Введение к работе
Злокачественные опухоли являются основной причиной смертности во всем мире. При этом злокачественные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта выступают на одно из первых мест. Заболеваемость раком желудка в странах СНГ составляет от 13,7 до 60,5. Заболеваемость раком пищевода в 7-8 раз ниже, однако летальность до одного года при этой патологии высокая — 76,9% (Самсонов В.А., 1989; Слинчак СМ., 1985).
Рак пищевода и желудка развивается на фоне ряда патологических состояний органов, которые еще в 1887г. J.Orth назвал предраковыми. К предраковым заболеваниям относят эзофагиты и гастриты, полипы и язвы пищевода и желудка. В группу предраков с повышенным риском малигнизации относят также оперированный желудок (Д.Х.Барон, Ф.Г.Муди, 1988.; Мамчич В.И. и соавт., 1992; Ribet М.Е., Mensier Е.А., 1992).
Хронические эзофагиты и гастриты являются наиболее частой причиной возникновения рака пищевода и желудка. Длительное течение рефлюкс-эзофагита может осложниться развитием метаплазии желудочного эпителия в слизистую оболочку пищевода — синдром Беррета и последующей малигнизацией (Chen M.Y., Frederick M.G., 1994; Gabryelewicz А., 1993; Richter J.E., 1994).
Установлено, что при хроническом гастрите наблюдаются инфильтративные изменения в слизистой оболочке и подслизистом слое, которые сопровождаются значительной перестройкой и атипизмом желудочных желез, с дефектами эпителиального покрова, с очаговыми кис-тозными образованиями и аденоматозными разрастаниями. По данным различных авторов рак на фоне гастритов возникает от 65,5 до 85% случаев (Слинчак С.М.,1985; Александрова В.А., Приворотский В.Ф., 1994).
Атрофические гастриты часто осложняются поли-позом. Четко разграничить гастрит и полипоз (адено-матоз) желудка бывает трудно, поскольку эти формы,
как считают ряд авторов, являются не отдельными заболеваниями, а лишь стадиями хронического воспалительного процесса в желудке. Клиницисты и исследователи едины в мнении, что полипы желудка представляют реальную угрозу для злокачественного превращения (Б.Е.Петерсон, ВЛ.Чиссов, 1985; Tanaka J. et al., 1994).
Язвенную болезнь желудка большинство исследователей относят к предраковым заболеваниям. Однако результаты исследований о частоте ее малигнизации разноречивы, а нередко носят и противоречивый характер. Исследования других авторов свидетельствуют о том, что гастрит, полипоз и язвенная болезнь желудка являются стадиями единого патологического процесса (Полсачев.В.И., 1992; Tafner G., 1994).
О повышенном риске малигнизации желудка оперированного по поводу язвенной болезни свидетельствуют исследования проведенные многими авторами. Опасность возникновения раковых опухолей желудка установлена как после применения резекционных методов, так и различных видов ваготомий (Гриценко В.В. и соавт., 1979; Патютко Ю.И. и соавт., 1986; Брискин Б.С. и соавт., 1991; Луцевич Э.В. и соавт., 1991).
Признавая, что четыре упомянутых патологии пищевода и желудка являются предраковыми, вопрос о том, каковы их общие признаки, представляет особый интерес. В этой связи целесообразным представляется проведение сравнительных морфофункциональных и иммунологических исследований пищевода и желудка при их предраковых состояниях.
Причины возникновения предраковых состояний пока остаются невыясненными, а многочисленные исследования различных авторов не могут во всех случаях ответить на вопрос об их патогенезе (Савельев B.C. и соавт., 1985; Ярема И.В. и соавт., 1988).
Общепринятой остается точка зрения о неуравновешенности факторов "агрессии" и "защиты" слизистой оболочки желудка (Самохвалов В.И. и соавт., 1990; Затевахин И.И. и соавт., 1991). Исследования C.Ching, S.Lam (1994) свидетельствуют о том, что нарушения 4
кислотообразующей функции желудка является важным показателем для прогноза его малигнизации (Геллер Л.И., 1986; Георгадзе А.К. и соавт., 1990).
Дуоденогастральный рефлюкс может быть причиной возникновения предраковых заболеваний в желудке. Среди причин, вызывающих появление дуоденогастраль-ного рефлюкса, первостепенное значение имеют хроническая дуоденоеюнальная непроходимость, артерио-мезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки, нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, появление антиперистальтики, нарушение функции пилорического сфинктера, воспалительные изменения дуоденальной слизистой, ведущие к нарушениям висцеро-висцеральных рефлексов и др. (Weber Н. et al., 1979; S.Muller-Lisner et al., 1981; Ehrlein H., 1981).
Развитие неинфекционной иммунологии позволило установить участие иммунной системы в возникновении предраковых заболеваний пищевода и желудка. А.В.Епишин и соавт. (1988) отводят важное место в возникновении язвенной болезни желудка нарушениям в иммунной системе организма. При этом авторы установили наличие выраженного иммуноморфологического воспалительного компонента в стенке органа. Данный факт обосновывает необходимость проведения исследований направленных на изучение местных защитных сил в стенке желудка и осуществление коррекции выявленных нарушений.
Имеются сообщения о влиянии ряда факторов на строго лимитированный в физиологических условиях процесс перекисного окисления липидов. СГ.Вайнштейн и Ф.А.Звершхановский (1985); Н.А.Ковальчук (1996), показали, что патологические процессы ведущие к язвообразованию сопровождаются повышением содержания в тканях слизистой желудка как промежуточных (диеновые конъюгаты), так и конечных (малоновый диальдегид) продуктов свободно-радикального окисления липидов при пониженной способности к перекисе-образованию.
Представлены веские доказательства о влиянии
нарушений желудочного кровотока на возникновение его патологии (Ковальчук Л.А., 1985, 1988; Поташов Л.В. и соавт., 1989; Успенский В.М., 1989; Takaya Y. et al., 1994). Однако не проводилось исследований о влиянии изменений локального и регионарного кровотока пищевода и желудка на морфофункциональное состояние этих органов, состояние местного иммунитета, инвазии Helicobacter pylori и процессов перекисного окисления липидов, а в конечном итоге на формирование предраковой патологии. Не проводился временной скрининг, который с наибольшим основанием мог бы показать значение длительно протекающей органной ишемии в возникновении предраковой патологии пищевода и желудка и ее трансформации в рак. Не изучалась возможность использования показателей желудочного кровотока в прогнозировании течения этих заболеваний, определении показаний к хирургическому лечению и профилактике малигнизации оперированного желудка.
Исходя из вышеизложенного была определена цель: Улучшить диагностику и прогнозирование течения предраковых заболеваний пищевода и желудка, определения степени риска их трансформации в рак путем изучения роли органной ишемии среди других клинических и морфофункциональных факторов риска, для решения вопросов о необходимости хирургического лечения, выбора методов и предупреждения малигнизации.
Поставлены следующие задачи:
-
Изучить регионарный кровоток, секреторную и моторно-эвакуаторную функцию пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с рефлюкс-эзофагитами, стриктурами пищевода, гастритами, полипами и язвенной болезнью желудка.
-
Проследить взаимосвязь кровотока пищевода и желудка с морфофункциональными изменениями этих органов, состоянием процессов перекисного окисления липидов, местного иммунитета и степенью инвазии Helicobacter pylori. Проанализировать зависимость риска
трансформации предраковых заболеваний пищевода и желудка в рак от степени ишемии этих органов.
3. Усовершенствовать существующие и разработать
новые методы диагностики и хирургического лечения
предраковых состояний пищевода и желудка направ
ленные на предупреждение их малигнизации.
4. Разработать методику прогнозирования степени
риска трансформации предраковых заболеваний пище
вода и желудка в рак с учетом регионарного органного
кровотока, клинических и морфофункциональных пока
зателей.
5. Разработать тактику диспансерного наблюдения
и показаний к консервативному и хирургическому лече
нию предраковых состояний пищевода и желудка с
учетом органного кровотока, клинических, морфофун
кциональных, иммунологических и бактериологических
показателей этих органов.
Научная новизна
Впервые изучено состояние кровотока пищевода и желудка у больных с предраковыми заболеваниями (эзофагитами, гастритами, полипами, язвенной болезнью и оперированным желудком), выявлены его взаимосвязи с секреторной и моторно-эвакуаторной функцией этих органов. Впервые показано, что в возникновении и развитии предраковых заболеваний пищевода и желудка у человека важную роль играют нарушения иммунного статуса в ишемически измененных стенках органов. При проведении иммуноморфологических исследований выявлены изменения в желудке и регионарных лимфатических узлах у больных с гастритом, полипами и язвенной болезнью, которые свидетельствуют об асептическом воспалении по типу иммунного. Показана корреляционная взаимосвязь эзофагеального и гастро-дуоденального кровотока с иммуноморфологическими изменениями слизистой оболочки и степенью инвазии Helicobacter pylori.
Выделены факторы способствующие трансформации предраковых заболеваний в рак. Определены степени органной ишемии и варианты секреторной, моторной
функций и регионарного кровотока пищевода и желудка при различных предраковых состояниях. Показано значение длительно протекающей органной ишемии для малигнизации пищевода и желудка. Разработаны и изучены возможности эндоскопической сонографии и лимфогастрографии в диагностике глубины пора-жения пищевода и желудка предраковыми заболеваниями. Дана оценка методу лазерной флюоресценции для выявления ранней трансформации предраковых заболеваний в рак. Теоретически обоснован метод интраоперационного определения функциональных границ антрального, кислотопродуцирующего отделов желудка и интермедиальной зоны. Показано важное значение обеспечения оптимального органного кровотока при выполнении оперативных вмешательств на желудке для предупреждения его малигнизации.
Практическая значимость работы
Разработаны и внедрены в клиническую практику критерии новых методов диагностики предраковых заболеваний пищевода и желудка и их малигнизации: определения локального кровотока, гастролимфографии, лазерной флюоресценции, эндосонографии. Создана схема прогнозирования течения предраковых заболеваний пищевода и желудка, вероятности их трансформации в рак.
Обоснованы и выделены основные критерии определения показаний к хирургическому лечению различных предраковых заболеваний. Предложены алгоритмы выбора методов хирургического лечения предраковых заболеваний пищевода и желудка. Разработаны новые и усовершенствованы существующие способы органощадя-щих и органосохраняющих операций при желудочных язвах и полипах различной локализации, рефлюкс-эзофагитах и гастритах, направленные на сохранение основных органных функций и предупреждение влияния факторов, способствующих малигнизации пищевода и желудка.
Внедрены в клиническую практику способы сохранения оптимального желудочного кровотока, предупреж-
дения гастростаза, гастроэзофагеального и дуоденогаст-рального рефлюкса при выполнении оперативных вмешательств по поводу предраковых заболеваний пищевода и желудка, направленные на предупреждение малигнизации этих органов.
Внедрение в практику
Апробированы и внедрены в клиническую практику новые методы диагностики предраковых заболеваний пищевода и желудка, способы прогнозирования их течения и вероятности малигнизации. Разработаны алгоритмы выбора методов хирургического лечения рефлюкс-эзофагитов и гастритов, желудочных язв и полипов. Усовершенствованы известные и разработаны новые способы органосохраняющих и органощадящих оперативных вмешательств с учетом функционального состояния органов, локализации язвы, сохранения оптимального крово- и лимфотока, направленные на предупреждение малигнизации оперированного пищевода и желудка. Результаты этих исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений Львовской, Тернопольской и Ровенской областных больниц, 40-й и 52-й клинических больниц г.Москвы, Львовского и Ровенского лечебно-диагностических центров, хирургических отделений центральных районных больниц и городских клинических больниц Львовской и Тернопольской областей. Положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе в Московском медицинском стоматологическом институте, Львовском и Тернопольской медицинских институтах на занятиях со студентами и курсантами.
Апробация работы
Основные материалы, использованные в диссертационной работе, доложены на заседании Львовского областного научного общества хирургов (1991, 1992, 1993). На межкафедральной конференции кафедр госпитальной, факультетской, общей хирургии лечебного
факультета, кафедр хирургии, информатики и диагностики ФУВ Тернопольского медицинского института им. И.Я. Горбачевского и кафедры госпитальной хирургии Московского медицинского стоматологического института (1996).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 26 научных работ. По МЗ Украины издано информационное письмо "Способ лечения рецидивных язв после ваготомии" и методические рекомендации "Карта динамической оценки иммунной системы".
Объем и структура диссертации
