Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы критической ишемии нижних конечностей 8
1.1. Основные механизмы патогенеза и патофизиологии при КИНК 10
1.2. Результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей 16
1.3. Основные причины развития критической ишемией нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде 20
1.4. Методы профилактики тромботических осложнений после реконструктивных операций на аорте и артериях конечностей 25
Глава 2. Материал и методы исследований
2.1. Общая характеристика пациентов 33
2.2. Методы исследований 42
Глава 3. Основные факторы риска ранних послеоперационных тромботических осложнений
3.1. Хирургические аспекты 48
3.2. Гемореологические и гематологические аспекты 57
3.3. Состояние перекисного окисления липидов, эндогенной интоксикации и аутоиммунный компонент гематогенной тромбофилии 67
Глава 4. Использование алпростана при хирургическом и консервативном лечении больных с критической ишемией
4.1. Комплексное лечение с использованием алпростана при хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей 78
4.2. Сравнительная оценка применения алпростана при консервативном лечении хронической критической ишемии нижних конечностей 93
Заключение 109
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы 128
- Результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей
- Основные причины развития критической ишемией нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде
- Гемореологические и гематологические аспекты
- Сравнительная оценка применения алпростана при консервативном лечении хронической критической ишемии нижних конечностей
Результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей
Лечение КИНК представляет сложную задачу ввиду тяжести состояния больных, часто имеющих ряд тяжелых сопутствующих заболеваний (Дибиров М.Д., 2000; Черкасов В.А.,2002; Шевцов Ю.Н., 2004; Criado Е.,1993) Тяжесть состояния больного при КИНК помимо нарушения артериальной перфузии в конечности определяется целым комплексом факторов, воздействие на которые является обязательным независимо от того, выполняется артериальная реконструкция или нет. Прежде всего, это нарушения реологических свойств крови, расстройства в системе тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Наряду с этим, важными компонентами патогенеза КИНК по своему влиянию на коагуляционно-фибринолитическое и сосудисто-тромбоцитарное звенья системы гемостаза являются возрастание активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), обусловленное реперфузионными осложнениями и эндогенной интоксикацией, а также иммунологические нарушения (Кошкин В. М. и др., 1997; Мишалов В.Г. и др., 2001; DormandyJ., Stock G., 1990; Wolfe J.H., 1997).
В настоящее время доминирует мнение, что реконструктивная сосудистая операция абсолютно показана больным с критической ишемией конечности только там, где имеются адекватные пути оттока, так как ранний тромбоз трансплантата может ухудшить ишемию конечности и привести к ампутации на более высоком уровне, чем предполагалось ранее. Поэтому показания для реконструктивной сосудистой операции у больных с критической ишемией конечности должны ставиться очень строго, с оценкой как общего, так и местного статуса (Чупин А.В., Покровский А.В, 1996; 2003; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Российский консенсус, 2002). К основным методам хирургического лечения критической ишемии конечностей относятся реконструктивные сосудистые операции и чрескожная ангиопластика. Аорто-бифеморальное шунтирование, выполненное у больных с критической ишемией, дает хорошие отдаленные результаты. У пациентов с окклюзией аорты и проходимым дистальным руслом бифуркационное шунтирование позволяет купировать явления КИНК в 90 - 100% случаев (Лосев Р.З. и др., 1999; Шевцов Ю.Н. и др.,2004; de Vries S.O.,1997). Через год после операции у 90% оперированных больных реокклюзий не наблюдалось, а через 5 лет эти показатели составляли от 74% до 90%. Периоперационная летальность больных, перенесших аорто-бифеморальное шунтирование составляет 4% (Восканян Ю.Э., 2001; Piotrowski J. et al., 1986), частота ампутаций 3,5 - 8,8%. При многоэтажном поражении большинство авторов (Говорунов Г.В. и др.,1995; Кошкин В.М.,1997; Российский консенсус, 2002; Покровский А.В. и др., 2000) справедливо являются сторонниками двухэтапного, а не одномоментного шунтирования. Это сопровождается меньшей операционной травмой, а нередко после курса консервативной терапии второго этапа операции не требуется. Среди хирургических методов лечения дистального типа КИНК наиболее распространены профундопластика, бедренно-подколенное шунтирование, бедренно-тибиальное шунтирование реверсированной аутовеной или в позиции «in situ». У больных с дистальным типом КИНК положительный результат удается получить у 78 - 96% больных с частотой ампутаций 2,5 - 20,4% (Кошкин В.М.,1997; Кохан Е.П. и др.,2001; Харазов А.Ф.,2002; Moody А.Р., 1992; Criado Е. et al, 1993). Мнения относительно эффективности изолированной профундопластики при КИНК неоднозначны. В ряде работ отмечается эффективность именно расширенной профундопластики для спасения конечности (Говорунов Г.В., 1995; Коваленко В.И. и др., 2002). В целом положительный результат изолированной профундопластики при КИНК составил 81,4 - 87,0%, однако у больных с поражением подколенно - берцового сегмента всего лишь 55,6% (Российский консенсус, 2002,; Коваленко В.И. и др., 2002; Prendiville E.J., 1992 ). При окклюзиях подколенно-берцового сегмента основным методом является дистальное шунтирование в проходимый дистальный сегмент голени и стопы. Определяющими успех операции факторами при этом являются прецизионная техника наложения сосудистого шва и выбор уровня наложения дистального анастомоза. Причем вид трансплантата и результаты шунтирующих операций с наложением дистального анастомоза выше и ниже щели коленного сустава существенно различаются. При наложении дистального анастомоза выше щели коленного сустава большинство авторов использует, политетрафторэтиленовые протезы (Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В.,2003). При этом варианте шунтирования конечность удается сохранить у 70-91% пациентов (Абалмасов К.Г., 1997; Российский Консенсус, 2002). Отдаленная проходимость протезов через 5 лет составляет 36 - 78% (Белов Ю.В.,1997; Восканян Ю.Э.,2001). При наложении дистального анастомоза ниже щели коленного сустава в качестве протеза используется аутовена (реверсированная или в позиции «in situ»). Результаты бедренно-большеберцовых шунтирований хуже, по сравнению с бедренно-подколенными. Частота ранних тромбозов в этой позиции увеличивается до 4,1 - 16,% в сравнении с предыдущим вариантом операции (Лосев Р.З. и др., 1999; Вырвыхвост А.В. и др, 2000; Российский Консенсус, 2002; Дибиров М.Д., 2002; Watelet J., 1997), реокклюзий в течение года не наблюдалось у 70% пациентов. По данным мировой литературы, отдаленные результаты показывают преимущества использования аутовены именно в позиции «in situ». Через пять лет число сохраненных конечностей составляет 57-93%, при шунтировании реверсированной аутовеной - 55%, синтетическим протезом всего лишь 40% (Покровский А.В., Чупин А.В., 2003; European Working Group on Critical Leg Ischemia,. 1991; Quinones-Baldrich WJ.,1993; Reifsnyder Т., Grossman LP., Leers S.A. 1997). К сожалению, возможности реконструктивной хирургии при критической ишемии значительно ограничены в связи с характерными для этого состояния поражениями дистального сосудистого русла.
Основные причины развития критической ишемией нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде
Существует ряд причин неудачных исходов реконструктивных операций на артериях. В раннем послеоперационном периоде осложнения в основном являются следствием погрешностей хирургической техники и неадекватной антитромботической терапии. Ранние (в 1-й месяц после операции) тромботические осложнения развиваются у 3,5 - 10,9% оперированных с проксимальным типом КИНК и у 5 - 14,9% с дистальным. У 33 - 47% больных с ранним тромбозом приходится выполнять ампутацию конечности. Летальность при раннем тромбозе достигает 33,9%. Наиболее частой тактической ошибкой в развитии ранних послеоперационных осложнений является неадекватная оценка характера поражения сосудистых бассейнов притока и оттока. Стеноз в зоне притока приводит к снижению гемодинамического давления и тромбозу в нижележащем реконструированном сегменте. Высокое периферическое сопротивление в бассейне оттока также служит причиной тромботических осложнений зоны реконструкции ( Покровский А.В. 1979; Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Гавриленко А.В., 1998; Кохан Е.П., 2001; Малахов Ю.С., Марчик В.В.,2002). Технические ошибки при выполнении реконструктивной операции являются причинами тромбозов в 9,9% случаев (Кузьмин С.Г., Коваленко В.И., 2002, Hobson R.W.,1985; Belkin М., 1995). Наиболее частыми техническими погрешностями, приводящими к рецидиву КИНК, являются: формирование зоны анастомоза трансплантата с атеросклеротически измененной стенкой артерии или с адвентицией после эндартерэктомии, что приводит в первом случае к стенозированию и тромбозу зоны анастомоза, а во втором - к прорезыванию швов, кровотечению или образованию аневризм; несоответствие диаметров аутовены после реверсии в местах анастомозирования с артериями, травма, перекрут, натяжение или сдавление шунта; неполное разрушение клапанов аутовены и неперевязанные крупные коллатерали при шунтировании в позиции in situ; заворот интимы после дезоблитерации артерии. Общим фактором риска раннего тромбоза является нестабильная центральная гемодинамика.
Таким образом, важное значение в развитии КИНК в раннем послеоперационном периоде имеют технические и тактические ошибки хирургического лечения. Улучшение результатов хирургического лечения окклюзионно-стенотических поражений различных артериальных бассейнов зависит от правильно выбранного вида и объема оперативного вмешательства, а также от техники выполнения операции. Основными причинами КИНК после артериальных реконструкций являются тромбозы протезов, шунтов, дезоблитерированных артерий, а также прогрессирование атеросклероза. (Дан В.Н., Кунцевич Г.И., Покровский А.В., 1997; Кохан Е.П., 2001). Главными причинами раннего послеоперационного тромбоза являются неадекватная оценка состояния дистального (40,7%) и проксимального ( 16,1%) русла. (Акчурин Р.С.,1994; Абалмасов К.Г.,1997; Reifsnyder Т ,1997) . Для улучшения результатов хирургического лечения КИНК важное значение имеют правильный выбор вида, объема выполнения операции, техника наложения сосудистого шва, адекватная предоперационная подготовка и периоперационная антитромботическая профилактика, использование для пластики артерий специально обработанных протезов с электроотрицательным зарядом и гепаринсодержащих протезов (Белов Ю.В.,1997; Восканян Ю.Э.,2001; Кузьмин С.Г., Коваленко В.И.,2002). Гемокоагуляционные и гемореологические предпосылки Помимо тактических и технических ошибок при выполнении артериальной реконструкции, важными факторами риска послеоперационного тромбоза анастомозов являются нарушения гемореологии и гемостаза: увеличение вязкости, сгущение крови; снижение деформируемости эритроцитов; повышенная агрегация тромбоцитов и эритроцитов; нарушение электрического потенциала, подавление ангиотрофической функции тромбоцитов и функциональной активности эндотелия (в том числе снижение продукции простагландинов) и, вследствие этого, повышенная адгезия компонентов крови к эндотелию; снижение фибринолитической активности крови и сосудистой стенки (Покровский А.В., Коваленко В.И.,1978; Коваленко В.И.,1980; Кошкин В.М., 1997). Немаловажное значение в развитии ранних послеоперационных тромбозов имеют факторы вторичной токсической аутоагрессии: продукты перекисного окисления липидов, циркулирующие в крови после реперфузии конечности и эндогенная интоксикация (Востриков Я., 2002; Федин А.И., 2004). Высока вероятность развития рецидивирующих тромбозов у больных с антифосфолипидным синдромом (АФЛС) (Шехонин Б.В., Покровский А.В., 1995; Балуда ВЛ.,1999; Дюжиков А.А. и др.,2002). Первое клиническое описание синдрома ( который еще не был назван АФЛС ) сделано Е.АJohasson и соавт. в 1977 году. АФЛС — это симптомокомплекс, проявляющийся рецидивирующими артериальными или венозными тромбозами ( а также привычным невынашиванием беременности) и тромбоцитопенией при наличии в циркулирующей крови антифосфолипидных антител.
Операционная травма, сопровождающаяся кровопотерей, стрессовой реакцией больного приводит к механическому повреждению эндотелия и выбросу большого количества прокоагулянтных факторов в кровь, угнетению генерации простациклина, повышая риск тромбозов в послеоперационном периоде (Титова М.И.,1993, 1998; Dormandy J, 1990.; Nydahl S.,1992). Наличие инородных тел (эксплантатов) вызывает выраженную фибриногенемию, увеличение агрегации тромбоцитов и эритроцитов. Высокая активность системы гемокоагуляции ведет к повышенному расходованию противосвертывающих факторов, в частности AT III, снижая антитромботическую эффективность гепарина. Нарушение плазменного звена гемостаза характеризуется увеличением тромбопластической активности более чем в 2 раза, увеличением содержания фибриногена и потребления AT III в 2,5 раза, угнетением фибринолитической активности, в частности, снижением содержания плазминогена. Причем тенденция к нормализации показателей плазменного гемостаза появляется лишь к 7 -м суткам после операции, а к норме эти показатели приходят лишь к концу 3-й недели. (Баркаган З.С , 1988; Башков Г.В.,1990; Калишевская Т.М. и др., 1996). Операционная травма сопровождается нарушениями реологических свойств крови и микроциркуляции уже через несколько минут после начала операции.
Гемореологические и гематологические аспекты
Нарушения системы гемореологии и гемостаза являются определяющим патогенетическим фактором течения окклюзирующих поражений аорты и артерий конечностей. В настоящее время не вызывает сомнения, что гемореологические нарушения и тромбофилическое состояние гемостаза наряду с тактическими ошибками и техническими погрешностями артериальных реконструкций являются основными причинами тромбозов в раннем послеоперационном периоде. В отдаленном периоде после сосудистых реконструкций гемостазиореологические причины являются важным фактором прогрессирования атеросклероза, приводящего к формированию стенозов анастомозов и преждевременного закрытия шунтов. Кроме того, мультифокальный атеросклероз часто осложняется тромбозами и в других сосудистых бассейнах, поэтому изучение состояния гемореологии и гемостаза у подобных больных и коррекция имеющихся нарушений является актуальной задачей.
В задачу исследования входила оценка состояния системы гемореологии и гемостаза у пациентов с выраженными клиническими проявлениями облитерирующего атеросклероза ( в стадии критической ишемии ), прогноз тромботических осложнений заболевания, выявление факторов риска развития тромбозов после реконструктивных операций на аорте и артериях конечностей, анализ изменений коагуляционных и реологических свойств крови в процессе хирургического и консервативного лечения.
Реологические свойства крови оценивались по показателям вязкости крови и плазмы, гематокрита, степени агрегации тромбоцитов и коэффициентов агрегации и деформируемости эритроцитов, содержанию общего белка и фибриногена сыворотки крови, альбуминоглобулиновому коэффициенту. Оценка гемокоагуляции и фибринолиза включала определение антитромбина III, продуктов деградации фибриногена и растворимых комплексов фибрин-мономеров, а также активности плазминогена сыворотки крови. Анализ показал, что выраженные нарушения реологии крови и гемокоагуляции выявляются у 85% больных с окклюзионными поражениями аорты и артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии (таблица 3.3.). Таблица 3.3. Показатели гемореологии у больных в различные сроки после операций
Как видно из таблицы 3.3., гемореологические нарушения имеются как до оперативного лечения, так и после выполнения операций. Однако обращает на себя внимание различная степень этих нарушений в разные сроки после вмешательств. Наиболее значимые изменения гемореологии отмечаются в 1-3 сутки после операций. Так, вязкость крови при скорости сдвига 20е"1 перед операцией составила в среднем 7,5 сПз, в 1-3 сутки -8,0, а к 7-м суткам после операции несколько снизилась до 7,7 сПз. Вязкость крови является интегральным показателем и определяется в большей степени целлюлярным компонентом крови и в меньшей плазменным. Наиболее значимое влияние на величину вязкости крови оказывают гематокрит и адгезивно-агрегационный потенциал форменных элементов крови, в первую очередь тромбоцитов и эритроцитов. В послеоперационном периоде в результате хирургического вмешательства и неизбежной кровопотери показатели гематокрита уменьшаются. У большинства оперированных больных вследствие интраоперационной кровопотери, а у части больных и исходной дооперационной анемии вследствие интоксикации из ишемизированной конечности развивается нормоволемическая гемодилюция, составляющая 20-22%. Возможно, выявленные изменения вязкости крови определяются повышением степени агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также плазменными факторами. Индекс агрегации эритроцитов достигал максимума в 1-е сутки после операции (возрос с 1,32 до операции до 1,36 ), постепенно снижаясь с 3-х суток. Однако и к 7-м суткам послеоперационного периода все еще превышал нормальные значения (1,34). Степень тромбоцитарной агрегации обследованных больных была повышенной в среднем на 26% еще в предоперационном периоде. В 1-3 сутки после операции, несмотря на интенсивную антитромботическую терапию отмечается значительный подъем степени агрегации тромбоцитов ( до 40% от нормы ) с дальнейшим постепенным снижением к 7-м суткам.
Возможно, это обусловлено перенесенным вмешательством, кровопотерей. Так как выявлено значительное снижение альбуминоглобулинового коэффициента, то очевидно, что повышение уровня белков плазмы происходит за счет высокомолекулярных глобулинов. При этом отмечается значительное повышение концентрации фибриногена - на 66%. Можно предположить, что имеющаяся выраженная ишемия и воспалительная реакция способствуют поддержанию повышенного уровня глобулинов и фибриногена. Причем после хирургических вмешательств эти нарушения достигают максимума на 3-й сутки, а признаки нормализации этих показателей появляются к 7-м суткам. Соответствующие изменения выявлены и при исследовании вязкости плазмы. В 1-3 сутки послеоперационного периода показатели вязкости плазмы. достигают максимальных значений - 2,4 сПз, что на 41% выше нормы. К 7-м суткам послеоперационного периода показатели вязкости плазмы несколько снижаются, но нормы все еще не достигают. Таким образом, очевидна зависимость степени вязкости плазмы от содержания белков, в основном от крупнодисперсных — фибриногена и глобулинов.
Клинический пример. Больной К. 59 лет (рисунок 3.3) поступил по поводу критической ишемии левой нижней конечности III степени. Боли в покое в течение 2-х недель. При дуплексном сканировании и ангиографии выявлена окклюзия левой ЛБА, стеноз устья ГБА и окклюзия ЗТБА в верхней трети голени. ЛИД слева 0,4; справа О,95. Показатели реологии крови: фибриноген — 9,8ммоль/л, общий белок 74,2г/л, алъбуминоглобулиновый коэффициент 1,6, вязкость плазмы 2,1 сПз. Произведена полузакрытая эндартерэктомия из ПБА, профундопластика. В послеоперационном периоде в течение 1-3 х суток отмечено повышение уровня фибриногена до 16,8мм/л, снижение алъбуминоглобулинового коэффициента до 1,2, повышение вязкости плазмы до 2,ЗсПз. Уровень общего белка крови незначительно снизился до 72,6г/л.. Течение послеоперационного периода без осложнений К 7-м суткам после операции выявлено некоторое снижение уровня фибриногена до 12,8мм/л, повышение а/г коэффициента до 1,6, уменьшение вязкости плазмы до 1,8сПз. Больной выписан на 12 сутки после операции с ЛИД 0,7 на оперированной конечности.
Сравнительная оценка применения алпростана при консервативном лечении хронической критической ишемии нижних конечностей
Проблема лечения пациентов с КИНК усугубляется тем, что при этой патологии существует целая группа больных ( по литературным данным от 15 до 30% ), у которых выполнение артериальной реконструкции не представляется возможным. В эту группу входят пациенты с различными вариантами поражения периферического артериального русла нижних конечностей, а также с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, определяющими противопоказания к хирургическому лечению.
Консервативное лечение при критической ишемии нижних конечностей проводили у 82 пациентов, которым невозможно было провести прямую реваскуляризацию конечности. На начальном этапе с целью изучения переносимости препарата, оптимальной дозировки и выбора способа введения проведен курс терапии алпростаном у 42 пациентов. Длительность курса лечения составила 20 суток. Препарат вводился внутривенно в дозе ЮОмкг в разведении на 200-400 или 20 мл физиологического раствора в течение 2,5 часов ( 40 мкг/час ). У 3 из 8 больных наблюдалась гиперемия кожных покровов по ходу поверхностных вен предплечья, в которые вводился препарат. Данные изменения быстро проходили самостоятельно и не требовали медикаментозной коррекции. У одного больного во время второго введения препарата развилась выраженная мышечная дрожь, продолжавшаяся в течение часа, что было расценено как аллергия на препараты простагландинового ряда. Кроме того, при данном способе введения у 2 больных с ИБС, стенокардией напряжения III — IV функционального класса отмечались признаки так называемого «синдрома обкрадывания» (СО) ишемизированных участков миокарда в виде незатяжных приступов нестабильной стенокардии. Впоследствии мы изменили схему введения препарата у больных с сопутствующей ИБС. При появлении жалоб на боли в области сердца, тахикардии или по ЭКГ данным признаков ухудшения кровоснабжения миокарда ( депрессии или элевации сегмента ST, изменении ритма в виде предсерднои или желудочковой экстрасистолии, нарушения внутрижелудочковой проводимости и т.д. ) введение препарата сокращалось до 50 мкг. Оставшиеся 50 мкг вводились во второй половине дня при условии купирования СО миокарда. У 9 (32,1%) больных, ввиду отсутствия клинического результата от длительной инфузии ЮОмкг алпростана и невозможности выполнения хирургического пособия, препарат вводился дважды в сутки по ЮОмкг в течение 10 дней. Аллергических реакций или СО не отмечено. Положительный клинический эффект получен у 6 из них ( 66,6% ). У остальных, несмотря на продолжение терапии в течение еще 10 дней, положительного эффекта так и не получено. Согласно мнению других авторов ( Покровский А.В. и др. 2004, Мишалов В.Г. и др.2001), мы также пришли к выводу о нецелесообразности использования препарата при отсутствии эффекта от его применения в течение 10 суток. В целом же по данной группе из 42 пациентов у 21 (50%) были сняты «боли покоя», еще у 10 (24%) отмечено уменьшение болевого синдрома, что позволило снизить дозы аналгетиков (наркотиков), то есть у 74% больных Алпростан был эффективен, у 3 больных (7%) улучшения не наступило, а у 8 пациентов (19%) ишемия прогрессировала. Необходимо отметить, что препарат оказался более эффективным при III стадии, чем при IV стадии.
Клиническая картина эффективности препарата подтверждается лабораторными данными: если индекс лодыжечного давления увеличился на 15%, то по данным доплеровской флоуметрии перфузия кожи стопы увеличилась в 1,5 - 2 раза, артериовенозный градиент - в 2 раза. Величина ТсРОг на стопе повысилась на 35-40%.
Показатели гемореологии (снижение вязкости крови при скорости сдвига 20 с-1 и степени агрегации тромбоцитов на 30-35%) и гемокоагуляции (повышение уровня плазминогена и активности АТ-Ш, снижение уровня фибриногена на 25-30%) также подтверждают эффективность Алпростана.
Затем 40 пациентов были разделены на две группы. Задачей исследования была оценка клинической эффективности алпростана у больных с КИНК при различных схемах введения. В I группу вошли 20 пациентов, которым инфузия препарата продолжалась 5 часов (20 мкг/час). Во II группу вошли 20 больных, получавших препарат в той же дозе, но в течение 2,5 часов (40 мкг/час). По степени тяжести и длительности ишемии сравнение групп представляется корректным (см. таблицу 4.9.).
Похожие диссертации на Комплексное лечение больных атеротромботическими заболеваниями аорты и артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии с использованием препарата простагландина Е1-алпростана
