Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е.А.
Актуальность темы исследования
В настоящее время количество больных с критической ишемией нижних конечностей варьирует и составляет в разных странах и регионах не менее 50 - 100 на 100 тыс. населения в год [Национальные рекомендации РФ, 2010]. Наиболее частой причиной развития критической ишемии нижних конечностей является облитерирующий атеросклероз [Покровский А.В., 2004; Затевахин И.И., 2005; Игнатьев И.М., 2008; Mc. Cann A.B. et al., 2009; Parr B.M. et al., 2009; Olin J.W. et al., 2010; Gardner A.W. et al., 2010].
У 42-67% пациентов с критической ишемией нижних конечностей развиваются некротические изменения дистальных отделов стопы, что соответствует IV степени ишемии. Данная патология занимает второе место среди всех причин нетравматической ампутации нижней конечности, уступая лишь сосудистым осложнениям при сахарном диабете. Всего на долю облитерирующего атеросклероза нижних конечностей приходится не менее 10% в структуре стойкой инвалидизации населения[Nehler M.R., 2004].
Частота больших ампутаций при IV степени ишемии колеблется от 37% до 53% и за последние годы не имеет существенной тенденции к снижению [Покровский А.В., 2004; Галкин Р.А., 2006; Гавриленко А.В., 2010; Beard Y.D., 2009].
Сосудистая реконструкция сегодня признана методом выбора лечения больных с данной патологией. Посредством реконструктивной операции, возможно не только значительно снизить уровень ампутации, но у многих больных полностью сохранить конечность [Ратнер Г.Л., 1998; Покровский А.В., 2010; Затевахин И.И., 2010; Вачев А.Н., 2012].
У 29,7-42,5% этих больных сохраняется необходимость в проведении санирующего вмешательства на стопе уже после устранения ишемии конечности [Липатова И.О. и соавт., 2003; De Graaf J.C. et al., 2003]. Большинство авторов отмечают, что выполнение некрэктомии до коррекции артериального кровотока бесперспективно, так как подобные вмешательства ведут лишь к расширению зоны деструкции. Поэтому санирующие вмешательства на стопе принято выполнять сразу после сосудистого этапа операции [Латонов В.В., 2005; Кикоин Г.С. и соавт., 2012]. При этом хорошо известно, что ампутация или некрэктомия выполненная тот час после артериальной реконструкции может осложниться прогрессированием зоны деструкции и увеличением числа инфекционных раневых осложнений [Затевахин И.И., Комраков В.Е., 1998; Латонов В.В., 2005; Zeltsman D. et al., 1999]. Выполнение отсроченных малых ампутаций на фоне восстановления тканевого кровотока после сосудистой реконструкции лишено этих недостатков. Но дело в том, что сроки стабилизации микроциркуляции после успешной реконструкции магистральных артерий сегодня еще не определены, а значит не определены оптимальные временные критерии выполнения малых ампутаций и некрэктомий после успешной сосудистой реконструкции [Вырвыхвост А.В. и соавтр., 1999; Мясник Б.Н. и соавтр., 2002].
Таким образом, следует констатировать, что сегодня отсутствуют чёткие критерии выбора времени и объема некрэктомии у больных с IV стадией облитерирующего атеросклероза после успешной реваскуляризации.
Улучшение результатов хирургического лечения больных с IV стадией облитерирующего атеросклероза нижних конечностей посредством определения оптимального времени выполнения малых ампутаций и некрэктомий после успешной реваскуляризации.
-
Установить временные критерии восстановления регионарного и тканевого кровотока стопы после реконструктивной сосудистой операции у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.
-
Определить оптимальное время выполнения малых ампутаций (некрэктомий) после успешных сосудистых реконструктивных операций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей.
-
Обосновать возможность выполнения малых ампутаций (некрэктомий) с первичным закрытием раневого дефекта после успешных сосудистых реконструкций.
-
Изучить влияние выработанной тактики на качество жизни больных после операции с позиции доказательной медицины.
Впервые выявлены параллели между временем, прошедшим от момента успешной реваскуляризации конечности при хронической критической ишемии, и временем восстановления регионарного и тканевого кровотока на уровне стопы.
На основании полученных данных четко обоснованы временные критерии и объем выполнения малых ампутаций и некрэктомий после успешной реваскуляризации конечности у больных с хронической критической ишемией.
Впервые разработано устройство, позволяющее минимально травмируя надкостницу и окружающие ткани, выполнить обработку опила кости при малой ампутации и первично закрыть раневой дефект (Патент РФ № 121723 от 10.11.2012г.).
Показано, что выполнение отсроченных малых ампутаций и некрэктомий после успешной реваскуляризации конечности при IV стадии облитерирующего атеросклероза существенно улучшает качество жизни этих больных в послеоперационном периоде.
Выполнение отсроченной малой ампутации или некрэктомии у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей после успешной реваскуляризации приводит к сокращению времени заживления раны на стопе на 43,8%, что позволяет значительно улучшить качество жизни этих больных.
Посредством разработанного устройства для обработки опила кости стало возможно выполнение малых ампутаций на уровне стопы с минимальной травмой окружающих мягких тканей. Это привело к снижению такого осложнения, как прогрессирование зоны некроза после выполненной малой ампутации.
Предложенный в работе подход к лечению больных с некрозом дистальных отделов нижних конечностей при атеросклерозе внедрен в практику отделения сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии Клиник Самарского государственного медицинского университета. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России.
Основные положения работы доложены на 22-й (XXVI) Международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); 47-й межрегиональной научно-практической конференции медицинских работников «Артериальная гипертония: ретроспектива и современность. Проблемы выживаемости в 21 веке» (Ульяновск, 2012).
По результатам проведенного исследования опубликовано 22 печатных работы, из них 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации результатов кандидатских и докторских диссертаций. Получен 1 Патент РФ на полезную модель (№ 121723 от 10.11.2012г).
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ
Диссертация изложена на 147 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель содержит 322 источника, в том числе 205 отечественных источников и 117 иностранных. Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 27 рисунками.
![Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4324/177100.png "Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения [Электронный ресурс] Марков Александр Викторович")
