Введение к работе
Актуальность. Диффузные и множественные поражения сосудов нижних конечностей встречаются у 2-3% населения и 35-50% лиц старше 65 лет [Бурлева Е.П., 2002; Кочетов В. С., 2012; Савельев B.C., 1999; Norgen L., 2007].
В настоящее время существует тенденция к увеличению числа больных с многоэтажнымии диффузными поражениями артерий, что, безусловно, связано с «омоложением» атеросклероза, увеличением выявляемости заболевания и средней продолжительности жизни населения [Алуханян О.А., 2003; Беликов Л.Н. и др., 2007; Martini Retal., 2012; Renzi R.M., 1996].
Количество госпитализированных больных с множественными и диффузными поражениями сосудов нижних конечностей в структуре облитерирующих заболеваний сосудов составляет 56,2%, высокой ампутации подвергаются 25,7% пациентов, общая летальность среди них достигает 16,3% [Бокерия Л. A и др., 1999; Бурлева Е.П., 2002; CatalanoM., 1993; TASC., 2000]. По данным Российского Консенсуса (2001) у 140-150 тыс. больных с диффузным поражением конечностей развивается критическая ишемия нижних конечностей, требующая ампутации в у 30-40 тыс. случаях [Российский Консенсус, 2001].
Сложность лечения больных с «многоэтажными» поражениями аорты и артерий нижних конечностей обусловлена масштабом поражения и наличием почти у 80 % больных тяжелых сопутствующих заболеваний, что ограничивает выполнение расширенных одномоментных операций [Асланов А.Д и др., 2003; Кузнецов М.Р. и др., 2002; Савельев В.С. и др., 2010; Brancherau A. еt al., 2002].
При множественных и диффузных поражениях сосудов нижних конечностей с развившейся ХКИНК, как правило, требуется выполнение одномоментной коррекции всех пораженных сосудистых бассейнов.По данным различных литературных источников реконструкция только проксимального блока в 20% не устраняет симптомы критической ишемии, более того в 30-80% выявляются тяжелые послеоперационные осложнения [Белов Ю.В. и др., 1999; Восканян Ю.Э и др., 2001; Гавриленко А.В. и др., 2002; Расмуссен Т.Е. и др., 2010; ArnoldT.E. etal., 2000].
Отдаленные результаты после выполнения различных видов реконструктивных операций и других методов лечения, по данным различных авторов, являются разрозненными и зависят от таких факторов, как состояние дистального русла, возраста, степени периферического сопротивления, возможности коллатерального кровообращения, вида операции и уровня наложения дистального анастомоза [Кузнецов М.Р. и др., 2008; Никульников П.И. и др., 2008; Feinglass J. еt al. 2008; KimY.Wetal. 2005]. Тромботические осложнения через 5 лет после восстановительных операций, по данным авторов, в бедренно-подколенной позиции отмечаются у 30%, в бедренно-тибиальной у 45% и подколенно-тибиальной у 47-78% [Klinkert Petal.2003; Kukkonen T. etal. 2006; Panneton J.M. etal. 2000].
С развитием биотехнологий и генной инженерии открываются новые возможности в лечении данной категории больных. Среди них большое значение придается изучению использования аутологичных клеток для неоангиогенеза в ишемизированных тканях. Результаты применения стволовых клеток остаются дискуссионными и требуют дальнейшего изучения [Canizo M.C. etal. 2007; Losordo D Wetal. 2012; LuQetal. 2012].
Несмотря на сложность хирургического лечения, попытки сохранить конечность и улучшить качество жизни у этой категории больных более оправдана, чем ампутация пораженной конечности. Вышеуказанное свидетельствует о необходимости разработки и усовершенствования как хирургического, так и консервативного методов лечения больных с множественными поражениями сосудов нижних конечностей.
Цель работы: Улучшение результатов лечения больных с множественными поражениями артерий нижних конечностей.
Задачи исследования:
-
Изучить возможности инвазивных и неинвазивных методов исследования в диагностике и выборе метода лечения при множественных поражениях сосудов нижних конечностей.
-
В зависимости от характера и тяжести сосудистых поражений определить оптимальные варианты полноценной хирургической коррекции нарушенного кровотока в нижней конечности. Разработать усовершенствованный вариант формирования разгрузочных артериовенозных фистул, позволяющий удлинить продолжительность функционирования шунтов.
-
Оптимизировать хирургические и консервативные методы лечения при нереконструктабельных поражениях периферических сосудов. Изучить результаты лечения больных с множественными поражениями сосудов нижних конечностей после различных методов лечения.
Впервые в условиях Республики Таджикистан для лечения больных с диффузными и множественными поражениями артерий нижних конечностей применены собственные стволовые клетки CD 133+.
Формирование разгрузочной артериовенозной фистулы по предложенному способу при шунтирующих операциях, увеличивая объем перфузии в ишемизированных тканях, позволяет значительно уменьшить периферическое сопротивление и тем самым снижает риск тромботических осложнений.
Применение нетрадиционных методов реваскуляризации и паллиативных операций, улучшая кровоснабжение в конечности, достоверно снижают показания к ампутации.
Использование собственных стволовых клеток CD133+ для неоангиогенеза в ишемизированных конечностях является перспективным способом консервативного лечения у "неоперабельной" категории больных.
1.Диффузные и множественные поражения периферических сосудов встречаются у 61% обследованных больных с облитерирующими заболеваниями и в 75,6% случаев сопровождаются критической ишемией.
2. Дуплексное сканирование сосудов с допплерографическим исследованием кровотока позволяет определить степень артериальной недостаточности в конечности. Вместе с тем для выбора метода лечения и объема операции решающее значение имеет ангиографическое исследование.
3.Улучшение кровоснабжения конечности при многоэтажных поражениях сосудов нижней конечности достигается путем одномоментной коррекции кровотока в нескольких пораженных сосудистых бассейнах.
4. При сочетанных поражениях аорто-подвздошно-бедренного сегмента объем операции устанавливается в зависимости от состояния глубокой бедренной артерии. Аорто-глубокобедренное шунтирование в ряде случаев адекватно может восстановить кровоток в конечности, избегая дополнительной дистальной реконструкции.
5. У больных с множественными поражениями артерий нижних конечностей бедренно-подколенно-тибиальная реконструкция должна быть дополнена формированием разгрузочных А-В фистул.
6. Все существующие варианты А-В фистул имеют право на применение. Вместе с тем, предложенный способ считается более конструктивным, позволяющим не только снизить периферическое сопротивление, но и увеличить площадь перфузии тканей за счет дезоблитерации и включения в кровоток дополнительного сегмента артерии.
7. Диффузное поражение артерий голени и отсутствие дистального русла не является поводом для отказа от операции. Реваскуляризация конечности в подобных случаях осуществляется путем выполнения нетрадиционных методов операций – артериализацией истоков большой подкожной вены, пересадкой большого сальника, а также поясничной симпатэктомией.
8. Основными компонентами консервативного лечения неоперабельных больных является терапия вазопрастаном, внутриартериальная инфузия ангиопротекторов и лечение собственными стволовыми клетками больного.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на: годичной конференции молодых ученых и студентов ТГМУ (Душанбе, 2011, 2012); Республиканской научно-практической конференции с международным участием (Душанбе, 2012); на 60-м конгрессе сердечно-сосудистых хирургов Европы (Москва 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликованы 12 научных работ, в том числе 3 статьи опубликованы в рецензируемых ВАКом медицинских журналах. Автором получен патент.
Личный вклад автора. Диссертантом проведены сбор и анализ литературы, статистическая обработка клинического материала. Диссертант принимал активное участие в лечении больных с момента поступления в стационар до выписки, также в амбулаторных условиях непосредственно курировал больных для изучения результатов в отдаленном периоде.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты исследования внедрены в клиническую практику сосудистого отделения Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах компьютерного набора (шрифт Times New Roman 14, интервал-1,5), состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 211 источников, в том числе 107 на русском и 104 на иностранных языках. Текст иллюстрирован 14 таблицами и 18 рисунками.
