Введение к работе
-3-
Актуальность проблемы. Увеличение количества оперированных по поводу язвенной болезни, развитие послеоперационных метаболических и вегетативных расстройств, кульминационным проявлением которых служит развитие дампинг-синдрома, частота которого колеблется от 0,8% до 88%, придают этому заболеванию не только медицинское, но и социальное значение /Ю.М.Панцырев исоавт., 1984; Э.В.Луцевич, 1984; А.И.Горбашко и соавт., 1985; Б.С.Брискин, 1987/.
Несмотря на многочисленные публикации, касающиеся механизма развития дампинг-синдрома, его хирургического лечения, и до настоящего времени проблема этого страдания остается неразрешенной н спорной как в понимании выбора адекватных методов предупреждения, так и в поиске рациональных, надежных способов лечения /В.А.Голдин, 1990/.
Существующие способы оперативного лечения дампинг-синдрома, направленные в основном на замедление эвакуации из культи желудка, за счет уменьшения размеров желудочно-кишечного анастомоза /Я.Д.Витебский, 1976/, редуоденизации посредством замещения удаленной дистальной части желудка анти-, изо-, ан-тиизоперистальтическим кишечным трансплантантом /А.А.Буса-лов, Ю.Т.Коморовский, 1966; В.Ф.Саенко, Г.Д.Бабенков, 1982/, не оправдали больших надежд клиницистов /Г.А.Земляной, 1988; В.А.Кузнецов, И.В.Федоров, 1990/.
Распространенные в последние два десятилетия органосохраня-ющне операции — селективно-проксимальная ваготомия с дренирующими операциями и без них, антрумэктомия, хотя и уменьшили тяжесть /кімшшг-мііндрома, однако и после этих операций частота его колеблется от 0,6% до 60% /У.Ф.Сибуль, Р.А.Труве, 1982; И.В.Ярема и соавт., 1985; В.М.Буянов и соавт., 1986; В.А.Ленин, J989; А.К.Георгадзе, 1990; А.А.Грннберг, А.С.Ермолов и соавт., 1990/.
Общеизвестно, что при язвенной болезни имеют место изменения объемной скорости кровотока в теле желудка /Л.А.Ковальчук, 1987/, нарушения функционального состояния холинергнческой и лдренергической систем /С.А.Захаров и соавт., 1982/, а также
уровня гастроинтестинальных гормонов в крови /H.Becker, 1979/. В результате оперативного вмешательства /резекции желудка или ваготомии/ нарушается вегетативное равновесие /И.Я.Макшанов и соавт., 1987/, происходит значительная перестройка в гормональном аппарате желудочно-кишечного тракта /Л.И.Геллер, 1986/ и в сосудистом русле, с резким нарушением кровообращения в желудке /И.И.Бобрик, 1974; Л.А.Ковальчук, 1988/, которые выражаются в многогранной и разносторонней общей и местной реакциях ряда жизненноважных органов и систем на пищевые раздражители.
В связи с этим возникла реальная необходимость в разработке новых современных подходов к изучению положений механизма развития и лечения дампинг-синдрома.
Цель. Улучшить результаты оперативного лечения язвенной болезни путем разработки хирургических способов предупреждения и лечения дампинг-синдрома в зависимости от состояния регионарного кровотока желудка и вегетативно-гормонального гомео-кинеза:
Задачи:
изучить интенсивность регаонарніго кровотока желудка при дампинг-синдроме после различных видов резекции желудка, ваготомии и дренирующих операций по поводу язвенной болезни;
выяснить характер изменений региондрного кровотока желудка при дампинг-синдроме и в связи с дампинг-провокацией в зависимости от типов центральной гемодинамики;
уточнить и дифференцировать типы реакций вегетативной нервной системы на дампинг-провокацию у больных с дампинг-синдромом;
выявить взаимосвязь показателей кровотока желудка и центральной гемодинамики с показателями вегетативно-гормонального гомсокинеза при дампинг-синдроме;
разработать хирургические способы предупреждения, методы медикаментозной коррекции и оперативного лечения дампинг-синдрома; направленные на сохранение оптимального крово- и лимфотока желудка и вегетативно-гормонального равновесия в условиях дампннг-провокацнн;
— выделить наиболее информативные клинические и функциональные показатели, отражающие потенциальную степень тяжести дампинг-синдромл и эффективность оперативных вмешательств при гастродуоденальных язвах.
Научная новизна:
-
Впервые изучена динамика изменений скорости регионарного кровотока слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки и отводящей петли тонкой кишки при дампинг-синдроме в зависимости от характера операции и времени после дампинг-провокации. Выявлено влияние различных видов оперативных вмешательств при гастродуоденальных язвах на динамику изменений скорости регионарного крово- и лимфотока желудка, двенадцатиперстной кишки и отводящей петли тонкой кишки в условиях дампинг-провокации.
-
Установлена корреляционная зависимость показателей внут-риорганного кровотока желудка и периферической гемодинамики от типов центральной гемодинамики при дампинг-синдроме и в связи с дамшшг-провокацией.
-
Проведено синхронное изучение показателей кровотока желудка и двенадцатиперстной кишки, центральной и периферической гемодинамики в сочетании с показателями вегетативно-гормонального гомеокинеза у больных с дампинг-синдромом и на высоте дампинг-аровокацин.
-
Выделены новые варианты типов реакции вегетативной нервной системы на дампинг-провокацию у больных1 с дампинг-синдромом. Показано соответствие определенного типа активности вегетативной нервной системы соответствующему типу центральной гемодинамики в ответ на дампинг-провокацию.
-
Разработаны новые и усовершенствованы существующие способы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, направленные на сохранение и восстановление оптимального уровня крово- и лимфотока желудка, вегетативно-гормональ-, ного равновесия и предупреждение дампинг-синдрома.
-
На сі нове количественной оценки информативности специ-, фнческих клинических признаков, гемодинамическнх и вегетативных показателей при дампинг-синдроме разработана формали-
зоваиная оценка степени тяжести дампинг-снндрома с учетом характера операции и послеоперационных сроков.
Практическое значение работы.
1.Разработаны объективные критерии вероятностного прогноза возникновения различных форм тяжести дампинг-синдрома с учетом формализованной оценки клинических специфических симптомов, данных регионарного кровотока желудка, типов центральной гемодинамики и вегетативных реакции в условиях дампинг-провокации в зависимости от вида операции и послеоперационных сроков.
2. Предложены модифицированные способы синхронной оцен
ки внутриорганного кровотока желудка, центральной, перифери
ческой гемодинамики и вегетативного гомеокинеза у больных с
дампинг-синдромом и в динамике после дампинг-провокации.
3. Рекомендованы пилороантрумсохраняющие резекции же
лудка при желудочных язвах и селективно-проксимальная вагото-
мия изолированно или в сочетании с дуоденопластикой и опера
цией Стронга при дуоденальных язвах, направленные на умень
шение частоты возникновения послеоперационного дампинг-синд
рома, на основании сохранения оптимального крово- и лимфотока
желудка и вегетативно-гормонального равновесия.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность хирургических отделений Тернополь-скоіі областной больницы, городских клинических больниц № 40 и № 52 г.Москвы, 5 районных больниц Тернопольской области. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, хирургии ФУВ Тернопольского мединститута її хирургических болезней № 1 лечебного факультета Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко,
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В развитии тяжести дампинг-синдрома после различных видов операций важная роль принадлежит нарушению регионарного кровотока желудка, а многогранность типов вегетативной реакции на дампинг-провокацню требует тщательного взвешнвзния и оценки ее показателей при выборе методов оперативного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
При желудочных язвах целесообразно применение пилоро-антрумсохраняющих резекций, которые предупреждают развитие средних и тяжелых форм дампинг-синдрома за счет минимальной реакции регионарного крово- и лимфотока желудка и показателей вегетативно-гормонального гомеокинеза.
-
Применение изолированной селективно-проксимальной ва-готомии или в сочетании с дуоденопластикой и операцией Стронга при дуоденальных язвах сопровождается сохранением оптимального уровня регионарного кровотока желудка и вегетативно-гормонального равновесия, позволяет уменьшить частому возникновения даже легких степеней дампинг-синдрома.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены:
на XIV Всесоюзной конференции по физиологии пищеварения и всасывания. Львов, 1986;
V Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров. Тбилиси, 1,988;
областной научной конференции "Нові методи діагностики, лікуванчя.і профілактики". Тернопіль, 1989;
областной научной конференции "Нові методи діагностики, лікувакня і профілактики захворювань органів травлення". Тер^ нопіль, 1990:
областной научной конференции "Нові методи діагностики, лікування і профілактики". Тернопіль, 1991;
Всесоюзной конференции "Новости спортивной и медицинской антропологии". Москва, 1991;
на совместном заседании кафедр госпитальной факультетской хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургии ФУВ Тернопольскорр медицинского института и кафедры хирургических болезней № 1 Московского медицинского стоматологического института им.Н.А.Семашко и сотрудников хирургического отделения Тернопольской областной клинической больницы /12 марта 1992 г./.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.
Объем и структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 274 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из m едения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 39 рисунками. Указатель литературы включает 184 отечестаенных и 106 зарубежных источников.
