в режиме излучения с длиной волны 511 нм (зеленая часть спектра) в зонах коагуляции образуются небольшие чашеобразные углубления, на дне которых отмечается небольшая зона коагуляционного некроза (рис. 16). В ряде случаев эта зона более выражена в центре очага и вдается в сторону стромы радужки в виде конусовидных очагов неправильной формы, для которых характерно метахроматическое прокрашивание (голубой цвет), инфильтрация иигментсодержащими макрофагами и явления пролиферации клеток фибробластического ряда. Очаги аппликации лазерного излучения имеют вид чашеобразных дефектов, частично или полностью заполненных фиброцеллюлярным матриксом в виде пробки без кровеносных сосудов. В случае значительных объёмов очага можно видеть продолжение фиброцеллюлярной ткани в виде мембраны по передней поверхности радужки на значительном протяжении. Подобная мембрана содержит в своём составе макрофаги с содержанием пигментных гранул. Глубина проминенции в сторону стромы радужки составляет 1\5-1\6 её толщины. Сама радужная оболочка в проекции очага практически не изменена за исключением повышенной плотности фибробластов в непосредственной близости от очага и увеличения кровотока в этой зоне. Воздействие данного вида излучения на ткань радужки позволяет получить более жесткий коагулирующий эффект по сравнению с когерентным излучением с длиной волны 578 нм, с несколько большей реакцией со стороны окружающих структур.
Исследование морфологических изменений ткани радужной оболочки на 7-е сутки после воздействия аргоновым лазером в режиме двухволнового излучения (488 и 514,5 нм) показало, что в ответ на коагуляцию в ткани радужки происходит появление более глубоких и объёмных по площади очагов в сравнении с первыми тремя группами препаратов (рис. 17).
Для этого вида коагулятов характерны следующие-морфологические признаки: во-первых, наличие в центральной зоне очага термического некроза диффузно-имбибированного гранулами ожогового пигмента, а также присутствие по периферии очага большего количества пигментсодержащих макрофагов. Во-вторых, при оценке изменений ткани радужной оболочки у данной группы животных отмечается хорошо выраженная фибропластическая пролиферация, как бы окружающая зону коагуляционного некроза от соседних тканей, т.е. для данного вида лазерного воздействия характерным является формирование инкапсулированности очага.
Результатом поглощения излучения аргонового лазера тканью радужной оболочки является коагулирующие действие и, в отличие от квантового генератора на парах меди, не происходит полного ра" асывания некротизированной ткани. Тем не менее, в полной мере проявляется пролиферативная фаза воспаления с образованием фиброцеллюлярной тани вокруг очага. В ряде случаев очаги имели форму усеченного клина, вершиной направленной в сторону стромы радужки на глубину 1\4-1\5 от ее толщины и представлены рыхлой фиброцеллюлярной тканью, в ячейках которой рассполагаются многочисленные макрофаги различного размера - от небольших до гигантских. Таким образом, использование в качестве офтальмокоагулятора аргонового источника когерентного излучения приводит к формированию больших изменений как в области аппликации лазерной энергии, так и со стороны окружающих и подлежащих структур, что свидетельствует о более жестком характере воздействия данного лазера по сравнению с аппаратом на парах меди.
Возможности лечения новообразованных сосудов радужки с помощью лазера на парах меди
В данную группу больных, которым производилась лазеркоагуляция новообразованных сосудов радужной оболочки вошло 19 человек (28 глаз) (рис. 50).
Всем пациентам с этой патологией выполнялось лазерное воздействие только с использованием желтой составляющей излучения лазера на парах меди.
У всех пролеченных больных ВГД, измеренное с помощью тонометра Гольдмана в утренние часы, находилось в пределах нормы и составляло 16 до 21 мм рт.ст.
Острота зрения с коррекцией составляла 0,4-0,8 (среднее значение, полученное в результате визометрии - 0,52±0,30).
Операция лазеркоагуляции новообразованных сосудов радужки выполнялась за 2-6 сеансов с интервалом 1-3 дня. Вмешательство хорошо переносилось больными.
Ни один пациент не указал на возникновение болезненных ощущений во время или после нанесения аппликаций лазерной энергии на радужную оболочку.
После окончания сеансов лазеркоагуляции запустевание новообразованных сосудов отмечалось через 10-14 дней после воздействия (рис. 51). При наблюдении больных в более отдаленные сроки в области проведенных вмешательств не отмечалось повторного роста патологически измененных сосудов (рис. 52). Необходимо подчеркнуть, что применение лазерной энергии с использованием излучения желтого спектра приводит к формированию аппликатов с минимальной реакцией окружающей ткани на лазерное воздействие.
Ни в одном случае не было отмечено ухудшения зрительных функций, связанного с лазерным воздействием.
В течение всего периода наблюдений у больных, которые были прооперированны с помощью лазера на парах меди в режиме излучения желтой составляющей спектра, не было отмечено повторного роста новообразованных сосудов радужной оболочки. Данные измерениний офтальмотонуса свидетельствуют об отсутствии фактов его повышения в течение 6 месяцев.
Данные об эффективности .лазерного лечения, проведенного в рамках клинической части работы, представлены в таблице 10.
Единственной возможностью на сегодняшний день для проведения неинвазивных хирургических манипуляций внутри глазного яблока без нарушения его целостности было и остается использование лазерных источников энергии. Кроме того, возможности коагулирующих лазеров в некоторых случаях превосходят диапазон функций обычных хирургических инструментов, позволяя производить бесшовное соединение тканей, устранение неоваскуляризации, коагуляцию единичных мелких сосудов и т.д.
Чаще всего в офтальмологической практике для коагуляционных воздействий применяется аргоновый квантовый генератор и, в меньшей степени, полупроводниковый источник когерентного излучения (Балашевич Л.И., 1996, Бойко Э.В. с соавт., 2000; Demailly et al.,1973; Hager H.,1973; Worthen & Wickham, 1974, Rol P., et al., 1990; Vogel A.et al., 1991; Krauss J.M., Puliafito C.A., 1995, Bartamian M, Higginbotham E.J., 2001, Pucci V., 2001, Pueyo M., et al., 2001, Semchyshyn T.M., et al., 2002, Walland M.J., 2002 и др.) Аргоновый лазер представляет собой источник когерентного излучения непрерывного действия, использующий эффект действия электрического разряда в рабочей атмосфере аргона. Он работает на квантовых переходах иона аргона в синей и зеленой областях видимого спектра. Длина волны излучения составляет 514,5 нм (зеленый) и 488 нм (синий). Кроме того, необходимо отметить, что большинство современных лазерных систем этого типа позволяют проводить коагуляцию как в двухволновом режиме, так и с использованием только зеленой составляющей когерентного светового потока.
Излучение лазеров с коагулирующими свойствами весьма широко используется в современной офтальмологии. Более или менее удачный опыт накоплен в процессе исследований воздействия лазерного излучения практически на все структуры глазного яблока.
