Содержание к диссертации
Введение
CLASS ГЛАВА 1. Обзор литературы CLASS 9
1.1 Клиническая картина и диагностика ректоцеле 9
1.2 Консервативное лечение больных ректоцеле 17
1.3 Хирургическое лечение больных ректоцеле 19
1.4 Хирургическое лечение больных геморроем 27
CLASS ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 3 CLASS 1
2.1 Характеристика клинических наблюдений 31
2.2 Характеристика методов исследования 34
2.3 Статистические методы исследования 41
CLASS ГЛАВА 3. Результаты методов обследования больных в исследуемых группах 4 CLASS 3
3.1 Клиническая картина ректоцеле и геморроя 43
3.2 Результаты инструментальных методов диагностики больных с ректоцеле и геморроем 47
CLASS Глава 4. Методы оперативного лечения пациентов в исследуемых группах 5 CLASS 2
4.1 Предоперационная подготовка 52
4.2 Циркулярная ректальная резекция слизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки по методу А. Лонго 53
4.3 Техника модифицированной эндоректальной циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки по методу А. Лонго 57
4.4 Трансперинечная передняя леваторопластика 62
4.5 Закрытая геморроидэктомия 63
4.6 Послеоперационный период, осложнения во время операции и в раннем послеоперационном периоде в исследуемых группах 64
4.7 Сравнительная оценка динамики и интенсивности болевого синдрома в исследуемых группах 71
4.8 Сравнительный анализ продолжительности оперативного вмешательства
и длительности нахождения в стационаре в исследуемых группах 75
ГЛАВА 5. Результаты лечения больных страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем 79
5.1 Анатомические результаты 79
5.2 Анализ данных дефекографии в послеоперационном периоде 87
5.3 Влияние оперативного вмешательства на функцию дефекации 88
5.4 Анализ данных морфологического исследования 89
5.5 Оценка отдаленных результатов операции у больных ректоцсле и
геморроем 94
Заключение 99
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Библиографический указа гель.. 118
- Клиническая картина и диагностика ректоцеле
- Характеристика клинических наблюдений
- Клиническая картина ректоцеле и геморроя
- Техника модифицированной эндоректальной циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки по методу А. Лонго
Введение к работе
Актуальность темы исследования
По данным разных авторов, распространенность ректоцеле значительно колеблется. А.М. Аминев (1971) среди всех проктологических заболеваний диагностировал эту патологию лишь у 3 – 7% больных. Некоторые исследователи ректоцеле выявляли у 15 – 43% женщин (Федоров В.Д., 1984; Воробьев Г.И., 2001; Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., 2008).
Среди пациенток, страдающих ректоцеле, более чем в 57% встречается сочетание с хроническим внутренним геморроем (Жуков Б.Н. с соавт., 2008, 2009).
Точная диагностика степени ректоцеле и сопутствующей этому заболеванию иной аноректальной патологии (геморрой) определяют оптимальную хирургическую тактику в лечении больных.
Значительное число неудовлетворительных результатов лечения свидетельствует об отсутствии идеального способа коррекции этого заболевания (Воробьев Г.И. с соавт., 2004). Поэтому анализ причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения и разработка новых способов диагностики и хирургического лечения ректоцеле являются весьма актуальными.
В 1993г. итальянский профессор A. Longo предложил способ лечения хронического внутреннего геморроя, заключающийся в резекции пролабирующего участка слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки с наложением анастомоза циркулярным степлером из набора PPH – 01. В дальнейшем этот способ стал применяться для оперативного лечения ректоцеле (Чуприна С.В., 2006; Altomare D.F. et al., 2001; Boccasanta P. et al., 2001, 2002, 2004; Scuderi G. et al., 2001; Nieminen K. et al., 2004). Этот метод лечения геморроя с успехом применяется во многих странах Европы, где имеется большой опыт такого рода вмешательств с хорошими результатами (Королик В.Ю., 2005; Ganio E. et al., 2001; Dixon M.R. et al., 2003; Palimento D. et al., 2003; Basso L. et al., 2006; Lomanto D. et al., 2007; Slawik S. et al., 2007). Сравнительные исследования показали преимущества операции Лонго по сравнению с традиционными методами геморроидэктомии (Королик В.Ю., 2005; Комяк К.Н., 2008; Mehigan B.J. et al., 2000; Carapeti E.A., 2001; Ganio E. et al., 2001; Palimento D. et al., 2003; Chik B. et al., 2006).
Исходя из вышеизложенного, необходимо изучить отдаленные анатомические и функциональные результаты лечения больных ректоцеле при сочетании его с хроническим внутренним геморроем, разработать дифференцированный подход к выбору методики в зависимости не только от степени ректоцеле, но и наличия сопутствующей аноректальной патологии.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем за счет применения усовершенствованного способа циркулярной эндоректальной резекции слизисто–подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки.
Задачи исследования
-
Обосновать необходимость включения в план обследования больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем дефекографии и трансректального ультразвукового исследования.
-
Усовершенствовать способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто–подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки для лечения больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем.
-
Изучить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у больных страдающих ректоцеле и геморроем.
-
Изучить ближайшие результаты лечения у больных страдающих ректоцеле и геморроем.
-
Определить эффективность применения циркулярной эндоректальной резекции слизисто–подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки в лечении больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем в отдаленном периоде с позиций доказательной медицины.
Научная новизна исследования
Впервые разработано техническое устройство для наложения кисетного шва при эндоректальной резекции слизисто–подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки (Патент РФ на полезную модель № 94146 от 20 мая 2010 года).
Усовершенствован способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто–подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки (удостоверение на рационализаторское предложение № 624 от 30 октября 2008 года).
Усовершенствован способ фиксации анального дилататора в анальном канале при операции Лонго (удостоверение на рационализаторское предложение № 625 от 30 ноября 2008 года).
Определены показания и противопоказания к усовершенствованному способу циркулярной эндоректальной резекции слизисто–подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки в зависимости от степени ректоцеле и хронического геморроя.
Изучены частота и причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных, страдающих ректоцеле и хроническим внутренним геморроем.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования позволяют уточнить показания и противопоказания к усовершенствованному способу циркулярной эндоректальной резекции слизисто–подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки при лечении пациентов страдающих ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем.
Циркулярная эндоректальная резекция слизисто–подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки позволяет достоверно снизить интенсивность болевого синдрома, уменьшить количество после-операционных осложнений и сократить сроки социально–трудовой реабилитации по сравнению с традиционной передней леваторопластикой и закрытой геморроидэктомией.
Внедрение результатов работы
Способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто–подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки при лечении больных ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем внедрен в работу отделения колопроктологии клиник СамГМУ. Научные и практические рекомендации внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования представлены и обсуждены на 848-ом заседании Самарского областного научно – практического общества хирургов (Самара, 2008); 12-ом Международном Центрально–европейском конгрессе колопроктологов (Москва, 2008); региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине», посвященной 90–летию Самарского государственного медицинского университета (Самара, 2009); Первом Международном конгрессе колоректальных хирургов Евроазиатских стран (Китай, 2009).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 5 научных работ, из них 1- в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Получен 1 Патент РФ на полезную модель, 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 139 машинописных страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, который включает 204 источника (45 отечественных и 159 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 рисунками и 38 таблицами.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Введение в комплекс обследования дефекографии и трансректального ультразвукового исследования позволяют дифференцированно подойти к выбору способа оперативного лечения больных.
-
Усовершенствованный способ циркулярной эндоректальной резекции слизисто–подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки является патогенетически обоснованной операцией при лечении больных, страдающих ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем.
-
Выполнение циркулярной эндоректальной резекции слизисто–подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки сопровождается увеличением частоты хороших результатов в отдаленном периоде.
Клиническая картина и диагностика ректоцеле
Ректоцеле (с латинского «rectum» - прямая кишка, и греческого «kele» - грыжа, выпячивание) - пролабирование стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле) или, реже, в сторону анокопчиковой связки (заднее ректоцеле).
Следует отметить, что до сих пор нет четкого единого определения ректоцеле. Если колопроктологи трактуют это заболевание как дивертикулообразиое выпячивание прямой кишки во влагалище [Аминев A.M., 1971; Федоров В.Д., 1984; Воробьев Г.И., 2001], то в гинекологической литературе термин «ректоцеле» предусматривает только опущение, либо выпадение стенок влагалища (Василевская JJ.I L, 1985; Берек Дж. с соавт., 2002). По мнению Г.И. Воробьева (2006), ректоцеле характеризуется не только анатомическими изменениями взаимоотношений тканей промежности, но и нарушением моторно-эвакуаториой функции прямой кишки с выраженными расстройствами рефлекторной деятельности запирательного аппарата прямой кишки [Воробьев Г.И., 2006].
Наиболее распространенным является переднее ректоцеле у женщин -пролабирование передней стенки прямой кишки во влагалище. По наблюдениям многих исследователей [Аминева В.А., 1968; Аминев A.M., 1971; Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Буянова СИ., соавт., 1998; Воробьев Г.И., 2001; Gorman M.L., 1992] причина формирования ректоцеле чаще всего заключается в нарушениях структуры тазового дна PI топографо-анатомических взаимоотношений органов малого таза вследствие многих факторов. Н.Р. Dietz et al. (2005) считают, что провоцирующими факторами этой патологии являются: тяжёлый физический труд, повышение внутрибрюшного давления при различных болезнях, астенизация, старческая ззрефмя лш&аш x navaa ИЗМЕКЄШШ швершцхя ляшнеадвд гзруятур тазового дна является предрасполагающим фактором этой патологии [Parks A.G., 1977; Delancey J.O., 1992, і 999; Johansson С. et al., 1992; Alsever J.D. et al., 1996; Shafik A. et al., 2003; Slools C.E. et al., 2003]. Имеются данные о врождённой предрасположенности к ректоцеле при генетических дефектах соединительной ткани [Dietz Н.Р. et al,, 2005]. У таких пациенток часто отмечается сопутствующая гипермобильность суставов и пониженное содержание коллагена в стенках влагалища или изменения самой структуры коллагена [Norton Р.А. et al., 1995; Jackson S. et al., 1996; Chen B.N. et al., 2002; Kokeu A. et al., 2002],
S.L. Hendrix et al. (2002) при обследовании 27342 женщин, включенных в нроірамму гормонзамеїцаюшей терапии, обнаружил ректоцеле у 18,3% женщин которым была выполнена гистерэктомия и у 18,6% пациенток не подвергавшихся оперативному лечению. К развитию ректоцеле могут приводить ятрогенные факторы: пересечение маточно — крестцовых связок, кардинальных связок и их неадекватное восстановление при различных оперативных вмешательствах, особенно при гистерэктомии без последующего восстановления сводов влагалища [DeLancey J.О., 1992; Jenkins V.R., 1997; Shafik Л. et al., 2003]. Изучая последствия травм промежности в родах у 331 женщин, Н.Н. Глебова (1989) в 56,5% выявляла ректоцеле, при этом жалобы на затрудненную дефекацию отмечены были лишь у 16% человек. По мнению некоторых авторов, роды через естественные родовые пути, являются фактором риска в развитии тазового пролапса [Dietz Н.Р. et al., 2003]. Однако рандомизированное исследование, проведенное в Австралии, не показало статистически достоверных различий в частоте развития пролапса гениталий или ректоцеле у женщин, перенесших нормальные ролы и кесарево сечение [MacLennan А.И. et al., 2000]. B.N. Liu et al. (2005), при обследовании 38 женщин с симптомами обструктивной дефекации, клинически и при дефекографии выявил ректоцеле у 5 больных. Н.Р. Dietz et al. (2005), при обследовании 505 женщин с проблемами опущения тазовых органов определили ректоцеле у 54% пациенток. По мнению J.T. Goh et al. (2002), ректоцеле может протекать бессимптомно, поэтому его истинная распространенность неизвестна. Во многих случаях тазовый пролапс сопровождается геморроем, анальной трещиной. Так, у 58% женщин, обратившихся в 1995 - 2000гг. в Белгородский региональный колопроктологический центр с этими заболеваниями, выявлена патология тазового дна с нарушением акта дефекации [Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., 2008]. В последнее время многие исследователи геморроидальную болезнь связывают в основном только с развитием пролапса. Согласно выдвинутой ими механической теории, происходит растяжение мышечных и соединительнотканных структур, фиксирующих подслизистые венозные сплетения анальных валиков (Parks A.G., 1955; Hancock B.D., Smith К.., 1975; Thomson W.H.F., 1975; Johanson J.F. et al., 1990). Среди пациенток, страдающих ректоцеле, более чем в 57% встречается сочетание с хроническим внутренним геморроем [Жуков Б.Н. с соавт., 2008, 2009]. По данным Л.ІО. Баяхчиянца (1992), сочетание ректоцеле с другой аноректальной патологией встречается в 32,8%. По мнению K.Yoshioka et al. (1991), такие заболевания, как геморрой, анальная трещина, проктиты, анальные полипы, встречаются у 65% пациентов с явлениями ректоцеле.
В. А. Аминсва (1968), A.M. Аминев (1971), В. Д. Федоров, Ю. В. Дульцев, (1984) описывают симптомокомплекс, характерный для ректоцеле: затруднение акта дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, многомоментная дефекация, необходимость ручного пособия при дефекации или использования очистительных клизм, для опорожнения прямой кишки. При прогрессировании этого заболевания возможно появление сопутствующей патологии анального капала и прямой кишки -анальных трещин, геморроя и др. [Аминева В.А., 1968; Аминев A.M., 1971; Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984; Абдуллаев М.Ш. с соавт., 1990; Weber A.M. et al., 1998]. Г.И. Воробьев с соавт. (1994) подчеркивают, что при наиболее выраженной степени ректоцеле, причиной частых позывов на дефекацию, является недостаточность анального сфинктера. Длительное нахождение кала в прямой кишке может сопровождаться воспалительными изменениями слизистой оболочки [Воробьев Г.И., 2001].
Характеристика клинических наблюдений
Исследование выполнено на базе отделения колопроктологии клиники госпитальной хирургии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава». В основу нашей работы положен анализ данных обследования и лечения 140 больных с ректоцеле и хроническим геморроем, проходивших лечение с 2003г. по 2009г.
В нашей работе мы использовали классификацию ректоцеле, принятую в ГНЦ Колопроктологии МЗ РФ. В соответствии с классификацией по выраженности клинических проявлений различаюттри степени ректоцеле:
Первая степень определяется только при пальцевом исследовании прямой кишки как небольшой карман ее передней стенки,
Вторая степень характеризуется наличием выраженного кармана прямой кишки, доходящего до преддверия влагалища.
Третья степень отличается определяющимся в покос, но особенно выраженным при повышении внутрибрюшного давления выбуханием задней стенки влагалища за пределы половой щели,
Как уже было сказано выше, в наше исследование были включены пациенты, страдающие ректоцеле в сочетании с хроническим геморроем. В связи с этим была применена классификация хронического геморроя, предложенная Г.И. Воробьевым с соавт. (2002).
Первая стадия клинически определяется выделением крови из заднего прохода без выпадения геморроидальных узлов.
Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без).
Третьей стадии присуще периодическое выпадение узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал (с кровотечением или без него).
Четвертая стадия — постоянное выпадение геморроидальных узлов вместе со слизистой оболочкой прямой кишки при незначительной физической нагрузке (с кровотечением или без него). В наше исследование вошли пациентки, у которых были диагностированы: 1) клинически выраженный геморрой 2 стадии после отсутствия эффекта от консервативної о лечения; 2) хронический геморрой 3—4 стадии; 3) пролапс слизистой оболочки прямой кишки; 4) переднее и заднее ректоцеле 1-3 степени. Критериями исключения из исследования являлись: Абсолютные: 1) воспалительные специфические и неспецифические процессы параректальной клетчатки и анального канала; 2) рубцовое сужение анального канала (после хирургического лечения). Относительные: 1) острый тромбоз геморроидальных узлов; 2) фиброзные изменения слизистой оболочки прямой кишки.
До начала исследования в нашей клинике оперативное лечение больных с ректоцеле было представлено преимущественно промежностнои леваторопластикой.
Пациенты были распределены на 3 группы: I группа — больные, страдающие ректоцеле I—III степени при сочетании с хроническим внутренним геморроем II-IV стадии, которым в период с 2006 по 2009г., была выполнена транеанальная эидоректальная слизисто-подслизистая резекция дистального отдела прямой кишки; II группа - женщины, у которых использовали традиционную методику хирургического лечения больных с ректоцеле, заключающуюся в транспериисальной передней леваторопластике; III группа - пациентки, страдающие хроническим внутренним геморроем IT-JV ст., которым была выполнена традиционная закрытая геморроидэктомия.
Клиническая картина ректоцеле и геморроя
Обследование больных мы начинали с оценки жалоб и сбора анамнеза заболевания. Все пациентки I и II групп предъявляли жалобы на чувство неполного опорожнения прямой кишки после акта дефекации. Основные жалобы больных I и II групп представлены в таблице 6.
Для опорожнения прямой кишки 88 женщин нуждались в ежедневном применении очистительных клизм; в 76 случаях пациентки принимали различные слабительные средства. Зуд и жжение в анальном канале встретились в 24 случаях, в связи с чем, женщины применяли местно противовоспалительные препараты (свечи с облепиховым маслом, микроклизмы с ромазуланом и др.)- По нашим данным, наиболее распространенными симптомами рсктоцсле явились чувство неполного опорожнения прямой кишки после акта дефекации, запор и многомоментный акт дефекации.
Основная жалоба у больных III группы - выделение алой крови из ануса во время акта дефекации 32 (80,0%), в связи с чем, пациентки применяли гемостатические препараты местного действия; из-за выраженного болевого синдрома в 26 (65,0%) случаях потребовалось назначения обезболивающих препаратов для местного применения (свечи с анестезином и др.). Более половины наблюдаемых больных 24 (60,0%) женщины отмечали постоянное выпадение геморроидальных узлов во время акта дефекации, которые вправлялись самостоятельно.
При тщательном сборе анамнеза мы выявили основные этиоиатогенетические факторы развития ректоцеле и геморроя (таблица 8).
У 115 (82,1%) папиенток в анамнезе были роды, из них у 66 (47,1%) роды были многократными или осложненными: с разрывом промежности I степени - у 26 (18,6%), элизиотомия у - 45 (32,1%) больных и у 15 (10,7%) женщин роды были крупным плодом (масса тела более 4кг). Запоры и тяжелый физический труд наблюдались у 111 (79,3%) и 24 (17,1%) больных, соответственно. В нашем исследовании у 8 (5,7%) пациенток в анамнезе имелись операции на органах малого таза, преимущественно гистерэктомия у 7 (5,0%) человек.
Наиболее частым фактором, приводящим к развитию ректоцеле, явились ро/1ы Следует отметить, что у 28 (20,0%) больных, у которых роды протекали нормально, причиной развития заболевания служили другие фмгщяи {ушэр&Ъ иииакі erawrasasm? ґР$її} При клиническом обследовании и ректальном исследовании — I степень ректоцеле установлена у 5 женщин. Выпячивание передней стенки прямой кишки до преддверия влагалища, что соответствовало II степени заболевания отмечено у 59 пациенток, и в 36 случаях, выпячивание прямой кишки было выше преддверия влагалища, диагностировано ректоцеле III степени. Распределение пациенток I и II групп по степени ректоцеле представлено в таблице 9
Техника модифицированной эндоректальной циркулярной резекции слизисто-подслизистого слоя нижнеампулярного отдела прямой кишки по методу А. Лонго
В отделении колопроктологии клиники госпитальной хирургии ГОУ ВІЮ СамГМУ Росздрава была разработана модификация слизисто-подслизистой резекции дистального отдела прямой кишки для хирургического лечения пациентов с хроническим внутренним геморроем и ректоцеле (Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 624 от 30 октября 2008 года). Данный вид оперативного лечения предложено выполнять больным, у которых было диагностировано ректоцеле III степени в сочетании с хроническим внутренним геморроем 2-4 стадии. Эта операция выполнена у 25 (34,7%) пациентов I группы, она позволяет ликвидировать пролабирующий сегмент стенки прямой кишки с одновременным лифтингом внутренних геморроидальных узлов с помощью одного сшивающего аппарата.
Оперативное вмешательство начинают с умеренного растяжения анального жома двумя пальцами или ректальным зеркалом. С помощью наложенных в проекции 2, 4, 8 и 10 часов лигатур (рис. 12) растягивают перианальную кожу для более легкого атравматичного введения анального дилататора. При этом происходит вправление внутренних геморроидальных узлов.
После удаления обтуратора выпадающая слизистая оболочка выступает в просвет анального дилататора (рис. 13). Прозрачность устройства позволяет контролировать расположение зубчатой линии и выраженность пролабирующего участка стенки прямой кишки. Зубчатая линия является ориентиром для наложения кисетного шва.
На рисунке 14 изображено усовершенствованное нами устройство для наложения кисетного шва при эндоректальной слизисто-подслизистой резекции дистального Отдела прямой кишки, оно предназначено для бол удобного и равномерно наложения полукисетных швов.
Предложенное устройство отличается от известного тем, что в нем имеется два поперечных, линейных отверстия. Длина отверстия 2,0см, ширина - 0,3см. Расстояние между отверстиями - 1,0см. Таким образом, при использовании предложенного устройства, расстояние между кисетным и полукисетными швами равняется 1,0см (Патент РФ на полезную модель № 94146 от 20 мая 2010 года).
Через циркулярный анальный дилататор в задний проход вводят указанный аноскоп, затем накладывают кисетный шов. Для этого мы использовали монофиламентную нить Prolene 2,0 на атравматичной игле длиной 27мм. Вращая аноскоп по часовой стрелке, начиная с 9 часов условного циферблата, формировали кисетный или полукисетный шов на 2см выше зубчатой линии. С этой же точки по передней окружности прямой кишки накладывали 1 - 2 полукисетных шва в зависимости от степени ректоцеле (рис. 15).
Затем циркулярный степлер максимально открывали, головку аппарата смазывали вазелиновым маслом. Под контролем зрения вводили степлер за уровень сформированных ШЙОВ. При этом головка аппарата располагается проксимально по отношению к ним. Начиная с ближнего от гребешковой линии шва, поочередно затягивали и завязывали полукисетные швы на противоположной стороне стержня аппарата. С помощью вдевателя нити концы нитей протягивали через латеральные отверстия, расположенные в основании циркулярного аппарата, и концы их завязывали снаружи (рис. 16). Медленно смыкали степлер, при этом в аппарат затягивался пролабируюший сегмент слизисто-подслизистого слоя прямой кишки.
При смыкании подвижной и неподвижной частей аппарата с помощью винта избыток слизистой оболочки, включая дивертикулообразное выпячивание передней стенки прямой кишки (ректоцеле) и сосуды, снабжающие кровью геморроидальные узлы, пересекаются циркулярным ножом и одновременно прошиваются скрепками. При этом в зону резекции входил и мышечный слой прямой кишки. С целью контроля гемостаза выполняется тщательная ревизия линии аппаратного шва с помощью окончатого аноскопа. В случае выявления кровоточащего участка между скрепками производили его дополнительное прошивание Z-образным викриловым швом 3,0. Чаще всего кровотечение из линии аппаратного шва наблюдалось в проекции 3, 7 или 11 часов условного циферблата.
Поскольку в нашем исследовании до 20% пациенток I группы имели сопутствующую аноректальную патологию (хроническая анальная трещина, хронический наружный геморрой, гипертрофированный анальный сосочек), данный вид оперативного вмешательства не является противопоказанием к сочеганным операциям (иссечение хронической анальной трещины, наружных геморроидальных узлов и т.д.) Циркулярная эндоректальная резекция елизисто-подслизистого слоя дистального отдела прямой кишки по методу Лонго в лечении больных, страдающих ректоцеле при сочетании с хроническим внутренним геморроем, является операцией выбора: так как во время операции выполняется не только резекция пролабирующей стенки прямой кишки, но и создается прочный соединительно—мышечный каркас стенки кишки, а также происходит блокада конечных ветвей нижней прямокишечной артерии с одновременным дифтингом внутренних геморроидальных узлов,
