Введение к работе
Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в ранней диагностике и лечении, глаукома занимает второе место среди причин слепоты во всем мире (от 5,2 до 9,1 человек) (Нестеров А.П., Егоров Е.А.,1999; Нероев В.В., 2009). Первичная инвалидность вследствие глаукомы в различных регионах России составляет от 14 до 28% (Либман Е.С., Егоров Е.А., 2006). В настоящее время существуют разнообразные методы медикаментозного, хирургического, лазерного лечения глаукомы, направленные на достижение гипотензивного эффекта и стабилизации глаукомного процесса.
Радикальными методами лечения глаукомы остаются хирургические, среди которых наиболее распространенными и эффективными являются фистулизирующие операции. Однако и они не гарантируют достижения стойкого гипотензивного эффекта. Причины отсутствия эффективности этих операций многообразны: основной является выраженная фибропластическая реакция с интенсивным рубцеванием вновь созданных путей оттока, что, по данным разных авторов, до 30-45% случаев снижает эффект фистулизирующей хирургии (Нестеров А.П., 1995; Кобзева В.И. и соавт., 1996; Ефимова М.Н., Якубова Л.В., 1996; Shields B., 1998; Золотарев А.В., 1999).
Существует множество способов борьбы с избыточным рубцеванием, в том числе применение нидлинга, использование цитостатиков, антиметобалитов (5-фторурацил, митомицин-С). Однако их использование, в свою очередь, может вызвать неконтролируемую гипотонию, поражение роговицы в послеоперационном периоде, эндофтальмит, что удлиняет реабилитационный период. Широкое применение нашли фистулизирующие операции с имплантацией дренажей, однако эти вмешательства также не лишены недостатков. Дренажи Molteno, Krupin, Ahmed, Baerveldt имеют крупные размеры, что может вызвать ограничение подвижности глазного яблока, диплопию; кроме того, возможна закупорка просвета дренажа, отторжение, воспалительная реакция и т.д. (Yoshizumi M.O., 1982; Бессмертный А.М., 2001). Определенный интерес представляют дренажи из биологических материалов. С этой целью в антиглаукоматозной хирургии используют амниотическую мембрану (Barton K., 2001; Каспаров А.А., 2003), коллагеновые дренажи (Анисимова С.Ю., 2003), биоматериал «Аллоплант» (Мулдашев Э.Р., 2006) и т.д. Недостатками аллодренажей являются определенные технические трудности их производства; при их применении в послеоперационном периоде возможно рубцевание зоны оперативного вмешательства, отторжение и смещение дренажей. Таким образом, существующие методы профилактики избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций не всегда позволяют достичь стойкого гипотензивного эффекта, что определяет необходимость повторных лазерных или хирургических вмешательств. В связи с этим представляется перспективной разработка модификаций фистулизирующих операций с использованием аутоматериалов, что позволило бы добиться оптимальной биосовместимости, уменьшения послеоперационной воспалительной реакции, рубцевания и обеспечить пролонгированный гипотензивный эффект.
Цель работы: разработать новую модификацию фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута для профилактики избыточного рубцевания вновь созданных путей оттока и пролонгирования гипотензивного эффекта.
Задачи работы
-
Разработать и морфологически оценить эффективность новой модификации фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута в эксперименте.
-
Определить клинические группы исследования и показания для проведения фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута в клинике.
-
Провести сравнительный анализ гипотензивной эффективности предлагаемого метода лечения в исследуемых группах в ранние и поздние периоды после операций
-
Изучить возможные ранние и поздние послеоперационные осложнения в клинических группах сравнения и меры их профилактики и лечения.
Научная новизна
-
Впервые разработана модификация фистулизирующей антиглаукоматозной операции с применением аутокератолоскута (патент РФ № 2386422 от 02.04.2009). Доказана эффективность предлагаемой операции, заключающаяся в уменьшении риска склеро-склерального рубцевания и возможности достижения длительного послеоперационного гипотензивного эффекта при рефрактерных формах глаукомы
-
Изучены осложнения предлагаемой модификации антиглаукоматозной фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута, разработаны методы их профилактики и лечения.
Практическая значимость
Предлагается новая модификация фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута для уменьшения склеро-склерального рубцевания при хирургии рефрактерной глаукомы.
Использование в хирургии аутоматериала как дополнительного элемента хирургического вмешательства не требует специального технического оснащения, проведения биотестирования, кроме того, получение этого материала не сопряжено с дополнительными материальными затратами.
Предлагаемая модификация антиглаукоматозной операции с применением аутокератолоскута рекомендована к широкому применению в офтальмологических стационарах.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработана модификация антиглаукоматозной операции с применением аутокератолоскута.
Экспериментально на кроликах доказана эффективность и безопасность новой операции, обусловленная формированием дополнительных путей оттока.
В клинике при сравнительном анализе с традиционной синустрабекулэктомией показано, что использование аутокератолоскута предотвращает склеро-склеральное рубцевание, и тем самым способствует пролонгированию гипотензивного эффекта.
Предлагаемая модификация фистулизирующей операции с применением аутокератолоскута показана при рефрактерных формах глаукомы.
Внедрение в практику
Разработанная модификация операции синустрабекулэктомия с применением аутокератолоскута внедрена в практику работы отделения глаукомы ФГУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России, ГУЗ ОКБ г. Тверь, МУЗ ГКБ № 7 г. Тверь.
Апробация работы
Основные результаты исследования и положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: III Российском общенациональном офтальмологическом форуме 2010 (Москва, 2010), VIII международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT клуб Россия – 2010» (Москва, 2010), межотделенческой конференции МНИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2011).
Публикации Материалы диссертации представлены в 9 научных работах, в том числе в 2-х журналах, рекомендованных ВАК. Получен патент РФ на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 28 рисунками. Список литературы содержит 237 источников, из которых 128 отечественных и 109 иностранных авторов.
