Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1. Этиология и патогенез фантомно-болевого синдрома 10
1.2. Клинические проявления фантомно-болевого синдрома 14
1.3. Способы лечения и профилактика возникновения фантомно-болевого синдрома 17
1.4. Высокочастотная электрохирургия 25
1.5. Использование эпидуральной анестезии 28
1.6. Ангиография и регионарная артериальная перфузия при диагностике и лечении артериальной недостаточности нижних конечностей 29
Глава 2 Материалы и методы экспериментального и клинического исследований 37
2.1. Характеристика клинического материала 37
2.2. Методы диагностики и лечения пациентов с ишемической гангреной 39
2.3. Экспериментальное исследование на лабораторных животных 42
2.4. Оценка клинических проявлений фантомно-болевого синдрома 44
2.5. Функциональные методы исследования артериального кровотока 46
2.6. Контрастные методы исследования артериального русла и методики лечебных эндоваскулярных вмешательств 49
Глава 3 Результаты экспериментального исследования 51
Глава 4. Роль ангиогенного компонента при выборе уровня ампутации у пациентов с критической ишемией нижних конечностей
Глава 5. Клинические проявления фантомно-болевого синдрома при различной тактике лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей 77
5.1. Профилактика фантомно-болевого синдрома с выраженными клиническими проявлениями при обычной тактике лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей 79
5.2. Динамика фантомно-болевого синдрома при усовершенствованной тактике лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей 86
5.3. Качественное изменение фантомно-болевого синдрома и его локализации при различной тактике лечения 88
Заключение 94
Выводы 109
Практические рекомендации ПО
Список литературы 111
- Высокочастотная электрохирургия
- Методы диагностики и лечения пациентов с ишемической гангреной
- Профилактика фантомно-болевого синдрома с выраженными клиническими проявлениями при обычной тактике лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей
- Качественное изменение фантомно-болевого синдрома и его локализации при различной тактике лечения
Введение к работе
Лечение болей в отсутствующей части тела всегда считалось одной из сложнейших медицинских задач (82, 224). Немногочисленные обзорные статьи, посвященные этой проблеме, создают представление об отсутствии эффективного патогенетически обоснованного метода лечения фантомно-болевого синдрома (ФБС) (133, 225, 226).
ФБС сопровождает ранний и поздний послеоперационный период при ампутациях нижних конечностей до 85% случаев (103, 180, 224, 225). Как указывал С. Parkes (1973), существует ряд методов облегчающих эту боль, но нет ни одного излечивающего (216). ФБС считается наиболее устойчивым к терапевтическому воздействию (60, 245).
Оперативные методы лечения уже развившегося фантомно-болевого синдрома практически не дают эффекта (19,202).
В последние десятилетия XX века количество пациентов с явлениями фантомно-болевого синдрома увеличилось за счет роста числа пострадавших в локальных конфликтах, при стихийных бедствиях и промышленных катастрофах, а так же роста окклюзионных заболеваний сосудов нижних конечностей (16, 42, 91). На протяжении всего восстановительного периода после ампутации нижних конечностей одной из наиболее слоясных проблем реабилитации остается борьба с фантомной болью (75).
Многие авторы отмечают влияние предампутационной боли на характеристики фантомно-болевого синдрома (103, 112, 130, 177, 207). Пациенты с терминальной ишемией имеют высокую вероятность возникновения ФБС в связи с длительным и интенсивным предампутационным болевым синдромом.
Долгое время считалось, что использование идеально острых инструментов способствует профилактике фантомных болей (70). За последнее столетие арсенал способов разъединения тканей пополнился новыми методиками, среди которых особое место занимает радиоволновая
6 хирургия. В отличие от обычного скальпеля, электрокоагулятора, лазера и ультразвукового скальпеля, при применении радиохирургического инструмента разрез производится без давления или контактного механического воздействия на ткани и не сопровождается механическим разрушением клеток. При этом некроз смежных с разрезом тканей минимален (83,155,157).
Из других способов профилактики фантомно-болевого синдрома заслуживает внимания относительно успешное применение продленной (периоперационной) спинномозговой анестезии. Имеются данные о статистически достоверном снижении выраженности проявлений фантомно-болевого синдрома в послеоперационном периоде (66, 79). Тем не менее, данный метод не нашел широкого применения у пациентов с недостаточностью кровообращения и нестабильной гемодинамикой.
Несмотря на значительное количество методик лечения ФБС, стойкой ремиссии удается достичь только в 1 - 1,5 % случаев. В остальных же случаях эффект от лечения либо отсутствует, либо кратковременен (225).
Актуальным остается высказывание Н.Н. Бурденко (1942) о том, что при ампутации конечности "...существуют осложнения со стороны компонентов нервной системы как периферической, так и центральной, которые трудно исправлять, а лучше их предупреждать" (8). Кроме того, до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о роли сосудистых расстройств в культе конечности после ампутации и их связи с развитием ФБС.
Таким образом, до настоящего времени проблема предупреждения ФБС с выраженными клиническими проявлениями далека от своего окончательного решения. Имеется необходимость разработки мероприятий по ее профилактике.
7 Цель исследования:
Разработать комплекс мер по профилактике выраженного ФБС после ампутации конечности на уровне бедра у пациентов с критической ишемией конечности.
Задачи исследования:
1. Выявить наличие зависимости между выраженностью
проявлений ФБС и длительностью сильных предампутационных болей. На основании полученных результатов определить группу пациентов с высоким риском развития выраженных клинических проявлений ФБС.
Изучить влияние способа обработки седалищного нерва на характеристики ФБС. Провести морфологический анализ культи периферического нерва после его пересечения обычным и радиоволновым скальпелем.
Определить роль сосудистого компонента для выбора оптимального уровня ампутации конечности и влияние длительной регионарной внутриартериальной перфузии на инфекционный процесс в культе конечности после ампутации, развитие и интенсивность ФБС.
На основании данных клинического обследования, специальных и инструментальных тестов разработать комплекс мер по профилактике выраженных клинических проявлений фантомно-болевого синдрома.
Научная новизна
Доказана эффективность комплексного применения атравматичной обработки нерва радиоволновым скальпелем и спинномозговой анестезии для профилактики выраженного ФБС у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Практическая значимость:
1. Разработанный комплекс мероприятий, включающий выполнение ампутации под спинномозговой анестезией и атравматичную обработку седалищного нерва с использованием радиоволнового скальпеля уже на этапе
лечения пациентов в отделениях хирургического профиля позволяет предупредить развитие выраженных проявлений фантомно-болевого синдрома.
2. При внедрении указанного метода в клиническую практику у пациентов наблюдается стойкое снижение выраженности проявлений фантомно-болевого синдрома (интенсивность, постоянство, локализация). Это позволяет значительно улучшить результаты реабилитации и повысить качество жизни в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
Атравматичная обработка седалищного нерва с применением радиоволнового скальпеля в монополярном режиме способствует ускорению процессов регенерации в культе нерва, снижает воспалительный ответ и рубцовую деформацию в зоне резекции седалищного нерва.
Оптимальный уровень ампутации, установленный на основании ангиографического исследования конечности, в сочетании с атравматичной обработкой седалищного нерва и спинномозговой анестезией при проведении оперативного пособия, обеспечивает стойкое снижение выраженности проявлений фантомно-болевого синдрома у пациентов с критической ишемией нижних конечностей.
Работа выполнена на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ.
Апробация диссертационного материала:
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества, совместном заседании кафедр хирургии и военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ.
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры военно-полевой (военно-морской) хирургии ГИУВ МО РФ, в лечебную работу отделения гнойной хирургии ГКБ №29 и отделения сосудистой хирургии 32 ЦВМКГ МО РФ.
По теме работы опубликованы 4 печатные работы, из них в центральной печати -1.
Объем и структура работы:
Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 252 источников (104 отечественных и 148 зарубежных). Работа иллюстрирована 22 таблицами и 43 рисунками.
Высокочастотная электрохирургия
Одним из выдающихся достижений прошлого столетия стало использование в медицине высокочастотной электрохирургии (ВЧЭХ), применяемой для резания и коагуляции тканей. Эта методика имеет несколько преимуществ:
рассечение и гемостаз осуществляются одним движением инструмента, и последующая коагуляция сосудов не требует его замены;
исчезает потребность в использовании и оставлении в тканях
инородного тела - шовного материала или металлических скобок;
» высокая температура отвечает требованием асептики и абластики;
существенно снижаются затраты времени на обработку тканей и гемостаз;
уменьшается кровопотеря;
достигается обезболивающий и косметический эффект;
« уменьшается посттравматическое воспаление в тканях;
« используются простые и недорогие инструменты.
Монополярную электрохирургию используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей.
При биполярной ЭХ генератор соединён с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента. Биполярная ЭХ менее универсальна, требует более сложных электродов, но более безопасна, т.к. воздействует на ткани строго локально. Работают только в режиме коагуляции. Пластину пациента не применяют. Её широкое применение ограничено отсутствием режима резания, выжигания поверхности и скоплением нагара на рабочей части инструмента. Существует ещё одна разновидность монополярной ЭХ, когда плату пациента не используют. Выход ЭХГ, предназначенный для этого электрода, просто заземляют. Однако отказ от платы пациента в "большой" хирургии может привести к тяжёлым осложнениям. Поэтому такая методика допустима только с аппаратами малой мощности (10—20 Вт), например, в стоматологии или косметологии.
Поскольку имелось мнение (49), что оптимальной частотой для разрезов и одновременной коагуляции тканей является частота в 3,8 мГЦ, приборы, ее генерирующие и используемые в хирургии, назвали радиохирургическими или радиоволновыми (частота радиоволны).
Следует оговориться, что термином радиохирургия обозначают также внедрение в ткань злокачественной опухоли радиоактивного излучателя (56, 57). Для того, чтобы не смешивать эти понятия, было предложено использовать при описании высокочастотного электрического воздействия термин радиоволновая хирургия (49).
Среди преимуществ радиоволновых хирургических аппаратов перед другими электрохирургическими инструментами считают: отсутствие ожога и некроза тканей, окружающих разрез, чистое операционное поле, вследствие коагуляции волной мелких сосудов, отсутствие давления электрода на ткань, хорошее заживление без грубого рубцевания, уменьшение сроков операции, возможность моделирования формы активного электрода и облегчение работы в труднодоступных местах (155).
Согласно данным разных авторов (117, 118, 155), взаимодействие радиоволны с биологической тканью происходит следующим образом. Радиоволна, исходящая из активного электрода по направлению к электроду-антенне, проходит через ткани, мгновенно разогревает клетки и их внутриклеточную жидкость. Жидкость вскипает, разрывает клеточную мембрану и ткань расступается перед высокочастотной волной. Отмечалось, что при вскипании происходит образование микроскопических пузырьков пара, под действием которого и раздвигаются слои клеток (49). Характерной особенностью радиоволны является узконаправленность и отсутствие разогревания параллельных слоев клеток. Поскольку сам электрод остается холодным, он не вызывает ожога окружающих тканей и способствует хорошему заживлению раны (132,163, 166,170).
Все авторы, производившие бактериологические исследования при радиоволновых хирургических вмешательствах, отметили стерильность электрода и стерилизующее его воздействие на края раны (118,155,167), что является привлекательным в любой области хирургии.
Выделяют четыре вида волны:
Чистая фильтрованная волна, обладающая наибольшей проникающей способностью. Данный режим считается наилучшим при выполнении разрезов поверхностных слоев кожи и косметических операциях, так как обладает наименьшими коагулирующими свойствами. Полностью выпрямленная (ректифицированная) волна, которая используется в хирургии наиболее часто, так как сочетает в себе свойства разреза и коагуляции в соотношении примерно 50% на 50%. Ее используют для рассечения подкожной жировой клетчатки, мышц, апоневрозов, щитовидной- железы, печени и других-внутренних органовг(5&Д68ь), . — Частично выпрямленная волна, оказывающая в основном (90%) коагулирующее воздействие и применяющаяся для остановки кровотечений, как в процессе операции, так и возникающих вследствие иных причин (после травм, у больных гемофилией), а также для разрушения телеангиоэктазий и поверхностных новообразований типа базалиом, гемангиом (118,146,163). Волна искрового промежутка (от латинского слова Fulgur - молния), которая используется и в других электрохирургических приборах также с целью гемостаза при кровотечениях из более крупных сосудов. Она вызывает точечный ожог ткани и надежно коагулирует сосуды (22, 23, 24). Некоторые авторы рекомендуют держать электрод при фульгурации на небольшом расстоянии от точки приложения, чтобы создать подобие электрической дуги, которая вызывает мгновенную дегидратацию ткани, чем и объясняется хороший коагулирующий эффект (249). Выделяют также монополярную и биполярную методики, при которых используется либо активный электрод и электрод-антенна, либо электрод-пинцет (биполярный вариант), пропускающий электрическую волну между брашнами (24).
Методы диагностики и лечения пациентов с ишемической гангреной
Для решения поставленных задач были проведены экспериментальные и клинические исследования.
В целях поиска оптимального способа обработки нервных стволов во время ампутации нижней конечности было произведено пересечение периферического нерва у 20 крыс массой 190±20 г линии Wistar радиоволновым и обычным скальпелем.
Лабораторные опыты были проведены в виварии ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко. В различные сроки после ампутации конечности у каждой особи оценивались морфологические изменения в культе нерва и окружающих тканях (скорость регенерации, выраженность воспаления, состояние соединительнотканного рубца). Гистологические исследования были проведены на кафедре патологической анатомии СпбГМУ им. академика И.П.Павлова.
В целях изучения влияния продолжительности сильных предампутационных болей на степень выраженности клинических проявлений ФБС была разработана и применена рабочая классификация ФБС. В ней была выделена группа пациентов с выраженными и невыраженными клиническими проявлениями ФБС.
боль Фантомно-болевой синдром с выраженными клиническими проявлениями - это выраженная, сильная или нестерпимая постоянная или периодическая фантомная боль от 4 баллов по ВАШ и выше. Фантомно-болевой синдром без выраженных клинических проявлений - это слабая или умеренная периодическая фантомная боль менее 4 баллов по ВАШ.
Фантомные ощущения - безболезненные ощущения в отсутствующей конечности (почесывание, чувство ползания «мурашек», ощущение присутствия отсутствующей конечности), сменяющие фантомные боли.
В клинической части работы отражены результаты наблюдения за 154 пациентами после ампутации нижней конечности по поводу ишемической гангрены. Пациенты находились на лечении в отделении гнойной хирургии городской клинической больницы № 29 города Москвы и в отделении сосудистой хирургии 32 ЦВМКГ в период с 2004 по 2007 г.г. Распределение больных по выраженности ФБС представлено в таблице 2.1.
Всем больным для верификации диагноза и сопутствующих заболеваний проводился комплекс клинических, лабораторных и инструментальных исследований, включая ангиографическое исследование сосудов ишемизированной конечности.
Ампутации выполнялись на уровне средней и нижней трети бедра в зависимости от результатов ангиографии.
Предоперационная подготовка включала 3-х кратное ежедневное внутримышечное введение 4 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димедрола с добавлением 2 мл кеторола или внутривенным введением 100,0 мл перфалгана (растворимая форма парацетамола). При отсутствии эффекта от ненаркотических аналгетиков дополнительно внутримышечно вводили 1 мл 2% раствора промедола одно- или двухкратно. При нарушениях сна на ночь пациенту давали внутрь 1 таблетку феназепама, либо выполнялась внутримышечная инъекция 2,0 мл 0,5 % реланиума. При анемии проводились гемотрансфузии. Для снижения явлений интоксикации, гиповолемии, кетоацидоза и нарушения микроциркуляции применяли физиологический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы и раствор реополиглюкина. Коррекция гипергликемии и кетоацидоза у пациентов с сахарным диабетом II типа проводилась преимущественно препаратами инсулина короткого действия.
Всем больным для верификации диагноза исследовались показатели крови (общий анализ, биохимический анализ, коагулограмма), мочи (общий анализ), выполнялось электрокардиографическое исследование, рентгенография органов грудной клетки, определялась группа крови и резус-фактор.
Техника выполнения операции была следующей. После обработки операционного поля на бедре, двумя дугообразными разрезами формировали передний и задний кожно-фасциальный лоскут. Далее, с помощью ампутационного ножа, двухмоментно пересекали мышцы на уровне ампутации. При этом сосудистый пучок бедра брался на зажимы, пересекался, прошивался и дважды перевязывался хромированным кетгутом. По ходу операции выполнялся тщательный гемостаз путем взятия сосудов в зажим и прошиванием их кетгутом. Надкостница циркулярно пересекалась и снималась распатором в дистальном направлении на уровне выше 0,5 см от планируемого уровня опила кости. Перепиливание бедренной кости выполнялось ножовкой с обработкой острых краёв опила рашпилем. Седалищный нерв обрабатывали стандартным способом: после аккуратного выделения нерва максимально выше уровня ампутации эпиневрально вводили 10 мл 2% новокаина, затем максимально проксимальнее раздавливали заншмом, перевязывали его кетгутовои нитью, и пересекали бритвой одним движением. Формировали культю бедра послойным сшиванием мьшщ-антогонистов над опилом кости, пересечённым нервом и сосудистым пучком. Подкожная клетчатка дренировалась при помощи устройства Редцона. Операция завершалась сшиванием и адаптированием кожно-фасциальных лоскутов.
Обработка линии швов со сменой повязки производилась 1 раз в день. Дренаж удалялся на 2 сутки послеоперационного периода. Швы снимали через один на 8 сутки, а оставшиеся швы удаляли на 10 сутки.
Так как к 20 суткам послеоперационного периода полностью заживала операционная рана, а первые 6 месяцев являлись решающими в прогнозе клинических проявлений ФБС, диспансерное наблюдение проводилось на 20 и 180 сутки после ампутации.
Во второй группе (40 пациентов) операции проводились под СМА. Заживление операционной раны происходило первичным натяжением. С учетом данных экспериментального исследования проводилась атравматичная обработка седалищного нерва с использованием радиоволнового скальпеля в монополярном режиме.
В зависимости от применявшейся лечебной тактики все пациенты были разделены на две группы.
В первую группу вошли 114 пациентов, оперированных под спинномозговой и внутривенной анестезией. Во время ампутации седалищный нерв обрабатывался стандартным способом: после инфильтрации 2% раствором новокаина нерв раздавливался, по оставшейся борозде перевязывался кеттутовой нитью и пересекался острой бритвой одним движением. Во вторую группу вошли 40 пациентов, оперированных под спинномозговой анестезией. Седалищный нерв у них обрабатывался атравматичным способом с использованием радиоволнового скальпеля. Возраст пациентов колебался от 49 до 93 лет (таблица 2.2).
Профилактика фантомно-болевого синдрома с выраженными клиническими проявлениями при обычной тактике лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей
Во второй этап клинического исследования включались только пациенты с прогнозируемым фантомно-болевым синдромом с выраженными клиническими проявлениями. Проанализированы результаты клинических наблюдений за 114 пациентами (I группа). В данную группу вошли все пациенты, обследованные на первом этапе клинической части работы.
У 14 обследованных на первом этапе больных наблюдался фантомно-болевой синдром с невыраженными клиническими проявлениями. Данные пациенты не страдали сахарным диабетом П типа и были оперированы под внутривенной анестезией. У 80 пациентов наблюдался фантомно-болевой синдром с выраженными клиническими проявлениями. Все они были оперированы под эпидуральной и внутривенной анестезией, а операционная рана в области культи зажила первичным натяжением. При этом у 40 больных был верифицирован сахарный диабет П типа.
В 20 наблюдениях имело место нагноение послеоперационной раны с локализацией гнойно-воспалительного очага в ложе культи седалищного нерва и несостоятельность культи.
Вне зависимости от вида анестезии, варианта заживления послеоперационной раны, наличия или отсутствия сахарного диабета П типа, максимальная интенсивность боли наблюдалась в вечерне-ночное время.
Пациенты, оперированные под эпидуральной анестезией, в день операции отмечали более низкую интенсивность фантомной боли (в среднем 2,7±0,3 балла по ВАШ). Вместе с тем при наличии у них сахарного диабета II типа интенсивность болей была ниже - до 1,7±0,2 балла по ВАШ. В случаях, когда ампутация проводилась под общей анестезией интенсивность болей в день операции была 9,2±0,9 и 8,6±0,8 балла соответственно. Динамика интенсивности ФБС представлена на рисунке 5.1.
Меньшая выраженность клинических проявления ФБС, наблюдавшаяся при проведении оперативного пособия под СМА, на наш взгляд была обусловлена тем, что при общем наркозе не всегда удается достигнуть адекватной защиты структур ЦНС от интраоперационной боли. Поскольку повреждение сенсорных волокон при перерезке периферического нерва генерирует мощный поток афферентных импульсов, длящийся от нескольких секунд до нескольких минут ("разряд повреждения"), неадекватная защита больмодулирующих систем спинного мозга от них приводит к расширению рецепторных полей спинальных нейронов и повышению чувствительности больвоспринимающих нейрональных структур спинного мозга за счет сенситизации. Помимо сенситизации нейронов задних рогов спинного мозга, повреждение тканей вызывает повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий мозга. В результате создается предпосылка для формирования патологической алгической системы, являющейся патодинамической основой хронических болевых синдромов, в том числе и фантомно-болевого.
Сходство предоперационной и фантомной боли у оперированных под общей анальгезией свидетельствовало о том, что она не предотвращает формирование компонента соматосенсорной памяти, поскольку это не зависит от сознательного или бессознательного восприятия ампутации.
Эпидуральная (спинномозговая) анестезия наоборот предотвращает развитие вызванных хирургической травмой изменений фущщиональной активности спинальных нейрональных структур. Данный вид анестезии снижает гиперактивность нейронов задних рогов спинного мозга, которая образуется в результате предшествовавшей в предоперационном периоде болевой стимуляции. Раствор местного анестетика, адсорбируясь на возбудимой мембране аксонов спинно-мозговых корешков, проникает в нее. В виде катиона анестетик входит во внутреннее русло ионных каналов и блокирует их, закрывая движение ионов Na+, что препятствует проведению нервного импульса. Введенный в эпидуральное пространство анестетик проникает через межпозвонковые отверстия и блокирует спинальные ганглии, являющиеся первичными звеньями больвоспринимающей системы.
Из рисунка 5.1. видно, что интенсивность ФБС при проведении эпидуральной анестезии ниже, чем при внутривенной. Так у пациентов с облитерирующим атеросклерозом к 180-м суткам интенсивность ФБС составила 5,1±0,49 и 6,5±0,65 балла по ВАШ соответственно. У пациентов с облитерирующим атеросклерозом на фоне сахарного диабета II типа в аналогичный срок интенсивность ФБС составила 4,8±0,46 и 6,1±0,59 балла.
Клинические наблюдения показали, что при облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей интенсивность ФБС несколько выше, а динамика регресса его проявлений менее выражена, чем у пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа.
Особое место занимают оперированные, у которых наблюдались гнойно-воспалительные изменения в области культи нерва. Независимо от вида анестезии, проводимой длительной регионарной перфузии интенсивность постоянного ФБС у них была значительно выше и прогрессировала по мере вовлечения культи нерва в воспалительный процесс (от 7,7±0,71 баллов по ВАШ на 2-е сутки послеоперационного периода до 8,9±0,84 баллов к 11 суткам). К 180-м суткам интенсивность ФБС регрессировала до 8,6±0,83 баллов.
Увеличение интенсивности фантомно-болевого синдрома при нагноении послеоперационной раны, на наш взгляд, было связано с развитием явлений восходящего неврита и последующим вовлечением культи нерва в грубый рубец с наличием хронического воспаления в невроме.
У 14 пациентов с невыраженными клиническими проявлениями ФБС, обследованных на первом этапе, отмечены самые низкие показатели интенсивности боли. Так, несмотря на выполнение ампутации под внутривенной анестезией, интенсивность фантомной боли в день операции составила 3,9±0,31 балла и снизилась к 20-му и 180-му дню до 2,3±0,22 и 1,9±0Д7 балла соответственно.
Качественное изменение фантомно-болевого синдрома и его локализации при различной тактике лечения
В связи с оптимизацией тактики лечения пациентов постоянная фантомная боль быстрее переходила в периодическую во П группе (таблицы 5.5, 5.6).
К 6-м суткам послеоперационного периода постоянную боль во II группе испытывают только 15% пациентов, а в I - 25%.
К 6-м суткам послеоперационного периода постоянную боль во II группе испытывают только 10% пациентов, а в I - 20%.
Результаты, полученные во П группе, обусловлены адекватным интра-и послеоперационным блоком проводящей системы на уровне задних рогов спинного мозга в сочетании с малотравматичной обработкой седалищного нерва с использованием радиоволнового скальпеля. Использование во П группе вышеперечисленных мер по отношению к нерву способствует более быстрому протеканию репаративных процессов в сочетании с минимизацией воспалительных явлений.
Экспериментальное исследование на лабораторных животных показало, что применение радиоволнового скальпеля для пересечения седалищного нерва обеспечивает достаточно быструю регенерацию и образование незначительных перифокальных рубцовых изменений. При данном способе диссекции не наблюдается воспаления в культе нерва и в окружающих тканях. При пересечении нерва обычным способом явления воспаления на всех сроках исследования значительно выражены: вначале острое, затем хроническое воспаление. Следствием данного процесса является образование обширного соединительнотканного рубца. Хочется отметить, что в рубец вмурованы хаотично расположенные нервные волокна различного диаметра, при этом в отдельных из них наблюдется распад миелиновой оболочки. Участки демиелинизации являются эктопическими нейрональными пейсмекерами, обладающие самоподдерживающейся патологической активностью и чувствительностью к механической стимуляции.
При исследовании динамики течения фантомной боли и фантомных ощущений прослеживается следующая закономерность: пациенты которые не испытывают постоянной фантомной боли испытывают периодическую фантомную боль. Промежуток между периодической фантомной болью заполняется фантомными ощущениями.
Во второй группе наблюдается уменьшение площади ФБС со смещением его в дистальном направлении по сравнению с первой (таблицы 5.7, 5.8). Это объясняется меньпшм повреждающим воздействием на седалищный нерв и более быстрым течением регенеративных процессов в его культе по сравнению со стандартным способом обработки.
У пациентов I группы практически не происходит изменения локализации фантома в то время как у пациентов П группы этот процесс протекает более выражено. Так, после обработки седалищного нерва при помощи радиоволнового скальпеля, под СМА не наблюдалось ни одного пациента с локализацией фантома на голени и стопе одновременно.
При оптимизации анестезиологического пособия и способа обработки седалищного нерва количество пациентов с «дистализацией» ФБС (смещение локализации фантома в дистальные отделы конечности) возрастает по отношению к первой группе. Изменение локализации ФБС в группах представлено в таблице 5.9.
Явление «дистализации» ФБС можно объяснить отсутствием воспалительных явлений в культе нерва, умеренным перифокальным разрастанием соединительной ткани вокруг нее. Смещение фантома в дистальные отделы конечности по сравнению с локализацией предампутационной боли так же объясняется наибольшим представительством этих частей в центральной схеме тела
Учитывая результаты экспериментального исследования, становится очевидным невозможность применения обычного способа обработки нерва, при котором нерв раздавливается, перевязывается кетгутом, после чего пересекается острой бритвой.
