Введение к работе
Актуальность темы. Объективная необходимость данного исследования продиктована спецификой глазных операций. Одна из главных особенностей которых заключается в проведении их в основном под местной анестезией в сочетании с внутривенным многокомпонентным обезболиванием на фоне сохраненного сознания больного. Следовательно, успешное течение оперативного вмешательства во многом определяется состоянием больного на операционном столе, которое, в свою очередь, существенно зависит от уровня психоэмоционального стресса до операции и от правильной предоперационной подготовки (В.Ю. Островский, С.З. Клецкин, 1977; А.Н. Безпальчий, Ю.Ф.Коваленко, 1986; И.И.Левен ссоавт., 1988).
Созданию лекарственных схем и рекомендаций по применению таблетиро-ванной премедикации, по проведению анестезиологического пособия у офтальмологических больных посвящен ряд работ (А.В. Супрун, 1981; С.С. Хадышьян, 1985; А.Н. Нартов с соавт., 1986; А.Н. Безпальчий с соавт., 1986 - 1994; Б.П. Давиташвили, 1987; Е.А. Виленчук, Т.Ф. Кулакина, 1994 и др.). Однако, не всегда удается снять психоэмоциональное перенапряжение больного, обеспечить стабилизацию сердечно-сосудистой системы и регуляцию офтальмотонуса. В результате повышается степень операционного риска, осложняется работа анестезиолога и офтальмохирурга. Увеличивается опасность возникновения таких осложнений, как выпадение оболочек глаза и потеря стекловидного тела, кровоточивость и кровоизлияния по ходу операции вплоть до развития экспульсивной геморрагии; передозировка гипотензивных препаратов, приводящая к развитию коллапса. Зарегистрированы случаи, когда больных снимают с операционного стола из-за некоррегируемого психоэмоционального возбуждения.
Следует также отметить, что психоэмоциональное перенапряжение больного перед операцией не всегда имеет внешние проявления (повышение артериального давления, учащение пульса и т.д.), больной не предъявляет и даже отрицает наличие жалоб на чувство тревоги, страха. На операционном столе чувство страха как бы высвобождается из-под контроля сознания, что проявляется двигательным возбуждением, потливостью, повышением или падением артериального давления.
В связи с вышеизложенным, непосредственная медикаментозная подготовка имеет у больных с глазной патологией большее значение, чем у общехирурги-
ческих. Для успешного исхода оперативного вмешательства на органе зрения необходимо обеспечить и спокойное течение ближайшего послеоперационного периода (А.В. Свирин, 1972).
Стандартное применение медикаментов в ходе премедикации, потенцирующие свойства которых проявляются в неравной степени, крайне нежелательно (С.Н. Федоров, 1986).
Многие авторы (М.В. Виноградов, 1972; В.Н. Политова, 1973; Я.С. Коти-гер, 1976; В.Я Вартанов, 1982; А.А. Бунятян, А.В. Мещеряков, В.Н. Цибуляк, 1983; В.В. Зверев, В.А. Аркатов, 1983; Л.В. Рыбакова, 1987; И.Е. Мереуца с со-авт., 1989; Г.А. Хацкевич, 1990; М.А. Назарова, 1991; В.И. Стош, 1991; Folksdorf W. et al., 1983) доказывают целесообразность индивидуальной направленной премедикации, выполняемой на основе объективной оценки психоэмоционального состояния больного, особенностей его реагирования на психогенные ситуации. В предоперационном периоде больной проводит оценку целесообразности оперативного вмешательства. Одна из основных задач индивидуальной премедикации - придать оценке положительную направленность за счет изменения интенсивности или типа психической реакции больного на операцию ( Р. Лазарус, 1970).
Вместе с тем, в доступной медицинской литературе отсутствуют сведения об анестезиологических пособиях, проводимых офтальмологическим больным с учетом их психических реакций в предоперационном периоде. Особенности проведения офтальмологических операций не позволяют механически использовать методы премедикации, хорошо зарекомендовавшие себя в других областях хирургии, и требуют самостоятельного изучения этой проблемы.
Цель работы. Обосновать применение индивидуальной премедикации и постмедикации в хирургии возрастной катаракты с учетом психических реакций больных перед операцией для улучшения течения операционного и ближайшего послеоперационного периодов.
Задачи исследования. 1. Выявить различия в структуре психического состояния больных возрастной катарактой в предоперационном, а также в раннем послеоперационном периодах.
2. Оценить эффективность премедикации, назначаемой с учетом и без учета психического состояния больных возрастной катарактой, на основе изучения болевых реакций пациентов, реографических и гидродинамических показателей глаза.
-
Провести сравнительный анализ эффективности индивидуальной и стандартной премедикации путем исследования состояния центральной и регионарной гемодинамики до операции, в ходе оперативного вмешательства и в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Обосновать целесообразность проведения индивидуальной постмедика-ции в послеоперационном периоде у больных возрастной катарактой.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение психологического и физиологического состояния больных возрастной катарактой перед, во время и после операции экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. Дан сравнительный анализ эффективности применения стандартной и индивидуальной премедикации у этих больных в зависимости от изменений в психическом статусе.
Установлено влияние некоторых психологических характеристик на состояние центральной и регионарной гемодинамики, гидродинамики глаза, адекватность поведения пациента во время операции под местной анестезией с сохраненным сознанием. Доказано, что индивидуальный подход к выбору премедикации и постмедикации у больных возрастной катарактой способствует стабилизации психоэмоциональных и вегетативных реакций в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах. Разработаны практические рекомендации предоперационной подготовки больных возрастной катарактой с учетом особенностей их психологического состояния.
Практическая значимость. Психологическое обследование пациентов в предоперационном периоде позволяет дифференцированно осуществлять выбор индивидуальной премедикации и постмедикации у больных офтальмохирурги-ческого профиля.
Рекомендуемые нами принципы индивидуальной премедикации дают возможность снять проявления предоперационного стресса, нормализовать психическое состояние больных во время операции, предотвратить или значительно уменьшить вегетососудистые нарушения, создать благоприятные условия для проведения операции и сократить ее продолжительность. Индивидуальная пост-медикация обусловливает более гладкое течение послеоперационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Для проведения индивидуальной направленной премедикации и постмедикации в хирургии катаракты целесообразно определять психическое состояние пациента с помощью теста СМОЛ.
2. Индивидуальная направленная премедикация и постмедикация создают оптимальные условия для проведения экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ; позволяют уменьшить количество лекарственных препаратов, применяемых в ходе анестезиологического пособия; способствуют сокращению продолжительности операции и сроков пребывания больного в стационаре.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза (КМЦМГ) им. П.Г. Макарова (199) - 1996 г.г.), на заседаниях Красноярского краевого научно-практического общества офтальмологов (1993, 1996 г.г.), на заседаниях Красноярского краевого научно-практического общества анестезиологов (1994, 1996 г.г.), на IV Российско-Японском международном медицинском симпозиуме (г.Иркутск, 1996 г.),
В завершенном виде диссертация заслушана на совместном заседании кафедры глазных болезней КрасГМА, кафедры глазных болезней ФУВ и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ КрасГМА (1997 г.).
Публикации и внедрения. По теме работы опубликовано 5 статей. Результаты исследования внедрены в клиническую деятельность Красноярского межобластного центра микрохирургии глаза им. П.Г. Макарова. Материалы диссертации используются и лекционных курсах кафедры глазных болезней ФУВ Красноярской государственной медицинской академии.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 173 источника, в том числе 136 отечественных и 37 зарубежных авторов. Иллюстрации представлены 19 таблицами и 20 рисунками.
Обработка результатов осуществлена с использованием автоматизированной системы психодиагностики СМОЛ-ЭКСПЕРТ (д.м.н., проф. В.П. Зайцев, д.м.н. Т.А. Айвазян), пакета программ "Stat Base", "MathCAD" для ЭВМ типа IBM PC AT. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.
Автор благодарит д. м. н., ведущего научного сотрудника отдела психологии и социально-трудовой реабилитации Всероссийского научного центра медицинской реабилитации и физической терапии МЗ и МП РФ Т.А. Айвазян за ценные консультации и обсуждение результатов диссертационных исследований.
![Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4589/204023.png "Возможности коррекции астигматизма методом LASIK в хирургии катаракты [Электронный ресурс] Бубнова Ирина Алексеевна")
