Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. 9
1.1.Сахарный диабет - независимый фактор риска сердечно сосудистой заболеваемости. 9
1.2. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий у больных сахарным диабетом. 17
1.3. Сравнение методов хирургического и медикаментозного лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом . 19
1.4. Влияние сахарного диабета на развитие послеоперационных осложнений. 24
Глава II. Клинический материал и методы исследования. 33
2.1. Материал исследования. 33
2.2. Методы исследования. 40
2.3. Определение показаний к различным видам реваскуляризации миокарда . 44
2.4. Статистическая обработка. 46
Глава III. Сравнительная характеристика исходных клинических данных и результатов инструментального обследования исследуемых групп . 47
3.1. Клиническая характеристика больных. 47
3.2. Результаты неинвазивного обследования. 52
3.2.1. ЭКГ исследование и суточное ЭКГ- мониторирование . 52
3.2.2. Велоэргометрия. 54
3.2.3. Эхокардиография. 55
3.3.3. Коронарография. 58
Глава IV. Анализ выполненных операций и осложнений госпитального периода . 66
4.1. Сравнительные данные основных объемов выполненных операций. 66
4.2. Течение послеоперационного периода. 68
4.2.1. Методологические аспекты оценки результатов операций. 68
4.2.2. Результаты неинвазивной диагностики исследуемых больных после операции реваскуляризации миокарда. 68
4.2.3. Послеоперационные осложнения госпитального периода. 71
4.2.4. Влияние сахарного диабета на течение послеоперационного периода. 75
4.2.4.1. Динамика гликемии и применение инсулина у больных сахарным диабетом. 75
4.2.4.2. Влияние исходной тяжести сахарного диабета на развитие осложнений послеоперационного периода. 78
Глава V. Обсуждение полученных результатов. 88
Заключение. 99
Выводы. 103
Практические рекомендации. 105
Список литературы.
- Сравнение методов хирургического и медикаментозного лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом
- Определение показаний к различным видам реваскуляризации миокарда
- ЭКГ исследование и суточное ЭКГ- мониторирование
- Результаты неинвазивной диагностики исследуемых больных после операции реваскуляризации миокарда.
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сахарный диабет без преувеличения занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) определили сахарный диабет (СД) в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех без исключения стран мира. Количество больных диабетом в мире превысило 120 млн. человек; в России - 8 млн. человек и примерно столько же на стадии предиабета [Дедов И.И., 1998]. СД обусловливает значительное увеличение смертности, прежде всего вследствие большей частоты возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [Балаболкин М.И., 2000 и др.]. Частота возникновения инфаркта миокарда и церебрального инсульта у больных с СД в 2-3 раза превышает таковую в общей популяции [Barsness G.W., Peterson E.D., Ohman М.Е. et al, 1997 и др.]. Среди больных диабетом заболевания сердца встречаются в 2-6 раз чаще, чем среди населения в целом [Дедов ИМ., Александров А.А., 2003 и др.]. Из заболеваний сердечно-сосудистой системы важнейшим осложнением СД является развитие ишемической болезни сердца (ИБС).
В связи с высокой распространенностью сахарного диабета и возрастающей смертностью, связанной с сердечно-сосудистыми осложнениями, как в России, так и во всем мире, в настоящее время, несомненно, актуальным является изучение клинических особенностей и альтернативных методов лечения ИБС, в том числе и хирургических, среди больных сахарным диабетом с последующей разработкой рекомендаций для достижения эффективности лечения и профилактики послеоперационных осложнений среди этой категории пациентов.
Однако, несмотря на актуальность проблемы, количество рандомизированных исследований, касающихся результатов хирургического лечения ИБС у больных с СД, не велико, а полученные результаты часто носят противоречивый характер. В связи с этим исследование, проводящее анализ клинических особенностей ИБС, результатов обследования и особенностей течения госпитального этапа после операций реваскуляризации миокарда среди больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом, бесспорно, является актуальным. Цель исследования: оценить клинические и диагностические особенности и непосредственные результаты операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сахарным диабетом.
Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:
-
Оценить выраженность и специфику клинических проявлений ИБС у больных с сопутствующим сахарным диабетом.
-
Изучить результаты неинвазивной диагностики ИБС у больных с сопутствующим сахарным диабетом.
-
Оценить особенности атеросклеротического поражения коронарных артерий у больных ИБС с сахарным диабетом.
-
Сопоставить частоту и характер осложнений в раннем периоде после операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом и при его отсутствии.
В настоящей работе впервые в отечественной медицине проведен комплексный анализ клинико-функциональных данных и непосредственных результатов операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом. Изучены выраженность и специфика клинических проявлений ишемической болезни сердца у больных с сопутствующим сахарным диабетом, оценены особенности неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца и атеросклеротического поражения коронарных артерий у этой категорий пациентов, проведен анализ осложнений раннего периода после операций реваскуляризации миокарда у больных ИБС с сопутствующим сахарным диабетом и при его отсутствии. Определена корреляция между уровнем гликемии, тяжестью сахарного диабета и развитием инфекционных и неврологических послеоперационных осложнений. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНА ЧИМОСТЬ.
Анализ особенностей клинических проявлений ИБС, результатов инструментального обследования и течения послеоперационного периода больных с сопутствующим сахарным диабетом позволит определить предсказующую ценность сахарного диабета в отношении послеоперационных осложнений у этой категории больных, что позволяет разработать меры профилактики осложнений ближайшего послеоперационного периода и улучшить результаты хирургического лечения этих больных. ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАШИТУ.
Данные настоящего исследования свидетельствуют, что больные ИБС с сопутствующим сахарным диабетом отличались быстрым прогрессированием клиники ИБС, частым развитием повторных инфарктов миокарда, «немых» форм ишемии миокарда, более высоким функциональным классом стенокардии, частым выявлением недостаточности кровообращения, мультифокального атеросклероза и
. . .- 4
4-і.- >»f«^']- ' ;
г t ' "г*
> -1, ' І-
артериальной гипертензии. Данные инструментального обследования выявили среди больных ИБС с сопутствующим СД более выраженную ишемическую реакцию, низкий порог толерантности к физической нагрузке, более частое диагностирование диастолической дисфункции левого желудочка. Выявлено, что среди больных СД средней степени тяжести, в сравнении с больными СД легкого течения, определяются более распространенные стенотические и диффузные атеросклероти-ческие изменения коронарных артерий. Не выявлено достоверных различий в возникновении летальности и развития жизнеугрожающих осложнений, таких как, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушения ритма и кровотечение среди больных с сопутствующим диабетом и больных без диабета после операций реваскуляризации миокарда на госпитальном этапе. Однако, получены достоверные различия в отношении развития периопера-ционных инсультов и инфекционных осложнений. Показано, что при гликемии более 200 мг % в раннем послеоперационном периоде увеличивается риск развития неврологических и инфекционных осложнений среди этой категории пациентов. АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МА ТЕРИЛЛА.
Материалы диссертации доложены на VII, IX Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2003 г), на VII и IX ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2003 г).
Работа апробирована на совместной межклинической конференции НЦССХ им. А.Н. Бакулева (2003 г). СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований и обсуждению полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы содержит 40 работ отечественных и 111 зарубежных авторов. Работа изложена на 121 страницах машинописного текста, содержит 17 таблиц и 19 рисунков и графиков.
Сравнение методов хирургического и медикаментозного лечения больных ИБС в сочетании с сахарным диабетом
У больных СД 1 типа наличие и степень выраженности АГ тесно связаны с нефропатией: тенденция к повышению АД прослеживается уже на стадии микроальбуминурии - задолго до развития клинических признаков нефропатии, которая развивается у 30-40% больных СД 1 [144]. У больных СД 1 типа без нефропатии АД, как правило, нормальное в течение длительного времени [2, 3]. По данным Weidmann P. et. al. у 80% больных СД 2 типа АГ предшествует диабету, сочетаясь с гиперинсулинемией и резистентностью к инсулину [148].
По мнению многих исследователей одним из факторов, определяющих большую распространенность ИБС и частоту развития инфаркта миокарда у больных СД, является гиперинсулинемия [61, 85, 134]. В ряде исследований была выявлена четкая корреляция между уровнем инсулина в плазме и наличием ИБС, что определило высокий уровень инсулина как независимый фактор риска развития ИБС [69, 116].
Гиперинсулинемия, связанная со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, имеет место у многих больных СД 2 типа. В 1967 г. R. Machler впервые назвал инсулин атерогенным гормоном. Им было установлено, что инсулин способствует синтезу холестерина не только в печени, но и в сосудистой стенке, а так же стимулирует транспорт холестерина в стенку сосуда. Позднее, было показано, что инсулин стимулирует пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов, способствуя тем самым образованию основы атеросклеротической бляшки [27]. В 1987 г. Belvot М. и соавт. в условиях эксперимента при введении животным инсулина так же получили значительно более быстрое и выраженное развитие атеросклероза [50].
Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия коррелирует с другими факторами риска (увеличенным индексом массы тела, ожирением абдоминального типа, артериальной гипертензией, гипертриглицеридемией, гипоальфахолестеринемией, повышением липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) крови) [132, 135], которые могут значительно повлиять на процесс атерогенеза. Однако, в некоторых популяциях (индейцы ряда племен, полинезийцы), у представителей которых наблюдается выраженная гиперинсулинемия, смертность среди больных сердечно-сосудистыми заболеваниями не выше, чем в европеоидных популяциях. Как показали исследования Q.Z. Liu и соавт. (1992 г.), у больных сахарным диабетом индейцев племени Пима, несмотря на высокую инсулинорезистентость и гиперинсулиемию, риск развития ИБС и развития инфаркта миокарда очень низкий [101].
Атеросклероз, который является морфологической основой ИБС, развивается у больных СД 2 типа значительно раньше (в среднем на 10 лет), быстрее прогрессирует и чаще дает осложнения по сравнению с «недиабетической» популяцией [76, 143]. Среди факторов повышенного риска возникновения атеросклероза у больных СД 2 типа наиболее значимым является дислипидемия [132].
Если при СД 1 типа хороший контроль гликемии приводит к нормализации нарушений липидного обмена [88], то при СД 2 типа контроль гликемии мало влияет на дислипидемию. Признаками дислипидемии у больных СД 2 типа являются: 1) повышение уровня триглицеридов (ТГ) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), являющихся основными носителями ТГ; 2) снижение уровня холестерина (ХС) «антиатерогенной» фракции — ЛПВП [82]. Повышение уровня общего ХС — наиболее стабильный фактор риска кардиоваскулярных заболевании, как в «диабетической», так и в «недиабетической» популяциях [92, 95]. Напротив, уровень ТГ в крови больных СД 2 типа имеет большую прогностическую ценность, чем у лиц без диабета. Это подтверждается исследованиями WHO Multinational Study (1983) и Paris Prospective Study (1989) [150]. Снижение ХС ЛПВП имеет немаловажное значение в отношении прогноза заболеваемости и смертности у больных ИБС. По данным М. Laakso и соавт. (1993) [97], уменьшение содержания ХС ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л сопровождается 4-хкратным увеличением риска смерти при ИБС. В проведенном в Финляндии 7-летнем проспективном исследовании [98], в которое вошли 1059 больных СД 2 среднего возраста, было показано, что повышение уровня ТГ выше 2,3 ммоль/л и снижение ХС ЛПВП ниже 1 ммоль/л сопровождаются увеличением в 2 раза риска заболеваемости и смертности независимо от других факторов риска ИБС. Таким образом, любой вариант дислипидемии при СД 2 типа реально ухудшает прогноз больных и требует более внимательного отношения клиницистов.
Изменения в системе гемостаза у больных СД так же приводят к ускоренному атерогенезу. У этих пациентов часто наблюдается предрасположенность к гиперкоагуляции [4, 53, 71, 77]. Имеет место увеличение концентрации факторов коагуляции - ингибитора I активатора плазминогена, фактора фон Виллебранда, фибриногена, фактора VII и комплекса тромбин-антитромбин, особенно в связи с патологией крупных и мелких сосудов и гипергликемией [53, 55, 71, 77, 117, 146]. Уровни этих факторов имеют ключевое значение для сохранения первоначального матрикса сгустка после превращения фибриногена в фибрин в месте повреждения эндотелия [147]. По данным Sowers JR и соавт. (1980) и Ramirez LC и соавт. (1992) у больных с СД в плазме уровень липопротеидов (ЛП), как правило, повышен, особенно при гипергликемии [117, 126]. Ингибируя фибринолиз, повышенный уровень ЛП способен задержать тромболизис и способствовать образованию бляшки [130].
Агрегация и адгезия тромбоцитов обычно усилены у больных диабетом как 1, так и 2 типа [59, 131, 147, 151]. По данным ряда авторов [59, 64, 100, 128] эти функциональные нарушения связанны со значительным повышением мобилизации внутриклеточного кальция в тромбоцитах, усилением гликозилирования белков в их мембранах [59, 123]. При диабете мембраны тромбоцитов обладают повышенной текучестью, что, как считается, связанно с соотношением холестерина и липидов в мембранах [151].
Определение показаний к различным видам реваскуляризации миокарда
Больным обеих групп проводилась операция реваскуляризации миокарда в сроки от 5 до 22 дней после проведения коронароангиографии. Проводились следующие виды оперативных вмешательств:
Операция изолированного КШ выполнена у 58 % больных с СД и 74 % -в группе без СД, КШ в сочетаний с ТМЛР - 24 % и 16 % больных, соответственно, КШ в сочетании с РА — 6 % и 8 %, соответственно, изолированная ТМЛР - 14% и 4%, соответственно. Из всех видов выполненных оперативных вмешательств, на работающем сердце (без ИК) выполнено 28 % операции в 1 группе и 20 % во 2 группе (табл. 14).
Согласно данным, приведенным в таблице 14, среди больных с СД чаще проводились операции как изолированной ТМЛР, так и КШ в сочетании ТМЛР.
Всего среди больных, которым выполнялась операция КШ (изолированная или сочетанная с ТМЛР или РА), наложено 128 кондуитов (57 — аутовенозных и 71 - аутоартериальных) в группе 1 и 138 кондуитов (50 -аутовенозных и 78 аутоартериальных) в группе 2 (табл. 15).
Из представленных данных следует, что, несмотря на отсутствие достоверных различии в общем количестве артериальных и венозных кондуитов, наложенных в обеих группах, в группе больных с СД, для выполнения адекватной реваскуляризации миокарда, потребовалось большее количество аутовенозных шунтов, чем в группе больных без сопутствующего диабета, что было связанно с более выраженным атеросклеротическим поражением коронарного русла этих пациентов.
Госпитальным периодом считали срок до 9-38 суток после операции, в течение которого больной находился под наблюдением в условиях стационара. К концу указанного срока все больные были активизированы, состояние их стабилизировалось, были решены проблемы гемостаза, была устранена угроза развития нарушений ритма и проводимости, инфекционных осложнении, нормализовалась ЭКГ. Из отделения реанимации больные были переведены в палату на 2-ые — 7-ые сутки после операции. Всем больным проводилась временная электрокардиостимуляция в сроки до 2-х - 5-й дней после операции. В раннем послеоперационном периоде с целью стабилизации состояния больного применялись кардиотонические препараты, антикоагулянты, антиагреганты, антиаритмические препараты, антибиотики широкого спектра действия, нестероидные противовоспалительные препараты, блокаторы кальциевых каналов, пероральные гипогликемические средства, инсулины короткого и длительного действия и др. У больных перенесших операцию ТМЛР продолжали прием пролонгированных мононитратов в послеоперационном периоде (на срок до 6 месяцев).
При анализе данных, полученных в раннем послеоперационном периоде, сравнивались результаты инструментального обследования, сроки нахождения больных в стационаре после операций, проводили анализ частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности, а также зависимости развития осложнений от наличия СД различных степеней тяжести и компенсаций.
На стационарном этапе послеоперационной реабилитации все больные, перенесшие операцию реваскуляризации миокарда, чувствовали субъективное улучшение состояния, проявляющееся отсутствием приступов стенокардии или значительным уменьшением частоты возникновения типичных ангинозных приступов.
Всем больным в послеоперационном периоде были выполнены стандартные обследования, для оценки послеоперационного состояния: ЭКГ, ЭХОКГ в покое, рентгенографическое обследование грудной клетки, лабораторные исследования и другие обследования (при наличии показании).
При сравнении послеоперационных данных ЭКГ с исходными были выявлены следующие изменения: нарушения проводимости (неполная блокада левой и правой ножкек пучка Гиса, нарушение внутрижелудочковой проводимости) развились у 5 (10%) больных 1-ой группы и 8 (16%) больных 2-ой группы. Мерцательная аритмия была зафиксирована у 4 (8%) больного во 2-ой группе и 5-й (10%) больных во 2-ой группе, желудочковая экстрасистолия высоких градации у 2-х (4%) и 3-х (6%) больных, соответственно. Депрессия сегмента ST была зафиксирована у 6% больных в 1-ой группе, что не отличалось от аналогичного показателя во 2-ой группе. У всех больных, которым была выполнена операция ТМЛР (20 больных в группе 1 и 12 больных в группе 2), на ЭКГ, в отведениях, соответствующих зонам выполнения перфораций, отмечались интрамуральные изменения миокарда (в виде отрицательных зубцов Т), связанные с лазерным воздействием на миокард ЛЖ. У 2-х больных в группе 1 и одного больного во 2-ой группе, которым была выполнена резекция аневризмы ЛЖ, отмечалось появление зубцов R в зоне исходной локализации аневризмы.
ЭКГ исследование и суточное ЭКГ- мониторирование
До настоящего времени сахарный диабет остается одной из чрезвычайно актуальных проблем, стоящих перед медициной. Медико-социальная значимость диабета в основном определяется сосудистыми осложнениями. По-прежнему сохраняется высокая летальность от кардиоваскулярных и цереброваскулярных осложнений у этой категории больных. Высокий риск сосудистых осложнений дал основание Американской кардиологической ассоциации причислить СД типа 2 к сердечно-сосудистым заболеваниям. Распространенность ИБС у больных СД достоверно выше, чем у больных без диабета. В связи с частой распространенностью СД и неуклонным ростом числа этих пациентов многие из них могут рассматриваться как непосредственные кандидаты на проведение операции реваскуляризации миокарда.
В связи с ведущими позициями ИБС в структуре заболеваемости и смертности населения развитых стран, операции реваскуляризации миокарда получили широкое распространение в качестве эффективного метода лечения ИБС. КШ в большей степени, чем консервативная терапия устраняет клинические симптомы ИБС и, соответственно, улучшает качество жизни больных стенокардией, рефрактерной к медикаментозной терапии, не говоря уже о том, что у части пациентов улучшается также и прогноз жизни.
Однако, несмотря на большое количество исследований, посвященных влиянию СД на развитие сердечно-сосудистых осложнений, число работ, касающихся эффективности хирургического лечения ИБС у больных СД, необоснованно мало, а результаты их носят противоречивый характер. К недостаткам этих исследовании следует отнести отсутствие учета влияния на полученные результаты типа СД, характера гипогликемической терапии, степени тяжести СД, длительности заболевания, а так же сведений об адекватности контроля гликемии. В настоящем исследовании были проанализированы исходные клинические характеристики, данные обследования, а так же результаты операции реваскуляризации миокарда на госпитальном этапе у больных ИБС в сочетании с СД (группа 1). В исследование было включено 4 больных — СД типа 1, 46 больных СД типа 2, из которых 12 больных страдали СД легкой степени тяжести, 34 пациента — СД средней степени тяжести. В стадии компенсации находилось 24 больных, в стадии субкомпенсации — 26 больных. В связи с малым количеством больных СД 1 типа, при анализе полученных данных нами не проводилось разделения больных сахарным диабетом на типы. Полученные данные и результаты обследования больных с СД сравнивали с результатами больных ИБС без сопутствующего диабета (группа
Мы исключили из исследования пациентов, клиническая характеристика которых, могла принципиально повлиять на исход операции и развитие осложнений в раннем послеоперационном периоде. К ним отнесены больные старше 65 лет, с фракцией выброса ЛЖ 35 %, с нестабильной стенокардией в предоперационном периоде, с сердечной недостаточностью III-IV ФК по классификации NYHA, с выраженным поражением клапанного аппарата сердца, одномоментные операции КШ с эндартерэктомией из сонных артерии, предшествующие операции на сердце.
Количество больных, включенных в каждую из групп, было одинаковым (п=50). Возраст больных достоверно не различался. Пациенты обеих групп были сопоставимы по количеству мужчин и женщин. Группа пациентов с СД отличалась более выраженной клиникой ИБС. Давность манифестации ИБС среди них была достоверно меньше, что, возможно, связано с влиянием гипергликемии на прогрессирование атеросклероза. В обеих группах было сходное количество больных перенесших инфаркт миокарда, однако, больные с СД повторный ИМ переносили на 60% чаще, чем больные без диабета. Также, среди пациентов с СД преобладали больные со стенокардией напряжения и покоя 4 ФК; они употребляли достоверно большее среднесуточное и максимально суточное количество таблеток нитроглицерина, помимо плановой антиангинальной терапии, среди них в 2 раза чаще диагностировались безболевые формы ИБС и в 1,47 раза чаще -проявления недостаточности кровообращения. Больные с СД в 1,5 раза чаще страдали гемодинамически значимыми атеросклеротическими поражениями других сосудистых бассейнов, помимо коронарного. Также среди больных ИБС с СД на 24% чаще диагностировалась артериальная гипертензия различного генеза; в сравнении с пациентами без диабета, среди них чаще встречались больные умеренной и тяжелой степенью артериальной гипертензией. Семейная предрасположенность к ИБС имелась у большинства больных с СД (78%). Алиментарно-конституциональное ожирение (ИМТ 27) среди больных ИБС с СД определялось в 1,48, а гипертриглицеридемия в 1,76 раз чаще, в сравнении с больными ИБС без СД. Курение было менее распространено среди исследуемых больных с СД.
Полученные нами данные согласуются с наблюдениями ряда других авторов [2, 3, 14, 1, 55, 5, 24, 26] в работах которых, указывается на более тяжелое течение ИБС, большую частоту развития повторных инфарктов миокарда и встречаемости безболевой ишемии среди больных диабетом. В крупных рандомизированных исследованиях CASS и BARI среди пациентов с СД, в сравнении с контрольной группой, чаще выявляли артериальную гипертензию, сердечную недостаточность, хроническую почечную недостаточность, чаще отмечали поражение периферических сосудов, а также эту группу пациентов отличали более выраженное ожирение и повышенный уровень триглицеридов крови. Об аналогичных результатах свидетельствуют и другие авторы [24, 29, 23, 37].
Нами были проанализированы результаты, полученные при инвазивном и неинвазивном обследованиях больных, включенных в исследование. При анализе ЭКГ и суточного холтеровского мониторирования мы не выявили достоверной разницы между анализируемыми группами в отношении нарушении ритма и проводимости. Однако, среди больных СД на 28% чаще выявлялись достоверные ишемические изменения миокарда, в том числе, по данным суточного ЭКГ-мониторирования не ассоциированные с физической нагрузкой и с субъективными жалобами. Также среди больных СД на 25% чаще выявлялись ЭКГ- признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.
Проба с физической нагрузкой (ВЭМ) выявила более низкий порог толерантности к нагрузке, частую гипертоническую реакцию на физическую нагрузку и более частое выявление безболевого течения ИБС среди больных с СД, в сравнении с больными, не страдающими сахарным диабетом.
Данные, полученные при эхокардиографическом исследований, показали, что, несмотря на отсутствие достоверных различий в общей фракции выброса ЛЖ между группами, среди больных ИБС с СД ишемическая дисфункция миокарда со снижением ФВ левого желудочка менее 50% выявляется в 1,48 раз чаще, чем у больных ИБС без диабета. Также среди пациентов, страдающих диабетом, диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ встречалась в 1,3 раза, атеросклеротические изменения аорты и аортального клапана в 1,58 раза, признаки кальциноза аорты в 2,1 раза чаще, чем у больных без СД. Так же, среди больных, страдающих СД, отмечались большие объемы полостей ЛЖ. Сходные данные были получены в работе A.Gremfell и соавт. (1988), проведших серию эхокардиографических исследовании у больных СД, и, указывают на частое диагностирование гипертрофии ЛЖ, дилатации полостей ЛЖ и раннее выявление диастолической дисфункции миокарда ЛЖ среди больных сахарным диабетом. В ряде работ [29, 137, 138] так же указывается на более низкую сократительную способность миокарда ЛЖ и более частое атеросклеротическое поражение аорты у больных СД.
Результаты неинвазивной диагностики исследуемых больных после операции реваскуляризации миокарда.
Данные настоящего исследования свидетельствуют, что больные ИБС с сопутствующим сахарным диабетом являются сложной категорией пациентов, требующих особого внимания клиницистов. От включенных в исследование больных без диабета, они отличались быстрым прогрессированием клиники ИБС, более частым развитием повторных инфарктов миокарда, диагностированием «немых» форм ишемии миокарда, более высоким функциональным классом стенокардии, что объясняет достоверно большее количество суточного нитроглицерина, потребляемого помимо плановой антиангинальной терапии. Среди больных с СД чаще диагностировалась недостаточность кровообращения. Также, у больных СД чаще определяли гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных сосудов, почечных артерии, артерии нижних конечностей.
Факторы риска ИБС были, также, более выражены среди больных диабетом. У них чаще определялась артериальная гипертнезия различного генеза, как мягкой и умеренной, так и тяжелой степеней. Также, они чаще страдали ожирением, семейной предрасположенностью к ИБС и гипетриглицеридемией. При анализе частоты встречаемости сопутствующей патологии среди больных с диабетом чаще выявлялись признаки хронического течения панкреатита и пиелонефрита.
Данные неинвазивного обследования выявили более частую встречаемость ишемических изменений в состоянии покоя (по данным ЭКГ), ЭКГ признаков гипертрофии левого желудочка, низкий порог толерантности к физической нагрузке и частую гипертоническую реакцию на физическую нагрузку, а также, выявление безболевых ишемий по данным велоэргометрического исследования. Несмотря на отсутствие достоверных различий между группами в показателях общей фракцией выброса, процент больных с фракцией выброса левого желудочка более 50% преобладал среди пациентов с ИБС без диабета.
При сравнительном анализе данных эхокардиографии, среди больных с СД, также, определялись более высокие показатели индекса массы миокарда левого желудочка, объемов левого желудочка, частую встречаемость диастолической дисфункции левого желудочка, атеросклеротического изменения аорты и аортального клапана, кальциноза аорты. Однако, разница показателей сегментарной сократительной способности левого желудочка и индекса сократительной способности достоверности не достигла.
При сравнительном анализе коронарографии среди исследуемых больных среди больных ИБС с СД чаще выявлялись многососудистые атеросклеротические поражения коронарного русла, поражения коронарных артерии 2-го порядка, стенотические изменения ствола левой коронарной артерии, окклюзии как магистральных коронарных артерии и артерии 2-го порядка, диффузные атеросклеротические изменения и кальциноз коронарного русла, а также частое поражение проксимальных и дистальных сегментов коронарных артерии, что может затруднить проведение адекватной реваскуляризации миокарда.
Выявлено, что среди больных СД средней степени тяжести, в сравнении с больными СД легкой степени, придерживающихся гипогликемической диеты, определяются более распространенные стенотические и более выраженные диффузные атеросклеротические изменения коронарных артерии, в том числе и дистальных отделов.
Анализ проведенных операций реваскуляризации миокарда среди исследуемых больных показал, что среди больных с сопутствующим сахарным диабетом чаще проводились операции без использования искусственного кровообращения (что, видимо, было связано с исходно более тяжелым клиническим состоянием больных), а также операций изолированной или сочетанной с шунтированием операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда, что, по-видимому, связано с частым выявлением дистальных поражений среди этих больных. Анализ основных объемов вмешательств выявил, что больным с СД потребовалось наложение большего количества аутовенозных кондуитов, что так же связано с выраженным многососудистым поражением коронарных артерии.
Несмотря на выраженность клиники ИБС и частое выявление тяжелого поражения коронарного русла среди больных СД, нами не выявлено достоверных различий в возникновении ближайших от операции реваскуляризации миокарда летальности и развития жизнеугрожающих осложнений, таких как, сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, инфаркт миокарда, нарушения ритма, периоперационное кровотечение. Возможно, это связано с недостаточным количеством больных, включенных в исследование. Однако, нами выявлены достоверные различия в отношении развития периоперационных инсультов и инфекционных осложнений.
Также, нами выявлена зависимость между гипергликемией, тяжестью сахарного диабета и частотой инфекционных осложнений. Показано, что при гликемии более 200 мг% в раннем послеоперационном периоде увеличивается риск развития инфекционных осложнений среди этой категории пациентов. Выявлено отсутствие различий в частоте развития послеоперационных осложнений между больными СД легкой степени тяжести, придерживающихся гипогликемической диеты, и больными, не страдающими диабетом. Напротив, наибольшее количество таких осложнений, как диастаз краев послеоперационных торакотомических ран и ран нижних конечностей воспалительного и невоспалительного генеза, инфекций мочевыводящих путей, пневмонии и медиастиниты приходились на долю больных, страдающих СД средней степенью тяжести.
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
