Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
ГЛАВА 2. Материалы и методы 31
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 31
2.2. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование 32
2.3. Методы обследования больных 41
ГЛАВА 3. Методика склерозирующего лечения в сочетании с ультразвуковой кавитацией и традиционным способом 54
3.1. Характеристика используемого оборудования 54
3.2. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией 61
3.3. Традиционный способ склерозирующего лечения 64
3.4. Характер распространения склерозирующего препарата в области введения после склерозирующего лечения геморроя 66
ГЛАВА 4. Оценка изменений параметров кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии, морфологической структуры геморроидальных узлов и функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки после различных вариантов склерозирующего лечения геморроя 73
4.1. Характер изменений скоростных параметров кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии после склерозирующего лечения геморроя с ультразвуковой кавитацией 73
4.2. Характер морфологических изменений внутренних геморроидальных узлов после склерозирующего лечения геморроя с ультразвуковой кавитацией 81
4.3. Оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки после склерозирующего лечения геморроя с ультразвуковой кавитацией 89
ГЛАВА 5. Результаты применения различных вариантов склерозирующего лечения геморроя 97
5.1. Непосредственные результаты 97
5.2. Отдаленные результаты 129
Заключение 137
Выводы 153
Практические рекомендации 155
Список литературы 157
- Обзор литературы
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Характеристика используемого оборудования
- Характер изменений скоростных параметров кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии после склерозирующего лечения геморроя с ультразвуковой кавитацией
Введение к работе
В последнее время, как в России, так и за рубежом в связи с интенсивным развитием амбулаторной проктологической помощи, открытием множества частных медицинских центров, имеющих возможность работать в рамках «стационара одного дня», хирургические малоинвазивные методы лечения геморроя принимают все более широкое распространение. Наиболее часто применяемыми на сегодняшний день являются следующие методы лечения геморроя: лигирование латексными кольцами, склерозирующее лечение, инфракрасная фотокоагуляция, дезартеризация геморроидальных узлов под контролем допплерометрии, моно- и биполярная коагуляция. Возможность амбулаторного применения, сохранение трудоспособности пациентов после проведенного лечения и малая травматичность позволили стать этим методикам достаточно популярными как среди пациентов, так и среди врачей.
Одним из наиболее известных малоинвазивных методов, для выполнения которого не требуется использование дорогостоящего оборудования, является склерозирующее лечение. Среди малоинвазивных способов лечения геморроя начальных стадий данная методика по эффективности и частоте применения уступает лишь лигированию латексными кольцами, а по мнению некоторых авторов склеротерапия на современном уровне не менее эффективна и более проста в исполнении чем лигирование (Шелыгин Ю.А. с соавт., 2005; Akerud L., 1995). С течением времени появляются новые, более эффективные склерозирующие препараты, новые формы растворов. Некоторые авторы с целью повышения эффективности сочетают склеротерапию с другими методами воздействия на геморроидальные узлы (Соловьев О.Л., 1995; Accarpio G., Celoria G. et al., 1992; Chew S.S.B., Marshall L. et al., 2003; Choi J. et al., 1985). В связи с новым этапом развития склерозирующего лечения геморроя эта методика вновь привлекает внимание колопроктологов. По данным разных авторов частота использования указанной процедуры среди малоинвазивных
5 методик, колеблется от 11 до 47% (Воробьев Г.И. с соавт,. 2002; Соловьев О.Л., 1995).
В 2001 году, О.Л. Соловьевым и Г.В. Саврасовым впервые был предложен новый оригинальный прибор, позволяющий сочетать склерозирующее лечение с обработкой ткани геморроидальных узлов низкочастотным ультразвуком высокой интенсивности. Основным процессом, который развивается в жидкостях под влиянием акустического воздействия, является ультразвуковая кавитация. На опыте применения ультразвуковой кавитации в медицинской практике и промышленности известно, что данный процесс может способствовать более равномерному распространению жидкой среды (склерозирующего препарата), через которую осуществляется воздействие, в биологической ткани. При склерозирующем лечении геморроя субстратом, через который происходит распространение озвучиваемой жидкости, является ткань геморроидального узла. Авторы указывают, что для этой процедуры требуется меньшее количество склерозирующего препарата, сокращается количество этапов склерозирующего лечения необходимых для получения хорошего результата, а эффективность процедуры выше, чем при традиционной методике. Однако в литературе отсутствуют объективные данные, подтвержденные в первую очередь морфологическими исследованиями, инструментальными методами обследования, на основании которых можно было бы утверждать об эффективности данного воздействия.
В последнее время, для склерозирования варикозных вен нижних конечностей, флебологами все чаще стала применяться новая - пенообразная форма склерозирующих препаратов из группы детергентов (foam-form, microfoam). Большинство исследователей указывают на высокую эффективность данной лекарственной формы (Богачев В.Ю., Золотухин И.А., 2003; Кириенко А.И. с соавт., 2003; Tessari L. et al., 2001; Frullini A, Cavezzi A., 2002; Hamel-Desnos C, Desnos P et al., 2003; Cesarone M.R. et al., 2003; Rabe E., Pannier-Fischer et al., 2004; Yamaki T. et al., 2004; Breu F.X.,
Guggenbichler S., 2004). Однако, для практического применения вышеуказанных методов в лечении геморроя необходима детальная разработка показаний и противопоказаний к их проведению, отработка техники выполнения процедуры. Требуется изучение эффективности сочетания склеротерапии с обработкой ткани геморроидальных узлов низкочастотным ультразвуком, а также эффективности пенообразной формы склерозирующего раствора в лечении геморроя. Необходима разработка дифференцированного подхода к применению указанных методик в зависимости от стадии геморроя, особенностей расположения кавернозной ткани в прямой кишке и размеров геморроидальных узлов. В литературе отсутствуют данные о распространенности и выраженности процессов, происходящих в ткани геморроидальных узлов и стенке прямой кишки при сочетании склерозирующего лечения с воздействием ультразвуковой кавитации, о влиянии данного метода на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки и выраженность болевого синдрома. Имеются крайне скудные данные о распространении введенного склерозирующего препарата в проксимальном направлении и по окружности кишки, что имеет важное значение в выборе места для инъекции. Учитывая более интенсивное воздействие на ткань геморроидальных узлов при сочетании склеротерапии с ультразвуковой кавитацией, необходимо провести оценку влияния данной методики на кровоток по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии. Цель исследования:
Улучшение результатов склерозирующего лечения пациентов с хроническим геморроем.
Для достижения указанной цели нами поставлены следующие задачи исследования:
1. Провести сравнительный анализ степени выраженности и продолжительности болевого синдрома после различных вариантов склерозирующего лечения геморроя полидоканолом.
2. Изучить особенности распространения раствора полидоканола в
стенке прямой кишки после различных вариантов склерозирующего лечения
геморроя.
Оценить степень влияния склерозирующего лечения на кровоток по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии.
Изучить и сравнить морфологические изменения в геморроидальных узлах после склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией, склерозирующего лечения пенообразной и жидкой формой полидоканола.
Оценить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки после склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией.
Провести сравнительную оценку эффективности различных вариантов склерозирующего лечения геморроя детергентами, а также оценить эффективность методики, как способа остановки кровотечений перед геморроидэктомией, у пациентов с поздними стадиями заболевания, осложненного постгеморрагической анемией средне-тяжелой степени.
Определить показания и противопоказания к применению склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией у больных с хроническим геморроем.
Научная новизна:
Впервые для оценки распространения введенного склерозирующего препарата был применен ультразвуковой метод диагностики. Установлено, что во всех случаях после инъекции 3% раствора полидоканола происходит его распространение в проксимальном направлении от места введения на 15 - 35 мм. Выявлено, что в 71,4% случаев после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией, в 40% после инъекций пенообразной формы этоксисклерола и в 13,3% после инъекций жидкой формы препарата, в проекции введения препарат определялся как в подслизистом слое, так и в гладкомышечном слое прямой кишки. Ни в одном из подобных наблюдений
8 не отмечено каких либо клинических проявлений, осложнений и изменений структуры стенки прямой кишки. Также установлено, что раствор полидоканола, введенный в подслизистый слой в области двух внутренних геморроидальных узлов, распространяется по окружности на 4 — 10 из 12 сегментов условного циферблата на уровне выполненных инъекций.
Методом ультразвуковой допплерометрии установлено, что во всех группах после склеротерапии отмечено снижение средней скорости кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии на 23-33% от исходного уровня и одновременное повышение диастолической скорости кровотока в направлении от ультразвукового датчика.
Разработана и применена балльная система, позволяющая объективно в динамике наблюдать за изменением выраженности симптомов геморроя в различные сроки после проведения склерозирующего лечения и анализировать данные в цифровом эквиваленте. Результаты, полученные при балльной оценке эффективности склерозирующего лечения, сопоставимы с результатами, полученными с помощью традиционного метода оценки.
С помощью метода профилометрии доказано отсутствие отрицательного влияния склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией на функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.
Результаты проведенного исследования позволили уточнить морфологические изменения, развивающиеся в ткани геморроидальных узлов в различные сроки после склерозирующего лечения полидоканолом и на основании этого установить причины клинической эффективности склеротерапии. Установлено, что во всех исследованных препаратах основные изменения происходят в соединительной ткани, окружающей кавернозные вены и кавернозные тельца, в то время как тромбоз развивается лишь в единичных кавернозных венах или вообще отсутствует. Наибольшие склеротические изменения соединительной ткани развиваются после склерозирующего лечения с ультразвуковой кавитацией. Именно изменения
9 соединительной ткани, а уже потом, опосредованно, кавернозных вен наряду с фиксацией уплотненных склерозированных узлов к подлежащим тканям являются причиной устранения основных симптомов геморроя.
Практическая значимость работы:
Установлено, что непосредственно во время инъекций 3% раствора полидоканола кратковременная незначительная или умеренная боль отмечается в 79,9% наблюдений. В 93,8% наблюдений необходимость в применении обезболивающих препаратов отсутствует. Не выявлено увеличения частоты и интенсивности болевого синдрома при сочетании склеротерапии с одновременным воздействием низкочастотного ультразвука (Р>0,05).
Продемонстрирована высокая эффективность склерозирующего лечения детергентами с ультразвуковой кавитацией при лечении пациентов с хроническим геморроем 3 стадии по сравнению с традиционным методом (хороший результат в 76,2% и 31,25% случаев соответственно, р<0,05).
Результаты склерозирующего лечения детергентами больных с геморроем, осложненным постгеморрагической анемией, показали высокую эффективность методики, достигающую 100%, при остановке хронических геморроидальных кровотечений. У пациентов с 3-4 стадией заболевания и постгеморрагической анемией среднетяжелой степени (Нв<90г/л), склеротерапия может применяться в качестве первого этапа лечения для остановки кровотечений с последующим выполнением геморроидэктомии.
Применение склеротерапии у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, которым противопоказано выполнение геморроидэктомия, доказало свою безопасность в лечении данной категории больных. В связи с высокой эффективностью склерозирующего лечения детергентами с ультразвуковой кавитацией при- геморрое поздних стадий, использование именно данного сочетанного воздействия целесообразно у больных с повышенным хирургическим риском.
10 Учитывая высокую эффективность, доступность, удобство в применении и отсутствие увеличения числа осложнений после процедуры, мы вправе рекомендовать склерозирующее лечение детергентами в сочетании с ультразвуковой кавитацией для широкого применения в амбулаторной практике.
Использование пенообразной формы 3% полидоканола уменьшает расход препарата на одного человека в 1,7 раза (на 2-3 мл) по сравнению с традиционным вариантом (с 5,31±1,5 мл до 3,11±1,1 мл). При этом эффективность пенообразной формы не уступает эффективности жидкой формы препарата, а частота осложнений после применения обеих форм статистически не отличается
На защиту выносятся следующие положения:
Болевой синдром при склерозирующем лечении геморроя 3% раствором полидоканола является кратковременным, незначительным и в 93,8% случаев прием анальгетиков не требуется, а одномоментное применение ультразвуковой кавитации при склеротерапии не приводит к увеличению интенсивности и продолжительности болевого синдрома.
После склерозирования 2 внутренних геморроидальных узлов введенный склерозирующий препарат распространяется на 1/3 окружности кишки и более на уровне инъекций, проксимальная граница распространения составляет 15-35 мм и введенный раствор может бессимптомно проникать глубже подслизистого слоя, что наиболее часто происходит после склеротерапии с ультразвуковой кавитацией.
Склерозирующее лечение не приводит к полной блокаде кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии, но снижает среднюю скорость кровотока по данным сосудам на 23-33% за счет их сдавления склеротическим процессом.
Введение 3% раствора полидоканола в подслизистый слой в области внутренних геморроидальных узлов приводит к развитию склеротических
изменений в соединительной ткани перегородок, разграничивающих кавернозные вены и вокруг вен, в то время как тромбоз всех или большинства кавернозных вен и телец не развивается.
5. Склерозирующее лечение детергентами в сочетании с
ультразвуковой кавитацией не оказывает отрицательного влияния на
функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки.
6. Склеротерапия геморроя детергентами в сочетании с ультразвуковой
кавитацией является эффективным и безопасным способом лечения больных
хроническим геморроем 1-3 стадии. У больных с поздними стадиями
геморроя, осложненного постгеморрагической анемией средне-тяжелой
степени, склерозирующее лечение является эффективным методом остановки
кровотечений, как первого этапа лечения перед геморроидэктомией.
7. Показанием к склерозирующему лечению с ультразвуковой
кавитацией служит хронический геморрой 1-3 стадии геморроя с четкими
границами внутренних геморроидальных узлов, а также геморрой 4 стадии,
осложненный анемией средне-тяжелой степени на фоне частых
кровотечений. Склерозирующее лечение с ультразвуковой кавитацией
противопоказано при сопутствующих воспалительных аноректальных
заболеваниях.
Приношу свою искреннюю благодарность за возможность выполнения данной работы на кафедре колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования ее заведующему и директору Государственного Научного Центра колопроктологии академику Российской Академии Медицинских наук, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.
Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы доктору медицинских наук Леониду Алексеевичу Благодарному за постоянную помощь в проведении этой работы. Также
хочется выразить огромную благодарность за всестороннюю помощь и содействие в выполнении работы заместителю директора по научной работе, профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину, заведующему 2-м клиническим отделением ГНЦК, доктору медицинских наук Сергею Алексеевичу Фролову. Считаю своим долгом выразить слова глубокой благодарности коллективу 2-го клинического отделения ГНЦК, сотрудникам отделений физиологии, патоморфологии и ультразвуковой диагностики.
Обзор литературы
Склерозом (от греч. sclerosis — уплотнение) называют патологический процесс, ведущий к диффузному или очаговому уплотнению внутренних органов, сосудов, соединительнотканных структур в связи с избыточным разрастанием зрелой плотной соединительной ткани. При склерозе фиброзная соединительная ткань замещает паренхиматозные элементы внутренних органов или специализированные структуры соединительной ткани, что ведет к снижению, а иногда и к утрате функции органа или ткани [38].
В России склерозирующий метод лечения геморроя впервые был описан И.Г.Карпинским еще в 1870 году [1, 11, 36]. В тоже время за рубежом сведения о приоритете в использовании инъекционного метода лечения геморроя несколько рознятся. Так по данным A.M. Аминева [1], цитирующего французского хирурга R. Bensaude, впервые применять инъекции склерозирующих веществ для лечения геморроя предложил Blackwood в 1866 году. А по сведениям англоязычных источников, методика лечения геморроя путем введения склерозирующих веществ, впервые была предложена английским врачом John Morgan в 1869 году [76]. В то время в качестве склерозирующих препаратов использовались различные соли железа (раствор персульфата железа, водный раствор полуторахлористого железа). Инъекции применялись в основном для лечения наружного геморроя и варикозного расширения вен нижних конечностей [1, 15]. В 1871 году эта, уникальная на тот момент, методика начала применяться в США, тогда же впервые для склерозирования стал использоваться раствор фенола и другие склерозирующие вещества [76].
Первый крупный доклад о применении склеротерапии в лечении геморроя в 1879 году сделал Edmund Andrews [77]. Автор представил обобщающее сообщение о применении склеротерапии для лечения геморроя у 3295 пациентов. В докладе впервые были перечислены применяемые в то время склерозирующие растворы (карболовая кислота различных концентраций, креазот, персульфат железа, алкалоиды спорыньи), описана методика проведения процедуры, перечислены встречающиеся осложнения. Впервые был произведен разбор 9 случаев смерти пациентов от различных осложнений склеротерапии, даны практические рекомендации, некоторые из которых актуальны и в настоящее время.
До 90-х годов XX века метод склерозирующего лечения претерпел несколько периодов развития — от повсеместного применения и высокой популярности до полного отказа от его использования [60]. За этот промежуток времени была разработана и усовершенствована техника выполнения процедуры, сформулированы основные показания и противопоказания для склерозирующего лечения, описаны осложнения, наиболее часто встречающиеся после применении различных склерозирующих препаратов [53, 60]. По данным литературы, именно с относительно высокой частотой рецидивов заболевания и осложнений после проведенной терапии было связано снижение интереса к инъекционному методу лечения [50, 53, ПО, 118, 129, 134, 137]. Однако после проведения исследований, объективно сравнивающих различные методы малоинвазивного лечения геморроя начальных стадий, некоторыми авторами отмечена одинаковая или даже более высокая эффективность склеротерапии по сравнению с другими методиками (инфракрасная коагуляция, криохирургия) [104]. Многие авторы рекомендуют начинать лечение геморроя 1-2 стадий именно со склеротерапии, как наиболее экономичной и эффективной среди других малоинвазивных методов, отдавая ей предпочтение перед лигированием латексными кольцами и инфракрасной фотокоагуляцией [63, 105, 149].
В подавляющем большинстве исследований, проводившихся до 90-х годов XX века, в качестве склерозирующих растворов использовались препараты из группы осмотических склерозантов такие, как 5% масляный раствор фенола (5-10% раствор карболовой кислоты), 5-20% раствор хинина и другие хинин содержащие препараты. По современным данным развитие большей части осложнений, высокая частота рецидивов геморроя и неудовлетворительные отдаленные результаты в значительной степени обусловлены особенностями химического воздействия активных компонентов данных лекарственных растворов на биологические ткани. Также значительная роль в развитии осложнений принадлежит нарушению техники выполнения процедуры (неправильно выбранное место для инъекции, поверхностное или очень глубокое введение препарата, введение неадекватно большого объема раствора) [11,51, 77].
В 90-х годах многие проктологи более активно начали применять препараты из новой группы - детергентов в связи с доказанной их большей эффективностью и низкой частотой осложнений после проведенного лечения. Активность же в отношении использования других групп склерозирующих препаратов, наоборот снизилась [11, 37, 51]. Появление детергентов вновь повысило интерес к склерозирующему лечению геморроя. Именно в данный период склеротерапия вновь стала одним из наиболее популярных малоинвазивных методов лечения геморроя.
Таким образом, до настоящего времени склерозирующее лечение не только не утратило своей актуальности, но, наоборот, в связи с использованием новых препаратов из группы детергентов, интерес к методу вновь возрос. Многие проктологи рекомендуют склеротерапию в качестве метода выбора при лечении хронического геморроя начальных стадий [11, 37,46].
Хотя классификация склерозирующих препаратов в последнее время не претерпела каких либо существенных изменений, необходимо подробно остановиться на ней, так как от вида препарата зачастую зависит эффективность лечения и техника выполнения инъекций.
Общая характеристика клинических наблюдений
Настоящее проспективное сравнительное исследование основано на анализе результатов лечения 117 пациентов с комбинированным геморроем 1-4 стадии или рецидивом хронического геморроя после ранее перенесенных оперативных или малоинвазивных вмешательств. Всем больным лечение проведено в Государственном Научном Центре Колопроктологии Росмедтехнологий за период с января 2006 г. по август 2008 г. Из них - 51 женщина и 66 мужчин. Возраст пациентов колебался от 20 до 82 лет, в среднем составлял 49,8±14,4 лет. Для включения пациентов в исследование выбраны следующие критерии: 1. Больные с хроническим геморроем 1 -3 стадии. 2. Больные с хроническим геморроем 4 стадии, осложненным постгеморрагической анемией. 3. Отсутствие крупных, часто тромбирующихся наружных геморроидальных узлов. 4. Возраст пациентов 20-90 лет Критериями исключения пациентов из исследования служили: 1. Острый геморрой. 2. Наличие у больного анальной трещины или параректальных свищей. 3. Наличие у больного воспалительных заболеваний толстой кишки. Нами исключались из исследования пациенты с острым геморроем и сопутствующими заболеваниями анального канала такими, как анальная трещина, свищи прямой кишки и другие воспалительные заболевания толстой кишки. Для определения стадии заболевания нами использовалась общепринятая классификация хронического геморроя, применяемая в ГНЦ Колопроктологии. У большинства пациентов, включенных в исследование, имелась 2 и 3 стадии заболевания (31,6% и 56,4% пациентов соответственно), у 4,3% больных имелась 1 стадия заболевания, у 3,4% - 4 стадия. 4,3% лечились по поводу рецидивного геморроя после ранее перенесенных оперативных или малоинвазивных вмешательств. Средняя продолжительность анамнеза у больных 1 стадией геморроя составила 2,1±0,9 лет, у больных 2 стадией - 9,1±5,3, больных 3 стадией — 14,8±7, а у пациентов с 4 стадией - 16,7±8,2 лет. Статистически значимых различий между длительностью анамнеза у больных со 2 и 3 стадиями геморроя не выявлено (Р 0,05). Пациенты были распределены на три группы при помощи случайной выборки. Основную группу составили 39 больных, которым выполнено склерозирующее лечение внутренних геморроидальных узлов с ультразвуковой кавитацией. Средний возраст пациентов данной группы составил 51,7±12,7 лет. В обеих контрольных группах склерозирующее лечение выполнялось без использования дополнительного воздействия на ткань геморроидальных узлов. В первую контрольную группу включен 41 больной, которым произведено склерозирующее лечение пенообразной формой 3% раствора полидоканола. Средний возраст этих пациентов составил 50,2±14,7 лет. Во вторую контрольную группу были включены 37 больных, которым выполнено склерозирующее лечение традиционным методом - с использованием жидкой формой препарата. Средний возраст в данной группе составил 46,2±14,7 лет. Всем пациентам инъекции выполнялись с помощью техники предложенной К. Blond - вкол иглы осуществляется в подслизистый 33 слой непосредственно в толщу геморроидального узла, на границе его центральной части и основания. Статистически достоверных различий в группах по полу, возрасту и стадии заболевания не выявлено (Табл. 1, 2, 3). Основную массу пациентов (66-68%), которым было выполнено склерозирующее лечение геморроя, составили больные в возрасте от 30 до 59 лет. При анализе жалоб пациентов всех 3 групп было выявлено, что 111 (94,9%) больных предъявляли жалобы на кровотечения различной интенсивности, ПО (94%) на выпадение геморроидальных узлов. У 73 (62,4%) пациентов имелись такие жалобы, как зуд, жжение, дискомфорт, чувство инородного тела в заднем проходе. Периодические боли в области заднего прохода во время и вне дефекации отмечали 39 (33,3%) пациентов. У 19 (16,2%) больных имелась постгеморрагическая анемия с уровнем гемоглобина ниже ПО грамм на литр (Табл. 4). При этом анемия среднетяжелой (НЬ 89-70 г/л) и тяжелой (НЬ 70г/л) степени зафиксирована у 6 (5,1%) и 6 (5,1%) пациентов соответственно. Десяти больным (8,5%) с геморроем 3-4 стадий, у которых уровень гемоглобина был ниже 90 г/л, склеротерапия была выполнена первым этапом лечения в предоперационном периоде. Основной целью инъекций в данном случае являлась остановка кровотечений. В предоперационном периоде 4 пациентам была произведена склеротерапия с ультразвуковой кавитацией, 3 - склеротерапия пенообразной формой препарата и 3 пациентам лечение выполнено традиционным способом. После остановки кровотечений больным проводился курс консервативной терапии, направленной на восстановление уровня гемоглобина (препараты железа, при необходимости переливание эритроцитарной массы). Геморроидэктомия выполнялась после восстановления уровня гемоглобина выше 100-110 г/л. Для удобства оценки эффективности различных вариантов склерозирующего лечения и анализа данных в виде цифровых значений, нами введена балльная система, позволяющая в динамике наблюдать за изменением выраженности симптомов геморроя в различные сроки после проведения склеротерапии. В данной системе оцениваются субъективные и объективные данные, получаемые врачом при контрольном опросе и осмотре пациентов. Симптомы заболевания последовательно распределены по степени их значимости в клинической картине геморроя. Пункты балльной системы распределены от 1 до 14 по возрастающей, при этом каждый последующий пункт отличается от предыдущего на 1 балл (Табл. 5). Распределение пунктов, характеризующих основные симптомы геморроя (выпадение узлов и кровотечение), достаточно условно, а основной целью создания балльной системы было наглядное, представленное в цифровом эквиваленте отражение динамики регресса симптоматики геморроя после различных вариантов склерозирующего лечения.
Характеристика используемого оборудования
В основной группе для проведения склерозирующего лечения в сочетании с ультразвуковой кавитацией нами использовался ультразвуковой аппарат «ПРОКСОН» производства ООО «НПО» «СИМБИТЕК», Россия, г.Волгоград (регистрационное удостоверение № ФС 0226 2006/4976-06). Прибор состоит из генератора низкочастотных колебаний (УЗГ), акустического узла (АУ) с металлическим магнитострикционным элементом, который преобразует электрические сигналы низкой частоты в ультразвуковые колебания, и ультразвукового хирургического инструмента (УЗХИ), являющегося рабочим окончанием прибора. Рабочее окончание выполнено в виде полой иглы длиной 15 см, диаметром 2 мм, имеющей у места соединения с акустическим узлом специальный канал, который при помощи эластического переходника соединяется со шприцем. Для инъекции раствора используется одноразовый шприц объемом 2 или 5 мл, в который предварительно набирается склерозирующий препарат. Шприц фиксируется в ложе на левой боковой поверхности акустического узла (Рис. 3). Принцип действия прибора основан на высокой частоте колебания рабочего окончания - иглы с частотой 26,5 000 Гц. Игла внутри имеет канал, что позволяет рабочему окончанию совмещать две функции - инъекционной иглы и проводника ультразвуковых колебаний (Рис. 4). Окончание иглы специально притуплено, что позволяет защитить от неконтролируемого, излишне глубокого введения ее в ткани. В результате прокол тканей может быть осуществлен только при включении ультразвука и затруднителен при выключенном приборе. Следует отметить, что ультразвуковое воздействие в обязательном порядке должно осуществляться через промежуточную жидкую среду. Рисунок 3. Внешний вид прибора для ультразвуковой кавитации «Проксон». А - генератор низкочастотных ультразвуковых колебаний. Б - вид рабочего окончания - полой иглы диаметром 2 мм. Жидкой средой является предварительно введенный в подслизистый слой раствор склерозирующего препарата. В жидкостях под воздействием низкочастотных ультразвуковых колебаний развивается целый комплекс физических и физико-химических процессов. Основными процессами, возникающими в жидкостях под воздействием низкочастотного ультразвука являются: I. Кавитация. Механизм действия акустической кавитации на биологические ткани заключается в том, что в связи с быстрой сменой зон повышенного и пониженного давления при прохождении через жидкую среду ультразвуковых колебаний, образуются пузырьки (полости), которые быстро расширяются и в последующем схлопываются (взрываются). За доли секунды образуются и схлопываются тысячи мелких пузырьков. Это приводит к выделению значительного количества энергии, оказывающей интенсивное воздействие на окружающие структуры, и способствующей созданию градиента давления между озвучиваемым раствором склерозирующего препарата и биологической тканью (стенка сосудов, соединительнотканные структуры и др.). Биологические ткани в данном случае могут рассматриваться, как полупроницаемые перегородки, имеющие множество пор. Характерно, что пузырьки концентрируется именно в области плотных структур (мембран). Происходит гиперфильтрация лекарственного препарата через поры в перегородках, чему способствует значительное их расширение под влиянием кавитации. Кавитация приводит к расслоению коллагеновых волокон в соединительнотканных структурах. В результате значительно облегчается процесс фильтрации лекарственного препарата и распространение его зоне озвучивания. 2. Температурное воздействие. Нагревание связано с трением рабочего окончания инструмента о ткани. Выделение тепла тем больше, чем больше колебаний в единицу времени. Температура в зоне воздействия при частоте колебаний рабочего окончания данного прибора обычно не превышает 60-70 градусов Цельсия. 3. Механическое воздействие. Незначительное механическое воздействие за счет вибрации осуществляется непосредственно на ткань плотно прилежащую к рабочему окончанию. Данный вид воздействия играет основную роль при проколе слизистой оболочки и обеспечивает относительную легкость введения иглы без излишнего усилия, что необходимо врачу для контроля глубины введения. 4. Коагуляция. Ультразвуковые колебания, вызывая денатурацию белковых структур, способствуют формированию коагулята, который закрывает просвет мелких сосудов по ходу канала, оставляемого иглой. Это дополнительно, наряду со склерозирующим действием лекарственного препарата обеспечивает надежный гемостаз. Ультразвуковая кавитация относится к группе гидродинамических процессов и является наиболее важным эффектом ультразвука, влияющим на распространение лекарственного препарата в зоне озвучивания. В результате воздействия ультразвуковой кавитации через лекарственный раствор происходит его равномерное распространение в тканях. В значительной мере этому способствует расслоение соединительнотканных структур в зоне озвучивания, что обеспечивает расширение границ проникновения лекарственного препарата. С помощью панели управления прибора можно регулировать продолжительность воздействия и уровень мощности. Продолжительность (в секундах) устанавливается заранее и по окончанию заданного времени прибор отключается автоматически. Также работу прибора можно приостановить с помощью нажатия ножной педали. Мощность воздействия регулируется в 15 позициях и также устанавливается заранее. Чем выше уровень мощности, тем выше амплитуда колебаний рабочего окончания. Повышение амплитуды колебаний усиливает степень механического воздействия и соответственно обеспечивает лучший рассекающий эффект. Для рабочего окончания выполненного в виде притуплённой иглы хороший рассекающий эффект обеспечивает более легкий и контролируемый прокол тканей.
Характер изменений скоростных параметров кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии после склерозирующего лечения геморроя с ультразвуковой кавитацией
Изучение скоростных параметров кровотока по сосудам, кровоснабжающим внутренние геморроидальные узлы выполнялось в соответствии с расположением последних. Исследование было выполнено 51 пациенту. Допплерометрия производилась до склерозирующего лечения и, в среднем, через 14 дней после процедуры. Всего было обследовано 23 мужчины и 28 женщин. Из них у 3 (5,9%) пациентов имелась первая стадия геморроя, у 21 (41,2%) — вторая стадия и у 27 (52,9%) - третья стадия. 19 (37,3%) больным выполнено склерозирующее лечение в сочетании с ультразвуковой кавитацией, 15 (29,4%) пациентам с помощью пенообразной формы склерозирующего препарата и 17 (33,3%) пациентам с использованием жидкой формы препарата (Табл. 10). Различия между группами по полу, возрасту и стадиям заболевания были статистически не значимы (р 0,05). В 100%) наблюдений локализация питающих сосудов совпадала с областью расположения внутренних узлов. Так, если ткань крупного геморроидального узла располагалась с 2 до 4 часов по условному циферблату (левая боковая стенка прямой кишки) в этой проекции всегда определялась пульсация сосуда. У 48 (94,1%) больных выявлено 3 внутренних геморроидальных узла и, соответственно, с помощью ультразвуковой допплерометрии скоростные параметры кровотока зарегистрированы с 3 питающих сосудов. В 3 (5,9%) наблюдениях определялись 4 внутренних геморроидальных узла и соответственно им зарегистрированы показатели кровотока по 4 питающим сосудам. Всего скоростные параметры кровотока зарегистрированы со 156 сосудов питающих внутренние геморроидальные узлы. Из них в основной группе регистрация показателей произведена с 58 (37,2%) сосудов, в первой контрольной группе - с 46 (29,5%) сосудов и во второй контрольной группе — с 52 (33,3%) сосудов. Оценивались 3 основных скоростных параметра кровотока: S - максимальная систолическая скорость кровотока (см/сек.). Это наивысшая скорость кровотока в систолу. При исследовании кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии и сопутствующим им венам данный показатель всегда имеет положительные значения; D - макс имальная скорость кровотока во время конечной диастолы (см/сек.). При исследовании кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии и сопутствующим им венам данный показатель может иметь как положительные значения (при направлении кровотока в конечную диастолу к датчику), так и отрицательные значения (при направлении кровотока в конечную диастолу от датчика); М - средняя скорость кровотока (см/сек.). Это показатель представляет собой интегральное значение максимальной скорости кровотока за сердечный цикл. При исследовании кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии и сопутствующим им венам данный показатель всегда имеет положительные значения. При анализе данных независимо от варианта склерозирующего лечения, до проведения процедуры систолическая скорость кровотока, в среднем, составила 25,6±9,3 см/сек., диастолическая (-7,1) см/сек., средняя скорость кровотока- 10,9±5,2 см/сек. В основной группе до склеротерапии систолическая скорость кровотока, в среднем, составила 25,2±10,1 см/сек., диастолическая скорость (-5,2, Ме=0) см/сек., средняя скорость - 10,2±4,9 см/сек. В группе, где применялась пенообразная форма препарата, систолическая скорость составила 27,4±9,8 см/сек., диастолическая (-4,5, Ме=[-2,5]) см/сек., средняя -13,5±6,2 см/сек. В группе, где проводилось традиционное склерозирующее лечение систолическая скорость составила 23,8±8,7 см/сек., диастолическая (-10,6, Ме=[-6]) см/сек., средняя скорость - 9,6±4,6 см/сек. При анализе данных, нами не выявлено статистически значимых различий между группами по всем 3 показателям (р 0,05). Также нами не выявлено корреляции между скоростными показателями кровотока и стадиями геморроя (р 0,05, корреляционный метод Спирмена) (Рис. 11). Как видно на рисунке 11, независимо от стадии заболевания, до проведения склерозирующего лечения отмечаются как высокие, так и низкие показатели средней скорости кровотока по терминальным ветвям верхней прямокишечной артерии. Через 14 дней после склерозирующего лечения ни в одном случае не зафиксировано полного отсутствия пульсации сосудов на уровне внутренних геморроидальных узлов. В 100% наблюдений в зоне выполненных инъекций сохранялся кровоток по сосудам, питающим внутренние узлы. Однако, при анализе данных без учета варианта склерозирующего лечения, через 14 дней после процедуры, максимальная систолическая скорость кровотока (S) снизилась в среднем на 5 см/сек. и составила 20,5±7,5 см/сек. Диастолическая скорость кровотока (D, скорость от датчика) возросла на 6,5 см/сек. и составила в среднем (-13,6) см/сек. Показатель средней скорости кровотока (М) снизился в среднем на 3 см/сек от исходного уровня и составил 8,0±4,9 см/секунду. При раздельном анализе скоростных параметров кровотока в зависимости от варианта склерозирующего лечения во всех трех группах произошло снижение максимальной систолической скорости кровотока, в среднем, на 4,5-5,5 см/сек. Наибольшее уменьшение средней скорости кровотока зафиксировано в группе, где применялась пенообразная форма склерозирующего препарата (снижение М на 4,4 см/секунду). В основной группе и группе, где использовалась традиционная - жидкая форма полидоканола средняя скорость кровотока уменьшилась на 2,4 см/секунду. Самое значительное увеличение скорости кровотока в диастолу (направление кровотока от датчика) выявлено в основной группе. Средний показатель диастолической скорости в данной группе увеличился в среднем на 9,7 см/секунду, тогда, как в первой контрольной группе произошло его увеличение на 5,4 см/сек., а во второй контрольной лишь на 3,1 см/секунду (Табл. 11). При сравнении показателей кровотока до склерозирующего лечения и через 14 дней после процедуры, в основной группе, выявлены статистически значимые различия между всеми тремя показателями. Однако наиболее выраженные различия были зафиксированы между параметрами диастолической скорости кровотока (р=0,0039).
