Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние диагностики и принципов лечения опухолевой толстокишечной непроходимости (обзор литературы) 12
1.1. Краткий исторический очерк хирургии опухолевой толстокишечной непроходимости 12
1.2. Современное состояние проблемы опухолевой непроходимости толстой кишки 13
1.3. Классификация и терминология опухолевой толстокишечной непроходимости 15
1.4. Современные представления о патогенезе опухолевой толстокишечной непроходимости 18
1.4.1. Патогенетические особенности опухолевой толстокишечной непроходимости 19
1.4.2. Полиорганная недостаточность или дисфункция при опухолевой толстокишечной непроходимости 20
1.4.3. Факторы риска неблагоприятного PI схода в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости 21
1.5. Диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости 23
1.5.1. Клиническая и инструментальная диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости 23
1.5.2. Топическая диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости 25
1.6. Методы хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости 27
1.6.1. Традиционные способы коррекции опухолевой толстокишечной непроходимости 27
1.6.2. Малоинвазивные технологии в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости 31
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 35
2.1.1. Распределение больных по локализации, распространенности опухолевого процесса и гистологическому строению опухоли 38
2.1.2. Характеристика сопутствующей патологии 40
2.2. Методы исследования 41
2.2.1. Методы диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости 41
2.2.2. Статистическая обработка результатов исследования 44
2.3. Методы хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости ' 45
2.3.1. Характеристика клинических групп в зависимости от выполненной операции 45
2.3.2. Хирургические вмешательства, выполненные из срединной лапаротомии 46
2.3.3. Хирургические вмешательства, выполненные из проекционного доступа 49
2.4. Контролируемые показатели 51
ГЛАВА 3. Топическая диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости 53
3.1. Клинические, лучевые и эндоскопические признаки опухолевой толстокишечной непроходимости 53
3.2. Дискримпнантныи анализ клинических и рентгенологических данных при опухолевой толстокишечной непроходимости 57
3.3. Алгоритм топической диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости 62
ГЛАВА 4. Результаты проекционной колостомии в дифференцированном лечении опухолевой толстокишечной непроходимости 67
4.1. Прогноз и факторы риска неблагоприятного исхода при опухолевой непроходимости толстой кишки 67
4.1.1. Определение корреляционных зависимостей в отношении неблагоприятного исхода 67
4.1.2. Результаты многомерных методов анализа 68
4.1.3. Полиорганная дисфункция и выбор методов оперативного лечения опухолевой непроходимости толстой кишки 71
4.2. Оценка оперативных вмешательств при ОТКН, произведенных через срединное чревосечение 76
4.2.1. Характеристика клинических групп 77
4.2.2. Сравнительный анализ тяжести пациентов 77
4.2.3. Результаты лечения 79
4.2.3.1. Продолжительность лечебных мероприятий 79
4.2.3.2. Послеоперационные осложнения и летальность 80
4.3. Оценка проекционной колостомии при лечении ОТКН 84
4.3.1. Результаты лечения 84
4.3.1.1. Динамика тяжести состояния пациентов 34
4.3.1.2. Послеоперационные осложнения и летальность 85
4.4. Сравнительный анализ проекционной колостомии и оперативных вмешательств через срединную лапаротомию при ОТКН 87
4.4.1. Характеристика клинических групп 87
4.4.2. Динамика тяжести состояния пациентов 87
4.4.3. Результаты лечения 88
4.4.4. Клиническая эффективность проекционной колостомии при ОТКН 90
ГЛАВА 5. Тактические и технические аспекты проекционной колостомии при опухолевой непроходимости толстой кишки 92
5.1. Техника выполнения проекционной колостомии 93
5.2. Ошибки хирургии проекционных кишечных стом 99
Заключение 104
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Клиническая и инструментальная диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости
- Хирургические вмешательства, выполненные из проекционного доступа
- Алгоритм топической диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости
- Послеоперационные осложнения и летальность
Введение к работе
Актуальность проблемы
Ежегодно в мире выявляют около 1 миллиона новых случаев рака прямой и ободочной кишки (третий по частоте показатель заболеваемости онкологическими заболеваниями), а умирает почти 500 тысяч человек (четвертое место по показателю смертности) [2, 21, 46, 84, 126, 129]. В России в последние годы неуклонно отмечается как отчетливый рост заболеваемости, так и рост смертности от этого вида злокачественной опухоли, что еще раз говорит о преобладании в структуре лечения паллиативной терапии на поздних стадиях заболевания с развитием лидирующего осложнения - кишечной непроходимости [30, 87].
Сложности решения обсуждаемой проблемы объясняются рядом обстоятельств. Подавляющее большинство больных поступает с раком толстой кишки, осложненным кишечной непроходимостью, в общехирургические стационары, у части которых уровень организационных, диагностических и лечебных возможностей не позволяет качественно и в полном объеме решить все проблемы этой патологии - лечение острого состояния, лечение злокачественного заболевания, решение проблемы реабилитации стомированного больного [16, 20, 27, 57, 141].
Немаловажное значение имеет то, что у данного контингента больных, людей преимущественного пожилого и старческого возраста, зачастую с наличием значимых сопутствующих заболеваний, толстокишечная непроходимость сопрягается с полиорганной дисфункцией, являющейся непосредственной причиной смерти от 35 до 50 % (от числа умерших) оперированных [79, 233, 243, 255]. К этому следует добавить, что до настоящего времени в отечественной хирургии отсутствует единая доктрина лечения опухолевой толстокишечной непроходимости.
В настоящее время существует три различных взгляда на решение проблемы опухолевой толстокишечной непроходимости. Правильнее было бы говорить о тяжести нарушений пассажа по толстой кишке, поскольку до сегодняшнего дня нет единой позиции по определению понятия толстокишечная непроходимость. Многие авторы в эту группу включают больных с «хронической непроходимостью», «частичной непроходимостью» и т.д. Одна группа авторов пропагандирует выполнение первичных радикальных операций [7, 75, 82, 147, 208, 220], включая субтотальную колэктомию с одномоментным формированием кишечного анастомоза [121, 210, 240, 250], другая группа рекомендует первичные радикальные операции завершать колостомией [3, 113, 185, 241]. Вместе с тем, достаточно большая часть исследователей остается на позициях многоэтапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости [10, 18, 40, 48, 130, 152]. При этом нет однозначного ответа на такие вопросы: сколько должно быть этапов в лечении пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью, и каков должен быть характер хирургического вмешательства на каждом из них.
Отдельные публикации последних лет представляют различные схемы прогнозирования высокого риска летального исхода при опухолевой толстокишечной непроходимости, и выбора на основе прогноза оптимального варианта лечения [55, 84, 125, 218]. Но, наш взгляд, данные схемы сложны по структуре для практической реализации. В литературе приводятся преимущества и удовлетворительные результаты лечения после выполнения колостом с использованием средств миниинвазивной лапароскопической хирургии [59, 64, 89, 186], а также после стентирования стенозирующих опухолей дисталь-ной локализации под эндоскопическим контролем [157, 161, 211, 231, 252]. В свете современных представлений о патогенезе кишечной непроходимости приоритетными направлениями в лечении пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью должны быть хирургические позиции, ориентированные на ликвидацию обструкции толстой кишки на первом этапе [18, 41,
104, 175]. Перспективным считается выполнение разгрузочных колостом из локальных доступов под местным обезболиванием. Встретившиеся единичные сообщения свидетельствуют о минимальной послеоперационной летальности 1,8-6% при малоинвазнвной декомпрессии ободочной кишки [10, 57, 110,222].
В настоящее время в литературе нет четкого обоснования необходимости выполнения колостом из локальных доступов под местной анестезией, отсутствует оптимальный алгоритм топической диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости, позволяющий их максимально реализовывать, не определена роль миниинвазивной декомпрессии ободочной кишки в этапном лечении опухолевой непроходимости толстой кишки. Вышеуказанные обстоятельства и предопределили настоящее исследование.
Цель исследования:
Разработать и обосновать целесообразность этапного хирургического лечения опухолевой толстокишечной непроходимости в зависимости от вариантов течения заболевания.
В задачи исследования входило:
Изучить основные варианты нарушения кишечного пассажа и непроходимости при раке толстой кишки.
Разработать алгоритм топической диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости для выполнения проекционной колостомии.
Изучить факторы, влияющие на летальность в лечении пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью. Обосновать выполнение проекционных илео- и колостом под местным обезболиванием.
Оценить в сравнительном аспекте эффективность хирургического лечения опухолевой непроходимости толстой кишки.
Разработать методы профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений проекционных колостом.
9 Научная новизна
Предложена классификационная схема нарушений проходимости по толстой кишке опухолевого генеза, где впервые точно ориентировано понятие «кишечная непроходимость» с позиций развивающихся полиорганных нарушений, оценка которых определяет выбор методов разрешения кишечной непроходимости.
Разработан алгоритм топической диагностики опухолевой непроходимости толстой кишки, основанный на комплексной оценке клинических и рентгенологических данных, с последующим дифференцированным использованием инструментальных методов исследования.
Обоснована целесообразность исключения медикаментозной (общее обезболивание) и хирургической (операции из срединного доступа) агрессии в разрешении кишечной непроходимости с полиорганной дисфункцией. Определены показания к проекционной колостомии и операциям из срединного доступа при опухолевой непроходимости толстой кишки.
Предложена оригинальная дренажная конструкция с компрессионным обтуратором при формировании цекостомы.
Оценена эффективность разработанной методики проекционной колостомии. Предложен алгоритм профилактики организационных, тактических и технических ошибок хирургии проекционных колостом, предупреждающий интра- и послеоперационные осложнения.
Практическая значимость
Практическому здравоохранению предложены способы диагностики и лечения пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью.
На практике применяется метод топической диагностики уровня толстокишечной непроходимости для реализации методики проекционной колостомии.
Проекционная колостомия снижает послеоперационную летальность и доступна выполнению в лечебных учреждениях любого уровня.
Внедрение в практику
Разработанные принципы хирургического лечения пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью с 1995 года используются в практике хирургических отделений Иркутской государственной областной клинической больнице и с 2003 года в хирургическом отделении Чунской центральной районной больницы.
Основные положения, выносимые на защиту
Прогноз и исход лечения пациентов с опухолевой толстокишечной непроходимостью зависит от тяжести состояния пациентов при поступлении в клинику.
Операции из срединного лапаротомного доступа при опухолевой толстокишечной непроходимости с проявлениями полиорганной дисфункции сопровождаются высокой летальностью.
Топическая диагностика уровня толстокишечной непроходимости при опухолевом поражении позволяет использовать проекционную декомпрессию ободочной кишки.
Проекционная колостомия под местным обезболиванием обоснованный, малотравматичный способ лечения опухолевой толстокишечной непроходимости, снижающий риск летального исхода.
Апробация основных положений диссертации
Материалы исследования представлены на научно-практической конференции «Хирургия осложненных гастродуоденальных язв и осложненного рака толстой кишки» (Иркутск, 24-25 мая 2004), XII научно-практической конференции «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 23-24 сентября 2004), научно-практической конференции колопроктологов, хирургов
Дальневосточного, Сибирского федеральных округов «Актуальные проблемы ургентной колопроктологии» (Благовещенск, 8-9 сентября 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Иркутск, 27-28 апреля 2006), Пленуме правления Ассоциации колопроктологов России (Улан-Удэ, 6-8 сентября 2006), заседании Иркутского областного общества хирургов (Иркутск, 2 ноября 2006)
Опубликовано 9 работ, в которых изложены основные положения диссертации.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, трех глав собственных результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.
Текст изложен на 144 страницах машинописи, иллюстрирован 37 таблицами и 12 рисунками. Библиография включает 255 источников, из них 125 на русском и 130 - на иностранных языках.
Клиническая и инструментальная диагностика опухолевой толстокишечной непроходимости
В период кишечной гипертензии нарушение пассажа содержимого по толстой кишке проявляется симптомами перемежающей кишечной непроходимости, такими как схваткообразные нелокализованные боли в животе, вздутие живота, задержка газов периодического характера [31, 46]. Независимо от того, как долго наблюдается нарушение пассажа по кишке или совсем он прекращается, присоединение к кишечной гипертензии динамического компонента, связано с развитием нарушения кровообращения в стенке кишки и наличием органных дисфункций. Именно в эту фазу регистрируют «классический» симптомокомплекс кишечной непроходимости: постоянные схваткообразные боли, рвота, задержка стула и газов [20, 45, 106, 154].
Ректальное пальцевое исследование информативно у 25-80 % больных с опухолью прямой кишки [8, 88].
Полагают, что весь комплекс первичных диагностических мероприятий должен реализовываться в приемном отделении: с установлением факта кишечной непроходимости, уровня - тонкая, толстая кишка, причины и оценки тяжести состояния больного [3, 80]. На основании этого выделяют три категории больных: нуждающиеся в неотложном оперативном лечении, в лечебных мероприятиях в условиях ПИТиР или профильном отделении [27].
Положительно оценивая результаты клинического метода исследования при ОТКН, тем не менее использование дополнительных инструментальных методов обеспечивает лучшее и совокупное подтверждение толстокишечной непроходимости и ее опухолевой природы [10, 21, 30, 95, 214].
Методика бесконтрастного рентгенологического исследования брюшной полости заключается в полипозиционности обзорной рентгеноскопии [86]. Признаки кишечной непроходимости на обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляются, по данным различных авторов, от 64 % [45] до 76-84 % [92,93].
Разрешающая способность срочной ирригоскопии весьма сомнительна и нивелируется такими ее недостатками, как возникновение болевого синдрома у пожилых, тяжелых больных, недержание бариевой клизмы вследствие слабости анального сфинктера, высокая лучевая нагрузка, трудоемка и продолжительная по времени процедура [81]. В ургентной хирургии шире используется ультразвуковое исследование, в настоящее время продолжается изучение эхосемиотики ОТКН и оценка ее эффективности [49, 138, 207, 235, 254]. Точность диагностики ультрасоногра-фии при кишечной непроходимости составляет 89 % [168, 183], уровень обту-рации определяют у 76 % пациентов, объемное образование визуализируют в 20 % наблюдений [181, 225]. Преимущества УЗИ перед инвазивными методами исследования очевидны: применимо ко всем пациентам, сокращает сроки обследования, повысилось качество диагностики, возможность динамического исследования [11, 52, 146, 183].
Эндоскопическое исследование позволяет определить уровень препятствия, оценить морфологический субстрат, степень сужения просвета кишки, взять биопсию [76, 87, 234]. Одни авторы рекомендуют колоноскопию при ОТКН, другие отмечают, что при инсуфляции воздуха при обструкции левой половины толстой кишки увеличивается риск перфорации в 10 раз [37]. Частота использования ФКС составляет от 40 до 60 % наблюдений [160], объясняется это тяжестью состояния больных, диагностической оснащенностью лечебного учреждения, возможностью круглосуточного проведения исследования [135, 202]. Эффективность экстренной ФКС отмечается в 93,6-97 % наблюдений [76, 202].
Лапароскопия - один из новейших инвазивных методов исследования при ОТКН, позволяющий лоцировать опухоль, определять распространенность процесса с диагностической ценностью 94,9% [51, 68, 236]. Сдерживающими моментами его применения являются вздутие живота, необходимость в пневмоперитонеуме, что представляет опасность повреждения органов брюшной полости [10, 139, 186].
Комплексная оценка клинико-рентгенологических данных позволяет установить уровень непроходимости у 87,7 % больных [126]. Чаще стали ис пользоваться эндоскопический (56,6 %) и ультразвуковой (35 %) методы при ОТКН, повышающие эффективность диагностики соответственно до 91-98,7 и 96,1 % [126, 146, 168, 234]. Сроки проведения и последовательность исследований скромно обсуждаются в литературе.
Несмотря на все существующие методы оперативного лечения ОТКН, большинство хирургов убеждены в необходимости определения уровня и характера обтурации толстой кишки еще до начала операции [10, 12, 209].
Единичные работы по определению алгоритма топической диагностики ОТКН свидетельствуют о том, что авторы шли по принципу взаимодополнения каждым последующим методом предыдущего, причем очередность их использования была построена от неинвазивных к инвазивным [81]. Е.Е. Ачкасов (2001) [10] предлагает следующую схему обследования: обзорная рентгенография стоя, в латеропозиции, лежа, УЗИ, колоноскопия, ирриго-скопия, лапароскопия. В аналогичной последовательности используют диагностические методы В.З. Тотиков и соавт. (2001, 2005) [103], только без лапароскопии.
Подводя итоги существующим проблемам диагностики ОТКН, обозначим следующие выводы:
1. Большинство публикаций, посвященных вопросам диагностики толстокишечной непроходимости, носят описательный характер, представляя традиционно частоту клинических симптомов при ОТКН и диагностические возможности, преимущества и недостатки инструментальных методов исследований, отражая опыт работы отдельных клиник.
2. Вместе с тем, исчерпывающе не изучена эффективность первичных клинических данных в комплексной оценке ОТКН с ориентацией на топику патологического процесса.
3. В проводимых исследованиях последних лет отсутствует информация о том, как каждый этап диагностики ОТКН лимитирован во времени, не опре 27
делена дифференцированная последовательность применения инструментальных методов исследования.
Хирургические вмешательства, выполненные из проекционного доступа
С 1995 года в отделении неотложной хирургии Иркутской государственной областной клинической больницы, с 2003 года - в хирургическом отделении Чунской ЦРБ выполняются малоинвазивные вмешательства в разрешении ОТКН путем наружной декомпрессии ободочной кишки.
В литературе данный вид оперативных вмешательств описывается как колостомия из мини-доступа [41, 48], прицельная разгрузочная колостомия [10, 53, 110]. По нашему мнению, эту методику следует называть проекционной ко-лостомией, это более точное и верное название по следующем соображениям: А.Ю. Москвиным [60] проекция (лат. projectio «бросание вперед») трактуется как изображение какого-либо предмета на плоскости. В данном случае с предметом отождествляются подвижные сегменты подвздошной и ободочной (слепая, поперечная ободочная, сигмовидная ободочная) кишки (рис. 2.1) и их проекция на фронтальную плоскость передней брюшной стенки.
Понятием «проекционный» одновременно подчеркивается локальность, миниинвазивность и маршрут доступа для формирования временной разгрузочной колостомы.
Проекционные колостомы выполняли преимущественно под местным и внутривенным обезболиванием - 28 (62,2 ± 7,2 %) наблюдений (рис. 2.2). Выбор сегмента ободочной кишки для стомирования зависел от локализации опухоли и задач формирования стомы:
1. Осуществление декомпрессии толстой кишки;
2. Полное отведение кишечного содержимого;
3. Замещение функции отключенных отделов кишки;
Локализация опухоли Проекционная колостомия Число операций, % ± S %
Слепая, восходящая ободочная, печеночный изгиб, правая половина ПОК 1. илеостомия 2- цекостомия 3. трансверзостомия справа 2 (4,4 ±3,1) 8 (17,7 ±5,6) 1 (2,2 ±2,1)
Левая половина ПОК, селезеночный изгиб, нисходящая ободочная,сигмовидная, ректосигмоидный отдел, прямая кишка 1. цекостомия2. трансверзостомия справа3. трансверзостомия слева4. сигмостомия 14(31,1 ±6,9) 1 (22 ±2,1) 3 (6,6 ± 3,7)16 (35,6 ±7,1)
Всего 45 (100)
Главное правило при формировании стомы - выполнение ее на ближайшем сегменте кишки по отношению к пораженному отделу с целью оставления как можно более длинной функционирующей части кишечника. При локализации опухоли в правой половине ободочной кишки выполнены илеостомии (2), цекостомии (8), при локализации опухоли в среднем отделе поперечно-ободочной кишки - трансверзостомия (1) на правые отделы. При левосторонней опухолевой обструкции произведены цекостомии (14), трансверзосто-мии справа (1), слева (3), сигмостомий (16) (табл. 2.12).
Послеоперационные осложнения наблюдались у 7 (15,6 ± 5,4 %) пациентов, из которых локальные гнойно-воспалительные у 6 (13,3 ± 5,0 %) больных. Послеоперационные летальные исходы отмечены в 2 (4,4 ±3,0 %) наблюдениях.
В карту кодирования и в базу данных (Microsoft Access) клинического исследования внесены следующие данные о пациентах: -ФИО; - возраст; - пол; - лечебное учреждение; -№ истории болезни; - дата поступления; - анамнез; - клинические данные; - рентгенологические данные; - ультразвуковые данные; - эндоскопические данные; - клинический диагноз; - программа лечения; - сроки оперативного лечения; - объем оперативного вмешательства; - продолжительность операции; - гистология; - продолжительность послеоперационной ИВЛ; - введение вазопрессоров; - продолжительность лечения в ПИТиР; - повторные операции; - послеоперационные осложнения; - лабораторные данные; - исход лечения; - показатели шкалы M-SAPS; - группа исследования.
Для характеристики степени тяжести состояния пациентов при поступлении использовали интегральную шкалу M-SAPS (И.Е. Соловьев, 2001) [96]. Шкала M-SAPS включает 12 наиболее доступных и показательных параметров (клинические, лабораторные, рентгенологические), отражающих системные нарушения применительно к ОТКН путем простого суммирования баллов и определение индекса тяжести состояния пациента.
Степень тяжести состояния пациентов в группах исследования оценивали по показателям M-SAPS в динамике: при поступлении, в первые и четвертые сутки после операции.
Клиническую эффективность методики проекционной колостомии определяли, используя показатели тяжести состояния пациентов в динамике, послеоперационных осложнений и летальности.
Параметры клинической эффективности рассчитывали в соответствии с рекомендациями CONSORT [63].
Алгоритм топической диагностики опухолевой толстокишечной непроходимости
По времени весь этап лечебно-диагностических мероприятий до начала операции занимает от 4 до 5 часов, при кишечной непроходимости с полиор-ганпой дисфункцией это время сокращается до 3 часов, при обязательной стабилизации артериального давления в период предоперационной подготовки.
Первичная комплексная оценка клинических, лабораторных и рентгенологических данных осуществлялась с тактикой одновременной консервативной терапии наряду с дифференцированным использованием лучевых и эндоскопических методов исследования в определении обструкции ободочной кишки.
Клинические наблюдения:
1. Пациент К., 66 лет, история болезни № 1512/741, поступил в хирургическое отделение ЦРБ 26.05.2005 г. через двое суток с момента появления схваткообразных болей, задержки стула и газов, симптомы кишечного дискомфорта в течение последних 4 месяцев. Состояние при поступлении тяэ/селое, А/Д 100/70 мм рт. ст., ЧСС — 155 в минуту, на обзорной рентгенограмме брюшной полости — пневматизация ободочной кишки, толстокишечные уровни жидкости в правых отделах живота, а таклсе тонкокишечуіьіе уровни в нижних центральных отделах, тя-оісесть органных расстройств по шкале M-SAPS составила 12 баллов. Диагноз при поступлении: Опухолевая толстокишечная непроходимость с полиорганной дисфункцией. Оценка симптомов в баллах:
По формулам F1 и F2 рассчитаны координаты пациента: Fl= 0,7-0,37 3+0,53x2-0,52x1+2,44x0+0,78x2-0,41x1= 1,3 F2 =-3,14+0,28x3+0,61x2-0,57x1-1,18x0+1,06x2+0,8x1= 2,3 Точки обследованного пациента наносим по F1 и F2 на график (рис. 3.1). По наименьшему удалению от центроидов устанавливаем, что пациента следует отнести к группе № 1 - локализация опухоли в правой половине ободочной кишки. При выполнении УЗИ брюшной полости — признаки тонкокишечной непроходимости. После проведения стабилизационной инфузионно-корригирующей терапии, назогастральной и ректальной декомпрессии через б часов под местной инфилътрационной анестезией произведен проекционный доступ в правой подвздошной области, в брюшной полости — до литра серозной жидкости между петлями тонкой кишки, в малом тазу. При ревизии в зоне операционного доступа — эктазия подвздошной кишки в 2 раза, слепой кишки — до 15 см, прокси-малънее отмечается резкое сулсение начального отдела восходящей ободочной кишки. Учитывая деформацию купола слепой кишки за счет параканкронозной инфильтрации, сформирована петлевая илеостома по Торнболлу, cm ом а вскрыта на операционном столе, аспирировано 3,5 литра кишечного содержимого, осуществлен сеанс кишечного лаважа раствором дисоля в объеме 3000,0 мл с 30,0 мл 2% перекиси водорода. В послеоперационном периоде после двух сеансов кишечного лаважа с эн-теросорбцией (энтеродезом) через илеостому достигнута регрессия органных дисфункций и восстановление функций тонкой кишки. На 10 сутки выписан, направлен к колопроктологу ОКБ.
Послеоперационные осложнения и летальность
Из представленной таблицы видно, что такие специфические гнойно-воспалительные интраабдоминальные осложнения, как некроз колостомы, па-раколостомическое нагноение, несостоятельность анастомоза, межкишечный абсцесс наблюдались чаще у пациентов ГКС-1, но значимо не отличались от пациентов ГКС-2.
В структуре послеоперационных осложнений в ГКС-1 преобладают гнойно-воспалительные осложнения - 16 (55,1 ±9,2%), а в ГКС-2 - системные осложнения, такие как острая сердечно-сосудистая недостаточность на фоне ИВЛ и полиорганная дисфункция - 8 (66,6 ± 13,6 %).
В 2 наблюдениях предпринята релапаротомия по поводу несостоятельности трансверзосигмоанастомоза на четвертые и седьмые сутки, при этом в первом случае смерть наступила на одиннадцатые сутки на фоне прогрессии ПОД, во втором - на 3 сутки. Ранние релапаротомии произведены в первые сутки по поводу внутрибрюшной геморрагии у 1 пациента, на третьи сутки по поводу межкишёчного абсцесса - у 1 и спаечной кишечной непроходимости -у 1 больного. Поздние релапаротомии выполнены на 4 сутки и позднее у 3 пациентов с параколостомическими нагноениями, сопровождающимися несостоятельностью колостомы.
Общая частота осложнений в анализируемых группах не имела значимых различий (р — 0,4).
При сравнительном анализе летальности (табл. 4.10) в клинических группах как непосредственные причины смерти доминируют системные осложнения: острая ССН на фоне ИВЛ и полиорганная дисфункция, при этом во второй группе клинического сравнения в 100 % наблюдений, а в первой - в 77 % наблюдений.
Отметим, что межгрупповых различий как по отдельным причинам летальности, так и по общей летальности не выявлено (21,3 ±5,2% и 20,5 ±6,9%,/? = 0,9).
Анализируя показатели шкалы M-SAPS у выживших и умерших пациентов (рис. 4.1), отмечаем: при значениях от 0 до 3 баллов после операции умерло 3,3 % пациентов, а при 10 баллах и более выжили не более 15,4 % пациентов.
У выживших оценка по шкале M-SAPS составила 3 (3-4) балла, у умерших в первые сутки после операции - 12 (8-13,5) баллов, а у умерших в более поздние сроки - 9 (7-13) баллов (рис. 4.2). Медианы значений по M-SAPS как критериальные определяли на первые и четвертые сутки после операции. В группах выживших и умерших различия статистически значимы (р = 0,001), в группах умерших не значимые (р = 0,4).
Резюме. Оценка оперативных вмешательств при ОТКН, произведенных через срединное чревосечение, свидетельствует о том, что ни симптоматические операции (колостомии и обходные соустья), ни операции, сопровождающиеся удалением опухолевого субстрата, не могут рассматриваться в качестве альтернативных в лечении обсуждаемой патологиии по следующим причинам. Симптоматические операции, выступая как первый этап этапного лечения, несмотря на уменьшение продолжительности и минимизации объема вмешательства, не сокращают времени купирования органных нарушений, обусловленных ОТКН; показатели послеоперационных осложнений (47,5 ±6,3 % и 35,2 ±8,1 %) и летальности (21,3 ± 5,2 % и 20,5 ± 6,9 %) в сравниваемых группах остаются высокими и не различаются между собой. При этом общая летальность составила 21,1 ± 4,2 %.
