Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1.Обзор литературы 10
1.1. Частота атеросклеротических сочетанных поражений сонных артерий, брюшной аорты и артерий нижних конечностей 10
1.2. Диагностика атеросклеротических сочетанных поражений БЦА и брюшной орты 14
1.3. Хирургическая тактика при сочетанных поражениях БЦА, брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей 27
1.3.1. Поэтапная тактика хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений БЦА, брюшного отдела аорты и артерий нижних конечнсотей .28
1.3.2. Тактика одновременной реваскуляризации головного мозга, реконструкции брюшного отдела аорты и артерии нижних конечностей 35
Глава 2.Материалы и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования .44
Глава 3. Состояние гемодинамики мозга у больных с хинк без поражения вса 52
Глава 4. Состояние гемодинамики мозга у больных с хинк и сочетанным поражением вса 59
Глава 5. Изменение гемодинамики мозга после реконструкции бассейна вса при наличае у больных хинк 67
Глава 6. Изменение гемодинамики мозга после реконструкции бассейна нижних конечностей у больных со стенозом вса 76
Глава 7. Показатели цвр при хирургическом лечении пациентов с сочетанным атеросклеротическим поражением вса, брюшной аорты и артерий нижних конечностей 83
Заключение 90
Выводы 94
Практические рекомендации 95
Список литературы
- Диагностика атеросклеротических сочетанных поражений БЦА и брюшной орты
- Поэтапная тактика хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений БЦА, брюшного отдела аорты и артерий нижних конечнсотей
- Состояние гемодинамики мозга у больных с хинк и сочетанным поражением вса
- Изменение гемодинамики мозга после реконструкции бассейна нижних конечностей у больных со стенозом вса
Диагностика атеросклеротических сочетанных поражений БЦА и брюшной орты
Частота сочетанных атеросклеротических поражений внутренних сонных артерий среди пациентов с облитерирующи атеросклерозом артериального бассейна нижних конечностей встречается с частотой от 33% до 92,2% (Шавин В.В. 1998; Белов Ю.В. 1999; Савельев В.С. 1999; Спиридонов А.А. 1999; Акчурин Р.С. 2003; Покровский А.В. 2005; Гавриленко А.В. 2004; Носенко Е.М. 2005; Амбатьелло С.Г. 2002; Gutierrez L.Z. 1997; Skutta B.1999; Fukuda I. 2006). Причем в подобных случиях нарушения гемодинамики мозга зачачтую проходят бессимптомно. У таких больных нередко возникали нарущения мозгового кровообращенимя.
Частота встречаемости ишемических инсульты в 3 раза превышает геморрагические. Причем чаще всего встречались атеротромботические-34% и менее всего гемодинамические-16%. Ишемические инфарктыголовного мозга наблюдаются в 20% случаев (Верещаган Н.В. 2005).
По данным Богославского (2005), который исследовал 2910 пациентов, выявилено, что у 40% пациентов отмечались нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу, в 35% нарушения кровообращения носили ишемический характер, а у 16 % имела место кардиоэмболическая этиология инсульта. С большей частотой встречались встречались при этом атеросклеротические поражения брюшной артериального бассейна нижних конечнорстей..
Данилкин А.В. (2001) так же указывает на частоту сочетанных поражений ВСА у пациентов сстрадающих синдромом Лериша – 39,5%. Проанализировав с скакой частотой встречаются атеросклеротические поражения различных сосудистых бассейнов в исследуемоых группах больных И.Ю. Сигаев (2003) отмечает большую частоту поражений брюшного отдела аорты и е ветвей в сочетании с поражением бедренного сегмента - 235 пациентов (92.2%). В 188 наблюдаемых им пациентов (79,7%) диагностировано поражение внутренних сонных артерий. А у 88 больных (39%) поражение почечных артерий. У большинства больных (91.2%) диагностированно поражение 3-х артериальных бассейнов, а уаже (9.5%) 4-х артериальных бассейнов отмечает Сигаев И.Ю. (2004). Алшибная М.Д. (2004) сообщает, что среди 122 пациентов с ИБС и пораженным сосудов нижних конечностей у 35 % больных имело место поражение брахиорцефальных артерий.
Всвою очередь, автор заявляет, что поражение периферических артреий у пациентов с ИБС является своего рода маркером, указывающим на боьшой риск поражения сосудов брахиоцефальной зоны.
С совершенствованием ультразвуковой диагностики процент выявления сочетанных атеросклеротических поражений артерий брахиоцефального бассейна увеличился до 70% (Пирцхалаишвили З.К. 2003; Garvey L., 2007).
Взаимосвязь сопутствующего атеросклеротического поражениея сонных артерий от стадии ХИНК выявила Каминская Т.В., (2005). У пациентовсХИНК I-II степени сочетанное поражение сонных артерий выявленно в 51% случаев, в свою очередь у пациентов с ишемий III-IV степени - 68%.
По данным гркппы ученых (Скрылев С.И. 2001; Куперберг Е.Б. 2005; Kiefer E., Cornier F. 1992; Sun T., 2007) частота атеросклеротических поражений брюшного отдела аорты и артериального бассейгна нижних конечностей была 32-69%. Подобные данные приводит Фокина А.А. (2004.
В группе пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением особое место зпринадлежит сочетаниям поражений БЦА с аневризой брюшноого отдела аорты (Леменев В.Л. 2001; Косенков А.Н. 2005; Даи В.Н. 2007; KiefferE.,Cornier F. 2001).
Весьма убедительны данные приводит Аракелян В.С. (2007) о сопутствующих поражениях магистральных артерии у 202 прооперированных пациентов с АБА. Это выглядит следующим образом: позвоночные и сонные артерии - 13%, из которых с инсультом в анмнезе-3%, подключичные артерии-14%, верхнебрыжеечные - 9%, почечные - 20%, нижняя брыжеечная - 71%, артреии нижних конечности имели 54% больных, что определило объем и очередность оперативного вмешательства. Пациенты с ИБС составили 44%, из них инфаркт был у 21%.
Подобные данные тприводят С.Г. Суханова (1998). Из 90 пациентов, прооперированных по поводу аневризмы брюшного отдела аорты, поражения брахиоцефальных артерий имели 32% больных. У больных с клиникой поражения ВСА выявлены асимтомно протекающие аневризмы брюшного отдела аорты. Так Kieffer et al ., (2005) отмечает, количество пациентов с асимптомно протекающими аневризмами и окклюзиями брюшного отдела аорты составляет 23%.
Поэтапная тактика хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений БЦА, брюшного отдела аорты и артерий нижних конечнсотей
В плане асимптомного поражения брахиоцефальных артерий у пациентов с клиникой поражения брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей тактика клиницистов разноречивая, порой диаметрально противоположная.
По данным Белова Ю.В. (2006) вопрос о показаниях к реконструкции каротидного бассейна у пациентов с асимптомным течением заболевания решается основываясь на данных дуплексного сканирования и цветного картирования, в свою очередь бляшки II и III типа представляли собой наиболее опасные образования в отношении возможностей артериальной эмболии. Автором выявлено, что у больных с асимптомным течением стеноза сонных артерии по мере увеличения стеноза увеличивается вероятность выявления эхонегативных атеросклеротических бляшек, что характерны для начальной стадии атеросклеротического процесса и рассматриваются как факторы способствующие развитию ТИА, так как эхонегативные бляшки считаются неустойчивыми.
Авторы, опасаясь развития отдаленных неврологических осложнений, проводили динамическое наблюдение за пораженными ветвями дуги аорты. Одновременно проводилась консервативная терапия. Лишь при нарастании степени стенозирования и появлении ТИА проводилась реконструкция соответствующего сосуда. Подобную тактику можно оспаривать. Во-первых, не большое количество неврологических осложнений, возникающих после реконструктивных операций на брюшном отделе аорты якобы подтверждающей не обоснованность профилактической реваскуляризации мозга, авторами приведены ретроспективно, без учета локализации, гемодинамической значимости и структуры бляшек. Во-вторых, известно, что 50 - 77% ишемический инсульт развивается внезапно (Покровский А.B. 1998, 2004; Кунерберг Е.Б. 1997; Ricke S. et аl, 1996; Саmelot G., 2008). Поэтому не устраненное поражение БЦА станет причиной ишемического инсульта в отдаленном периоде.
По мнению Бахритдинова Ф.Ш. (1990); Cухарева И.A. (1992); Вавилова В.Н. (1996), первоэтапная реваскуляризация бассейна нижних конечностей показана лишь при критической ишемии и достаточной компенсаторной мозгового кровообращения.
Для сторонников профилактической реваскуляризации при асимптомных поражениях брахиоцефальных сосудов одним из доводов в пользу операции является также неблагоприятный прогноз естественного течения заболевания. Так, при естественном течении стеноза ВСА меньше 50% риск развития ТИА ежегодно составляет 3-5%, а при стенозировании ВСА равном 75-99% -колеблется в пределах 15-47% (Покровский А.B.1986, Дуданов И П., 1996; Леменев В.Л. 2007; Hennerici М , 1988; Bock R.W. et. al, 1993; Droste D.W. et аl, 1999; Hennessy M.J.,2004; Settmacher U.,et al.,2007)
А.В. Даннлкин (1990), приводя данные о том, что при асимптомных стенозах ВСА больше 75% , к концу третьего года наблюдения только 33% больных остались неврологически стабильными, у остальных развились различные неврологические нарушения, не сообщает о причинах развившихся неврологических нарушений.
Lovelace Т.D. с славт., (2003) приводят данные динамического наблюдения 407 больных с асимптомными стенозами ВСА менее 60% в течение 6, 12 и 24 месяцев. За период наблюдения (21 месяца) в 0.5%. случаях обнаружено появление симптоматики, в 4 случаях (0,9%) наблюдали асимптомные окклюзии ВСА. При ЛСК кровотока более 175 см сек. и менее 175 см/сек., проходимость ВСА составили 95% , 83% , и 70% с и 100%, 99%, и 95%, соответственно. На основании полученных данных авторы рекомендуют пациентов со стенозами ВСА менее 60% с параметрами ЛСК менее чем 175 см\сек, подвергать динамическому наблюдению 1 раз в 2 года, а пациентов с ЛСК более 175 см\сек - 1 раз в 6 месяцев.
Ваrnes R.W. с соавт., (1981), наблюдавшие больных с асимнтомными стенозами ВСА после реконструкций аорто-бедренного сегмента или аорто-коронарного шунтирования в течение 2 лет, неврологические нарушения установили у 10,7%, в то же время у пациентов без поражения ВСA - 0,8%.
Raftopoulos I. С соавт., (2003) анализируя данные выполненых 167 КЭ у 153 больных, из которых более 50% были асимптомные, в раннем послеоперационном периоде сообщает об одном ишемическом инсульте с летальным исходом и в двух случая ТИА. Коgеl Н., (1996), опубликовал данные с результатами хирургического лечения 95 больных заключает, что при полушарно асимптомных стенозах ВСА хирургическое вмешательство показано в следующих случаях: при стенозах высокой степени, быстро нарастающих стенозах, наличии окулярных симптомов, асимптомных инфарктах при компьютерной томографии, агиографическом или сонографическом подозрении на изъязвление с возможностью эмболизации; операции могут производиться при опыте клиники, обеспечивающем сочетанный уровень летальности и осложнений 2,5% и менее.
Группа авторов убедительно показала, что в отдаленном периоде, после реконструкции брюшного отдела аорты, неврологические осложнения являются причиной смертельных исходов пациентов от 4% до 14% (Постнова Т.Б. с соавт., 1980; Лемененев В.Л. 2007; Копысов М.Н, 2004; Мооге W.S., et а1., 1988; Мatsages М.I., et а1., 2003; Nett Р.С et аl„ 2008). Все это говорит в пользу первоочередной реваскуляризации головного мозга. Более убедительные данные в пользу профилактической реконструкции ВСА в аспекте развития отдаленных неврологических осложнений приводит А.В. Покровский, с соавт., (1996). Авторы 236 пациентов после операций на аорто-бедренном сегменте разделили на группы: 153 (I группа) больные с изолированными поражениями аорты и бедренной зоны, 33 (II группа) - с сочетанными незначимыми поражениями ВСА и 48 (Ш группа) - с сочетанными гемодинамически значимыми стенозами ( 75%) ВСА. В позднем послеоперационном периоде у 1 группы клиника ТИА возникла у 8%, инсульт -у 4,1% пациентов. У больных II группы ишемический инсульт развился у 7%. Из общего числа (13) больных Ш группы, которым по различным причинам не проводилось восстановление кровотока в каротидном бассейне, острые нарушения мозгового кровообращения в сроки до 10 лет возникли у 46% больных.
Количество отдаленных неврологических осложнений остаются высокими даже при проведении усиленной консервативной терапии. Так, Riске S. at аl., (2005); Silа.А. et аl., (2009), сравнивая результаты хирургического и консервативного лечения пациентов с асимптомными каротидными стенозами, пришел к выводу, что наличие ТИА соответственно в 0 и 21%, а инсульты - в 3 и 18%. Причем, все инсульты в консервативной группе развивались внезапно, без предшествующей симптоматики сосудисто-мозговой недостаточности.
А.А. Спиридонов с соавт., (1993), сравнивая отдаленные результаты обследования 199 больных после различных видов хирургических реконструкций БЦА и 161 пациента после медикаментозной терапии, пришли к выводу, что в результате медикаментозной терапии улучшение состояния больных наблюдалось только у 2,2% больных, неврологическое состояние осталось без динамики у 73,2%, прогрессирование цереброваскулярной недостаточности наблюдалось у 19%, 5,8% больных умерли ог ишемического инсульта
Состояние гемодинамики мозга у больных с хинк и сочетанным поражением вса
Одновременное атеросклеротическое поражение артерий цереброваскулярного бассейна и бассейна артерий нижних конечностей встречается нередко, как уже отмечалось, представляет сложную проблему, как для самого больного, так и для хирурга, который должен определить очередность оказания помощи таким больным. Подобного мнения придерживаются многие авторы [8, 9, 58, 60, 93, 123, 124, 133, 157]. Причем этот вопрос в литературе решается по разному [9, 21, 22, 32, 66, 87, 165, 167]. Поскольку гемодинамика мозга имеет большое значение в решении этой проблемы, что обязывает нас к дальнейшему детального изучению и анализу состояния ГМа при таких мультифокальных поражениях. Кроме того вызывает необходимость изучения взаимного негативного влияния поражения одного артериального бассейна на состояние другого. Изучение этого вопроса несомненно поможет хирургу разрешить тактическую задачу и опредилить приоритеты начала оперативного вмешательства. Самой частой причиной нарушения ГМ следует считать каротидный стеноз [29, 30, 74, 145, 180, 181].
В наших исследованиях оценка степени тяжести нарушения кровообращения головного мозга при каротидном стенозе проводилась у 60 больных. Все пациенты были с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей. У всех пациентов имело место гемодинамически значимое одностороннее поражением ВСА более 50%. При этом результаты скоростных показателей гемодинамики мозга сравнивали с данными резервов ауторегуляции кровообращения головного мозга, то есть с данными ЦВР.
Всех больных разделили на две группы по степени стенозирования ВСА. В перву группу вошли 23пациента со стенозом ВСА от 50 до 75% (рисунок 9). Во второй группе было 37 пациентов со стенозом ВСА большее 75% (рисунок 10). Средний возраст пациентов в обеих группах составлял – 58,6±6,4 лет.
ЦВР в зависимости от неврологической симптоматики в бассейне заинтересованной ВСА. У 15 из 37 пациентов с сочетанным поражением ВСА и артерий нижних конечностей, стеноз ВСА протекал с явными мозговыми симптомами. У них имелись признаки транзиторных ишемических атак или перенесенного ишемического инсульта в данном сосудистом бассейне. У 22 пациентов из 37 стеноз ВСА носил «асимптомный» характер и не сопровождался признаками ишемии мозга.
Изучение нарушений ГМ производилось не только во ВСА, а так же среднемозговых артериях.
Гемодинамически значимыми критериеми снижения кровотока принято считать понижение его на стороне стеноза в СМА – на 25% и более в сравнении со скоростью кровотока с противоположной стороны [59].
Мы считали так же целесообразным проведение и анализ результатов исследования гемодинамики бассейнов ВСА с обеих сторон, с целью наглядного представления о гемодинамических нарушениях ГМ. Эти данные приведены на рисунке 11. Проанализировав результаты исследований, можно сказать, что имеет место явное увеличение скорости кровотока на стороне поражения. Это увеличение расценевается как показатель степени стеноза ВСА. Увеличение ЛСК во ВСА, в свою очередь, возростало с увеличением степени стенозирования ВСА.
В связи с тем, что показатели кровотока разных сторон отличались друг от друга, был введен коэффициент асимметрии (КА).
Поскольку для ГМ очень важное значение имеет кровоток по среднемозговым артериям нами было принято решение провести Рисунок 12. Показатели ЦВР со стороны стеноза у больных с ХИНК и стенозом ВСА. соответствующие исследования. И мы пришли к выводу, что наибольший интерес для определения ГМ, как оказалось, имеет и ЦВР мозгового кровообращения, поскольку она отражает компенсаторный вазодилататорный резерв мозгового кровообращения. Результаты исследований вазадилаторного резерва представлены на рисунках 12,13. Рисунок 13. Показатели ЦВР с контрлатеральной стороны у больных с ХИНК и стенозом ВСА.
Полученные данные вазодилататорного резерва мозгового кровообращения у пациентов в обеих группах указывают на достоверное снижение цереброваскулярной реактивности в бассейне стенозированной ВСА, а так же в бассейне ВСА с противоположной стороны. Если в первой группе (со стенозом 75%) по обеим сторонам наблюдалось равнозначное незначительное уменьшение показателей ЦВР. Неодинаковой была степень снижения показателей ЦВР, рассчитанная отдельно по систолической и диастолической скорости кровотока. В большей степени регистрировалось снижение систолической скорости кровотока KVs, в меньшей степени снижение диастолической - KVd. На стороне стенозированной ВСА значение KVs было заметно снижено в сравнении с показателями полученными у пациентов труппы контроля. Это понижение составило 32,3%. В свою очередь значение KVd понизились на 24,2%, KVm – на 30%. С противоположной от стеноза стороны так же имело место снижение KVs на - 29,5%, KVd на -21,6% и KVm – на 25,2% в сравнении со скоростными показателями в контрольной группе. Во второй группе пациентов на стороне поражения зарегистрированно выраженное снижение показателей ЦВР. Это снижение показателей ЦВР в сравнении с данными, полученными в контрольной групе, выражалось в следующих цифрах: KVs – снизилось на 57,3%, KVd – в свою очередь понизилось на 42,6%, KVm – на 49,5%. В сравнении с 1 группой больных во 2 группе так же диагностировано явное снижение ЛСК: KVs – снизилось на 37,2%, KVd – на 26,5 и KVm в свою очередь – на 30,1% по сравнению со скоростными показателями контрольной, так и в сравнении с показателями 1группы.
Кроме того показатели ЦВР мозгогового кровообращения в разных полушариях у пациентов второй группы, достоверно снизились на 30% в сравнении с показателями ЦВР полеченными при исследовании бассейна стенозированной ВСА.
Из общего числа обследованных пациентов с ХИНК с различной симптоматикой нарушения кровообращения мозга, а именно: перенесшие ишемический инсульт в бассейне стенозированной ВСА, транзиторные ишемические атаки, были так же больные без мозговой симптоматики, мы их назвали «асимптомные».
Изменение гемодинамики мозга после реконструкции бассейна нижних конечностей у больных со стенозом вса
Атеросклеротическое поражение брюшного отдела аорты, артерий нижних конечностей сочетанные с поражением ВСА встречается с высокой частотой. По данным сообщений [4, 11, 36, 41, 44, 47, 155, 157] подобные сочетания встречаются в 40-55 %.
Изучение этой проблемы делает актуальной так же и тот факт, что большое количество ишемических нарушений мозгового кровообращения, возникающих после реваскуляризации нижних конечностей, приводит к инвалидизации пациентов. По литературным данным такие осложнения встречаются в 14 - 22,8% [23, 29, 30, 135, 139, 165]. Именно это обстоятельство императивно выдвигает необходимость детального изучения состояния гемодинамики сонных ВСА у пациентов с атеросклеротическим поражениями брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей.
Независимо от того, что в сосудистой хирургии накоплен очень большой опыть опыт, вопрос о тактике хирургического лечения пациентов с данной патологией по сей день остается сложным и не решенным. Влитературе этот вопрос дискутируется по-разному. Подавляющее большинство клиницистов отстаивает позицию поэтапного выполнения операций [26, 39, 66, 69, 112, 159, 167]. Некоторые из них приводят доказательства в пользу первоочередной реваскуляризации нижних конечностей [12, 17, 22, 140, 146].
В тактике хирургического лечения пациентов с сочетанными поражениями, есть сторонники одномоментной реваскуляризации двух артериальных бассейнов [58, 159, 181]. Как правило, и те и другие авторы в определении тактики хирга исходят из клинической оценки того, в каком из бассейнов наиболее выражена недостаточность кровообращения.
Исследования последнего десятилетия наглядно показали, что у пациентовс гемодинамически значимым стенозом ВСА, низкая ЦВР может указывать на большой риск ишемических инсультов [30, 30, 3, 74, 16, 161]. Несмотря на это в доступной нам как отечественной, так и зарубежной литературе мы не нашли сведений, в которых вопрос тактики хирургического лечения сочетанных поражений артериального бассейна нижних конечностей и сонных артерий рассматривается с точки зрения состояния резервов ГМ.
Целью исследования стало определение факторов риска развития ишемического инсульта у пациентов с сочетанным поражением сонных артерии, брюшной аорты и артерий нижних конечностей путем усовершенствования диагностических. Дать рекомендации по профилактике факторов риска и на основании полученных данных добиться улучшения результатов хирургического лечения данной категории больных.
Изучение особенностей ГМ и состояния ЦВР произведено в 170 клинических наблюдениях. У 110 человек при отсутствии у них гемодинамически значимого поражения ВСА исследованны особенности ГМ в зависимости от степени тяжести ХИНК. В 60 наблюдениях, тоесть больные с сочетанным стенозом ВСА свыше 50% выполнена оценка состояния ГМ в зависимости от степени стеноза ВСА. 49 больным с проведено сравнительное изучение ГМ чспустя 14 недели после реконструкции ВСА.
Для анализа показателей резервов мозгового кровообращения определяли ЦВР по результатам ТКДГ с применением компрессионного теста, предложенного Giller C. (1992 г.). Явно выроженное понижение показателей ГМ регистрировалось у больных ОААНК с ХИНК III-IV степени, сопровождающейся выраженным болевым синдромом, болемя покая и трофическими нарушениями. Тяжелую ХИНК у лиц с ОААНК нужно расценивать как неблагоприятный факт, при котором может происходить снижение мозговой перфузии и существенное ухудшение ауторегуляторного резерва ГМ.
Проанализировав результаты проведенных нами исследований, мы пришли к выводу, что при прогрессировании ХИНК происходит одновременно и ухудшение показателей гемодинамики мозга. Это должно учитываться при решении вопроса о первоочередности оперативной тактики.
Так как у пациентов со стенозом ВСА 75% при помощи ТКД не удалось выявить явное понижения ЛСК в СМА мы использовали компрессионный тест , котрый помог нам выявить уменьшение вазодилататорного резерва в обеих гемисферах.
Определение ЦВР при помощи компрессионного теста, по нашему мнению, имеет наибольшее диагностическое значение при состояния ГМ, чем транскраниальная допплерография. Об этом свидетельствует то, что в обеих исследуемых группах пациентов (пернвая группа со стенозом ВСА до 75% и вторая со стенозом ВСА более 75%) обнаружено существенное снижение ЦВР, как на стороне поражения, так и в противоположном артериальном бассейне. Самые низкие значения ЦВР зарегистрированны у лиц со стенозом ВСА свыше 75%. Такие больные могут представлять группу риска при показаниях к очередности оперативного вмешательства.
В доступной нам литературе мы не нашли данных об широком применение в сосудистой хирургии данных ЦВР, полученных с помощью компрессионного теста при оценке эффективности реконструкции ВСА.
Нами проведено сравнительное исследование ГМ и ЦВР до и после хирургических вмешательств. Вместе с тем эти операции существенно не отразились на состоянии кровообращения нижних конечностей.
Кроме того, при анализе отечественной и зарубежной литературы, мы не нашли данных о влиянии на ГМ операций по реконструкции брюшного отдела аорты и сосудов артериального бассейна нижних конечностей. Всвязи с чем, нами проведено изучение ГМ и ЦВР сравнмвая показатели до и после реваскуляризации нижних конечностей. У всех пациентов после оперативных вмешательств наблюдалось снижение ЦВР, причем как в бассейне заинтересованной ВСА, так и на противоположной гемисфере.
