Введение к работе
Актуальность проблемы
По данным ВОЗ, в мире 4-5 % населения страдает сахарным диабетом (СД), а каждые 10-15 лет их число неуклонно удваивается [А П Нестеров, 1997, И И Дедов, 2000, American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes, 2006] К числу значимых, но устранимых причин снижения зрения у больных СД относится катаракта, частота которой составляет до 80 % у лиц старше 40 лет, что в 5 раз больше, чем в остальной популяции населения [МИ Беляева, 2004, А П Калинин, В П Можеренков, ГЛ Прокофьева, 1995] При этом не менее 20 % пациентов СД с катарактой для восстановления утраченного зрения требуют хирургического лечения [X П Тахчиди с соавт, 2004] Существует мнение о том, что любая технология удаления катаракты при СД, даже идеально проведенная, не исключает возможности возникновения и про-грессирования диабетических сосудистых изменений глазного дна [A Pollack, Н Leifa, A Buhelman, М Oliver, 1992, G Chandra, Е Arnolt, A Chandra, 2006, Z Biro, Z Balla, В Kovacs, 2006] Среди них реальную угрозу для снижения зрения представляет, прежде всего, макулярный отек (МО) При естественном течении заболевания более чем у 80 % больных СД II типа примерно через 15 лет от начала заболевания появлялся МО [И И Дедов, М В Шестакова, ТМ Миленькая, 2001, ЮС Астахов, ФЕ Шадричев, А Б Лисочкина, 1998, Ю С Астахов, Ф Е Шадричев, А Б Лисочкина, 1997] В то же время считается, что дополнительная экстремальная ситуация в виде хирургической травмы глаза может создавать реальные предпосылки для более раннего возникновения МО [ЛИ Балашевич,2004, МИ Беляева,BE Бочаров, 1988]
Несмотря на возросшее количество катарактальной хирургии у больных СД в последние годы, остается нерешенным один из главных ее вопросов - это защита макулярной сетчатки (МС) от альтерирующего воздействия хирургического стресса (ХС), когда ответная реакция глаза из приспособительной становится патологической и сопровождается возникновением стресс-опосредованных поражений, предшествующих клинической манифестации МО
В настоящее время новые перспективы для неинвазионной визуализации доклинических стадий стресс-индуцированных изменений МС открывает метод оптической когерентной томографии (ОКТ), позволяющий регистрировать минимальные отклонения в морфометрических параметрах МС [А Г Щуко, 2005, Ю С Астахов, Н Н Григорьева, Е Б Шкляров и др , 2006] Однако диагностические возможности ОКТ МС у больных СД в хирургии катаракты практически не реализованы Отсутствуют также исследования, объясняющие механизмы возникновения стресс-опосредованных изменений МС и скрининговые методы, позволяющие на предоперационном этапе прогнозировать их наступление
Общепризнанна исключительно важная роль реакций свободнорадикаль-ного окисления (СРО) в происхождении альтерирующих эффектов ХС [Л С Ли, 1990, ТИ Скуратов, 1999] Вместе с тем, отсутствуют работы, показывающие взаимосвязь между характером морфометрического стресс-ответа МС и изменениями в процессах СРО
Таким образом, актуальным остается поиск новых путей повышения эффективности хирургической реабилитации пациентов с катарактой, страдающих СД Успешное решение данной проблемы неразрывно связано с изучением факторов риска, клинико-морфометрических и патогенетических особенностей стрессового ответа МС на хирургическую травму, возможности его прогнозирования и предупреждения
Цель исследования:
повышение функциональной эффективности хирургии катаракты у больных сахарным диабетом путем прогнозирования и профилактики стрессовых макулярных изменений
Задачи исследования:
1. Методом ОКТ изучить в послеоперационной динамике морфометриче-ские разновидности макулярного ответа у больных СД при проведении операции факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ
Проанализировать влияние морфометрических изменений МС на восстановление ее зрительно-функциональной активности
Выявить у больных СД факторы риска, разработать диагностический алгоритм, позволяющий на предоперационном этапе объективно прогнозировать возможность развития морфометрических изменений МС при проведении операции ФЭК с имплантацией ИОЛ
Изучить оксидантно-антиоксидантную активность слезной жидкости (СЖ) с оценкой ее патогенетического влияния на морфометрический характер макулярного стресс-ответа у больных СД
Оптимизировать лечебно-профилактическую тактику ведения больных СД при хирургическом лечении катаракты и оценить ее эффективность
Научная новизна исследования
Впервые методом ОКТ у больных СД в динамике после операции ФЭК с имплантацией ИОЛ выявлено 3 клинико-морфометрических типа ответной реакции макулы на ХС ареактивный, гиперреактивный и агрессивный
Установлена прямая зависимость функциональной эффективности хирургической реабилитации больных СД с катарактой от морфометрического типа стресс-ответной реакции МС
Выявлены факторы, влияющие на характер ответной стресс-реакции МС,
которые классифицированы в зависимости от их прогностической значимости на 2 группы высокого и низкого риска
Проанализирована динамика оксидантно-антиоксидантной активности СЖ и получены доказательства участия СРО в формировании макулярного стресс-ответа у больных СД при ФЭК с имплантацией ИОЛ
Выявлена взаимосвязь между предоперационным уровнем сбалансированности в метаболической системе «свободные радикалы/антиоксиданты» (СР/АОА) СЖ и клинико-морфометрическими типами ответной стресс-реакции МС
Разработана концептуальная схема, отражающая последовательность развития патогенетических факторов при формировании стресс-опосредованных поражений МС
Определено место комплексной антистрессовой терапии (ТЭС-терапия, реамбирин, деринат и каркитина хлорид) в системе лечебно-профилактических мероприятий у больных СД при хирургическом лечении катаракты
Практическая значимость работы
Предложен и внедрен в практику способ прогнозирования клинических особенностей течения послеоперационного периода в хирургии катаракты при сахарном диабете [Патент РФ № 2298792]
Выделены факторы риска различной степени и установлен их критический уровень, при превышении которого у больных СД перед проведением операции ФЭК с имплантацией ИОЛ прогнозируется развитие морфометрических изменений МС
Даны рекомендации по проведению у пациентов с СД группы риска антистрессовой защиты, включающей в себя использование в зависимости от фазы ХС (предстресс, собственно стресс, постстресс) различных комбинаций ТЭС-терапии, реамбирина, дерината и карнитина хлорид Внедрение их в практику катарактальной хирургии при СД позволило уменьшить частоту возникновения реактивного субклинического и клинически значимого МО и оптимизировать функциональные результаты операции
Основные положения, выносимые на защиту
Клинико-морфометрический ответ МС на операцию ФЭК с имплантацией ИОЛ у больных СД неоднороден и варьирует от полного отсутствия морфометрических изменений до возникновения субклинического реактивного и клинически значимого МО, снижающих функциональный эффект хирургической реабилитации
Характер морфометрического макулярного ответа у больных СД в хирургии катаракты определяют клинические факторы риска и исходное состояние метаболической системы СР/АОА
3 Новый эффективный метод антистрессовой защиты, представленный в зависимости от фазы ХС различными комбинациями ТЭС-терапии, реамбири-на, деринага и карнитина хлорид, предупреждает развитие морфометрических изменений МС и повышает эффект зрительной реабилитации пациентов с СД при хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертационной работы внедрены в практику офтальмохи-рургических отделений Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии», а также в тематику лекционных и практических занятий на факультете профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей ГОУДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края
Личный вклад автора
Работа является самостоятельным трудом соискателя Автором лично проведены- информационный поиск, регистрация и анализ всех клинических и функциональных параметров обследования пациентов, биохимические исследования с технической поддержкой ЦНИЛ ДВГМУ, статистическая обработка полученных данных и интерпретация результатов
Апробация работы
Основные положения работы были представлены на XXV конгрессе Европейского общества катарактальных и рефракционных хирургов (г Стокгольм, 2007), заседаниях краевого научно-практического общества офтальмологов Приамурья (г Хабаровск, 2007, 2008), 2-й и 3-й Всероссийской конференции молодых ученых (г Москва, 2007,2008), совместном заседании кафедры глазных болезней ДВГМУ, Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края и офтальмологов Хабаровского филиала ФГУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им акад С Н Федорова Росмедтехнологии» (2008)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Получен патент РФ № 2298792
Объем и структура диссертации
![Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4589/204023.png "Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс] Бубнова Ирина Алексеевна")
