Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом (литературный обзор) v.; 13
1.1. Методы диагностики поражений магистральных артерий нижних конечностей и микроциркуляторного русла у больных сахарным диабетом .. 14
1.2. Чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика в лечении ишемии нижних конечностей у больных сахарным диабетом 24
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 37
2.1. Клиническая характеристика больных 37
2.2. Сопутствующие заболевания и факторы риска 41
2.3. Методы обследования больных 43
2.4. Методика ангиографического исследования, баллонной ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей 44
2.5. Клиническая характеристика больных сахарным диабетом, подвергшихся баллонной ангиопластике и стентированию
2.6. Схема лекарственного ведения больных сахарным диабетом до, во время и после ангиопластики
2.7. Методы статистической обработки результатов исследования 55 56
Глава 3. Особенности ангиографической картины у больных сахарным диабетом с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий нижних конечностей 57
3.1. Частота поражения магистральных артерий 57
3.2. Число поражений артерий и пораженных сегментов на 1 конечность 62
3.3. Протяженность окклюзионно-стенотических поражений артерий 63
3.4. Кальциноз артерий 65
3.5. Зависимость степени поражения артериального русла нижних конечностей от различных факторов
Глава 4. Результаты баллонной ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей у больных атеросклерозом на фоне сахарного диабета 84
4.1. Результаты рентгенохирургического лечения у больных с 2Б степенью ишемии нижних конечностей 84
4.2. Результаты рентгенохирургического лечения у больных с критической ишемией 88
4.3. Результаты комбинированного лечения 110
4.4. Осложнения и летальность 112
4.5. Показания и противопоказания для баллонной ангиопластики и стентирования магистральных артерий у больных сахарным диабетом
Обсуждение 133
Выводы 156
Практические рекомендации 157
Список литературы 159
- Методы диагностики поражений магистральных артерий нижних конечностей и микроциркуляторного русла у больных сахарным диабетом
- Клиническая характеристика больных
- Частота поражения магистральных артерий
- Результаты рентгенохирургического лечения у больных с 2Б степенью ишемии нижних конечностей
Введение к работе
Сахарный диабет - это одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. Сахарным диабетом в общей сложности страдает 6,6 % человечества, в России - 5 % населения (Богданович В.Л. 1998; Дедов И.И. и соавт. 2003), и число больных сахарным диабетом с каждым годом растет (Шор Н.А., 2001; Amos A.F. et al., 1997). По данным ВОЗ.в 2000 г., в мире насчитывалось около 160 млн. больных сахарным диабетом. На сегодняшний день количество больных сахарным диабетом превышает 200 млн., а в течение ближайших 20 лет их количество возрастет до 300 млн. человек (Andersen С.А. et al., 2007, Павлова М.Г., 2007). По данным Международной диабетической федерации в 2005 г. число людей с диабетом в России составило около 9,6 миллионов человек.
Большая социальная значимость сахарного диабета состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности, которая обусловлена наличием поздних сосудистых осложнений диабета: микроангиопатий (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатий (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей) (Дедов И.И. и соавт., 2003). Одними из наиболее частых осложнений сахарного диабета являются поражения сердечно-сосудистой системы (Покровский А.В. и соавт., 2000; МычкаВ.Б. и соавт., 2003.; Балаболкин М.И. и соавт., 1999), среди которых особое-место занимает диабетическая ангиопатия нижних конечностей, клинически проявляющаяся хронической и критической ишемией. Частота поражения сосудов нижних конечностей при сахарном диабете по данным разных авторов составляет от 8 до 80% (Калинин А.П. и соавт., 2000; Собенин И.А., 1999; Kuller L.H. et al., 2000). Через 15-20 лет после начала сахарного диабета у 30-80% пациентов формируется синдром диабетической стопы, причем на долю нейро-ишемической формы, которая патогенетически связана с поражениями артерий нижних конечностей, приходится 30-45% больных (Дедов И.И., 2003). Опубликованные данные по Регистру сахарного диабета говорят о том, что, как и в большинстве других стран, самым частым осложнением у больных сахарным диабетом России является "диабетическая стопа". Примерно треть всех госпитализаций больных сахарным диабетом связана именно с этим осложнением. Несмотря на то, что поражение артерий нижних конечностей достаточно редко является непосредственной причиной смерти пациентов, оно в большинстве случаев ведет к инвалидизации.
Больные диабетом имеют 12-25 % риск развития язв стоп в течение жизни. Развитие язв — наиболее частый фактор риска последующей ампутации конечности. При появлении язв или воспалительных процессов на стопе повышается потребность в кровоснабжении, необходимого для заживления. Поражения периферических артерий делают невозможным обеспечение таких потребностей. Поэтому заболевания артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом с язвами или гнойно-некротическими процессами на стопе увеличивают риск ампутации (Гурьева И.В., 2001). Частота ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом в 15 - 30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50 - 70% общего количества всех нетравматических ампутаций (Анциферов М.Б. и соавт., 1998). Более 1 млн. ампутаций в год по поводу поражений стопы выполняется у больных сахарным диабетом. (Andersen С.А. et al., 2007). Ампутация одной конечности ведет к возрастанию нагрузки на другую, и, как следствие этого, многократно увеличивается риск развития язвенных дефектов и на контрлатеральной конечности.
Проблеме хирургического лечения ишемии нижних конечностей, в том числе у больных сахарным диабетом, посвящены исследования многих авторов (Говорунов Г.В., 1995; Спиридонов А.А., 1996; Белов Ю.В., 1997, Савельев B.C., 1997; Затевахин И.И., 2001; Rutherford R.B., 1999 и др.). В настоящее время, большинство исследователей придерживаются активной позиции в вопросе хирургического лечения больных с ишемией нижних конечностей при сахарном диабете, настаивая на выполнении реваскуляризующих операций (Покровский А.В. и соавт., 2004; Гавриленко А.В.и соавт., 2001; Троицкий А.В. и соавт., 2003). Однако, несмотря на значительный прогресс в развитии сосудистой хирургии оперативное лечение продолжает сопровождаться значительным количеством интра- и послеоперационных осложнений (Комраков В.Е., 1998; Feinberg R.L. et al. 1990; Robinson J.G. et al., 1995; Taylor L.M., 1991).
Поэтому все более возрастающую роль в лечении поражений артерий нижних конечностей, особенно у пациентов с критической ишемией на фоне сахарного диабета, приобретают методы чрескожной транслюминальной баллонной ангиопластики (ЧТБА) и стентирования, получающие все большее распространение в нашей стране и за рубежом. Безусловные преимущества баллонной ангиопластики - достижение хороших результатов при меньших экономических затратах, уменьшение числа осложнений, возможность неоднократных повторных вмешательств, низкая летальность (Харазов А.Ф., 2002, Шиповский В.Н., 2002).
В то же время на сегодняшний день нет единого мнения относительно показаний к баллонной ангиопластике и стентированию артерий нижних конечностей у больных с ишемией нижних конечностей на фоне сахарного диабета, особенно при поражении дистальных (подколенной, берцовых) сегментов артерий; недостаточно изучены особенности ангиографической картины при диабетическом поражении артерий нижних конечностей, не определена зависимость выраженности окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей по данным ангиографии от степени компенсации и продолжительности сахарного диабета, возраста больных.
Методы диагностики поражений магистральных артерий нижних конечностей и микроциркуляторного русла у больных сахарным диабетом
Дуплексное сканирование в настоящее время считается одним из признанных методов неинвазивной диагностики поражения сосудов и сочетает в себе импульсную допплерографию и двухмерное ультразвуковое исследование в режиме реального времени. Сейчас это практически единственный метод, который дает возможность оценить структуру стенки сосуда и его содержимое [19]. Так, в исследовании Савельева B.C. и соавт. указывается на то, что ультразвуковой метод исследования позволил выявить существенные отличия облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей в сочетании с сахарным диабетом в характере и степени поражения стенки артерий. Авторы указывают, что если при обычном атеросклерозе страдает только интима, то при сопутствующем сахарном диабете изменения происходят и в средней оболочке артерии, что проявляется ее утолщением и кальцинозом. В результате уменьшается внутренний просвет артерий, что особенно значимо в более узких артериях голени [43]. Эти данные находят подтверждение в работах Christensen Т et al. и Taniwaki Н. et al. [72, 139]. Чувствительность и специфичность дуплексного сканирования для артерий бедренно-подколенного сегмента составляют 88-97,6 % и 90-98 % [9, 17, 18]. Для артерий голени чувствительность колеблется от 79 до 97,4 %, специфичность 50-92 % [9]. Применение метода дуплексного сканирования позволило Domnitskaia Т.М. et al. обнаружить кальцинированные атеросклеротические бляшки у больных сахарным диабетом 2 типа преимущественно в поверхностной бедренной, подколенной и берцовых артериях по сравнению с больными атеросклерозом без диабета [79]. Как и любой другой метод, дуплексное сканирование имеет ряд существенных недостатков: во-первых, это - оператор-зависимый метод [20, 52], во-вторых, возможности пространственного изображения здесь сильно ограничены, так как проводится анализ отдельных участков сосуда длиной не более 10 см; в-третьих, существуют труднодоступные для визуализации участки (проксимальные отделы артерий голени, малоберцовая артерия). Трудности в визуализации также возникают из-за неблагоприятного угла сканирования ( 60) и кальцинированных бляшек, создающих ультразвуковые тени. По утверждению Larch Е. et al. метод дуплексного сканирования уступает по информативности цифровой субтракционной ангиографии, особенно в точности определения поражений берцовых артерий [114].
В настоящее время очень широко используется метод определения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), который позволяет определить наличие стенозов или окклюзии артерий нижних конечностей. Измерение давления на артериях лодыжек стало стандартной частью первичного обследования больных с подозрением на заболевание артерий нижних конечностей [59]. Снижение ЛПИ у симптомных больных подтверждает наличие гемодинамически значимого поражения артерий между сердцем и лодыжкой, причем, чем ниже ЛПИ, тем значительней поражение. Однако склероз Менкеберга, выражающийся в склерозировании и кальцинозе стенок артерий, делает показатели ЛПИ ошибочно завышенными у больных с диабетической ангиопатией и поэтому метод УЗДГ является менее достоверным для диагностики поражения сосудистого русла у больных сахарным диабетом [53, 80]. В таких случаях необходимы дополнительные неинвазивные диагностические методики. Они включают в себя измерение пальцевого давления, измерение пульсового кровенаполнения, транскутанную оксиметрию. При отклонении от нормы результатов одной из перечисленных методик можно считать диагноз ишемии нижних конечностей доказанным [102].
В 1978 г. группой исследователей была выявлена закономерность, выражающаяся в значительном уменьшении Тср02 на нижних конечностях по сравнению с р02 артериальной крови при заболеваниях периферических сосудов. Кроме того, также обнаружена зависимость между тяжестью хронической артериальной недостаточности и ТсрОг- Byrne P. et al. (1984) установил зависимость между значениями лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) и транскутанного напряжения кислорода - при уменьшении ЛПИ снижается и напряжение кислорода в тканях [70]. У здоровых людей напряжение кислорода в первом межпальцевом промежутке стопы составляет около 65 мм рт. ст. и с прогрессированием ишемии конечностей оно падает, но наиболее четко эта зависимость прослеживается при критической ишемии, причем в случае сахарного диабета с выраженным медиакальцинозом артерий голени и невозможностью измерения артериального давления на голени измерение ТсрОг становится одним из основных методов исследования [145]. Если использовать значения Тср02 в качестве прогнозирующего фактора заживления ран, то уровень 30 ± 10 мм рт. ст. будет критическим. Соответственно, при напряжении кислорода ниже 20 мм рт. ст. трофические изменения самостоятельно не заживают и необходимы консервативная терапия или операция, а при уровне Тср02 выше 40 мм рт. ст. на это надеяться можно [39, 146]. В настоящее время определение транскутанного напряжения кислорода является наиболее доступным методом и, главное, его показатели не подвергаются сомнению.
Клиническая характеристика больных
В основу работы положен анализ данных, полученных при ангиографической диагностике поражений артерий нижних конечностей у 154 больных в период с 1991 по 2007 года. Больные были разделены на две группы. Больные сахарным диабетом составили основную (первую) группу изучения, а, больные без диабета с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей вошли во вторую группу (группу сравнения). В группу больных сахарным диабетом вошло 88 пациентов, а в группу без диабета (атеросклероза) вошли 66 пациентов., Всем больным с признаками ишемии нижних конечностей (2Б - 4 ст. ишемии по классификации Fontaine-Покровского) в рамках комплексного обследования выполнялась ангиография брюшной аорты, артерий таза и нижних конечностей с захватом дистального сосудистого русла. Если больному ранее выполнялась какая-либо реконструктивная сосудистая операция на артериях одной из нижних конечностей;, то исследование ангиографической картины данной конечности не производилось.
В основной группе большую часть пациентов составили мужчины - 58 больных, женщин было 30. Возраст пациентов варьировал от 47 до 76 лет (средний возраст составил 61,1±0,76 год). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Подавляющее большинство пациентов — это пациенты в возрастных, группах между 50 и 70 годами с преимущественным преобладанием в этих возрастных группах мужчин. Из 88 больных сахарным диабетом у 3 пациентов диагностирован диабет 1 типа, у остальных — диабет 2 типа. В группе сравнения большую часть пациентов составили мужчины — 48 больных, женщин было 18. Возраст пациентов варьировал от 43 до 91 года (средний возраст составил 63,5±1,2). Распределение больных в этой группе по полу и возрасту представлено в таблице 2.
Большинство пациентов в основной группе, как и в группе сравнения - это пациенты среднего и пожилого возраста (в возрастных группах между 50 и 70 годами), мужчины в этой группе также преобладают.
Больные основной группы распределялись по степеням компенсации сахарного диабета- на 3 степени: компенсация - гликемия натощак 4,6-6,1 ммоль/л, гликемия после еды 4,4-8,0 ммоль/л, субкомпенсация - гликемия натощак 7,8 ммоль/л, гликемия после еды 4,4- 9,5 ммоль/л, декомпенсация -гликемия натощак 7,8 ммоль/л, гликемия после еды 10,0 ммоль/л [2].
В стационар больные сахарным диабетом поступали преимущественно с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом (78,4%). Во всех группах больных мужчины составляют большую часть (табл. 3).
Больше всего больных (36,4 %) госпитализировались с сахарным диабетом, длительность которого составила от 1 до 10 лет, среди них большую часть составили мужчины (23 чел.). Вторую группу по численности (35,2 %) составили пациенты с продолжительностью заболевания диабетом от 11 до 20 лет. Риск возникновения критической ишемии у них был выше, чем у других групп пациентов. Среди них большую часть составили мужчины (18 чел.) (табл. 5).
Длительный ишемический анамнез (больше 1 года) имели большинство пациентов двух групп - 107 (69,5%) (табл. 8). У 47 больных (30,5%) отмечалась клиническая картина заболевания в течение года до госпитализации и таких больных было больше при сахарном диабете - 34,1% по сравнению с 25,7% при атеросклерозе. Причем, процент больных с критической ишемией, у которых манифестация ишемии отмечена в течение года, при сахарном диабете в 2 раза превышает процент больных с атеросклерозом. Скорее всего, при сахарном диабете поражение артерий нижних конечностей чаще манифестируется сразу выраженной ишемией после травмы кожных покровов, а до этого момента ишемия маскируется диабетической нейропатией.
Частота поражения магистральных артерий
При оценке частоты поражения магистральных артерий учитывались как окклюзии, так и все стенозы, причем и гемодинамически значимые и гемодинамически незначимые во всех девяти артериальных сегментах нижней конечности. Гемодинамически значимыми стенозами мы считали стенозы более 50% по диаметру артерии. Частота поражения артерий у больных сахарным диабетом и больных атеросклерозом представлена в таблице 15.
Обращает на себя внимание значительное преобладание частоты поражения всех крупных артерий у больных группы сравнения над частотой поражения у больных основной группы. В частности, частота окклюзионно-стенотических поражений общей подвздошной артерии у больных атеросклерозом превышает частоту поражения артерий у больных сахарным диабетом в 1,7 раза, наружной подвздошной артерии - в 2,2 раза, а общей бедренной артерии - в 3 раза (р 0,05). Для поверхностной бедренной артерии во всех группах больных мы не получили статистически достоверного различия в частоте поражения. Частота поражения глубокой бедренной артерии достоверно выше у больных атеросклерозом. При этом преобладание частота поражения крупных артерий в группе сравнения отмечается как у мужчин, так и у женщин. Поражения в подколенной артерии отмечались чаще у больных сахарным диабетом, различия в частоте поражения (р 0,05) были статистически достоверны в общей группе и группе мужчин. В берцовых артериях окклюзионно-стенотические поражения обнаруживались достоверно чаще в основной группе. Причем частота поражения в 1 группе была выше частоты поражения в группе сравнения для передней большеберцовой артерии в 1,8 раза, для задней большеберцовой артерии - в 2 раза, для малоберцовой артерии - в 2,1 раза. Преобладание частоты поражения берцовых артерий отмечено как для мужчин, так и для женщин (р 0,05).
Нами также оценивалась частота гемодинамически значимых поражений артерий у больных сахарным диабетом и больных атеросклерозом, которая представлена в таблице 16.
Также как и в таблице 15 в таблице 16 отмечается достоверное преобладание частоты гемодинамически значимых поражений всех крупных артерий у больных атеросклерозом в общей группе и группе мужчин над частотой поражений у больных сахарным диабетом. В поверхностной бедренной и глубокой бедренной артериях достоверно чаще отмечались поражения у больных группы сравнения. Для подколенной артерии мы не получили достоверных различий во всех исследуемых группах. В берцовых артериях окклюзионно-стенотические поражения обнаруживались достоверно чаще у больных сахарным диабетом в общей группе и группе мужчин.
Для большей наглядности распределения частоты поражения артерий в основной и контрольной группах все артериальные сегменты нижней конечности были разделены на проксимальные (ОПА, НПА, ОБА, ПБА, ГБА) и дистальные (ПоА, ПББА, ЗББА, МБА) сегменты. У больных группы сравнения общая частота поражения проксимальных сегментов превышает таковую у больных основной группы в 1,5 раза (р 0,05). В- дистальных сегментах частота поражения артерий была достоверно выше в основной группе, как у мужчин, так и у женщин (табл. 17).
У больных атеросклерозом достоверно чаще отмечались гемодинамически значимые поражения 1 артерии голени (33,3% против 6,8% при диабете), при атеросклерозе отмечалось значительно большее количество больных с 3 проходимыми артериями голени (33,3%), чем при диабете (6,8%) (табл. 18). При сахарном диабете наблюдалось большее количество пациентов с поражениями двух и трех артерий голени (28,4% и 54,5%), чем при атеросклерозе (19,7% и 15,2%).
Результаты рентгенохирургического лечения у больных с 2Б степенью ишемии нижних конечностей
Частота рецидива ишемии через 12 месяцев после эндоваскулярного лечения составила 37%. Все рецидивы ишемии наблюдались в срок от 3 до 9 месяцев. Рецидивы критической ишемии развились у 5 больных. У всех пятерех больных рецидив наступил после операций, выполненных ниже паховой связки. Рецидив ишемии на этих сроках у 4 больных связан с развитием рестенозов в месте ангиопластики. У одного больного кроме рестеноза в месте ангиопластики выявлен новый стеноз выше места баллонной ангиопластики. У одного больного рецидив возник через 3 месяца после ангиопластики и стентирования подколенной артерии, ангиопластики задней большеберцовой и передней большеберцовой артерии. Рецидив ишемии развился вследствие образования стеноза поверхностной бедренной артерии и реокклюзии задней и передней болынеберцовых артерий. После проведенного повторного лечения в объеме ангиопластики и стентирования поверхностной бедренной артерии, ангиопластики и стентирования передней большеберцовой артерии и ангиопластики малоберцовой артерии ишемия нижней конечности была устранена. Больной в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.
У второго больного через 6 месяцев после ангиопластики и стентирования подколенной и задней большеберцовой артерии возникла реокклюзия подколенной артерии, и появились жалобы на уменьшение дистанции безболевой ходьбы. Проведено консервативное лечение, ишемия купирована и больному не потребовалось повторного оперативного вмешательства. Данный случай представлен в клиническом наблюдении.
Клиническое наблюдение
Больной С, 68 лет, номер и/б 648/2004 г. (институт хирургии им. А.В.Вишневского), поступил с диагнозом: Некротическая рана правой стопы после экзартикуляции 5 пальца по поводу гангрены (рис. 27). СД 2 тип, тяжелая форма, декомпенсация. Окклюзия подколенной артерии и магистральных артерий голени справа. Диабетическая нефропатия. Хронический пиелонефрит. Длительность заболевания сахарным диабетом 10 лет.
Больному проводилась консервативная терапия, местное хирургическое лечение. Однако, несмотря на проводимое лечение в ране формировались вторичные некрозы, по поводу которых больному неоднократно выполнялись хирургические обработки.
Пациенту выполнено ангиографическое исследование с целью определения дальнейшей тактики лечения и возможности выполнения реваскуляризирующей операции. При ангиографическом исследовании артерий нижних конечностей обнаружено: критический стеноз подколенной артерии, окклюзия малоберцовой артерии и передней большеберцовой артерии и множественные сегментарные окклюзии задней большеберцовой артерии (рис. 28 и рис. 29).
У третьего больного также через 6 месяцев после ангиопластики и стентирования подколенной артерии, тибиоперонеального ствола, передней большеберцовой артерии отмечен рецидив ишемии. Проводилось консервативное лечение в виде в/в инфузий вазапростана, ишемия купирована. Однако, через 4 месяца больной опять стал отмечать боли в нижней конечности. Выполнено повторное эндоваскулярное вмешательство - реканализация окклюзии и баллонная дилатация подколенной артерии и передней большеберцовой артерии с хорошим эффектом. Данный случай иллюстрирован в следующем клиническом наблюдении.
Клиническое наблюдение
Больная Д., 56 лет, номер и/б 875/2005г. (институт хирургии им. А.В.Вишневского, Госпиталь №25 РВСН), поступила с диагнозом: Критический стеноз правой подколенной артерии выше щели коленного сустава, критический стеноз передней большеберцовой артерии справа. Ишемия правой нижней конечности 3 ст. ИБС. Стенокардия напряжения. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2-го типа, в стадии субкомпенсации. Длительность заболевания сахарным диабетом 16 лет.
