Введение к работе
Актуальность. Еще в 1971 году Ю.М. Дедерер писал, что «острая непроходимость кишечника заслужила печальную славу весьма тяжелого по течению, трудного для диагностики и неблагоприятного по исходам заболевания». Она остается одной из самых сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии. Ее отличают тяжесть и быстрота развития патофизиологических изменений при странгуляционных формах, разнообразие клинических проявлений и связанные с этим трудности диагностики, тактические и технические сложности хирургического лечения и профилактики. Острая кишечная непроходимость (ОКН) - составляет от 3,3 до 10% всех острых хирургических заболеваний, летальность при ней держится на уровне 15%, восстановление трудоспособности больных происходит только в 45 - 50% случаев. (Салихов И.А., и соавт., 1988, Околов В.Л., Восканян Э.А., 1997, Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д., 1999, Анисимов А.Ю., Мрасов Н.М., Цыганов А.Г., 2000, Богданов А. Е., Силуянов СВ., 2000, Белоконев В.И., и соавт., 2000, Бисенков Л.Н., и соавт., 2002, Кукош М.В. и соавт., 2004, 2007, Малков И.С, 2009, Cooperman М., Beaves B.L., 1987, Holder W.D., 1988, Holmdal L., Risberg В., 1997).
Если в 40х годах основными причинами ОКН были завороты, узлообразование и опухоли, то с 50х годов XX века первое место по частоте занимает острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН). Опухоли чаще всего вызывают непроходимость толстого кишечника, спаечный процесс в брюшной полости поражает преимущественно тонкий кишечник. Послеоперационные спаечные осложнения Рене Лериш назвал «страшным бичом полостной хирургии». Удельный вес больных со спаечной кишечной непроходимостью достигает 60 - 90% всех случаев тонкокишечного илеуса (Дедерер Ю.М., 1988, Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989, Женчевский Р.А., 1989, Алиев М.А., Шальков Ю.Л., 1996, Мизаушев Б.А., и соавт., 1997, Борисов А.Е., Михайлов А.П., Акимов В.П., 1997, Глушков Н.И., и соавт., 1997, Кулаков В.И., Адамян Л.В., Могибаев О.А., 1998, Романов Э.И., и соавт., 1998, Тимербулатов В.М., и соавт., 1999, Хунафин С.Н., и соавт., 1999, Чернов В.Н., Велик Б.М., 1999, Анисимов А. Ю., и соавт., 2000, Белоконев В.И., и соавт. 2000, Борисов А.Е., и соавт., 2000, Ермолов А.С, и соавт., 2000, Калиш Ю.И., Мадартов К.М., Хан Г.В., 2000, Ермолов А.С., 2001, Silva P.D., Cogbitt Т.Н., 1991, Tomaoglu К., Vignal J., 1994, Ellis H., 1997, Francois Y., Mouret P., Ray N., Denton W., Thamer M., et al., 1998). Заболевание встречается во всех возрастных группах, включая детей и лиц старческого возраста. Среди детей преобладают лица мужского пола (Индрюкова СБ., и соавт. 1997, Лукоянова Г.М., 2000, Щитинин В.Е., и соавт., 2000). Среди лиц трудоспособного возраста отмечается преобладание женщин (Гаттаулин Н.Г., Хунафин С.Н., 1986, Женчевский Р.А., 1989, Кулаков В.И., Адамян Л.В., Могибаев О.А., 1998, Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989, Цуканов Ю.Т., ' Тарасович А.Д., Сагдеев В.Ш., 2000, Francois Y., Mouret P., Vignal J., 1994, < Hofstetter S.R., 1987, Mucha Р.1., 1987).
Результаты лечения больных с ОСКН на протяжении последнего десятилетия не имеют стойкой тенденции к улучшению. Послеоперационная летальность колеблется от 7 до 18%, процент осложнений - от 12 до 24% (Баландин А.Н., 1984, Спыну А.В., и соавт., 1990, Сапожков А.Ю., Никольский В.И., 1992, Алиев С.А., 1994, Гаврилик Б.Л., и соавт., 1995, Борисов А.Е., Михайлов А.П., Акимов В.П., 1997, Тимербулатов В.М., и соавт.,
1999, Абрамов А.Ю., и соавт., 2000, Андреев О.В., и соавт., 2000,
Анисимов А.Ю., Мрасов Н.М., Цыганов А.Г., 2000, Белоконев В.И., и соавт.,
2000, Гостищев В.К., и соавт., 2000, Козлов К.К., и соавт., 2002). Наиболее
высокая летальность отмечается при странгуляционной непроходимости с
некрозом кишки (16 - 38%), запущенной непроходимости у лиц старческого
возраста (14 - 28%), при ранней послеоперационной непроходимости (12 -
34%). Среди причин высокой летальности многие авторы указывают на позднее
поступление больных, пожилой возраст, трудности диагностики и другие
факторы (Кочнев О.С., 1981, Кочнев О.С., 1984, Аскерханов Р.П.,
Абдулаев М.Р., 1986, Мирошников Б.И., 1994, Мизаушев Б.А., Сахтуева Л.М.,
Кубалов И.А., 1997, Миронов В.И., Костаношвили А.А., 2000, Тарасенко СВ., и
соавт., 2000, Бисенков, Л.Н., и соавт., 2002, Сташков М.Я., и соавт., 2003,
Menzies D., 1990, Bass K.N., 1997). По данным Г.К. Катращук в Москве
ежегодно оперируются более 3000 больных по поводу ОСКН, при этом
летальность состовляет 16 - 25%, а рецидивы заболевания в первый год после
операции до 50%. После повторных лапаротомий частота спаечной болезни
брюшной полости и ее осложнений возрастает. По данным Menzies D., (1993),
Holmdahl L., (1997), после одной лапаротомий спайки развиваются у 10,4%
больных, а после повторных — в 93% наблюдений.
В последние десятилетия углубляется понимание патогенеза ОКН, осваиваются новые способы диагностики и лечения, совершенствуются методы анестезиологического обеспечения и экстракорпоральной детоксикации. Вопросы диагностики и лечения ОКН широко обсуждались на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), на страницах периодической печати, монографий и руководств, но проблема продолжает волновать умы ведущих специалистов в области хирургии. В связи с этим назрела настоятельная необходимость провести углубленный анализ причин неблагоприятных исходов лечения ОКН, критически оценить сложившуюся лечебно-диагностическую тактику с целью повышения ее эффективности и достижения лучших результатов.
Таким образом, актуальность и социальная значимость проблемы ОСКН
определяется увеличением числа больных, тяжестью и рецидивирующим
характером заболевания, трудностями его диагностики,
неудовлетворительными ближайшими и отдаленными результатами лечения, большими затратами сил и средств медико-социального обеспечения, высоким процентом инвалидизации больных.
Цель исследования: разработка комплекса лечебно-диагностических и организационных мероприятий, способствующих улучшению результатов лечения острой спаечной кишечной непроходимости.
Задачи исследования
Изучить причины и факторы риска летальных исходов при ОСКН и определить пути их профилактики.
Разработать показания, противопоказания и технику выполнения лапароскопического адгезиолизиса при спаечной кишечной непроходимости.
Определить возможности лапароскопических вмешательств при ОСКН.
На основе анализа клинического материала разработать лечебно-диагностическую программу, обеспечивающую снижение числа диагностических и тактических ошибок при лечении больных ОСКН.
Научная новизна
Изучены причины диагностических и тактических ошибок при ОСКН и разработана лечебно-диагностическая программа для снижения их числа.
Определены диагностические и лечебные возможности лапароскопии при ОСКН, разработаны показания и противопоказания к ее выполнению.
Усовершенствована техника выполнения и профилактика осложнений лапароскопического адгезиолизиса.
Впервые на большом клиническом материале дана оценка различных факторов риска, имевших решающее значение в неблагоприятном исходе ОСКН, что позволило определить приоритетные направления их профилактики.
Практическая значимость
Для улучшения качества диагностики ОСКН рекомендуется расширить показания к рентгенологическим методам исследования и лапароскопии органов брюшной полости.
Показано, что сократить сроки доставки экстренных больных в стационары можно в результате регулярной совместной работы со службой «Скорой помощи».
Применение лапароскопического адгезиолизиса при ОСКН позволяет раньше активизировать больных, уменьшить число осложнений, потребность в медикаментах, сроки стационарного лечения и снизить риск развития спаечной болезни брюшной полости.
Разработанные в клинике показания и противопоказания к лапароскопическому адгезиолизису, методические и технические приемы его выполнения позволили снизить с 38,9% до 17% риск повреждения внутренних органов и других осложнений оперативных вмешательств, они могут быть рекомендованы к применению в хирургических стационарах.
Реализация результатов исследований. Результаты выполненных исследований внедрены в работу хирургических отделений городских клинических больниц №33. №30, №35, №12, №28, №39, Дорожной больницы ст. Горький и БСМП г. Дзержинска.
Материалы диссертации используются на занятиях со слушателями дополнительного и постдипломного образования ФГОУ Института ФСБ России в Н.Новгороде, студентами НижГМА.
Положения, выносимые на защиту.
Для улучшения результатов хирургического лечения ОСКН необходимы сокращение сроков доставки больных в стационар, более широкое применение рентгенологических и эндоскопических методов исследования, совершенствование техники хирургического и анестезиологического пособия.
Лапароскопический адгезиолизис при ОСКН позволяет рано активизировать больных, уменьшить сроки стационарного лечения с 20 до 13 дней, потребность в медикаментах, а также снизить риск развития спаечной болезни брюшной полости.
Лапароскопический адгезиолизис должен выполняться по строгим показаниям, опытными хирургами, с тщательным соблюдением всех технических деталей вмешательства.
Главными факторами риска летальных исходов при ОСКН являются позднее выполнение хирургического вмешательства и послеоперационные осложнения, обусловленные как тяжестью состояния больных, так и несовершенством хирургической техники (несостоятельность кишечных швов, перитонит, абсцессы брюшной полости).
Апробация работы.
Положения диссертации рассмотрены и обсуждены на областной научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (г. Павлово-на-Оке, 1998), на научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 1999), на IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000), на научно-практической конференции «Внедрение новых научных разработок в практику медицинского обеспечения органов, войск и организаций ПС РФ» (Н.Новгород, 2001), на Всероссийских научно-практических конференциях хирургов (Пятигорск, 1999; Ставрополь, 2001; Кисловодск, 2003), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной хирургии» (Н.Новгород, 2003), в трудах международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003), в материалах научно-практической конференции «Неотложная медицинская помощь: состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 10 декабря 2004), на заседании научно-практического общества хирургов г. Нижнего Новгорода, совместном заседании кафедр хирургических болезней, госпитальной и военно-полевой
хирургии с курсом травматологии, ортопедии и комбустиологии ФГОУ Института ФСБ России г. Н.Новгорода, общей, факультетской и госпитальной хирургии НижГМА г. Н.Новгород (2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ (5 - в изданиях, рекомендованных ВАК), получено 5 удостоверений на рационализаторские предложения, издано учебное пособие для слушателей и курсантов ВМИ ФСБ РФ «Острая кишечная непроходимость» (2005).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 15 рисунков, 14 таблиц и 10 клинических примеров. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (227 отечественных и 87 иностранных источников).
