Введение к работе
Актуальность проблемы. Не взирая на современную специализацию хирургии, любая актуальная проблема её «ремесленной» составляющей сопряжена с благополучием заживления раны, ибо без неё (в широком понимании) вообще немыслима практическая деятельность хирурга. И здесь с сожалением приходится констатировать, что «безоблачность» развития раневого процесса нередко «компенсируется» местными инфекционно-воспалительными осложнениями (чаще в виде нагноения раны) [Гостищев В.К., 1996, 2004; Ерюхин И.А. и др., 2007; Кузнецов Н.А. и др., 2006; Савельев В.С., 2008; Hirsberg B et al., 1999].
Не избежали подобной участи лор-врачи, занимающиеся онкопатологией головы и шеи, в том числе лечением местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки, когда в процесс вовлекаются «первично-заинтересованные» органы и регионарные лимфатические узлы. Частота такой раковой болезни не имеет тенденции к сокращению и достигает 69% [Пачас А.И., 2000; Трофимов Е.И. и др., 2005; Фомина Н.Ю. и др., 2006; Leemans C.R. et al., 2004; Werner J.A., 2004]. Современный подход к её лечению представляет комплексное воздействие лучевой терапии и хирургического вмешательства. Рассматривается два основных варианта тактики: на первом этапе используют облучение, а затем оперируют, или, наоборот, сначала осуществляют операцию и после этого больного подвергают лучевому воздействию [Невожай В.И., 2002; Баулина Е.А., 2005; Решетов И.В. и др., 2006]. Судя по противоречивым отзывам, предпочтительность каждого из них сомнительна, и связано это с тем, что успех операции во многом зависит от характера заживления послеоперационной раны. Иными словами, камнем преткновения для прогресса в онкохирургии головы и шеи является общехирургическая проблема, связанная с биологией раневого процесса.
Действительно, оперируя по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки с метастазами в шейные лимфоузлы, вполне оправдано стремление действовать максимально радикально. В результате образуется обширный раневой дефект, заживление которого определяется, по крайней мере, двумя обстоятельствами – высоким риском местных воспалительных осложнений и проблемой восполнения артифициально полученного дефицита тканей. Ведущее значение в развитии раневой инфекции отводят травматичности пособия, а также влиянию онкопатологии на иммунный статус [Петухова И.Н. и др., 2001; Shah J.P., 1990]. Успех заживления ран после операций на верхних дыхательных путях многие связывают с микробной её обсеменённостью, непременно возникающей при вскрытии полых органов шеи [Абдулаева Н.Н., Ходжаева К.А., 2002; Назаренко Г.И. и др., 2002; Barie P.S., 2000; Simmos J.P. et al., 2001; Bowler P.G., 2003].
На протяжении ряда лет частота осложнённого течения раневого процесса после хирургического вмешательства по поводу онкопатологии головы и шеи остаётся на высоком уровне, достигая 60-80% [Погосов В.С. и др., 1993; Пачес А.И., 2000; Танеева А.Ш. и др., 2002]. В подобных условиях вторичное заживление раны становится угрожающим для жизни пациента состоянием в связи с высокой вероятностью вторичного кровотечения из близлежащих крупных сосудов шеи. Иногда раневая инфекция приобретает генерализованное течение [Липперт Х., 2000]. Более того, полагают, что нагноение раны после операции по поводу рака способствует рецидиву опухоли, частота которого увеличивается в два раза по сравнению с неосложнённым течением раневого процесса [Rodrigo J.P., Suarez C., 1998].
Второе же обстоятельство – образование обширных раневых дефектов в результате проведения сверхрадикальных операций, способствует увеличению продолжительности жизни больных. Однако, оно чревато резко выраженными функциональными нарушениями, обезображиванием лица и психоэмоциональными расстройствами [Ольшанский В.О. и др. 1991].
Совокупность перечисленных обстоятельств сводит на нет желаемую результативность не только с общехирургических, но и с онкологических позиций. Имеющаяся в специальной литературе по данному поводу информация весьма скудна, в ней не освящаются должным образом те вопросы, которые диктует каждодневная хирургическая практика. Закономерным итогом подобной ситуации является необходимость проведения соответствующих исследований, которые позволили бы ответить хотя бы на часть из них.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения больных раком гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением регионарных шейных лимфоузлов.
Задачи исследования. 1. Изучить особенности развития раневого процесса при комбинированном лечении больных раком гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением лимфоузлов шеи, включающем ларингэктомию, шейную лимфодиссекцию и лучевую терапию.
2. Дать сравнительную оценку клинической и онкологической результативности комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки в зависимости от последовательности этапов его реализации – лучевой терапии и радикального оперативного вмешательства на первичном очаге и в зоне лимфогенного метастазирования.
3. Модифицировать технику хирургического вмешательства по поводу метастатического рака гортани и гортаноглотки в объеме ларингэктомии и шейной лимфодиссекции путем оптимизации оперативного доступа и реконструктивно-восстановительного этапа в зоне возникшего в результате операции раневого дефекта мягких тканей шеи.
Научная новизна исследования. 1. На основании клинических и лабораторных данных, а так же результатов дополнительного и специального исследования после операций на лимфопутях шеи при комбинированном лечении, у больных раком гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением регионарных шейных лимфоузлов определены особенности заживления раны, которые выражаются пролонгированностью локальной воспалительной реакции с высоким риском развития раневых инфекционных осложнений.
2. Дана сравнительная характеристика клинической и онкологической результативности лечения больных метастатическим раком гортани и гортаноглотки в зависимости от этапов реализации комбинированного лечения, включающего лучевую терапию и оперативное пособие в объеме ларингэктомии и шейной лимфодиссекции.
3. Оптимизирована техника оперативного вмешательства по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением лимфоузлов шеи путем модификации хирургического доступа для расширенной шейной лимфодиссекции, суть которого сводится к изменению направления разреза покровных тканей на шее и формирования двуединого медиального кожно-подкожно-платизмального лоскута и подобного же латерального комплекса с включением грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
4. Модифицирована классическая методика реконструктивно-пластического пособия при закрытии раневого дефекта мягких тканей в зоне оперативного вмешательства по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки, основа которого заключается в выкраивании соответствующего кожно-мышечного комплекса и выведении его в область шеи через артифициально созданный тоннель под ключицей.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. При оперативном лечении метастатического рака гортани и гортаноглотки отмечается замедленное течение воспалительной реакции в местных тканях на фоне слабовыраженной клинической манифестации с пролонгированием локальных регенераторных изменений.
2. Зависимость клинической результативности комбинированного лечения метастатического рака гортани и гортаноглотки от последовательности реализации его этапов определяется тем, что при выполнении оперативного вмешательства после лучевой терапии имеет место высокий уровень раневых инфекционно-воспалительных осложнений. В том случае, когда радиационное воздействие осуществляют после операции, количество локальных осложнений сокращается в 3 раза. В то же время, очередность выполнения оперативного пособия и лучевой терапии не оказывает существенного влияния на онкологические результаты.
3. Модифицированный доступ для шейной лимфодиссекции по поводу метастатического поражения лимфоузлов, а также одномоментное использование рационализированной методики пластического закрытия дефекта тканей кожно-мышечно-пекторальным лоскутом оказывает позитивное влияние на заживление раны первичным натяжением с одновременным улучшением косметических и функциональных результатов.
Практическая значимость. Установленные особенности течения раневого процесса после ларингэктомии и шейной лимфодиссекции с лучевой терапией позволяют прогнозировать риск развития местных послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений и организовывать обоснованную программу их профилактики в зависимости от последовательности реализации этапов комбинированного лечения рака гортани и гортаноглотки (оперативного вмешательства и лучевой терапии).
Оптимизированная техника оперативного вмешательства по поводу местно-распространенного рака гортани и гортаноглотки с метастатическим поражением лимфоузлов шеи путем совершенствования хирургического доступа для расширенной шейной лимфодиссекции, а также посредством модифицирования классической методики реконструктивно-пластического пособия при закрытии раневого дефекта мягких тканей в зоне оперативного вмешательства с помощью кожно-мышечно-пекторального лоскута, проведённого на шею через тоннель под ключицей, позволяют получить хорошие косметические результаты и улучшить качество жизни пациентов.
Теоретические положения и практические рекомендации исследования могут быть использованы в работе хирургов, оториноларингологов и онкологов. Они могут быть включены в качестве учебного материала для студентов медицинских вузов и для системы послевузовского профессионального образования врачей. Кроме того, возможно применение запатентованных методик производства шейной лимфодиссекции и реконструкции мягких тканей шеи в широкой практике лор-онкологических отделений.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 175 работ, в том числе 70 – иностранных авторов. Материал изложен на 118 страницах печатного текста, содержит 12 таблиц и 22 рисунка.
Реализация работы. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них 5 – в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ, получено 2 патента Российской Федерации.
Основные положения диссертации внедрены в практику работы торакального отделения (отделение «Голова-шея») Ярославской областной клинической онкологической больницы. Они используются при обучении студентов, интернов и ординаторов на кафедре лор-болезней Ярославской государственной медицинской академии, а также на кафедрах оториноларингологии и онкологии Ивановской государственной медицинской академии.
По материалам работы издано методическое пособие (Ларичев А.Б., Клочихин А.Л., Виноградов В.В. Заживление раны после шейной лимфодиссекции в лор-онкологической практике. –Ярославль. –2008. –45 с.).
Основные положения диссертации были представлены на Научно-практической конференции молодых ученых оториноларингологов (ЛОР НИИ, Санкт-Петербург, 2005), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития оториноларингологии» (Москва, 2005), Российской конференции молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2006), Международной конференции «Опухоли Головы и Шеи» (Анапа, 2006), на XXIII International Conference of Young Otorhinolaryngologists (Saint Petersburg 2006), на международной конференции оториноларингологов и хирургов головы и шеи (Украина, Мисхор, 2007), Международной конференции оториноларингологов и хирургов головы и шеи (Казахстан, Атырау, 2007), на межобластном обществе онкологов Ярославской, Костромской, Ивановской, Владимирской областей (2008), а также на объединённой научной конференции кафедр хирургического профиля Ярославской государственной медицинской академии (2008).
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии (заведующий – доктор медицинских наук, профессор А.Л.Клочихин) и общей хирургии (заведующий – доктор медицинских наук, профессор А.Б.Ларичев) Ярославской государственной медицинской академии.
