Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Приобретенная близорукость у детей (обзор литературы) 10
1.1. К вопросу эпидемиологии, этиопатогенеза, прогнозирования прогрессирования миопии у детей 10
1.2. Консервативное лечение миопии 26
1.3. Хирургическое лечение миопии 29
Глава II. Материал и методы исследования 36
2.1. Характеристика исследуемых групп 36
2.2. Методы обследования детей 39
2.2.1. Клинические методы исследования 39
2.2.2. Лабораторные методы исследования 42
Глава III. Клинико-статистический анализ распространенности миопии у детей в Республике Башкортостан 53
Глава IV. Комплексная оценка клинических, биохимических, инструментальных показателей при стационарной и прогрессирующей близорукости у детей 61
4.1. Результаты изучения показателей аккомодации у детей с близорукостью 61
4.2. Результаты УЗДГ ПА и осмотра ортопеда у детей с близорукостью 63
4.3. Результаты изучения показателей фосфорно-кальциевого обмена и обмена соединительной ткани у детей с близорукостью 65
Глава V. Дополнительные способы прогноза перехода миопии в прогрессирующую форму. Обоснование использования препарата на основе хондроитин сульфата в лечении детей с прогрессирующей близорукостью 82
5.1. Дополнительные способы прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму 82
5.2. Результаты и обоснование применения препарата на основе хондроитин сульфата в лечении прогрессирующей миопии у детей 86
Заключение 93
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Список литературы 103
- К вопросу эпидемиологии, этиопатогенеза, прогнозирования прогрессирования миопии у детей
- Клинико-статистический анализ распространенности миопии у детей в Республике Башкортостан
- Результаты изучения показателей фосфорно-кальциевого обмена и обмена соединительной ткани у детей с близорукостью
- Результаты и обоснование применения препарата на основе хондроитин сульфата в лечении прогрессирующей миопии у детей
Введение к работе
Актуальность проблемы
Повышение качества жизни, улучшение состояния здоровья детей в последние годы является приоритетным вопросом государственной политики.
В проблеме миопии выделяют два основных обстоятельства: высокая частота в популяции и склонность к развитию осложнений. Сочетание этих факторов выводит осложненную миопию на лидирующие позиции в структуре инвалидности по зрению, которая в РФ занимает второе место и составляет 18% [Либман Е.С., 2005].
Заболеваемость детей миопией в РФ, по данным фонда «Здоровая Россия», с 1993 по 2003 годы выросла на 60% (с 73,44 до 117,50 на 10 тыс. детского населения), а подростков – на 29,00% (с 133,30 до 172,05 на 10 тыс. подростков). В Республике Башкортостан (РБ) данный показатель с 2002 по 2006 гг. вырос на 11,67% (с 517,60 до 578,00 на 10 тыс. подростков) [Азнабаев М.Т., Кудоярова Э.Г., 2001; Бикбов М.М. с соавт., 2007].
Большая роль в патогенезе близорукости отводится значению склерального фактора. Экспериментальные исследования миопии ведутся в направлении исследования синтеза протеогликанов склеры [Тарутта Е.П. 2006]. Особо важное значение в удлинении глазного яблока при миопии придается ослаблению каркасных свойств склеры и развитию дистрофического процесса на глазном дне [Аветисов Э.С., 1999]. Ранее проведенные биохимические исследования показали, что этот процесс связан с определенными нарушениями в системе обмена соединительной ткани, как на уровне общего, так и глазного метаболизма [Болтаева З.К., 1988; Винецкая М.И. и соавт., 1988, 2000; Е.Н. Иомдина и соавт., 2000].
В ряде работ, опубликованных в последние годы, показана значимость новых методов исследования в раннем прогнозировании прогрессирования близорукости. Актуальными остаются вопросы, связанные с дальнейшим изучением особенностей метаболизма соединительной ткани при близорукости у детей, разработкой способов прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму, а также с поиском новых возможностей терапии при близорукости.
Изложенное выше послужило предпосылкой выполнения данного исследования и позволило сформулировать цели и задачи настоящей работы.
Цель исследования - оптимизация схемы лечения близорукости у детей и определение критериев ее прогрессирования.
Задачи исследования:
1. Провести изучение заболеваемости миопией по данным обращаемости, диспансерного наблюдения и первичной инвалидности у детей в некоторых регионах РБ за 2003 – 2009 годы.
2. Исследовать у детей с близорукостью запас относительной аккомодации, кровоток в позвоночных артериях и состояние опорно-двигательного аппарата.
3. Определить важнейшие параметры обменных процессов соединительной ткани и выявить их связь с близорукостью в зависимости от возраста детей, степени и характера миопического процесса. Оценить эффективность препарата на основе хондроитин сульфата в лечении прогрессирующей близорукости у детей.
4. На основании комплекса клинико-биохимических и инструментальных показателей разработать методы прогноза перехода миопии в прогрессирующую форму.
Научная новизна
Установлены изменения биохимических маркеров при близорукости у детей, отражающие нарушения обменных процессов в соединительной ткани.
Разработаны способы прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму на основе клинико-биохимических показателей.
Впервые предложен в схему лечения близорукости патогенетически ориентированный отечественный препарат на основе хондроитин сульфата.
Практическая значимость
Определены биохимические параметры, характеризующие прогрессирование миопии и на этой основе предложены методы прогноза течения близорукости.
Обоснована целесообразность привлечения ортопеда к диспансерному наблюдению детей и подростков с миопией.
Предложено лечение детей и подростков с миопией с использованием препарата на основе хондроитин сульфата.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Выявленные изменения специфичных маркеров метаболизма соединительной ткани дополняют данные об их связи с возникновением и развитием близорукости: при приобретенной близорукости в крови у детей по сравнению с эмметропами наблюдается снижение уровня карбоксипропептидпроколлагена I типа и С-концевого телопептида коллагена I типа; дети со стационарной близорукостью средней степени в 10–14 лет отличаются статистически значимо большим уровнем олигомерного матриксного белка хряща в крови; у детей 10–14 лет с приобретенной миопией в сравнении с эмметропами и близорукими детьми 15–17 лет выявлено уменьшение содержания в крови хрящевого гликопротеина-39.
2. Установлено, что дополнительными факторами, определяющими характер миопического процесса являются:
- содержание в сыворотке крови карбоксипропептидпроколлагена I типа в пределах 316,80 – 456,00 нг/мл у детей 10–14 лет и в пределах 388,80 – 579,60 нг/мл у детей 15–17 лет позволяет прогнозировать стационарное течение близорукости. Прогрессирующий характер заболевания прогнозируется при содержании данного маркера от 458,40 до 595,20 нг/мл в 10 – 14 лет и от 285,60 до 309,60 нг/мл в 15 – 17 лет;
- при содержании в сыворотке крови хрящевого гликопротеина-39 в пределах 34,70 – 53,40 нг/мл у детей 10 – 14 лет и в пределах 22,00 – 51,30 нг/мл в 15 – 17 лет прогнозируют стационарное течение близорукости, а при его содержании от 18,50 до 33,90 нг/мл в 10 – 14 лет и от 53,70 до 69,00 нг/мл в 15 – 17 лет – прогрессирующее.
3. Применение препарата на основе хондроитин сульфата при прогрессирующей миопии у детей приводит к стабилизации миопического процесса с увеличением запаса относительной аккомодации на 1,2% и отсутствием удлинения передне-задней длины глазного яблока у 97,5% пациентов через 6 месяцев после его использования.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, МУ «Мелеузовская ЦРБ», МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска, МБУ ГБ № 2 г. Октябрьского, ООО «Дуплекс Мед» и МБУЗ КБ № 1 г. Стерлитамака, МУ «Ишимбайская ЦРБ».
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии микрохирургии глаза (офтальмопатология детского возраста)» (Оренбург, 2008), XXXIII конференции Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Стерлитамак, 2008), V Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы офтальмологии» (Уфа, 2009), международной научно-практической конференции по офтальмохирургии «Восток-Запад» (Уфа, 2010).
Диссертационная работа апробирована на заседании Ученого Совета ГУ «Уфимский научно-исследовательский институт глазных болезней» Академии наук Республики Башкортостан (протокол № 2 от 1.03.2011 г.).
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 9 научных работ, в том числе три статьи – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Получено 2 патента РФ по заявкам на изобретения «Способ прогнозирования перехода миопии в прогрессирующую форму» (Патент РФ № 2402279 от 27.10.2010 г., Патент РФ № 2408890 от 10.01.2011 г.).
Личный вклад автора состоит в разработке алгоритма исследования, реализации основных его этапов, систематизации материала, статистической обработке, анализе и интерпретации полученных результатов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 178 источников (115 отечественных и 63 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами и 5 рисунками.
К вопросу эпидемиологии, этиопатогенеза, прогнозирования прогрессирования миопии у детей
Прогрессирующая миопия приводит к резкому ухудшению зрительных функций- у детей школьного возраста. Высокая частота в популяции, ограничение в выборе профессии, развитие тяжелых инвалидизирующих осложнений придают особую социальную значимость данной проблеме [1, 60, 61, 102, 121, 122, 124, 127, 128, 135, 136, 144, 152].
Среди причин слепоты и слабовиденйя близорукость занимает третье ранговое место первичной инвалидности по зрению в России, составляя в детском возрасте 18% [61], а в некоторых регионах - 23,9% [73], 3-е место в Англии и Восточной Германии [119], 5-7 место в США [121]. Прогрессирующая миопия у детей школьного возраста достигает, как отмечает Либман Е.С., 27% [57, 58]. Данные по распространенности миопии у школьников широко представлены в ряде зарубежных стран и странах СНГ, преимущественно на Украине и в России [1, 11, 125, 169, 171, 173].
В Тайване 70% детей с близорукостью [72], в Сингапуре - 74% [139]. Ежегодный прирост близорукости у подростков в Гонконге составляет 70% [125]. Близорукость среди студентов-медиков составляет 73,1% [178].
По данным различных авторов, от 6% до 18% больных с высокой степенью миопии приобретают со временем осложненную форму [101, 170]. Среди инвалидов вследствие осложненной миопии около 60% имеют врожденную форму болезни; в остальных случаях - приобретенную; Это; означает, что? профилактика осложненной миопии должна заключаться;; прежде всего,..в,.предупреждении возникновения?и прогрессирования-миопии у детей подростков: " Если вг дореволюционной1: России близорукость отмечали? у 6-17% гимназистов, то в настоящее время у 6-8% учащихся-уже:в.младших классах школы, выявляют миопическую рефракцию- [ЗІ-]; Ко? времени; совершеннолетия примерно у 1/5 школьников из-за близорукости? в той или; иной мере ограничен выбор профессии [1]. Частота миопиш у выпускников средних школ колеблется от 3,5% до 32,2%. По даннымВолкова В;В. миопия возрастает с 1% - в Г классе до 7,3% — в 10 классе [28]. По данным Петухова В.М. с соавт., в течение 10 лет обучения в общеобразовательном учреждении происходит постепенное увеличение распространенности миопии с 4,1%. -8,6% в первых классах до 46% - 52% в одиннадцатых [78].
Школьная близорукость проявляется в основном в 10-14 лет. Как правило, близорукость у школьников не превышает 3;0/ Ді Эта степень составляет 80; 1% от всей выявленной у школьников близорукости. Близорукость 3,25 - 6,0-Д. у школьников встречается реже и достигает 2,98% в старших . классах. Близорукость более 6,0 Д встречается у 0,88% старшеклассников [1]. Интересны сообщения? Єайфуллиной Ф.Р. о том, что у школьников промышленного города наблюдается тенденция к развитию миопии [86]. Это совпадает с данными:Оконенко А.И., свидетельствующими о том, что ксенобиотики окружающей среды способствуют развитию-миопии [71].
Как отмечает Кузнецова М;В., если еще пятнадцать - двадцать лет назад один из родоначальников теории патогенеза развития близорукости профессор Эдуард Сергеевич Аветисов рекомендовал отбирать для исследования миопии: школьникові 10-14 лет,, то в настоящее время приходится наблюдать детей с началом прогрессирующей близорукости в 5-6 лет [51].
В развитии взглядов на этиопатогенез близорукости и ее стабилизирующее лечение общепризнанную ведущую роль играет отечественная, офтальмологическая школа [1, 36]. Обилие современных теорий, и гипотез миопизации говорит о том, что пока нет единого взгляда на природу прогрессирующей близорукости. Ведется разнонаправленное изучение всех сторон патогенеза миопии [4, 6, 10, 31, 35, 41,42, 54, 55, 58, 64, 66, 70, 77, 81, 90,104, 106, 116, 117, 130, 133, 134, 140, 143, 151].
На протяжении всей истории изучения проблемы приобретенной близорукости высказывались мнения о причастности аккомодации к ее возникновению. В результате многочисленных исследований установлена патогенетическая роль ослабленной аккомодации, связанной со зрительной работой на близком расстоянии [1, 42, 65, 84, 92, 120, 123, 129, 131, 132, 137, 160].
Наиболее признанной в настоящее время за рубежом теорией является теория дефокуса ретинального изображения как основного регулятора роста глаза и рефрактогенеза. Согласно данной теории, при фокусировке изображения за плоскостью сетчатки глаз стремится расти быстрее, чтобы совместить фокусную точку с плоскостью сетчатки [94, 98, 138]. А задача фокусировки, как известно, возложена на аппарат аккомодации. И неспособность этого аппарата к длительным усилиям по осуществлению постоянной фокусировки изображения неизбежно будет приводить к повторяющимся эпизодам дефокуса по гиперметропическому типу, что и включает, очевидно, всю патогенетическую цепочку неуправляемого роста глаза. Теория Аветисова Э.С. более 40 лет назад объясняла формирование приобретенной миопии с позиций зрительной обратной связи, обосновывая роль аккомодации как пускового звена развития миопии.
Первое упоминание о близорукости встречается у Аристотеля (384 - 322 гг. до н.э.). Более или менее удачные попытки объяснить происхождение миопии начали предпринимать после того, как знаменитый астроном Kepler (1611 г.) дал правильное описание зрительного акта и указал на то, что при миопии изображение рассматриваемого предмета получается не на сетчатке, а перед ней [78]. Особую роль в развитии взглядов на происхождение миопии сыграли труды Helmholtz Н. (1855), Donders F.C. (1866) и Gullstrand А. (1911) [1], создавших учение о рефракции и аккомодации глаза; Cohn Н. (1868) и Эрисмана Ф.Ф. (1870), внедривших термин «школьная», или «рабочая», миопия [36].
Швейцарский офтальмолог Steiger А. (1913) утверждал, что развитие близорукости предопределено наследственными свойствами половых клеток, и внешняя среда уже не может повлиять на формирование рефракции [1].
Kushel А. (1923), Филатов В.П. и Скородинская В.В. (1955) и др. высказали предположение, что слабость склеры у лиц с миопией - это одно из проявлений ослабления опорной соединительной ткани организма, которое выражается в виде плоскостопия, гастроптоза, сколиоза [1].
Ослаблению каркасных свойств склеры в последнее время придается особо важное значение в патогенезе развития удлинения глазного яблока при миопии [154, 155, 157, 162, 163, 164, 168]. Согласно гипотезе, предложенной Баланко-Габриэли К., в механизме прогрессирования миопии участвуют факторы, влияющие на коллаген склеры [12]. Длительное ухудшение зрения оказывает влияние на диэнцефально-гипофизарную систему, вызывает изменение гормонального баланса, что приводит к ослаблению коллагена у лиц, генетически предрасположенных к этому виду патологии.
Кровоснабжение орбиты и глаза тесно связано с состоянием общей и церебральной гемодинамики [29, 105, 115]. Вервельская В.М. с соавт. (1975) впервые провела реоэнцефалографию бассейна каротидных и позвоночных артерий у близоруких детей [51]. Результаты свидетельствовали о снижении объемного кровотока на фоне повышения тонуса сосудов во внутренней сонной артерии и в вертебробазилярном бассейне. Автор предположила, что, миопические изменения глаз каким-то неясным образом влияют на ухудшение церебральной гемодинамики даже в затылочных сосудах мозга!
Среди детей и подростков с близорукостью в 26% случаев, по данным Чупрова А.Д., выявлена вегетососудистая дистония по гипотоническому типу, что является фактором риска развития и прогрессирования миопии [112]. В последнее время все большее предпочтение при изучении церебральной гемодинамики отдается допплерографии [51]. Аубакирова А.Ж. с соавт., проведя ультразвуковую допплерографию детям с разной степенью миопии, выявили нарушения гемодинамики глазничной, надблоковой, брахиоцефальных сосудов передней и средней мозговой артерии, более выраженные у детей с близорукостью высокой степени [11].
Бикбов М.М., Фархутдинова А.А., оценивая гемодинамику глаза методом ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием, выявили ухудшение кровоснабжения сетчатки, проявляющееся снижением скоростных показателей кровотока и повышением индексов периферического сопротивления [16].
Клинико-статистический анализ распространенности миопии у детей в Республике Башкортостан
Нами изучалась распространенность близорукости у детей, проживающих в некоторых регионах РБ (гг. Стерлитамак, Салават, Ишимбай, Кумертау, Мелеузовский и Кугарчинский районы) и проводилось сравнение данных с аналогичными показателями по республике в целом.
Медико-статистический анализ осуществляли по показателям обращаемости, диспансерного наблюдения и первичной инвалидности за 2003-2009 гг., определялись основные тенденции в показателях.
Изучение нозологической структуры офтальмопатологии детского возраста показало, что за весь анализируемый период близорукость занимала первое место во всех городах и районах, составляя в среднем 41,66±1,46%.
Установлено, что уровень заболеваемости миопией по данным обращаемости детского населения в лечебно-профилактические учреждения за последние 6 лет повысился в городах Стерлитамак (на 28,88%, р 0,05), Салават (на 274,02%, р 0,01), Ишимбай ( на 46,62%, р 0,01), что согласуется с республиканскими данными (на 22,28%, р 0,001) (рис. 3.1). В остальных административных образованиях - сельскохозяйственных- районах -прослеживается тенденция к стабилизации заболеваемости близорукостью у детей (р 0,05). В г. Салават заболеваемость миопией по обращаемости в 2003-2005 г.г. была ниже аналогичного показателя по РБ в среднем в 5,5 раз (р 0,001), что могло быть связано с неполной укомплектованностью штата офтальмологов высококвалифицированными кадрами и, возможно, увеличилась в 3 раза в 2006 - 2008 г.г. за счет прихода новых специалистов (р 0,001).
В 2009 году, в сравнении с данными 2003 года, удельный вес миопии в структуре заболеваемости по обращаемости достоверно снижался у детей в г. Стерлитамак (-3,44; р 0,01), Ишимбай (- 7,54%; р 0,001), Мелеузовском районе (-23,52%; р 0,001), совпадая с динамикой показателя по РБ (-18,93%; р 0,001), что может быть обусловлено улучшением работы ортоптических кабинетов на местах, тогда как в Кугарчинском районе этот показатель увеличивался (+56,62%; р 0,001), что говорит о необходимости совершенствования санитарно-просветительной работы, а также методов лечения близорукости (рис.3.2). В г. Кумертау наблюдалось уменьшение, в г. Салават - увеличение удельного веса близорукости без достоверных изменений (р 0,05).
За весь анализируемый период большинство детей, находившихся на диспансерном учете по поводу близорукости, страдало миопией слабой степени (в среднем 75,59±1,05%), в то время как у детей в г. Стерлитамак чаще отмечалась миопия средней степени (43,59±1,36%), что может быть связано с более неблагоприятной экологической обстановкой, а также с компьютеризацией учебного процесса в условиях большого города (табл.3.1).
Соотношение различных степеней миопии у детей, состоявших на диспансерном учете по близорукости, оставалось стабильным во всех рассматриваемых административных образованиях, за исключением г. Кумертау, где наблюдалось увеличение удельного веса миопии высокой степени за счет уменьшения доли детей с близорукостью средней степени без достоверной разницы (р 0,05).
Заболеваемость миопией высокой степени на 10 тыс. детского населения (табл.3.2) как и по республике, имела тенденцию к повышению в городах Салават, Кумертау, Кугарчинском районе, тогда как в Стерлитамаке, Ишимбае, Мелеузовском районе она снижалась (р 0,05). В Мелеузовском районе заболеваемость миопией высокой степени в 2003 - 2009 гг. была выше общереспубликанских показателей в среднем в 1,55±0,09 раза, что, несомненно, требует улучшения гигиенических условий в школах, а также проведения активной санитарно-просветительной работы.
Однако, в динамике с 2003 по 2009 гг. в РБ отмечается рост первичной инвалидности среди детей вследствие близорукости. Так, в 2009 г. в республике впервые признаны инвалидами по зрению вследствие миопии 18 детей (0,21 на 10 тыс. детского населения), что несколько превышает аналогичный показатель 2003 года (0,14 на 10 тыс. детского населения; р 0,05). Первичный выход на инвалидность у детей в гг. Стерлитамак, Кумертау, Мелеузовском районе составил в 2009 г. 0,45; 1,46 и 0,56 соответственно на 10 тыс. детского населения, что незначительно больше (р 0,05) аналогичного показателя по республике в целом и в сравнении с 2003 годом имеет тенденцию к повышению (р 0,05). В остальных рассматриваемых административных образованиях первичного выхода детей на инвалидность вследствие миопии в 2009 году не наблюдалось, тогда как в предыдущие годы в городе Ишимбай анализируемый показатель имел тенденцию к снижению (р 0,05). В г. Салават и Кугарчинском районе за рассматриваемый отрезок времени наблюдались единичные случаи выхода на инвалидность детей вследствие близорукости.
Таким образом, проведенный анализ свидетельствует о высокой распространенности близорукости среди детей, подтверждая актуальность дальнейшего углубленного исследования механизмов ее возникновения и прогрессирования.
Актуальным остается усиление мер, направленных на предупреждение возникновения миопии и сдерживание темпов прогрессирования уже существующего заболевания у детей и подростков, для осуществления которых необходимо:
- охват профилактическими осмотрами детей всех возрастных групп;
- проведение активных мероприятий по оздоровлению детей с выявленной и имеющейся миопией;
- сохранение и укрепление материально-технической базы ортоптических кабинетов детских поликлиник в городах и районах РБ, открытие новых кабинетов;
- подготовка и повышение квалификации специалистов детской офтальмологической службы - врачей, медицинских сестер, ортоптисток;
- привлечение образовательных учреждений к мероприятиям, направленным на выявление и профилактику прогрессирования близорукости. Представленный анализ заболеваемости близорукостью у детей в РБ позволяет сделать следующие выводы:
1. Установлено увеличение заболеваемости близорукостью у детей в регионах РБ с 2003 по 2009 гг. на 15% (с 477,46±76,97 до 550,18+59,01 на 10 тыс. детского населения).
2. Доминирующей степенью близорукости среди детей, состоявших на диспансерном учете в связи с миопией, являлась слабая (75,59±1,05%).
3. Показатель первичной инвалидности в связи с близорукостью у детей в рассматриваемых регионах за 2003 - 2009 гг. варьировал от 0,06 до 0,38 на 10 тыс. детского населения.
Результаты изучения показателей фосфорно-кальциевого обмена и обмена соединительной ткани у детей с близорукостью
Склеральная оболочка глаза относится к фиброзным образованиям, т.е. представляет собой разновидность соединительной ткани организма. Существенное значение для механических свойств соединительнотканной оболочки глаза - склеры, несущей функцию опоры, имеет состояние фосфорно-кальциевого обмена, определяющего ее тургор [47, 48]. Дистрофический процесс, развивающийся в склере и внутренних оболочках глаза при прогрессирующей миопии, связан с определенными нарушениями в системе обмена соединительной ткани, как на уровне общего, так и глазного метаболизма [1, 23, 24, 27, 34, 41].
Состояние фосфорно-кальциевого обмена и обмена соединительной ткани у детей с близорукостью изучалось разными авторами с целью выявления возможной патогенетической роли этих изменений в развитии миопии на различных возрастных этапах [27, 47, 48].
Нами проводилось изучение содержания следующих показателей: в сыворотке крови - общий и ионизированный кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, карбоксипропептидпроколлаген I типа, С-концевые телопептиды коллагена I типа, олигомерный матриксный белок хряща, хрящевой гликопротеин-39; в моче — суточная экскреция кальция и фосфора.
Изучение содержания общего кальция и фосфора в сыворотке крови и экскреции его с мочой.
При уменьшении содержания кальция в сыворотке крови возрастает секреция паратгормона, под влиянием которого происходит выход солей кальция из костной ткани в кровь, всасывание кальция в почках и выделение фосфора с мочой. Суммарный эффект проявляется в повышении уровня кальция в сыворотке крови. В свою очередь, при увеличении содержания кальция в сыворотке крови секретируется гормон кальцитонин, снижающий содержание кальция в крови. Концентрация кальция относится к химическим константам, суточные колебания ее не превышают 3-5%. Биологически активной формой считается ионизированный кальций.
Уровень общего и ионизированного кальция, а также неорганического фосфора в сыворотке крови. и их выведение с мочой позволяет оценить обеспеченность процессов насыщения опорных тканей организма (соединительной ткани) солями кальция и фосфорной кислотой. О недостаточном насыщении будет свидетельствовать снижение содержания в сыворотке крови общего и ионизированного кальция, фосфора при одновременном снижении экскреции кальция и повышении экскреции фосфора с мочой. Повышение уровней общего и ионизированного кальция, фосфора в сыворотке крови, экскреции кальция, понижение экскреции фосфора будет свидетельствовать о повышенном насыщении опорных тканей солями кальция и фосфорной кислотой.
При сравнении показателей уровней общего и ионизированного кальция в сыворотке крови отмечено, что у всех детей с близорукостью эти данные были достоверно ниже в сравнении с показателями контрольной группы (табл. 4.3.1). Полученные результаты,отличаются от данных Колосова В.И., установившего снижение уровня общего кальция в сыворотке крови только у детей с прогрессирующей близорукостью [47]. Различий в содержании кальция в сыворотке крови при разном течении близорукости не обнаружено.
Аналогичные тенденции прослежены и в данных суточной экскреции мочи: экскреция кальция с мочой была снижена у всех детей с близорукостью. При этом достоверность различий в снижении уровня кальция в крови и моче одинакова у детей с прогрессирующей миопией, а при стационарной близорукости более достоверно был снижен уровень кальция в крови.
При проведении корреляционного анализа изменений уровня кальция в сыворотке крови с экскрецией кальция с мочой установлена прямая сильная взаимосвязь при стационарной близорукости и прямая средняя - при прогрессирующей (табл.4.3.2).
Полученные результаты показывают, что дети с приобретенной близорукостью отличаются снижением содержания кальция в сыворотке крови, в ответ на которое включается компенсаторный механизм замедления выведения его с мочой, направленный на поддержание постоянства данного показателя. Лучше срабатывает этот механизм у детей со стационарной близорукостью. Это может указывать на компенсацию потерь кальция при стационарном характере заболевания и на ее истощение при прогрессирующем.
Значимых различий экскреции кальция с мочой при разном течении близорукости не обнаружено, что дополняет исследования Колосова В.И., не обнаружившего различий в суточной экскреции кальция у детей с различной динамикой близорукости [47].
Значимых различий содержания общего кальция в сыворотке крови и его экскреции с мочой в зависимости от возраста и степени близорукости при стационарном характере заболевания не выявлено (табл.4.3.3; 4.3.4).
Полученные результаты показывают, что дети с приобретенной близорукостью отличаются снижением содержания кальция в сыворотке крови и его экскреции с мочой, следовательно, у них снижено насыщение кальцием соединительной ткани. В ответ на понижение уровня кальция в сыворотке крови включается механизм замедления выведения его с мочой, направленный на поддержание постоянства данного показателя. Лучше срабатывает этот механизм у детей с прогрессирующей близорукостью. Таким образом, дети с прогрессирующей близорукостью меньше страдают от недостатка насыщения соединительной ткани кальцием, по сравнению с детьми со стационарной миопией. Отсутствие различий в рассматриваемых показателях с данными контрольной группы у детей 10—14 лет при прогрессирующей миопии средней степени позволяет предполагать у них у них менее выраженные изменения обмена кальция.
Нарушения обмена кальция сопровождаются нарушениями обмена фосфатов. При уменьшении содержания кальция в сыворотке крови происходит усиление выведения фосфора с мочой и уменьшение его содержания в сыворотке крови. Поэтому мы определяли у детей с близорукостью содержание фосфора в сыворотке крови и его суточную экскрецию.
При сравнении уровня фосфора в сыворотке крови и его экскреции с мочой у детей с близорукостью по отношению к здоровым детям отмечалась тенденция к уменьшению его содержания в сыворотке крови и увеличению экскреции с мочой (табл. 4.3.7). Таким образом, механизмы, включающиеся при снижении содержания кальция в сыворотке крови и вызывающие гиперфосфатурию и гипофосфатемию, у детей с близорукостью нарушены.
С целью более детального исследования мы проанализировали содержание фосфора в сыворотке крови в зависимости от степени близорукости и возраста школьников.
Результаты и обоснование применения препарата на основе хондроитин сульфата в лечении прогрессирующей миопии у детей
Хондроитин сульфат - стимулятор восстановления хрящевой ткани (хондропротектор), получаемый из хрящей трахеи крупного рогатого скота. Хондроитин сульфат является высокомолекулярным мукополисахаридом, тормозящим процессы разрушения хрящевой ткани и ускоряющим процессы ее восстановления. Подавляет ферменты, вызывающие поражение хрящевой ткани, и препятствует ее деградации; стимулирует биосинтез гпикозаминогликанов хондроцитами. Улучшает фосфорно-кальциевый обмен, замедляет резорбцию костной ткани, ускоряет процессы восстановления костной ткани, нормализует обмен веществ в гиалиновой ткани, ускоряет процессы регенерации и тормозит процессы дегенерации хрящевой ткани.
Наше внимание привлек отечественный препарат «Хондроитин-АКОС» (Per. № 000545/02), действующим веществом которого является хондроитин сульфат.
Все дети с прогрессирующей близорукостью были пролечены препаратом «Хондроитин-АКОС». Препарат назначали детям внутрь в дозе 750 мг/сут в течение 8 недель в комплексе с расслабляющим массажем шейно-воротниковой зоны (10 сеансов).
В качестве диагностических критериев эффективности лечения после его окончания оценивали следующие показатели: содержание в сыворотке крови общего кальция, фосфора, карбоксипропептидпроколлагена I типа, олигомерного матриксного белка хряща, хрящевого гликопротеина-39; далее - динамику запаса относительной аккомодации, величины передне-заднего размера глаз через 6 мес. после приема препарата.
Проведенные исследования показали, что после лечения «Хондроитин-АКОСом» наблюдалось повышение уровня общего кальция в крови всех детей в 15-17 лет и у детей с близорукостью высокой степени в 10-14 лет. У школьников с близорукостью средней степени в 10-14 лет достоверного изменения показателя на фоне лечения не наблюдалось (табл. 5.2.1).
Уровень фосфора на фоне лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» достоверно повышался в крови детей с близорукостью высокой степени в обеих возрастных группах (табл. 5.2.1).
Уровень CICP в сыворотке крови у детей 10—14 лет после лечения не изменялся:(табл. 5.2.2).
После лечения уровень ОМБХ сыворотки крови достоверно снижался у детей 10—14: лет с миопией, высокой степени (с 838;09±17,50 до 746,59±26,78: нг/мл), указывая на замедление катаболизмахрящевой ткани. Уровень ОМБХ в сыворотке крови у детей других исследуемых групп после лечения не изменялся (табл. 5.2.3). .
На фоне лечения препаратом «Хондроитин-АКОС» было отмечено статистически значимое снижение содержания YKL-40 в сыворотке крови у детей с близорукостью средней степени в 15-17 лет (с 60,17±1,44 до 49,51+1,24 нг/мл), что свидетельствует об уменьшении катаболизма хряща. Уровень YKL-40 в сыворотке крови у детей остальных исследуемых групп после лечения не изменялся (табл.5.2.2).
Таким образом, анализ биохимических показателей показывает нормализацию фосфорно-кальциевого обмена и обмена соединительной; ткани за счет ускорения синтеза коллагена и замедления дегенерации хрящевой ткани у детей с прогрессирующей близорукостью на фоне приема препарата «Хондроитин-АКОС». Через 6 месяцев после приема препарата «Хондроитин-АКОС» были исследованы показатели зрительных функций и величина ПЗО.
Острота зрения в среднем составила без коррекции 0,13+0,01, с коррекцией - 0,91 ±0,03. Таким образом, произошло повышение остроты зрения на 1% и 5% соответственно по сравнению с показателями до лечения (рис. 5.1).
Запас относительной аккомодации у школьников с прогрессирующей миопией через 6 месяцев после приема препарата «Хондроитин-АКОС» составил 2,99±0,16 Дптр, увеличившись на 0,49 Дптр по сравнению с показателями до лечения (р 0,05) (рис. 5.2).
Динамика показателей аккомодации позволяет предполагать отсутствие прогрессирования близорукости за анализируемый отрезок времени.
Величина ПЗО через 6 месяцев после приема препарата «Хондроитин-АКОС» составляла в среднем 26,98±0,13 мм, достоверно не изменившись по сравнению с показателями до лечения (26,95±0,18 мм; р 0,05) (рис 5.2). При этом у детей со средней степенью близорукости в 10-14 лет отмечена тенденция к повышению значения ПЗО с 26,53±0,12 мм до 27,01±0,13 мм. У детей остальных групп достоверного увеличения ПЗО через 6 месяцев после приема препарата «Хондроитин-АКОС» не отмечено.
Лишь у одного ребенка с близорукостью высокой степени в возрастной группе 10-14 лет спустя 6 мес. после приема препарата «Хондроитин-АКОС» выявлено прогрессирование миопии (произошло увеличение сферического эквивалента рефракции на 0,75 Дптр и увеличение ПЗО на 0,23 мм), в связи с чем школьнику была проведена склероукрепляющая операция.
Таким образом, полученные результаты показывают стабилизацию миопического процесса через 6 месяцев после использования препарата «Хондроитин-АКОС» и свидетельствуют о целесообразности включения в схему лечения детей с прогрессирующей миопией препарата в 10-14 лет при близорукости высокой степени и в 15-17 лет - при близорукости средней и высокой степеней.
