Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения гнойной раны любого генеза не потеряла своей актуальности и в начале XXI века [10, 22, 60].
Раневая инфекция в общей структуре хирургической заболеваемости занимает одно из ведущих мест и наблюдается у 35–45% хирургических больных [24, 36]. Дефекты мягких тканей различной этиологии диагностируются почти у 2,5 млн. больных в мире, около 20% из них – лица, страдающие сахарным диабетом (СД) [1, 6, 20, 21, 30].
Сахарный диабет – это общемировая эпидемия неинфекционного заболевания, увеличение заболеваемости которого возрастает в геометрической прогрессии.
Синдром диабетической стопы – не единственно возможная причина образования длительно незаживающих дефектов мягких тканей у пациентов с нарушенным углеводным обменом.
Наиболее частыми хирургическими осложнениями у этих пациентов являются гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей и процесс заживления затягивается на недели и даже месяцы. Решение всех этих проблем приобретает все большую социально-экономическую значимость. Поэтому дальнейшее совершенствование методов лечения гнойных заболеваний мягких тканей и их осложнений остается одним из актуальных направлений современной практической хирургии.
Современное комплексное лечение хирургических инфекций невозможно без использования полноценной интенсивной терапии, методов физического воздействия на раны, патогенетически обоснованных перевязочных материалов, к смене которых предъявляются повышенные требования [2, 4, 5, 11, 27].
Раневой процесс на фоне сахарного диабета имеет определенные особенности, которые характеризуются резко выраженными микроциркуляторными расстройствами, наличием микротромбов, формированием сладж-феномена, дистрофическими и некротическими процессами, преобладанием воспалительного компонента над репаративным, ингибированием клеточной пролиферации, угнетением фагоцитарной активности лейкоцитов, незавершенным фагоцитозом, высокой степенью микробной обсемененности тканей ран, снижением общей и местной иммунологической реактивности.
Нередко предпринимаются попытки ускорить заживление с помощью не имеющего под собой научных оснований одновременного применения нескольких лекарственных средств. Дезинфицирующие средства, мази с антибиотиками, красители, окрашенные растворы, металлосодержащие пасты и т. п. - все они обладают способностью нарушать процесс заживления раны. Эти вещества за счет побочных эффектов замедляют заживление, провоцируют контактные аллергии и развитие резистентности.
Несмотря на применение большого числа хирургических вмешательств при гнойно-некротических процессах мягких тканей у больных с сахарным диабетом, широкий выбор антибактериальных, антисептических препаратов, применяемых с учетом фазы раневого процесса, проблема местного лечения гнойных ран мягких тканей у этих пациентов остается актуальной до настоящего времени. Основными проблемами остаются склонность к хронизации раневого процесса, вторичное инфицирование, ишемические и трофические расстройства в ране и её окружности.
В последнее время при лечении хронических ран мы склонны придерживаться концепции: «чем проще, тем лучше». В основе ее лежит принцип максимального приближения течения раневого процесса к естественному, за счет устранения факторов, препятствующих ему. Естественными внешними факторами, играющими определяющую роль в заживлении раны, является влажность и значение рН среды.
Любую рану можно сравнить с «большой биологической строительной площадкой», где происходят процессы разрушения нежизнеспособных тканей, сборки новых структур внеклеточного матрикса завершающиеся эпителизацией. Для успешного заживления в ране необходимо проведение большого количества биохимических реакции, в которых рН имеет важное значение. Водородный показатель – это отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода в растворе. Он служит количественной характеристикой кислотности растворов, которая оказывает существенное влияние на направление и скорость многих химических и биохимических процессов. Любая химическая реакция протекает быстрее при определенном оптимальном значении рН, и зависит как от эндогенных, так и экзогенных причин. Таким образом, рН является ключевым фактором в процессе заживления ран, который необходимо учитывать при местном воздействии на раны.
При углубленном изучении раневого процесса возникает необходимость в объективных критериях оценки эффективности лечения. Такие клинические признаки, как общее состояние больного, вид раны, сроки ее заживления, - понятия субъективные. Из наиболее объективных критериев в клинической практике применяются цитологические и морфологические исследования, рН-метрия, планиметрия.
Для эффективного проникновения антибактериальных препаратов в патологический очаг необходимо в максимально короткие сроки купировать отек и восстановить микроциркуляцию. При использовании современных способов ведения гнойных ран период восстановления микроциркуляции в очаге может длиться от 5 до 14 суток, что отрицательно влияет на ход раневого процесса и повышает риск возникновения осложнений.
Необходимая концентрация антибиотиков в ране может быть создана путем длительного проточного орошения через систему перфорированных трубчатых дренажей. При таком промывании из раны удаляются клеточные элементы, необходимые ферменты, антитела, плазменные белки, электролиты. При отсутствии барьера из грануляционной ткани это может привести к гнойно-септическим осложнениям. К тому же, если промывной раствор не обеспечивает высокой коллоидно-осмотической разницы давления с межтканевой жидкостью, то резко снижается эффективность удаления высокоактивных и токсических соединений из отечной ткани воспалительного очага. Использование антибактериальных средств непосредственно в очаге гнойной инфекции, в условиях высокой концентрации низко- и средне-молекулярных продуктов биодеградации, неэффективно.
Понятно, что проблема раневой инфекции не может быть решена за счет новых лекарственных средств, так как основное значение в борьбе с хирургической инфекцией принадлежит защитным способностям самого организма, его реактивности и созданию ранних оптимальных условий для жизнедеятельности клеток и тканей.
Использование диффузно-разделительных мембранных процессов в лечении гнойно-воспалительных заболеваний позволяет осуществлять коррекцию метаболического дисбаланса в тканях, удалять низкомолекулярные и наиболее токсические соединения и, в то же время, сохранять факторы регенерации и защиты организма и раневой поверхности от инфекции.
Повышение эффективности мембранного диализа в лечении гнойно-воспалительных заболеваний связано с разработкой систем раневого диализа, отвечающих современным требованиям, предъявляемым к повязкам, восстановление физиологических механизмов течения раневого процесса, обеспечивающих отграничение зоны некроза, очищение раневой поверхности, активизацию процессов репарации в ране. Все это лежит в основе восстановления части пораженных тканей, а также является обязательным условием для последующего успешного выполнения восстановительных операций. Естественными внешними факторами, играющими определяющую роль в заживлении раны является влажность и значение рН среды.
Цель работы: улучшить результаты лечения гнойных ран мягких тканей у больных сахарным диабетом путем целенаправленной коррекции кислотно-основного состояния.
Задачи исследования:
1) Изучить динамику кислотно-основного состояния кожных покровов, гнойных ран мягких тканей на разных стадиях раневого процесса у больных сахарным диабетом.
2) Оценить влияние кислотно-основного состояния раневых поверхностей на количественные и качественные показатели заживления гнойных ран на фоне сахарного диабета.
3) Выявить принципиальную возможность влияния на раневой процесс при сахарном диабете целенаправленным изменением рН среды.
4) Разработать и внедрить в клиническую практику метод лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом с использованием мембранного диализирующего устройства с заданным значением рН.
Научная новизна
Впервые с помощью контактной рН-метрии изучено кислотно-основное состояние кожных покровов и гнойных ран на разных стадиях раневого процесса у пациентов сахарным диабетом.
Доказано, что при сахарном диабете на поверхности кожи и в гнойных ранах происходит достоверно значимый сдвиг рН в щелочную сторону, сохраняющийся на всех стадиях раневого процесса.
При сопоставлении данных рН-метрии с цитологической картиной и скоростью заживления ран выявлена четкая зависимость между качеством течения раневого процесса и значением водородного показателя раневой поверхности: по мере увеличения рН раны, скорость заживления ее снижается.
Практическая значимость
Разработан и внедрен в клиническую практику способ лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом, основанный на целенаправленной коррекции рН ран при помощи мембранного диализирующего устройства с заданным значением водородного показателя.
Применение метода подтвердило преимущество принципа создания микроклимата раны, приближенного к естественному, при лечении гнойных ран мягких тканей у больных сахарным диабетом по сравнению с традиционными способами.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
У больных с гнойными ранами на фоне сахарного диабета наблюдается сдвиг кислотно-основного состояния кожных покровов и поверхности ран в щелочную сторону. Эти изменения не связаны с видом и степенью компенсации сахарного диабета. Смещение рН в щелочную сторону существенно снижает естественные защитные свойства кожи и раневой поверхности, и является одной из причин осложненного течения раневого процесса.
-
Коррекция рН ран у больных сахарным диабетом в кислую сторону улучшает процесс заживления за счет нормализации скорости регенерации.
-
Применение технологии мембранного диализа с использованием повязки, состоящей из внешнего полипропиленового слоя, прилегающего к раневой поверхности, двух слоев целлюлозы и полиакрилата, активированного раствором ацербина создает оптимальный микроклимат в ране, что нормализует течение раневого процесса при сахарном диабете.
Внедрение в практику
Клиническая апробация метода проведена на базе Правобережного гнойно-септического центра г. Красноярска, результаты исследований применяются в хирургических отделениях МБУЗ ГКБ№7, ХО-2 Дорожной больницы на ст. Красноярск; и могут быть рекомендованы для внедрения в работу различных учреждений здравоохранения, оказывающих хирургическую помощь больным с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей; отдельные теоретические и практические положения работы используются в педагогическом процессе кафедры общей хирургии КрасГМУ им проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 60-летию проф. Ю.С.Винника «Актуальные вопросы современной хирургии», Красноярск, 2008 г.; Красноярском краевом научно-практическом обществе хирургов, Красноярск, 2009 г.; Международной конференции молодых ученых имени академика Б.С.Гракова «Актуальные вопросы медицины и новые технологии», Красноярск, 2009 г.; Краевой конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, Красноярск, 2010 г.; X международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» в секции «Инновационные технологии в биологии и медицине», Москва, 2009 г.; 73-й итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Л.В. Киренского, Красноярск, 2009 г.; 74-ой итоговой студенческой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.М. Дыхно, Красноярск, 2010 г.; Конференции молодых ученых и студентов, посвященной памяти проф. В.К. Сологуба, Красноярск, 2010 г.; 75-й итоговой научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 80-летию со дня рождения академика Б.С. Гракова, Красноярск, 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 в журнале ВАК и 9 в центральной и местной печати, зарегистрирована заявка на изобретение от 11.04.2011г. № 2011114136 «Способ мембранного диализа гнойных заболеваний на фоне сахарного диабета».
Структура и объем работы
