Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние проблемы хирургиче ского лечения осложненного колортального рака (обзор литературы) 14
1.1 . Актуальные вопросы диагностики и лечения колоректального рака, осложненного острой толстокишечной непроходимостью 17
1.2 . Осложнение колоректального рака кровотечением из опухоли 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 39
2.2. Методы исследования 45
2.2.1. Лабораторные методы .45
2.2.2. Инструментальные методы 46
2.2.3. Оценка степени тяжести по шкале SAPS 46
2.2.4. Статистический анализ полученных результатов 49
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика больных ослож ненным колоректальным раком 50
3.1. Клиническая картина осложненного колоректального рака 50
3.2. Особенности клинической картины колоректального рака, осложненного кровотечением и комбинацией с острой толстокишечной непроходимостью 60
3.3. Клинико-лабораторная характеристика пациентов осложненным колоректальным раком 62
3.4. Резюме 65
ГЛАВА 4 Особенности хирургического лечения больных осложненным колоректальным раком 67
4.1. Возможности консервативного лечения больных с острой толстокишечной.непроходимостью 67
4.2. Оперативные вмешательства при осложненной толстокишечной непроходимости 69
4.3. Анализ летальности после операций по поводу осложненного колоректального рака 72
4.4. Послеоперационные осложнения 78
4.5. Прогностические критерии при осложненном колоректальном раке 83
4.6.Резюме 88
ГЛАВА 5 Особенности хирургического лечения больных осложненным колоретальным раком в два этапа с использованием эндовидеохирургии 90
Заключение 101
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Осложнение колоректального рака кровотечением из опухоли
- Инструментальные методы
- Особенности клинической картины колоректального рака, осложненного кровотечением и комбинацией с острой толстокишечной непроходимостью
- Оперативные вмешательства при осложненной толстокишечной непроходимости
Осложнение колоректального рака кровотечением из опухоли
В последние годы постоянно растет заболеваемость и летальность от рака толстой кишки (Федоров В.Д.с соавт. 1994; Аксель Е.М. с соавт. 2001; Мартынюк В.В., 2000; Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В., 2004; Ковалев А.И. с соавт., 2014; Audisio R.A. etal., 1996; Deans G. etal., 1994). Многие авторы указывают на низкую выявляемость заболевания на ранних стадиях (Ханевич М.Д. с соавт., 2008; Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В., 2014) и повышение уровня заболеваемости среди лиц старше 60 лет (Мартынюк В.В., 2000; Рудин Э.П., Оюн Д.Д., 2003; Малахов Ю.П., Лысенко М.В., 2006).
В России ежегодно заболевают колоректальным раком в среднем 60 тыс. человек, в США – 150 тыс. (авт. - но в США и населения больше) (Ханевич М.Д. с соавт., 2003; Давыдов М.И., Аксель М., 2008; Landis C.M. et al., 1996-99). Ежегодно в Европе умирает свыше 190 тыс. больных раком этой локализации (Borovac N., 2003). Однако, в России первичных больных колоректальным раком должно быть 70-80 тыс. ежегодно, учитывая, что рак толстой кишки составляет около 15% в структуре всех злокачественных опухолей (Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В., 2014). Глава онкологической службы России академик М.И. Давыдов приводит в Резолюции VIII Всероссийского съезда онкологов (Санкт Петербург, сентябрь, 2013) данные о ежегодном приросте в 520 тысяч впервые заболевших злокачественными опухолями (http://www.oncology.ru/association/resolution-2013.pdf).
По данным МИАЦ Санкт-Петербурга прирост случаев рака толстой кишки с впервые установленным диагнозом в Санкт-Петербурге составил 5,6% в период с 2009 по 2013 год. В абсолютных числах прирост составил 157 случаев – с 2824 в 2009 г. до 2981 больного в 2013 г., причем прирост в равной степени имел место и у мужчин, и у женщин (Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В., 2014).
В 2013 году в Санкт-Петербурге число первичных больных с раком толстой кишки вплотную приблизилось к 3 тысячам (2981), при этом рак ободочной кишки встречался в 1,6 раза чаще рака прямой кишки. Рак толстой кишки прочно занимает 2-е место среди злокачественных опухолей всех локализаций, независимо от пола больных. В Санкт-Петербурге количество первичных больных с IV стадией ракового процесса относительно стабильно в 2009-2013 г.г. в процентном отношении (14-16%), но заметно прирастает в абсолютных значениях с 239 в 2009 г. до 376 в 2013 г. (прирост 57,3%) (Орлов Г.М., Мовчан К.Н., Старцев В.Ю., Долгов В.П., Хижа В.В., 2014).
В сравнении с показателями Российской Федерации имеются некоторые особенности для Санкт-Петербурга. Стандартизированный показатель заболеваемости (на 100.000 населения) раком ободочной кишки в Санкт-Петербурге выше, чем в России в целом по данным за 2011-2012-2013 годы (соответственно, в СПб (РФ): 16,95(13,64)-17,86(13,67)-17,43(13,75). Аналогичный показатель для рака прямой кишки имеет весьма сходную динамику для Санкт-Петербурга и России в течение рассматриваемого периода времени соответственно - 11,28(10,71)-11,46(10,80)-11,41(10,69) (Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2013; 2014; 2015).
Осложненный рак ободочной кишки одна из актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии (Борисов А.Е. с соавт., 1993; Доценко Б.М. с соавт., 2004). К осложнениям относятся: острая кишечная непроходимость, кровотечение из опухоли, перфорация стенки кишки или диастатический разрыв, перитонит, воспалительный инфильтрат и распространение на соседние органы и ткани. Острая обтурационная кишечная непроходимость остается более частым осложнением (60-70%) рака ободочной кишки (Яицкий Н.А., Седов В.М., Васильев С.В., 2004; Брюсов П.Г. с соавт., 2004; Шапошников В.И. с соавт., 2005; Ханевич М.Д. с соавт., 2008; Дуданов И.П. с соавт., 2014; Rovito P. et al., 1999; Nazajnisgh V. et al., 1999; Marling A. et al., 2001; Abraham N.S. et al., 2004; Giglio G. et al., 2004).
При раке толстой кишки перфорация является редким, но очень тяжелым осложнением. Частота ее колеблется в широких пределах, от 2,3 до 22,3% (Зиневич В.П., Бабкин В.Я., 1991; Виячки И.В., 1993; Ponzano C. Et al., 1997; Repse S. et al., 1999; Freeman H.P., Alshafie T.A., 2002). Послеоперационная летальность достигает 23 – 89% (Tobaruela E. et al., 1997; Yilmazlar T. et al., 1999; Alcobenolas F. et al., 2010; Ceriati F. et al., 2002). Перфорация толстой кишки чаще встречается при локализации опухоли в ее левой половине (75-82%) (Зиневич В.П., Бабкин В.Я. 1991; Дмитриев М.О. с соавт., 2006; Boravac N., 2003).
Большая часть больных госпитализируется в общехирургические отделения в экстренном порядке, т.к. первым проявлением заболевания являются симптомы осложнений колоректального рака (Яицкий Н.А. с соавт. 2004; Васильев С.В. с соавт., 2005; Воробьев Г.И. с соавт., 2007; Федоров В.Д. с соавт. 2007; Гарелик П.В. с соавт.2014; Мешков А.В. , Кривощеков Е.П., 2014; Дарвин В.В. с соавт., 2014; Becker H., 1995;Yasutomi M., 1997; Motwani B.T. et. аl., 1997; Hojo K., 1998; Guillen J.G., et al., 1999; Mainar A. et. al., 1999; Marling A. et. al., 2001).
Прослеживается также «старение» колоректального рака. Больные старше 60 лет составляют 72,5%, а они в 74,9 % случаев имеют тяжелую сопутствующую патологию (Султанов Г.А., Алиев С.А., 1998; Алиев С.А., 2005; Лузин В.В., 2005; Дибров М.Д. с соавт., 2008; Макаров И.В. с соавт. ,2014; Georgier G. et al. 1991). Кроме того, сопутствующие заболевания провоцируют развитие синдрома «взаимного отягощения», что влияет на исходы заболевания. При острой обтурационной толстокишечной непроходимости в 88% встречаются запущенные формы, что является результатом недостаточной работы врачей поликлиники по своевременному выявлению и полноценному их обследованию ( Макаров И.В. с соавт.,2014 ) Проблема адекватного хирургического лечения больных с острой толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза является актуальной как для неотложной хирургии, так и для специализированного стационара (Мешков А.В. , Кривощеков Е.П., 2014).
Инструментальные методы
Рентгенологические исследования выполняли на аппарате JCONOS R-200 фирмы «Siеmens». Всем больным выполняли обзорную рентгенографию живота. У значительной части больных выявлены определялись единичные или множественные горизонтальные уровни жидкости в кишечнике. Для уточнения диагноза этим больным потребовались дополнительные лечебно-диагностические мероприятия.
Ультразвуковые исследования (УЗИ) органов живота выполнили на аппарате Sonoline Elegran фирмы «Siеmens» у 175 (40,3%) больных, при этом у большинства пациентов обнаружена сопутствующая патология.
Фиброгастродуоденоскопия выполнена с помощью аппарата Gif-E «Япония» Олимпус. Экстренная фиброгастродуоденоскопия, выполнена у 29 (6,4%) больного. Были выявлены различные сопутствующие заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Фиброколоноскопия выполнена с помощью аппарата CF-20L Olympus (Япония) у 162 (36,0%) больных. У всех пациентов диагноз установлен правильно, что было подтверждено во время оперативного вмешательства.
В 1984 году группа французских ученых во главе с Le Gall J.R. опубликовала интегральную систему SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Авторы выбрали 13 наиболее легко измеряемых физиологических параметров, доступных у 90 % пациентов (табл. 7). Таблица 7
Для оценки использовались наихудшие показатели в течение первых суток от момента поступления в ОРИТ. Le Gall J.R. et al. (1984) сделали заключение, что система SAPS может быть применена к широкому спектру патологий, но оценка прогноза возможна только у групп пациентов и не имеет значимости в каждом конкретном случае (табл. 7). Шкала базируется на бальной оценке объективных критериев и клинических признаков. В соответствии с суммированием баллов больной относится к одной из трех групп (табл. 8). Первая группа – легкая степень тяжести (компенсированное нарушение проходимости – 0-3 балла), вторая группа – средняя степень тяжести (субкомпенсированное нарушение проходимости – 4-7 баллов), третья группа – тяжелые (декомпенсированные – 8 и более баллов) (Маскин С.С. с соавт., 1997; Ханевич М.,Д. с соавт., 2003, 2008, Власов Д.А. 2009).
После операции больных помещали в отделение интенсивной терапии и реанимации. В комплекс лечебной программы в послеоперационном периоде включали антибактериальную терапию, проводили мероприятия, направленные на устранение эндогенной интоксикации, токсемии и анемии, коррекцию метаболических нарушений, борьбу с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта и гастростазом, профилактическое введение антикоагулянтов. Пациентам с интубированной тонкой кишкой последовательно проводили сеансы кишечного диализа и энтеросорбции. Лаваж кишечника солевыми растворами выполняли фракционно для механического удаления токсичных веществ и подготовки кишки к энтеросорбции. Последнюю проводили, начиная со вторых-третьих суток после операции, растворами гемодеза, реополиглюкина или 15% водной суспензией полифепана. На наш взгляд, энтеросорбция предпочтительнее других способов детоксикации при лечении тяжелых форм перитонита и кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возрастов при декомпенсации функции жизненно важных органов и систем. Такая тактика позволила предотвратить во многих случаях развитие расстройств водно-электролитного баланса и белкового обмена у столь тяжелого контингента пациентов.
Динамический контроль за состоянием оперированных больных осуществляли на основании клинических данных и показателей лабораторно-биохимических исследований. По показаниям прибегали к инструментальным методам диагностики.
Для анализа клинического материала была создана электронная база данных (программа Microsoft Access 2000), представляющая собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезней. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ прикладного статистического анализа IBM SPSS Statistics 20,0. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, применяли t-критерий Стьюдента. Для определения значимости различий между исследуемыми признаками, в т.ч. относительными единицами, использовали критерий хи-квадрат (х2).
В настоящее время значительная часть больных колоректальным раком поступает в общехирургические отделения по неотложным показаниям вследствие различных осложнений. Мы рассмотрели 3 группы больных осложненным колоректальным раком.
При опухоли толстой кишки признаки болезни нарастают медленно. Даже при осложнениях колоректального рака болевой синдром чаще, развивается постепенно и не всегда имеет чёткую локализацию.
Это ведёт к тому, что такие пациенты поступают в хирургический стационар достаточно поздно. Анализ сроков госпитализации больных с раком толстой кишки, осложненным острой толстокишечной непроходимостью, показал, что в первые сутки от начала болевого синдрома поступило только 47%. Остальные пациенты были доставлены в лечебное учреждение на вторые и более сутки. Причинами поздней госпитализации явились пожилой возраст пациентов, слабая выраженность болевого синдрома, поздняя обращаемость (некоторые пациенты пытались лечиться самостоятельно),ошибочная диагностика на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Чаще больные поступали с диагнозом острая кишечная непроходимость или с диагнозами «копростаз» 163.(37,6%), «острый живот» 135.(31,1%), «острый холецистопанкреатит» - 29.(6,7%), «перфоративная язва желудка и 12-ти перстной кишки» - 22 (5%), «острый аппендицит» - 22 (5%), «перитонит» - 17 (3,9%), «опухоль кишечника» -16.(3,7), «толстокишечное кровотечение» - 12.(2,8%), «острый панкреатит» -8(1,9%), «спастический колит» - 6 (1,3%), «желудочно-кишечное кровотечение» - 4 (0,9%). Следовательно, у поступивших больных больше половины 243(56%) диагнозы направления были ошибочными (табл.9).
Особенности клинической картины колоректального рака, осложненного кровотечением и комбинацией с острой толстокишечной непроходимостью
Анализу подверглась еще одна группа больных (16 человек) с опухолью толстой кишки, осложненной острой толстокишечной непроходимостью (ОТКН), которые находились на стационарном лечении в Александровской городской больнице в 2011-2013 г.г. Степень формирования кишечной непроходимости оценивалась по Э.Г. Топузову (1986). Больных с компенсированной ОТКН было 7 (44%), субкомпенсированной – 5 (31%) и с декомпенсированной -4 (25%) (табл.43).
У одного человека сопутствующей патологии не было, одно сопутствующее заболевание имело место у 4 пациентов, два заболевания – у 5, три заболевания и более - у 6 больных.
Большинство пациентов поступали в стационар с диагнозом острая кишечная непроходимость (14). Одного больного врач скорой помощи доставил с диагнозом перитонит (6,3%) и одного – с острым аппендицитом. В результате обследования у всех 16 больных был установлен колоректальный рак, осложненный ОТКН.
Наиболее часто опухоль локализовалась в сигмовидной кишке – 7; реже наблюдалась локализация опухоли в прямой кишке - 2 случая. Селезеночный угол толстой кишки поражен у 4 больных, а нисходящий отдел - у 3 пациентов. Из таблицы 46 следует, что в первые 3 часа, после поступления, были оперированы 4, через 3 - 6 часов – 6, через 6 - 12 часов – 2, свыше 12 часов – 4 больных. Следовательно, большинство больных поступивших в стационар (10), были оперированы в первые 6 часов.
Для диагностики острой кишечной непроходимости использовали диагностическую лапароскопию, которая уже входила в 1-й этап операции.
Наличие толстокишечной непроходимости с локализацией опухоли в левой половине толстой кишки было заподозрено на дооперационном этапе у 14 больных, у двух - диагноз установлен только во время лапароскопии. 9-ти пациентам причину острой кишечной непроходимости выявили во время экстренной фиброколоноскопии проведённой в предоперационном периоде.
Основной задачей лапароскопического вмешательства было выявление и/или подтверждение стенозирующей опухоли кишки, вызывающей кишечную непроходимость, и вероятных метастазов брюшной полости. Во время операции удалось увидеть опухоль в левой половине ободочной кишки, которая являлась причиной ОТКН у семи больных. Им выполнена лапароскопически ассистированная колостомия. Хирургическое вмешательство достаточно простое. При стандартной постановке троакара с видеокамерой определялась локализация обтурирующей просвет толстой кишки опухоли. После установки дополнительного порта и введения инструмента производилась ревизия органов брюшной полости на предмет наличия метастазов печени, брыжейки кишечника и брюшины. По возможности выполнялась мобилизация вышележащего участка толстой кишки путём рассечения сращений с передней брюшной стенкой и сальником. Далее под видеоконтролем производился минидоступ над приводящим участком толстой кишки и, по возможности, непосредственно над образованием. При необходимости выполнялась декомпрессия раздутого приводящего участка толстой кишки через выведенную в рану петлю кишки и введением в её просвет, прежде герметизированный кисетным швом, канюли электроотсоса. Выведенная петля толстой кишки в виде двухстволки фиксировалась на шпоре по стандартной методике. Второй и заключительный этап оперативного лечения с устранением колостомы и формированием межкишечного анастомоза выполнялся нами на 6-8 сутки.
У 9-ти пациентов сразу после лапароскопического выявления опухоли, обтурирующей просвет кишки, выполнена стандартная лапаротомия с выведением двухствольной колостомы. Отказ от минидоступа был обусловлен наличием субкомпенсированной или декомпенсированной формы толстокишечной непроходимости и необходимостью постановки зонда Эбота как одного из элементов операции.
Второй этап оперативного лечения у этих пациентов выполнялся в более поздние сроки, как правило, на 12-16 сутки. У 8 больных была выполнена радикальная операция с устранением колостомы и у одного -радикальная операция с одноствольной колостомией.
Выполнение эндовидеохирургической диагностики с лапароскопически ассистированной колостомией, как первый этап лечения рака левой половины ободочной кишки, осложнённого острой кишечной непроходимостью, позволило установить стадию опухолевого процесса, устранить явления кишечной непроходимости и определить дальнейший объём лечения, который был выполнен в более ранние сроки во временных пределах одной госпитализации больного.
Таким образом, выполнялась ревизия органов брюшной полости и при выявлении признаков ОТКН стенозирующей опухолью, накладывалась колостома (7 одноствольных и 9 двуствольных). У семи больных выполнялась видеоассистированная колостомия, а у 9 больных – последующая лапаротомия и наложение колостомы (табл. 47).
Оперативные вмешательства при осложненной толстокишечной непроходимости
При одинаковом исходном уровне содержание относительного числа лейкоцитов в крови умерших и выживших больных, после операции наблюдается увеличение числа лейкоцитов в группе умерших больных и постепенное снижение - в группе выживших больных.
Лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу у выживших больных осложненным колоректальным раком в послеоперационном периоде постепенно снижался (с 6 до 2) к 12-м суткам, а в группе умерших больных сохранялись стабильно высокие показатели его вплоть до наступления летального исхода.
Риск выполнения неотложного оперативного вмешательства при колоректальном раке, осложненном обтурационной кишечной непроходимостью и кровотечением, а также их сочетанием оценивали по шкале SAPS. Рассматривали два показателя (послеоперационные осложнения и летальность). Оказалось, что при индексе SAPS 0-3 балла была самая низкая летальность (1,5%) и число послеоперационных осложнений (6,4%). При индексе SAPS 4-7 баллов летальность составляет 19,5%,а число послеоперационных осложнений возросло до 29,3%. Наиболее высокая летальность (33%) и число послеоперационных осложнений (62%) наблюдалась при индексе SAPS 8 и более баллов. В связи с полученными данными индекс SAPS можно использовать как прогностический критерий при выборе вида оперативного лечения рака толстой кишки, осложненного обтурационной кишечной непроходимостью, кровотечением из опухоли и/или их сочетанием.
При колоректальном раке, осложненном острой толстокишечной непроходимостью, использовалась диагностическая лапароскопия, которая позволила определить возможности для семи больных первого этапа операции в виде лапароскопически ассистированного формирования колостомы. В случаях технической невозможности выполнения колостомии посредством эндовидеохирургической ассистенции с микролапаротомией производили ее традиционным способом. При неоперабельности опухоли этот этап операции был окончательным. В среднем, через две недели после интенсивной предоперационной подготовки в условиях стационара выполнялся второй этап операции – удаление сегмента толстой кишки с опухолью одним из традиционных способов с соблюдением абластики.
Двухэтапный способ оперативного лечения стенозирующей опухоли толстой кишки позволил улучшить результаты лечения колоректального рака, осложненного острой толстокишечной непроходимостью. Так, при традиционных методах лечения колоректального рака, осложненного острой толстокишечной непроходимостью, летальность составила 8,2%, а при двухэтапном способе лечения с использованием лапароскопической техники в аналогичной группе больных летальность отсутствовала.
Таким образом, следует признать, что принципы хирургического лечения пациентов с острой толстокишечной непроходимостью и иными грозными осложнениями колоректального рака должны включать не только необходимость удаления части толстой кишки со злокачественной опухолью, не только устранять собственно осложнение (нарушение проходимости кишки и/или кровотечение), но и бережно относиться к самому страдающему человеку с яркими признаками нарушения гомеостаза. Возможность индивидуального выбора операции из широкого арсенала хирургических вмешательств у ослабленного больного, с учетом его уже сниженных психосоматических резервов, позволяет спасти его жизнь в неотложной ситуации.
1. В условиях скорой помощи основными проявлениями колоректального рака являются клинические проявления его осложнений (кишечной непроходимости, кровотечения и др.). При подозрении на колоректальный рак, осложненный кровотечением и кишечной непроходимостью, общепринятые методы диагностики должны быть дополнены соответственно фиброколоноскопией и диагностической лапароскопией.
2. Эндовидеохирургия представляет собой высокоэффективный метод диагностики как при нечеткой клинической картине острого осложнения колоректального рака, так и в случаях тяжелого состояния пациентов. Ее диагностические возможности включают подтверждение опухолевой природы толстокишечной непроходимости (стенозирующая опухоль, расширение просвета толстой кишки выше уровня ее обструкции) и определение стадии опухолевого заболевания (канцероматоз, асцит, метастатическое поражение печени или их отсутствие). Использование лапароскопии позволяет сократить время диагностики и определить оптимальный подход в хирургическом лечении.
3. Несмотря на применение общепринятой тактики хирургического лечения больных осложненным колоректальным раком, до настоящего времени сохраняются высокие показатели послеоперационной летальности и частоты осложнений. На нашем материале показано, что при острой толстокишечной непроходимости летальность после операции составила 8,2%, частота осложнений – 16,7%, а при кровотечении из опухоли - соответственно 19,1% и 31,5%. Летальность по всем группам больных достигла 13,4%, а послеоперационные осложнения – 26,3%.
4. Сочетание острой толстокишечной непроходимости с кровотечением из распадающейся опухоли является наиболее тяжелым осложнением колоректального рака, при котором послеоперационные летальность и частота осложнений приблизились к 33% и 72,5% соответственно.
5. Диагностическая лапароскопия при колоректальном раке, осложненном нарушением проходимости толстой кишки, при наличии топографоанатомических условий, может быть трансформирована в эндовидеохирургически ассистированную разгрузочную колостомию (с минилапаротомией), как первый этап перед выполнением радикальной (паллиативной) операции, или стать окончательным этапом хирургического лечения (симптоматическая операция) у инкурабельных больных.
6. Применение двухэтапного подхода с использованием эндовидеохирургии в лечении группы из 16 тяжелых больных толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза привело к существенному улучшению непосредственных результатов – у больных не было летальных исходов. Главной задачей вмешательства было наложение разгрузочной колостомы. Стабилизация общего состояния больных в послеоперационном периоде обеспечила переход ко второму этапу лечения – радикальной или паллиативной операции во временных рамках одной госпитализации.
