Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материал и методы исследования 27
Глава 3. Заживление анастомоза толстой кишки при острой кишечной непроходимости 33
3.1. Заживление анастомоза после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной
непроходимости у экспериментальных животных 33
3.1.1 Морфологические изменения регенерирующих структур анастомоза после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной непроходимости 36
3.1.2 Функционально-метаболическое состояние регенерирующих структур анастомоза после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной непроходимости 40
3.2. Заживление анастомоза после резекции толстой кишки в неосложненных условиях у экспериментальных животных 45
ГЛАВА 4. Заживление анастомоза толстой кишки при острой кишечной непроходимости на фонеприменения ремаксола 48
4.1. Морфологические изменения регенерирующих структур анастомоза после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной непроходимости у экспериментальных животных на фоне комбинированного применения ремаксола 48
4.2. Функционально-метаболическое состояние регенерирующих структур анастомоза после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной непроходимости у экспериментальных животных на фоне комбинированного применения ремаксола 54
ГЛАВА 5. Течение раннего послеоперационного периода у больных острой кишечной непроходимостью на фоне ремаксолотерапии 63
5.1. Влияние ремаксола на клинические показатели раннего послеоперационного периода у больных острой кишечной непроходимостью 63
5.2. Влияние ремаксола на выраженность синдрома эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных острой кишечной непроходимостью 70
Обсуждение 77
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы 91
- Морфологические изменения регенерирующих структур анастомоза после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной непроходимости
- Заживление анастомоза после резекции толстой кишки в неосложненных условиях у экспериментальных животных
- Функционально-метаболическое состояние регенерирующих структур анастомоза после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной непроходимости у экспериментальных животных на фоне комбинированного применения ремаксола
- Влияние ремаксола на выраженность синдрома эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных острой кишечной непроходимостью
Введение к работе
Актуальность темы. Острая кишечная непроходимость стабильно занимает ведущее место в структуре хирургической летальности, являясь одним из наиболее тяжелых осложнений заболеваний и повреждений органов брюшной полости, имеющее клиническую картину самостоятельного заболевания и представляющее собой комплекс нарушений со стороны всех органов и систем организма из-за развития энтеральной недостаточности (Пугаев А. В., Ачка-сов Е. Е., 2005; Чернов В. Н. и др., 2010; Власов А. П. и др., 2013; Baron T. H., 2007).
Заживление кишечного анастомоза, формированного в условиях острой кишечной непроходимости, безусловно, протекает в отягощенных условиях из-за факторов, препятствующих нормальному течению процесса регенерации (Шибитов В. А. и др., 2012; Rogers S. et al., 2006). Важнейшим из них является выраженные морфофункциональные изменения со стороны кишечника, особенно приводящей петли, которые даже в условиях соблюдения объема резекции, сохраняются (Гераськин В. С., 2012; Царьков И. В., 2013). Немаловажное значение в ухудшении процесса заживления анастомоза имеет и то, что острая кишечная непроходимость зачастую сопровождается перитонитом. По современным данным, в замедлении заживления тканей кишечного анастомоза определенную роль играет энтеральная недостаточность, при которой пролонгируется эндогенная интоксикация, происходит транслокация микроорганизмов в крово-и лимфоток, а также в свободную рюшную полость (Зубенков М. В., 2011; Ши-битов В. А. и др., 2011; Senlin P. еt al., 2005; Kingham T. P., Pachter H. L., 2009).
В последние годы особый интерес представляют сведения о значимости процесса перекисного окисления липидов на заживление кишечного анастомоза в отягощенных условиях, в частности при перитоните (Дурнов А. А., 2010). Показано, что этот патологический процесс может быть одним из значимых в срыве репаративной регенерации, а активность его зависит от многих факторов, в том числе от конструкционных особенностей соустья (Власов А. П. и др., 2010; Rahbari N. N. et al., 2010).
С целью уменьшения явлений липопероксидации используются препараты, обладающие антиоксидантной активностью (Власов П. А., 2011; Lovat R., Preiser J. C., 2003). Однако их эффективность при острой кишечной непроходимости изучена недостаточно (Шибитов В. А. и др., 2011).
Цель исследования. Изучить влияние антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола на процесс заживления кишечного анастомоза и течение раннего по-3
слеоперационного периода при резекции кишечника, предпринятой по поводу острой кишечной непроходимости.
Задачи исследования.
-
Исследовать течение репаративной регенерации анастомоза после резекции толстой кишки в эксперименте при неотягощенных условиях и при острой толстокишечной непроходимости.
-
В эксперименте при острой кишечной непроходимости после резекции толстой кишки установить зависимость процесса заживления анастомоза от нарушений трофики тканей в зоне шовной полосы.
-
В условиях моделированной острой кишечной непроходимости изучить влияние антигипоксанта/антиоксиданта ремаксола на процесс заживления тканей толстокишечного анастомоза после резекции кишки.
-
В клинике у больных острой кишечной непроходимостью оценить влияние ремаксола на течение раннего послеоперационного периода и по косвенным признакам процесс заживления кишечного анастомоза.
Научная новизна. В эксперименте на основе сравнительной оценки процесса заживления анастомоза после резекции толстой кишки в норме и в условиях острой кишечной непроходимости, определена зависимость течения регенерации соустья от функционального состояния тканей, по линии шовной полосы.
Выявлено, что замедление процесса заживления толстокишечного анастомоза (вплоть до его срыва и развития несостоятельности швов) после резекции кишки при острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде сопряжено с деструктивным процессом тканей, захваченных шовным материалом. Доказано, что важнейшими факторами, обусловившими некротический процесс тканей по линии швов соустья являются оксидативный стресс и гипоксия.
Представлены доказательства, что на фоне использования антигипоксан-та/антиоксиданта ремаксола процесс заживления тканей толстокишечного анастомоза после резекции кишки в условиях острой кишечной непроходимости существенно улучшается. Проявлением являются сравнительно меньшие морфологические изменения тканей в области швов, а также снижение частоты несостоятельности швов.
Выявлено, что положительный эффект препарата на процесс заживления толстокишечного анастомоза в отягощенных кишечной непроходимостью условиях обусловлен его способностью уменьшать в тканях по линии швов явления оксидативного стресса и гипоксии.
Клинико-лабораторными исследованиями подтверждена эффективность ремаксолотерапии в раннем послеоперационном периоде больных острой кишечной непроходимостью, которым потребовалась резекция кишки с формированием кишечного анастомоза.
Практическая ценность работы. Использование ремаксола в комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде после резекции кишки при острой кишечной непроходимости и формирования первичного анастомоза улучшает процесс заживления тканей, повышает надежность анастомоза, обусловливает уменьшение осложнений, что в целом является основой для широкого применения препарата в этих условиях, а также увеличения числа радикальных одномоментных операций при острой кишечной непроходимости.
Положения, выносимые на защиту:
-
Одними из значимых факторов, обусловливающих замедление процесса заживления толстокишечного анастомоза после резекции кишки при острой кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде, являются интенсификация процесса перекисного окисления липидов и гипоксия тканей по линии швов соустья, которые обусловливают некроз слизистой оболочки, уменьшают репаративный потенциал.
-
Применение в раннем послеоперационном периоде антигипоксан-та/антиоксиданта ремаксола оптимизирует процесс заживления тканей толстокишечного анастомоза после резекции кишки, что повышает надежность швов.
-
В улучшении процесса репарации толстокишечного анастомоза при острой кишечной непроходимостью на фоне применения ремаксола важную роль имеет его способность уменьшать в регенерирующих тканях соустья явления оксидативного стресса и гипоксии.
Внедрение в практику. Разработанные положения включены в программу обучения студентов на кафедре факультетской хирургии Медицинского института ФГОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н. П. Огарева». Результаты работы внедрены в практику работы хирургических отделений ГБУЗ РМ «РКБ № 3» г. Саранска.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на Огаревских чтениях–научно-практической конференции Мордовского университета (Саранск, 2010–2013), Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 2011), III межрегиональной научной конференции (Пенза, 2011), IV Всероссийской конференции с международным участием (Ульяновск, 2011), ХХVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в
медицине» (Казань, 2012), ХVIII межгородской конференции молодых ученых (Санкт-Петербург, 2012), ХVIII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза, 2012), научной конференции молодых ученых Медицинского института Мордовского государственного университета (Саранск, 2011–2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 110 страницах. Состоит из введения, обзора литературы (глава 1), материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (3–5 главы), обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 163 отечественный и иностранных источников. Работа содержит 28 рисунков и 15 таблиц.
Морфологические изменения регенерирующих структур анастомоза после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной непроходимости
В настоящее время в России частота острой кишечной непроходимости (ОКН) составляет примерно 5 случаев на 100 тысяч населения, а по отноше-нию к ургентным хирургическим больным – 9–20 % (Савельев В. С. и соавт., 2006; Ерюхин И. А. и соавт., 2007; Малков И. С. и соавт., 2008; Малышев Е. А. и соавт., 2008; Григорьев Е. Г. и соавт., 2009; 2010). По показателям летальности в абсолютных цифрах данная патология занимает одно из лидирующих мест среди всех острых хирургических забо-леваний органов брюшной полости. Эти показатели не имеют тенденции к снижению и колеблются в пределах 9–12 %, а при тяжелых формах заболева-ния достигают 50–70 % (Шуркалин Б. К. и соавт., 2003; Власов А. П. и соавт., 2003; Перов Ю. В. и соавт., 2007; Галеев Ю. М., 2008).
Социальная значимость данной патологии заключается в увеличении количества больных с кишечной непроходимостью, в том числе среди лиц трудоспособного возраста. В связи с этим возникает необходимость разра-ботки современных подходов к выбору тактики и объема оперативного посо-бия этой категории пациентов (Кукош М. В. и соавт., 2010; Сотников Д. Н. и соавт., 2009). Кроме этого, в раннем послеоперационном периоде по частоте возник-новения острая непроходимость кишечника занимает второе место, уступая лишь перитониту. Ее удельный вес в структуре внутрибрюшных осложнений составляет 9,1–33,3 % (Савельев В. С. и соавт., 2006).
В связи с недостаточностью изученности патогенеза кишечной непро-ходимости существует более 20 теорий, в которых рассматриваются возмож-ные патофизиологические изменения, возникающие в кишечнике и организ-ме в целом при данном заболевании. Эти изменения – динамический процесс, начинающийся с момента прекращения пассажа содержимого по кишечнику, сопровождающийся выраженным расстройством микроциркуляции в стенке кишки, глубоким нарушением ее функции, дисбактериозом, эндогенной ин-токсикацией, нарушением всех видов обмена веществ, функционального со-стояния систем организма и заканчивающийся перитонитом с полиорганной недостаточностью (Власов А. П. и соавт., 2005; 2006).
Воспалительные и микроциркуляторные изменения в кишечной стенке в значительной мере способствуют нарушению восстановительных процессов, в том числе, и в области межкишечного анастомоза, что может привести к его несостоятельности (Петров В. П. 2001; Субботин В. М., 2008). Для оперативного лечения кишечной непроходимости прежде всего необхо-дима ликвидация механического препятствия или создание обходного пути для кишечного содержимого (Ефименко Н. А. и соавт., 2001; Lee K. M. et al., 2007). При тонкокишечной непроходимости необходимо добиваться полной ликвидации причины, вплоть до резекции кишки с наложением межкишечно-го анастомоза. Это может быть рассечение спаек, резекция кишки при опухо-ли, энтеротомия с удалением желчного камня и др. (Ермолов А. С., 2004; Хаджибаев А. М. и соавт., 2009; Дибиров М. Д. и соавт., 2007; Tan. Y. M. 2004).
Вышеуказанный принцип оперативного лечения не относится к тол-стокишечной непроходимости, при лечении которой первичное наложение межкишечного анастомоза может приводить к развитию перитонита вследст-вие несостоятельности швов (Савельев В. С., 2006; Nathens A. B. et al., 1998). Только при локализации опухоли справа, закрывающей просвет обо-дочной кишки, у молодых больных при незапущенной кишечной непроходи-мости допустима гемиколэктомия справа с наложением илеотрансверзоана-стомоза (Брискин Б. С. и соавт., 1999; Шулутко А. М. и соавт., 2000). В остальных случаях более целесообразны двух- и трехэтапные операции. Двухэтапная операция заключается в резекции кишки, содержащей опухоль, с наложением противоестественного заднего прохода на приводящий отдел. Вторым этапом следует наложение анастомоза между приводящей и отводя-щей петлей. Трехэтапная операция представляет из себя формирование раз-грузочной цекостомы или противоестественного заднего прохода прокси-мальнее места препятствия; резекцию участка ободочной кишки с опухолью с дальнейшим наложением межкишечного анастомоза; далее проводят за-крытие цекостомы или противоестественного заднего прохода (Пугаев А. В. и соавт., 2005; Belmonte C., et al., 1996; Rogers S. et al., 2006).
Необходимость в резекции участка кишки может возникнуть как при странгуляционной, так и при обтурационной непроходимости, при которой может произойти некроз приводящей петли кишки (Маскин С. С. и соавт., 2006; Schrag D. et al., 2002).
Широкое использование метода декомпрессии кишечника позволяет достигнуть удаления застойного содержимого кишечника, улучшения крово-снабжения, микроциркуляции и раннего восстановления моторной активно-сти кишечника. Существует множество методик интраоперационной интуба-ции тонкой кишки, для чего предложены различные конструкции зондов. (Нечаев Э. А. и соавт., 1993; Агаев Э. К., 2010).
Одним из наиболее грозных осложнений кишечной непроходимости после хирургического лечения является несостоятельность швов межкишеч-ного анастомоза и развитие перитонита, чем обусловлена необходимость вы-полнения релапаротомий, которые зачастую заканчиваются летальностью или ведут к инвалидизации (Арсютов В. П. и соавт., 2002; Лебедев А. Г. и со-авт., 2005). Поэтому одни авторы продолжают разрабатывать новые методы наложения анастомозов и их защиты, а другие предлагают современные шовные материалы (Рамазанов М-З. А. и соавт., 2005).
Заживление анастомоза после резекции толстой кишки в неосложненных условиях у экспериментальных животных
Первая группа (n=16) (группа сравнения) – больные острой кишечной непроходимостью, которым выполнена резекция тонкой или толстой кишки с формированием анастомоза. В раннем послеоперационном периоде проводи-лась стандартизированная терапия: - инфузионная терапия, включающая в себя внутривенные капельные введения общим суточным объемом 1600–2000,0 мл (Sol. Glucosae 5 % + Insulini из расчета 1 ЕД на 4 г сухого вещества глюкозы, Sol. Natrii chloride 0,89 %, Sol. Ringer-Lokk и другие солевые растворы); - антибактериальная терапия с использованием комбинации цефалоспоринов 3 поколения (Sol. Ceftriaxoni или Cefotaximi 2,0) с метроги-лом (внутривенные введения Metronidazoli 100,0); - обезболивающая терапия: в послеоперационном периоде больные по-лучали наркотические (Sol. Promedoli 2 % – 1,0 ml внутримышечно в течение первых 2 суток каждые 6 часов) и ненаркотические (Sol. An-algini 50 % – 2 ml внутримышечно, Sol. Кеtаrоli – 1,0 ml внутримышеч-но) анальгетики; - десенсибилизирующая терапия (Sol. Dimedroli 1 % – 1,0 ml внутри-мышечно).
Во второй группе (n=16) больным в раннем послеоперационном перио-де наряду со стандартизированной терапией в течение 5 суток ежедневно внутривенно капельно вводили 400,0 мл раствора ремаксола. В этой группе общее количество инфузионных средств не увеличивали за счет уменьшения на 400,0 мл инфузий 0,89 % хлорида натрия.
Развитие острой кишечной непроходимостью у больных было обу-словлено следующими заболеваниями органов брюшной полости: спаечной болезнью с развитием странгуляций, ущемленной грыжей (бедренная, пахо-вая, послеоперационная вентральная), опухолями.
При подборе больных в группы руководствовались сведениями по объ-ему оперативных вмешательств. В обеих группах они были сопоставимы: больным выполнялись резекция тонкой кишки с формированием тонкоки-шечного анастомоза или гемиколонэктомия справа с формированием тонко-толстокишечного анастомоза. Для оценки состояния больных, наряду с рутинными лабораторно-инструментальными методами исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, ряд биохимических показателей: билирубин, трансаминазы, общий белок, сахар, мочевина, креатинин крови; УЗИ и рентгенография ор-ганов брюшной полости) использовали лабораторные методы по оценке эн-догенной интоксикации:
1. Определение молекул средней массы (Пикуза О. И., Шакирова Л. З., 1994). Сыворотку крови смешивали с 10 % р-ром ТХУ в соотношении 1:2, центрифугировали 30 мин при скорости 3000 об/мин. Затем 0,5 мл суперна-танта смешивали с 4,5 мл дистиллированной воды и измеряли оптическую плотность на спектрофотометре СФ-46 при длине волны 254 и 280 нм. Ре-зультат выражали в условных единицах.
2. Определение общей и эффективной концентрации альбумина (Гры-зунов Ю. А., Добрецов Г. Е., 1994). Для характеристики физико-химических свойств альбумина определяли общую (ОКА) и эффективную (ЭКА) концен-трацию альбумина в сыворотке крови флуоресцентным методом на специа-лизированном анализаторе АКЛ-01 «Зонд». Использовали набор реактивов «Зонд-Альбумин» (г. Москва) в соответствии с прилагаемыми инструкциями. На основе этих показателей рассчитывали: – резерв связывания альбумина (РСА), отражающий долю центров аль-бумина в сыворотке, связывание с которыми не блокировано метаболитами или токсинами по формуле: РСА= ЭКА/ОКА; – индекс токсичности плазмы (ИТ), отражающий степень заполнения тканевых центров различными токсическими веществами, определяли по формуле: ИТ=ОКА/ЭКА-1.
Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента. Вычисления и построения диаграмм, отражающих динамику изученных показателей, производили с помощью программы Microsoft Excel XP. Использован текстовый процессор Microsoft Word XP.
Функционально-метаболическое состояние регенерирующих структур анастомоза после резекции толстой кишки по поводу острой кишечной непроходимости у экспериментальных животных на фоне комбинированного применения ремаксола
Толстую кишку мобилизовывали и производили резекцию, а затем восстанавливали непрерывность кишки путем формирования соустья по ти-пу «конец в конец», также используя двухрядный шов Ламбера-Альберта с применением такого же, как и в контрольной группе, шовного материала: оба ряда соустья образовывали викриловым (3/0–4/0) швом: внутренний ряд – через все слои кишечной стенки; наружный ряд – серозно-мышечный. Брюшную полость промывали изотоническим раствором хлорида натрия (0,89 %) и ушивали наглухо. При исследовании резецированного отдела толстой кишки выявлено, что в зоне наложения лигатуры в стенке органа возникали достаточно выра-женные воспалительные явления как со стороны серозной (рисунок 17), так и слизистой оболочек. Однако перфорации кишки не было. Отметим, что в приводящем отделе толстой кишки (выше зоны обтурации) видимые макро-скопические изменения были особенно выраженными, причем как со сторо-ны серозной, так и слизистой оболочек.
Часть резецированного отдела толстой кишки в зоне обтурации лигатурой со стороны серозной оболочки. Отчетливо контурирует странгуляционная борозда (указано стрелкой) без признаков перфорации. В приводящем отделе кишки (А) воспалительные явления более выражены. Двое суток после моделирования острой толстокишечной непроходимости
Хирургическую операцию животные перенесли так же, как и в контро-ле, удовлетворительно. Через 2–3 ч после вмешательства собаки просыпа-лись. Они лежали в клетке, мало реагировали на попытку контакта с ними, не пытались встать, через 12–18 ч начинали лакать воду. Через одни-двое су-ток после хирургического вмешательства собаки поднимались. Отметим, что на фоне терапии ремаксолом (первое введение препарата производилось сразу же после операции) явления послеоперационного паре-за кишечника в виде увеличения живота из-за вздутия, задержка стула и га-зов по сравнению с контролем разрешались быстрее. В первые двое суток после операции состояние подопытных животных заметно улучшалось, ре-гистрировались признаки активизации кишечной деятельности. Они начина-ли принимать пищу, передвигаться по вольеру, появлялся стул, который был полуоформлен с незначительным количеством крови и слизи.
Нами установлено, что на фоне применения ремаксола процесс репа-рации тканевых структур по линии толстокишечного соустья протекал быст-рее и совершеннее.
При релапаротомии через сутки после резекции толстой кишки и формирования анастомоза на фоне лечения ремаксолом в брюшной полости так же, как и в контроле, имелся спаечный процесс. К области анастомоза были припаяны пряди большого сальника, которые легко отделялись от толстой кишки. Отметим, что выраженность спаек брюшной полости была меньшая, чем у животных контрольной группы. В брюшной полости имелось незначительное количество экссудата серозного характера.
В области толстокишечного анастомоза выявлялись обширные крово-излияния и гиперемия тканей. Видимых дефектов по линии швов не было. При макроскопическом исследовании толстой кишки со стороны сли-зистой оболочки по линии анастомоза имелись участки некроза тканей с об-разованием тканевого (язвенного) дефекта. Подчеркнем, что выраженность отторжения тканей из-за их некроза в этой группе животных была меньшей (рисунок 18).
По линии внутреннего ряда швов толстокишечного анастомоза имеются язвенные дефекты (указано стрелкой). Этап наблюдения: 1 сутки после формирования соустья
В срок трое суток после оперативного вмешательства формирования толстокишечного анастомоза и проведения комплексной терапии, включаю-щей антиоксидант ремаксол, в брюшной полости также определялся спаеч-ный процесс, который преимущественно был в области толстокишечного анастомоза. Отметим, что по линии швов кишечного соустья со стороны се-розной оболочки отмечались воспалительные явления (гиперемия, участки кровоизлияний), однако их выраженность, по сравнению с контролем, была меньшая (рисунок 19).
При исследовании зоны толстокишечного анастомоза со стороны сли-зистой оболочки по линии швов определялись участки с язвенным пораже-нием, воспалительные явления в стенке кишки, прилежащей к области соус-тья, уменьшались (рисунок 20).
В срок 5–7 суток после резекции толстой кишки на фоне ремаксолотерапии воспалительные явления в брюшной полости и в области толстокишечного анастомоза значительно уменьшались. Спаечный процесс в брюшной полости был незначительным. Единичные спайки прядей большого сальника отмечены только в области толстой кишки, где имелся анастомоз. В брюшной полости в указанные сроки раннего послеоперационного периода экссудата не было. По линии швов толстокишечного соустья со стороны серозной оболочки явления гиперемии и кровоизлияний уменьшались (рисунок 21).
Отметим, что в этой экспериментальной группе на фоне терапии ре-максолом в одном случае также отмечена несостоятельность швов. При ре-лапаротомии у этого животного через 3 суток после операции в брюшной полости отмечен массивный спаечный процесс. При разделении спаек в зоне толстокишечного анастомоза выявлен абсцесс, который сформировался вследствие несостоятельности швов соустья: по линии анастомоза, приле-жащей к брыжейке толстой кишки имелся дефект тканей. Однако общего пе-ритонита не было.
Таким образом, в условиях острого толстокишечного илеуса после ре-зекции толстой кишки и формирования первичного двухрядного анастомоза по способу Ламбера-Альберта, применения в раннем послеоперационном периоде в комплексной терапии ремаксола, заживление соустья, по сравне-нию с контролем, протекало быстрее и совершеннее. Отметим, что в целом характер заживления хотя и определялся по типу вторичного натяжения, од-нако язвенный дефект тканей по линии внутреннего ряда швов был незначи-тельный. О сравнительно благоприятном течении заживления тканей в зоне толстокишечного соустья на фоне ремаксолотерапии свидетельствовало зна-чительно меньшее образование в брюшной полости спаек.
Влияние ремаксола на выраженность синдрома эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных острой кишечной непроходимостью
Безусловно, важнейшим из клинических показателей является факт восстановления кишечной активности, что определялось аускультативно по кишечному шуму, а также по отхождению газов и стулу. В первой группе восстановление перистальтики кишечника (кишечные шумы) определялось через 48,3±4,2 ч, тогда как во второй группе – при комплексной с ремаксолом терапии – через 35,8±3,1 ч, что было раньше на 12,5 ч (25,9 %) (р 0,05).
Отхождение газов и стул в первой группе регистрировалось через 50,1±3,9 ч и 61,2±4,1 ч соответственно, во второй группе – на фоне применения антиоксиданта ремаксола – через 39,1±3,5 ч и 50,7±4,6 ч соответственно (раньше на 21,9 % и 17,2 % соответственно, при р 0,05).
О быстром восстановлении функциональной активности кишечника на фоне ремаксолотерапии свидетельствовал и сброс кишечного содержимого по назоинтестинальному зонду. В первой группе он сохранялся до 3,6±0,4 суток, тогда как во второй группе – при применении ремаксола – до 2,2±0,3 суток (меньше на 38,9 %, р 0,05).
Отметим, что во второй группе больных температурная реакция также была короче: в первой группе она сохранялась до 4,1±0,3 суток, тогда как во второй группе – на фоне ремаксолотерапии – до 3,3±0,3 суток (укорачивалась на 19,2 %, р 0,05).
Влияние ремаксола на выраженность синдрома эндогенной интоксикации в раннем послеоперационном периоде у больных острой кишечной непроходимостью
Нами выявлено, что на фоне применения в комплексной терапии инфу-зий ремаксола происходило сравнительно быстрое снижение уровня токсиче-ских продуктов в плазме крови как гидрофильной, так и гидрофобной приро-ды (таблица 15).
Содержание молекул средней массы (=254 нм) в плазме крове у пациентов с острой кишечной непроходимостью в первой группе превышало норму на всех сроках раннего послеоперационного периода в пределах на-блюдения. Так, на первые сутки после операции данный показатель был вы-ше нормального на 102,4 % (p 0,05), на вторые сутки он несколько снижался, но оставался больше нормы на 60,59 % (p 0,05), на третьи сутки – на 42,80 % (p 0,05). На конечном этапе наблюдения уровень МСМ (=254 нм) превос-ходил норму на 20,55 % (p 0,05).
Отметим, что у пациентов основной группы, дополнительно получав-ших ремаксол, данный показатель восстанавливался в более короткие сроки. Так, на первые сутки послеоперационного периода он был выше нормы на 70,06 % (p 0,05), но ниже контроля на 15,98 % (p 0,05). На втором этапе на-блюдения уровень МСМ (=254 нм) превышал норму на 31,27 % (p 0,05), но был меньше контроля на 18,26 % (p 0,05). На третьи сутки исследования по-казатель оставался несколько выше нормы (на 16,83 % (p 0,05)), но был дос-товерно ниже контроля на 18,19 %. На конечном этапе наблюдения содержа-ния МСМ (=254 нм) достигало нормы и было ниже контрольного на 7,65 % (p 0,05).
Изучение содержания данных олигопептидов при =280 нм группе сравнения показало их увеличение относительно нормы до пятых суток на-блюдения. Так, на первые сутки данный показатель превышал норму на 88,64 % (p 0,05), на вторые сутки – на 63,72 % (p 0,05), на третьи сутки – на 31,27 % (p 0,05). На конечном этапе содержание МСМ (=280 нм) было со-поставимо с нормой (рисунок 27).
На фоне применения ремаксола у больных основной группы данный показатель был выше нормы на 59,52 %, 36,41 % и 11,71 % (p 0,05) соответ-ственно на первые, вторые и третьи сутки наблюдения, но снижался относи-тельно контроля на 15,44 %, 16,68 % и 17,69 % (p 0,05) соответственно. На конечном этапе наблюдения показатели обеих групп были сопоставимы (ри-сунок 27).
Рисунок 27 – Показатели гидрофильного компонента эндогенной интоксикации у больных острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде ( – достоверность изменения показателя относительно контроля при p 0,05)
Показатель общей концентрации альбумина снижался относительно нормы ко вторым суткам послеоперационного наблюдения у обеих групп па-циентов и оставался ниже нормы на протяжении всего периода исследования. У больных группы сравнения (I группа) этот показатель был ниже нормы на 20,88 %, 19,07 % и 12,82 % (p 0,05) соответственно на вторые, третьи и пя-тые сутки наблюдения.
У пациентов основной группы (II группа) данный показатель достигал нормы уже на третьи сутки лечения ремаксолом и был выше контрольного (показатели пациентов I группы) на 14,93 % (p 0,05).
Изучение эффективной концентрации альбумина плазмы крови больных острой кишечной непроходимостью в раннем послеоперационном периоде показало снижение данного показателя на протяжении всего периода наблюдения у пациентов контрольной группы. Так, эффективная концентрация альбумина была ниже нормы на 41,93 %, 43,93 %, 36,17 % и 17,11 % (p 0,05) соответственно на первые, вторые, третьи и пятые сутки лечения. При использовании ремаксола в терапии данной категории пациентов (II группа) было выявлено увеличение данного показателя относительно контроля на 29,01 % (p 0,05) на первые сутки после операции при его снижении относительно нормы на 25,09 % (p 0,05). На вторые и третьи сутки ЭКА оставалась ниже нормы на 27,08 % и 13,12 % (p 0,05) соответственно, но была выше контроля на 30,04 % и 36,11 % (p 0,05) соответственно. На пятые сутки исследования данный показатель достигал исходного значения (нормы).
Резерв связывания альбумина в контрольной группе снижался относи-тельно нормы на 29,07 %, 25,58 % и 18,60 % (p 0,05) на первые, вторые и третьи сутки исследования, достигая нормы к концу наблюдения. На фоне применения ремаксола данный показатель был ниже нормы на 11,63 %, 10,47 % (p 0,05) соответственно на первые и вторые сутки исследования и превосходил контроль на 24,59 %, 20,31 % и 17,14 % (p 0,05) соответственно на первые, вторые и третьи сутки лечения.
Индекс токсичности плазмы крови был достоверно выше нормы в кон-трольной группе пациентов на 441,67 %, 366,67 %, 150,00 % и 50,00 % (p 0,05) соответственно срокам наблюдения. В основной группе данный по-казатель превышал норму в меньшей степени и был ниже контроля на 46,15 %, 44,63 %, 54,76 % и 38,89 % (p 0,05) соответственно на первые, вто-рые, третьи и пятые сутки терапии, достигая нормы на конечном сроке на-блюдения (рисунок 28).
