Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения [Электронный ресурс] Марков Александр Викторович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 2.

Общая характеристика больных. Методы исследования 19

2.1. Общая характеристика больных 19

2.2. Методы исследований 23

2.2.1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование 24

2.2.2. Лазерная допплеровская флоуметрия 25

2.2.3. Сцинтиграфия нижних конечностей 30

2.2.4. Морфологическое исследование 31

2.3. Методы статистической обработки 32

Глава 3.

Регионарная гемодинамика при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротической этиологии 33

3.1. Исходное дооперационное состояние магистрального кровотока в нижней конечности 33

3.2. Исходное дооперационное состояние кожной микроциркуляции стопы и голени пораженной конечности 34

3.3. Исходное дооперационное состояние костной микроциркуляции в дистальных отделах нижней конечности 41

3.4. Типы исходного состояния микроциркуляторного русла и их изменения на фоне прямой реваскуляризации нижней конечности 42

3.4.1. Совокупность инструментальных показателей и их динамика при необратимой ишемии 44

3.4.2. Совокупность инструментальных показателей и их динамика при тяжелой обратимой ишемии 56

3.4.3. Совокупность инструментальных показателей и их динамика при умеренной ишемии 68

Глава 4.

Морфологические изменения при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротическои этиологии 79

4.1. Общая характеристика морфологических изменений микроциркуляторного русла у больных с ХАННК IV стадии 79

4.2. Морфологические изменения кожи стопы при необратимой ишемии...81

4.3. Морфологические изменения кожи стопы при тяжелой обратимой ишемии 87

4.4. Морфологические изменения кожи стопы при умеренной ишемии 92

Заключение 100

Выводы 111

Практические рекомендации 112

Указатель литературы 113

• Общая характеристика больных
• Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование
• Исходное дооперационное состояние магистрального кровотока в нижней конечности
• Общая характеристика морфологических изменений микроциркуляторного русла у больных с ХАННК IV стадии

Введение к работе

Актуальность проблемы

Атеросклероз является самой распространенной патологией магистральных артерий нижних конечностей [88]. Течение заболевания сопряжено с их окклюзиошю-стенотической трансформацией и развитием хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАННК) [18, 100, 108]. Про-грессирование облитерирующего атеросклероза ведет к постепенной декомпенсации кровотока в конечности и появлению трофических нарушений в ее дис-тальных отделах, что соответствует, согласно общепринятой классификации Фонтейна-Покровского, IV стадии ХАННК [82, ПО]. Указанная патология широко распространена и сопровождается высокими показателями летальности и инвалидизации [83].

Оптимальным методом лечения IV стадии ХАННК атеросклеротической этиологии является сосудистая реконструкция, в сочетании с санирующим вмешательством. Однако в настоящее время опубликовано лишь небольшое количество противоречивых работ, посвященных выбору объема и сроков санирующих и пластических операций при подобных комплексных вмешательствах [19, 123]. В то же время не вызывает сомнений, что определение оптимальной лечебной тактики невозможно без детальной оценки регионарной гемодинамики, включающей в себя не только показатели магистрального кровотока, но и состояние микроциркуляции [44, 60]. Однако если регионарная артериальная гемодинамика при IV стадии ХАННК атеросклеротической этиологии достаточно подробно освещена, то особенности состояния венозной гемодинамики и микроциркуляции на фоне эффективной сосудистой реконструкции изучены недостаточно [26].

Цель работы

Изучить тканевой кровоток в стопе и голени при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротическои этиологии, а также проследить за его трансформацией после эффективной сосудистой реконструкции.

Задачи исследования

1. С помощью объективных функциональных методов исследования оценить состояние макро- и микроциркуляции нижней конечности при IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеросклеротическои этиологии.

2. Определить характер исходных морфологических изменений микроциркуляторного русла в мягких тканях стопы при данной патологии.

3. Изучить состояние кровотока в стопе и голени у больных с IV стадией хронической артериальной недостаточности нижних конечностей атеро-склеротического генеза на фоне эффективной прямой реваскуляризации.

4. На основании полученных данных разработать морфо-функциональные критерии ишемического повреждения тканей нижних конечностей для определения рационального объема и техники санирующих вмешательств.

Научная новизна

5. На основании результатов морфо-функционального обследования выделены типы исходного ишемического повреждения микроциркуляторного русла стопы у больных с IV стадией ХАННК.

6. Проведен анализ динамики состояния тканевого кровотока в стопе и голени при данной патологии на фоне эффективной прямой реваскуляризации в зависимости от исходного типа ишемического повреждения микроциркуляторного русла.

Практическая значимость работы

7. Разработан диагностический алгоритм, позволяющий объективно и достоверно оценить степень хронической критической ишемии дистальных отделов нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе.

8. Выделенные типы исходного состояния микроциркуляторного русла, а также закономерности их трансформации после эффективной прямой ре-васкуляризации, позволяют объективно выбрать рациональный объем и сроки выполнения санирующих и пластических вмешательств при данной патологии.

Внедрение в практику

Методика оценки регионарной гемодинамики, а также основанная на этом тактика лечения IV стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей внедрена в практику хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Всероссийской научной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 28 октября 2004 года), на 222-м заседании поликлинической секции Московского общества хирургов (22 января 2004 года), на Международной конференции «Гемореология в макро- и микроциркуляции» (Ярославль, 22 августа 2005 года), на 2590-м заседании Московского общества хирургов (20 апреля 2006 года), на объединенной конференции сотрудников кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургических отделений Городской клинической больницы №4 г. Москвы (29 мая 2006 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 3 - в центральных медицинских журналах.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 99 отечественных и 48 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 122 рисунками.

Общая характеристика больных

Проанализированы результаты исследования регионарного кровотока у 111 пациентов с облитерирующим атеросклерозом, IV стадией ХАННК (по классификации Фонтейна - Покровского).

Возраст больных варьировал от 43 до 90 лет (табл. 2.1.). Средний возраст пациентов составил 67,8±5,2 лет. Мужчин было 102 (91,9%), женщин - 9 (8,1%) (рис. 2.1.).

Доминировали кардиальные и церебральные проявления атеросклероза. Так, ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 102 (91,9%) больных, из них в анамнезе инфаркт миокарда с развитием постинфарктного кардиосклероза отмечен в 25 (22,5%) случаях. Атеросклеротический кардиосклероз диагностирован у 77 (69,4%) больных. Признаки церебрального атеросклеротического поражения выявлены у 38 (34,2%) пациентов, при этом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе имели 17 (15,3%) больных. Гипертонической болезнью различных стадий страдали 69 (62,2%) пациентов. Хронические неспецифические заболевания легких встречались в 87 (78,4%) случаях, гастродуоденальные язвы в анамнезе имели 19 (17,1%) пациентов. Необходимо подчеркнуть, что пациенты с декомпенсированной сопутствующей патологией из этой работы были исключены, дабы предотвратить искажение результатов исследования микроциркуляции иными (кроме ишемии) причинами.

Объем ишемического повреждения нижней конечности варьировал от поверхностных язв до гангрены дистальной части стопы (табл. 2.3.).

Поверхностные ишемические некрозы (трофические язвы) наблюдали у 14 (14,5%) больных. Ограниченная деструкция одного или нескольких пальцев стопы имелась у 19 (19,8%) пациентов. Гангрена одного или двух пальцев с распространением деструкции на тыльную и (или) подошвенную поверхность стопы отмечалась у 47 (42,4%)) больных. Некроз более чем двух пальцев с распространением деструкции на тыльную и (или) подошвенную поверхность стопы имел место у 31 (27,9%) пациентов.

Влажную форму некроза наблюдали у 77 (69,4%) больных, сухую - в 34 (30,6%) случаях (рис. 2.2.).

Вторую группу составили 15 больных, 11 из которых была выполнена первичная ампутация конечности, а остальные 4 больных умерли до операции от острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Состояние артериальной и венозной макрогемодинамики в конечности изучали у всех больных методом ультразвукового дуплексного ангиосканиро-вания (УЗДАС). Оценку функционального состояния микроциркуляторного русла стопы производили с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) и сцинтиграфии нижних конечностей (СНК). Также выполняли морфологическое исследование кожи с тыла стопы у пациентов второй группы.

Необходимо подчеркнуть, что анализ состояния микроциркуляторного русла в динамике проводился только у больных на фоне успешно проведенной прямой реваскуляризации, когда в зоне сосудистой реконструкции в течение всего периода наблюдения сохранялся магистральный кровоток. Случаи тромбоза зоны реконструкции из этого исследования были исключены, поскольку в данной работе ставилась задача проследить динамику состояния микроциркуляторного русла лишь на фоне эффективной коррекции магистрального кровотока.

Всем больным, перенесшим сосудистую реконструкцию, производилось динамическая оценка кровотока в пораженной нижней конечности методами УЗДСМ, ЛДФ и СНК. Исследования выполняли до прямой реваскуляризации конечности, а также неоднократно после ее успешного выполнения. Пациентам, перенесшим первичную ампутацию конечности, а так же умершим больным, УЗДСМ, ЛДФ и СНК выполнены однократно при поступлении в клинику, а после высокой ампутации или смерти изучали материал, полученный со стопы пораженной конечности.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

Исследование выполняли на ультразвуковом аппарате Au 4 Idea (Esaote, Италия) линейными датчиками с частотой 3,5 и 7,5 мГц. При помощи УЗДАС определяли уровень и протяженность атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей до операции и после хирургического вмешательства с целью исключения тромбоза зоны реконструкции. Степень нарушения артериальной гемодинамики в дистальных отделах нижней конечности оценивали с помощью УЗДСМ. Обязательным элементом исследования являлось измерение систолического давления на берцовых артериях и вычисление лодыжечно-плечевого индекса по формуле:

ЛПИ = систолическое давление на берцовых артериях в нижней трети голени / систолическое давление на плечевой артерии в нижней трети плеча.

За норму ЛПИ было принято, согласно данным литературы, значение равное единице [24, 31, 108].

Исследование проводили в горизонтальном положении больного, не ранее чем через 20 минут после функциональной нагрузки на нижние конечности.

Всем больным с помощью УЗДАС оценивали регионарную венозную гемодинамику, определяя постокклюзионное венозное давление (ПОВД) в задних большеберцовых венах. Для этого манжету тонометра накладывали на пораженную конечность в области верхней трети голени и нагнетали давление в ней до полного прекращения магистрального артериального кровотока в дистальных отделах. После этого ультразвуковой датчик с частотой 7,5 МГц устанавливали в проекции задних большеберцовых вен позади медиальной лодыжки и медленно снижали давление в манжете. Показатель при котором регистрировали появление венозного кровотока, считали ПОВД. Для анализа полученных результатов оценки регионарной флебогемодинамики были обследованы 20 здоровых лиц, составивших первую контрольную группу. Клиническая и контрольная группы были сопоставимы по половому и возрастному составу, а так же имеющейся сопутствующей патологии.

Всем пациентам первой клинической группы УЗДАС выполняли исходно, а также спустя 1, 2, 3, 10, 30, 90 и 150 суток с момента сосудистой реконструкции. Пациентам второй клинической группы данное исследование выполняли однократно в предоперационном периоде.

Накожную ЛДФ осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-01) отечественного производства (НПО «ЛАЗ-МА», РФ) с использованием базового световодного зонда для чрезкожных исследований микроциркуляции.

Расчет всех показателей проводили с помощью специального пакета программ (Версия 2.2.0.507, НПО «ЛАЗМА», РФ). Характеристикой исследования являлся показатель микроциркуляции (ПМ) и его среднее значение (М), определяющее суммарную линейную скорость совокупности эритроцитов, находящихся в зондируемом объеме ткани и измеряемое в относительных перфу-зионных единицах (п.е.). Среднее квадратичное отклонение (СКО или о") показателя микроциркуляции служило общей характеристикой процессов регуляции тканевого кровотока (рис. 2.3.).

Для более тонкого анализа полученных ЛДФ-грамм были изучены их амплитудно-частотные характеристики. С этой целью использовали вейвлет-анализ, при котором проводилось математическое разложение сложной кривой (ЛДФ-граммы) на простые гармоники. Все гармоники с помощью пакета прикладных программ автоматически группировали по амплитудно-частотным характеристикам, при этом выделяли физиологические ритмы колебаний: эндоте-лиальный, нейрогенный, миогенный, дыхательный и сердечный. На графике вейвлет-анализа определяли локальные максимумы для каждого из ритмов, сравнивая абсолютные значения их ненормированных и нормированных по СКО амплитуд (рис. 2.4.). Нормирование амплитуд проводили по формуле -Аско = А / СКО. Помимо этого выполняли автоматический расчет показателя шунтирования (ГШІ), рассчитываемого как отношение значения амплитуды максимальной осцилляции одного из двух ритмов активного диапазона (эндо-телиального или нейрогенного) к амплитуде миогенного ритма микроциркуляции (рис. 2.5.).

Исходное дооперационное состояние магистрального кровотока в нижней конечности

Для оценки изменений в артериальном кровотоке на фоне прямой рева-скуляризации всем больным выполнена ультразвуковая допплеросфигмомано-метрия с определением показателя лодыжечно-плечевого индекса.

Исходно среднее значение ЛПИ у больных с IV стадией ХАННК было ниже нормы более чем в 3 раза и равнялось 0,24±0,06.

Величина исходного постокклюзионного венозного давления в задних болынеберцовых венах у больных с IV стадией ХАННК атеросклеротического генеза при поступлении в стационар составила, в среднем, 32,6±б,2 мм рт. ст., что было достоверно выше нормы (21,2±2,6 мм рт. ст.).

При анализе данных накожной лазерной допплеровской флоуметрии установлено, что изменения показателей не являлись однородными у всей выборки больных. Так, исходное среднее значение базального кровотока (М) на стопе у 19 больных (19,8%) с IV стадией ХАННК было сопоставимо с нормальным, в то время как у 77 пациентов (80,2%) — достоверно ниже аналогичного показателя в первой контрольной группе и статистически недостоверно выше показателя во второй контрольной группе (табл. З.1.).

Помимо количественных, базальный кровоток стопы в данных группах имел и качественные отличия. Так, в норме базальный кровоток был представлен волнообразной кривой с высокоамплитудными колебаниями (рис. З.1.). У 77 (80,2%) пациентов с IV стадией ХАННК исходно ЛДФ-граммы имели монофазный, низкоамплитудный вид, что соответствовало ЛДФ-картине биологического нуля, обнаруженной в ампутированных конечностях (рис. 3.2. и 3.3.).

В остальных 19 случаях (19,8%) вид флоуметрической кривой базального кровотока стопы у пациентов соответствовал норме.

Качественных и количественных изменений базального кровотока на голени при IV стадии ХАННК, по сравнению с лицами первой контрольной группы (норма) не выявлено.

Реакция на флоуметрические функциональные пробы в норме и у больных с IV стадией ХАННК была различной. Так, постуральная проба в норме сопровождалась снижением уровня кровотока, в то время как у всех пациентов с IV стадией ХАННК данная проба носила инвертированный характер (рис. 3.4. и 3.5.).

В норме окклюзионная проба сопровождалась снижением уровня кровотока на время окклюзии с последующим резким увеличением показателя микроциркуляции и постепенным его снижением до исходных величин (рис. 3.6.). Выполнение окклюзионной пробы у 9 (9,4%) пациентов с деструкцией дистальной части стопы не привело к каким-либо изменениям характера кровотока (рис. 3.7.). В то же время у 68 (70,8%) больных отмечалось снижение реакции на данную пробу в виде уменьшения амплитуды прироста кровотока, а также резкого увеличения времени реактивной постокклюзионной гиперемии (ТМРПГ), которое составило 183,1±34,5 секунды (в норме ТМРПг 17,4±5,1 секунды) (рис. 3.8.).

Общая характеристика морфологических изменений микроциркуляторного русла у больных с ХАННК IV стадии

Морфологическое исследование кожи тыла стопы было выполнено нами после определения типа микроциркуляции у больных с IV стадией ХАННК, которым не проводили сосудистую реконструкцию. Предватительно все больным был комплекс функциональных исследований, диагностировавший первый тип микроциркуляции в 3 (20%) случаях, второй - в 9 (60%), третий - у 3 (20%) пациентов.

Данные патоморфологического исследования сравнивали с результатами, полученными у лиц группы морфологического контроля, однако, в силу пожилого возраста и наличия сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т.д.) в этой группе отмечены определенные изменения микрососудистого русла, которые были приняты за возрастную норму. Артериолы при этом имели признаки повреждения стенок сосудов мик-роциркуляторного русла в виде плазматического пропитывания, гиалиноза и фиброза (рис. 4.1.). Также отмечен умеренно выраженный фиброз собственного слоя дермы.

Изменения у больных с ХАННК IV стадии отличались от таковых в группе морфологического контроля. Кроме имевшихся качественных изменений, характерных для данной возрастной нормы, были выявлены следующие патологические изменения: стеноз (выявлен во всех препаратах) и полная облитерация артериол, обусловленные утолщением мышечной оболочки, спазм и парез микрососудов с явлениями стаза. Указанные морфологические характеристики отмечены у всех больных хронической критической ишемии нижних конечностей, однако их выраженность отличалась у пациентов с разными типами нарушения микроциркуляции, так же были выявлены признаки патогно-моничные для каждого из типов (Табл. 4.1.).

У больных с первым типом микроциркуляции отмечались выраженные изменения в коже дистальных отделов нижней конечности, проявляющиеся большой долей (53,7±8,3%) тромбированных артериол (рис. 4.2. - 4.4.). Кроме того, в препаратах больных с необратимой ишемией среднее количество артериол в пяти полях зрения на 100-кратном увеличении было равным 9,7±2,3, причем полностью облитерированные артериолы отмечались в каждом препарате, составляя, в среднем, 14,4±3,1%. Значительно стенозированные за счет Описанные изменения подтверждаются следующим клиническим наблюдением.

Больной А. 72 лет (и.б. № 19731), госпитализирован в клинику 01.10.05 с жалобами на почернение I пальца правой стопы и интенсивные боли в области правой стопы и голени, уменьшающиеся при переводе конечности в вертикальное положение и не купирующиеся приемом анальгетиков.

Впервые отметил перемежающуюся хромоту около четырех лет назад, в течение последних шести месяцев беспокоят ночные боли. От постоянных болей, требующих обезболивания, страдает в течение трех месяцев. В течение последнего месяца отмечает почернение I пальца правой стопы, из-за чего обратился за медицинской помощью.

При поступлении состояние средней тяжести. Гипертермия до 38,1 С. Правая стопа прохладная, стопа и нижняя треть голени умеренно отечны. Имеется влажный некроз области I и ногтевой фаланги III пальцев правой стопы (рис. 4.5.). Пульс на артериях правой нижней конечности не определяется. утолщения мышечной оболочки артериолы при данном типе микроциркуляции отмечены во всех препаратах.

Похожие диссертации на Состояние тканевого кровотока при IV стадии ХАН нижних конечностей атеросклеротической этиологии на фоне хирургического лечения [Электронный ресурс]

Хирургические способы предупреждения и лечения дампинг-синдрома в зависимости от состояния регионарного кровотока желудка и вегетативно-гормонального гомеокинезаДзюбановский, Игорь Яковлевич

Значение органного кровотока в этиопатогенезе, прогнозировании течения и хирургическом лечении предраковых состояний пищевода и желудкаКимакович, Виктор Иосифович

Определение объема хирургического лечения при местных лучевых поражениях на основе данных о состоянии кожного кровотокаФилин Сергей Валерьевич

Особенности осложненного течения желчно-каменной болезни и лечения пациентов на фоне активных форм вирусного гепатитаЛуговой Андрей Львович

Оптимизация местного лечения гнойных ран на фоне сахарного диабетаБлескина, Александра Васильевна

Применение внутривенного лазерного облучения крови на фоне натрия гипохлорита в лечении желчного перитонита (экспериментальное исследование)Помещик Юрий Владимирович

Особенности клинического течения и комплексное лечение рожистого воспаления на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностейЛинькова Наталья Игоревна

Эндохирургическое лечение пептических стриктур пищевода на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезниГалкин Сергей Владимирович

Тактические и технические подходы к хирургическому лечению сформированных тонкокишечных свищей на фоне спаечной болезниСидоренко Олег Васильевич

Оптимизация лечения инфекционных заболеваний мягких тканей на фоне сахарного диабетаДробушевская, Анна Ивановна