Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1. 1. Современные концепции этиологии и патогенеза геморроя 9
I. 2. Этиология и патогенез острой и хронической анальных трещин 13
I. 3. Характеристика малоинвазивных методов лечения геморроя 15
I. 4. Характеристика малоинвазивных методов лечения анальной трещины 19
Глава II. Материалы и методы исследования .
П. 1. Общая характеристика больных геморроем 24
II. 2. Общая характеристика больных анальной трещиной 34
II. 3. Специальные и лабораторные методы исследования 41
Глава III. Комплексные малоинвазивные хирургические методы лечения геморроя и анальной трещины в амбулаторной колопроктологии 45
А Стационарзамещающие технологии в лечении геморроя 46
В Стационарзамещающие технологии в лечении острой и хронической анальных трещин 66
III. 1 .Особенности послеоперационного ведения больных после комплексных малоинвазивных хирургических вмешательств в амбулаторной колопроктологии 74
Глава ІV. Оценка полученных результатов
IV. 1 . Результаты специальных методов исследования 79
IV. 2.Ближайшие и отдаленные результаты лечения 90
Заключение 95
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 109
- Современные концепции этиологии и патогенеза геморроя
- Общая характеристика больных геморроем
- Стационарзамещающие технологии в лечении геморроя
- Результаты специальных методов исследования
Введение к работе
Геморрой и трещина анального канала являются наиболее часто встречающимися заболеваниями дистального отдела толстой кишки. По данным ряда отечественных и зарубежных авторов, геморрой в структуре болезней прямой и ободочной кишок у взрослого населения занимает первое место [6,13,17,27,30, 48,105,106,131, 143, 215,229]. Удельный вес его среди болезней прямой кишки составляет около 40% [13,17,131,144,215].
Согласно данным Национального центра статистики здоровья в США в 1990 г. было 10 млн. человек , страдающих геморроем, что составило более 4,4% всего населения США. Приблизительно 30% этого числа обращались к врачам за помощью (Johanson J.E. & Sonnenberg А., 1990).
В России распространенность данного заболевания достаточно высока и составляет 118-120 человек на 1000 взрослого населения, а удельный вес в структуре колопроктологических заболеваний колеблется от 34 до 41 % [26].
По данным Тимербулатова В.М., Гайнутдинова Ф. М. (1990г.) геморрой занимает первое место в амбулаторной обращаемости, а также в структуре больных колопроктологического отделения, составляя соответственно 25,8% и 17,5% [131].
В последние годы всвязи с развитием новых технологий в медицине все большее распространение получают малоинвазивные способы лечения геморроя, применяемые в амбулаторных условиях [17,69]. В большинстве стран Америки и Европы типичную геморроидэктомию в настоящее время выполняют лишь у 17-21% пациентов, а у остальных применяют малоинвазивные способы [ 69]. В то же время в России по настоящее время наиболее распространенным способом лечения является геморройдэктомия, выполняемая у 75% пациентов, а малоинвазивные способы применяют лишь у 3% [27]. Геморройдэктомия попрежнему остается на первом месте в структуре колопроктологических операций (29%), в том числе выполняемых амбулаторно или в стационаре одного дня [106].
Тем не менее, многие ведущие отечественные специалисты считают, что радикальная операция геморроя показана не более чем у 20% больных [27], а ряд утверждают, что только 6% пациентов подлежат традиционному хирургическому лечению [18]. Таким образом, на сегодняшний день вопрос о выборе метода лечения геморроя остается открытым.
Анальная трещина - представляет собой местный дефект стенки анального канала, верхняя граница ее, как правило, ограничивается зубчатой линией, а нижняя определяется на уровне заднего прохода. Она вызывает у пациентов тяжелые страдания, характеризующиеся наличием жгучих, мучительных, длительных болей в анальном канале и рефлекторного сфинктероспазма. Длительно протекающие боли вызывают у больного так называемую "стулобоязнь". Больные всячески стараются задерживать дефекацию, что приводит, в свою очередь, к уплотнению каловых масс и еще большей травматизации анальной трещины. Возникает порочный круг: плотный стул » боль » рефлекторный спазм » травматизация трещины » стулобоязнь » плотный стул » и т.д[143].
В структуре болезней толстой кишки по обращаемости анальная трещина занимает 3 место (11,7%) после колитов и геморроя [143] и составляет 20-23 случая на 1000 взрослого населения [26].
По данным Тимербулатова В.М ., Гайнутдинова Ф.М. (1990г.) по поводу трещины анального канала к врачу - колопроктологу обращаются 5,1% больных от общего числа обратившихся, а в структуре стационара лечатся 3,9% больных [131].
Социальная значимость проблемы определяется тем, что на фоне удорожания стационарного лечения больных, особое значение имеет увеличение объема колопроктологической помощи в амбулаторных условиях.
По литературным данным при правильной организации помощи коло-проктологические больные в 35 - 40 % случаев могут быть успешно излечены амбулаторно [51,52].
В последние годы отмечена устойчивая тенденция к расширению амбулаторной хирургической помощи колопроктологическим больным. При наличии соответствующих условий каждый второй больной с наиболее распространенными неопухолевыми заболеваниями дистального отдела прямой кишки и анокопчиковой области, может быть прооперирован в амбулаторных условиях. При этом у каждого 5-го больного возможно выполнение оперативных вмешательств в поликлинике и у каждого третьего в стационаре одного дня при колопроктологическом отделении или региональном центре, то есть на данном этапе при таких общепроктологических заболеваниях (геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки и др.) более чем в половине случаев специализированная хирургическая помощь может быть оказана во внебольнич-ных условиях [90].
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости проведения комплексного научного исследования со следующими целями и задачами:
Цель исследования
Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лечения больных геморроем, анальной трещиной в амбулаторной коло- проктологии путем применения комплексных усовершенствованных малоинвазивных хирургических методов лечения.
Задачи исследования
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи :
[.Оценить результаты лечения больных геморроем, анальной трещиной традиционно-консервативными методами в амбулаторных условиях.
2. Усовершенствовать известные малоинвазивные методы амбулаторных хирургических вмешательств при геморрое и анальной трещине, оценить их эффективность.
3. Провести анализ результатов лечения больных геморроем, анальной трещиной при использовании комплексных малоинвазивных методов лечения по усовершенствованной методике.
4 . Методом реопроктографии оценить состояние кровообращения дистального отдела толстой кишки при геморрое и анальной трещине и эффективность их лечения.
Решение поставленных задач позволит улучшить результаты лечения больных с такими заболеваниями как геморрой и анальная трещина.
Настоящее исследование основано на изучении данных обследования и лечения 927 пациентов с геморроем, 92 с анальной трещиной, лечившихся в поликлинике № 47 г.Уфы с 1998 по 2002 г.г. Результаты лечения больных с геморроем, анальной трещиной прослежены в сроки от одного месяца до Зх лет.
Научная новизна
Научная новизна данного исследования заключается в том, что впервые на основе клинических, функциональных (реографии, термографии, сфинктерометрии), морфологических исследований показана эффективность лечения геморроя, анальных трещин комплексными модифицированными малоинвазивными методами в амбулаторных условиях.
Впервые показана эффективность лечения внутреннего геморроя II-- TV стадии такими сочетанными способами, как склерозирование и отсроченное лигирование латексными кольцами; лечение острой анальной трещины - сочетанием спирто-новокаиновой блокады с боковой дозированной сфинктеротомией, хронической трещины - сочетанием иссечения дефекта слизистой в пределах здоровых тканей со спирто-новокаиновой блокадой и с боковой дозированной сфинктеротомией.
Впервые с целью выбора оптимального отрицательного давления при применении вакуумного лигирования внутренних геморроидальных узлов выделены подстадии геморроя и разработаны критерии оптимального отрицательного давления относительно стадии и подстадии геморроя.
Обоснована целесообразность применения реопроктографии при оценке радикальности лечения геморроя.
Практическая значимость работы.
Всвязи с развитием стационарзамещающих технологий, разработанные методы комплексного малоинвазивного хирургического лечения позволяют на амбулаторном уровне добиться хороших результатов при лечении геморроя у 92,5% больных, анальной трещины - у 90% больных, сократить количество дней нетрудоспособности в среднем на 7+0,5 дня при геморрое и 6,7±0,4 дня при анальной трещине по сравнению с применением традиционного консервативного лечения. Снижают степень травматичности операций на прямой кишке.
Проведенные исследования показали необходимость учета в амбулаторной практике таких факторов в патогенезе геморроя и анальной трещины, как растройство регионального кровообращения. Применение ректальных электродов позволяет исследовать состояние кровообращения сосудов дистального отдела прямой кишки как до применения малоинвазивных операций, так и после них. Появилась возможность оценить эффективность сочетанного вмешательства и прогнозировать рецидив заболевания. Разработанный способ применения ректальных наконечников при реографии прямой кишки отличается простотой и высокой точностью измерения.
Предложенные варианты подстадии геморроия позволяют практическим врачам-колопроктологам избежать технических ошибок при выборе оптимального отрицательного давления, применяя вакуумное лигирование внутренних узлов с учетом стадий и подстадий геморроя.
Лечение геморроя и анальной трещины амбулаторно, сокращение до минимума или полное отсутствие необходимости в выходе больного на больничный лист, показывает высокую экономическую эффективность и практическую целесообразность предложенных методик.
На защиту выносятся следующие положения:
1 . Комплексное малоинвазивное хирургическое лечение геморроя II - IV стадии (склерозирование + отсроченное лигирование) способствует более эффективному лечению заболевания относительно применения данных малоинвазивных способов по - отдельности; снижает до минимума возможность рецидива геморроя, геморроидальных кровотечений, выпадения геморроидальных узлов.
2 . Комплексное малоинвазивное хирургическое лечение острой анальной трещины (спиртоновокаиновая блокада + боковая дозированная сфинктеротомия + медикоментозное послеоперационное лечение), хронической трещины (иссечение в пределах здоровых тканей + спиртоновокаиновая блокада + боковая дозированная сфинктеротомия + медикоментозное послеоперационное лечение) ведет к разрыву порочного круга, исключая в первую очередь основные его компоненты (боль, спазм).
3 . Оценка эффективности лечения геморроя и анальной трещины при применении комплексных малоинвазивных модифицированных способов.
Диссертация состоит из 4 глав, 131 страницы, в обзоре литературы использованы источники 154 отечественных авторов и 69 зарубежных авторов. В работе содержится 24 таблицы и 35 рисунков.
По теме диссертации опубликованно 6 научных работ, 1 из них опубликована в центральной печати, получено 8 удостоверений на рационализаторские предложения.
Современные концепции этиологии и патогенеза геморроя
Вопросам этиологии и патогенеза геморроя посвящено много научных трудов [7,105,143]. Одни исследователи [10,70] причиной возникновения геморроя считают врожденную недостаточность венозной системы, другие [48,72] -застойные явления в венах прямой кишки. Ряд авторов объясняет появление геморроя влиянием механических факторов, малоактивного образа жизни, тяжелым физическим трудом, беременностью и родами, экзо- и эндогенными интоксикациями и т.д. Эти теории объясняют появление геморроя нарушениями, происходящими в венозной системе. Необходимо отметить, что они не могут объяснить выделение алой крови из геморроидальных узлов, что является основным клиническим симптомом геморроя.
Изучая тончайшие нервно-сосудистые структуры прямой кишки и их перестройку при геморрое у человека, а также в искуственно созданных условиях венозного застоя в прямокишечных венах, И.Г. Дацун [33,34] пришел к выводу, что в структурной основе патогенеза этого заболевания важное значение имеет недостаточность замыкательных устройств портоковальных и артериально-венулярных анастомозов, располо-гаюпшхся в стенке анального канала. Эти изменения могут быть обусловлены как нарушением кровотока в бассейне воротной и нижней полой вен, так и нервно-сосудистыми отношениями.
Работами ряда отечественных и зарубежных авторов [33,34,105,215, 220] установлено, что в основе геморроя лежит патология кавернозных образований подслизистого слоя дистальной части прямой кишки, заложенных в процессе нормального эмбриогенеза. На основании клинических данных, а также результатов патоморфологических и физиологических исследований установлено, что ведущими в патогенезе геморроя являются гемодинамический и мышечно - дистрофический факторы. В основе первого лежит дисфункция сосудов, приводящая к усиленному притоку артериальной крови и уменьшению оттока по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров кавернозных телец и развитию геморроидальных узлов, что и объясняет выделение алой крови при геморроидальных кровотечениях.
Вторым ведущим фактором является развитие дистрофических процессов в продольной мышце подслизистого слоя прямой кишки (мышца Трейца) и связке Паркса, расположенной в межсфинктерном пространстве анального канала. Эти структуры образуют фиброзно-мышечный каркас внутренних геморроидальных узлов и удерживают их в анальном канале выше аноректальной линии. Под действием неблагоприятных факторов происходит увеличение размеров геморроидальных узлов, их смещение в дистальном направлении и в конечном итоге выпадение из анального канала. В основном, эти нарушения происходят в группах высокого риска, к которым относятся люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом, страдающие запорами, сидячих профессий [27].
Для геморроя традиционно характерны два основных симптома -кровотечение (51 % ) и выпадение узлов из анального канала (37 %).
При этом заболевании также отмечаются такие симптомы, как анальный зуд ( 9 % ), чувство дискомфорта в анальном канале ( 5% ), выделение слизи ( 2%) [27] . В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофических процессов в удерживающем фиброзно-мышечном каркасе выделяются четыре стадии заболевания [27]. Для первой стадии характерным признаком является выделение крови из анального канала без выпадения узлов. Вторая стадия характеризуется выпадением геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал (с кровотечением или без него). Отличительной особенностью третьей стадии является необходимость ручного вправления геморроидальных узлов при выпадении (с кровоте чением или без него). Четвертая стадия характеризуется постоянным выпадением узлов и невозможностью их вправления в анальный канал (с кровотечением или без него). Эта классификация дает возможность в практической работе выбрать адекватный метод лечения [27] (см.рис. №1 ).
В.Д.Федоров дает классификацию геморроя по степени выпадения внутренних узлов: при I стадии узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются, II стадия характеризуется необходимостью вправления выпадающих узлов, а при III стадии узлы выпадают при малейшей физической нагрузке [143].
Геморрой проявляется не только в виде хронического процесса, но и в остром приступе заболевания. Острый геморрой по клиническому течению делится на три стадии (Воробьев Г.И., 1999): 1 . Тромбоз наружных и внутренних геморроидальных узлов без воспалительного процесса. 2 . Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов. 3 . Тромбоз геморроидальных узлов, осложненный воспалением подкожной клетчатки и перианальной кожи [27].
Основой для развития острого геморроя является тромбоз геморроидальных узлов, а воспалительный процесс, развивающийся в узле и окружающих тканях, является его следствием.
Общая характеристика больных геморроем
По данным статистического отчета колоироктологической службы поликлиники № 47 за 5 лет (1998-2002 г.г.) в структуре заболеваний толстой кишки первое место по обращаемости занимает геморрой 33,8% (927 чел), второе место - воспалительные заболевания толстой кишки (колиты, проктосигмоидиты, синдром раздраженной толстой кишки) - 18,1% (497 чел), третье место - запор (дефиниция) - 7,7 % (211 чел), четвертое место - анальная трещина 3,4% (92 чел), пятое место - полипы 2,7% (75 чел) (см.рис.№ 2).
Материалом данного исследования являются результаты обследова -ния и лечения 927 больных геморроем и 92 больных анальной трещиной, проходившим амбулаторное лечение в колопроктологическом кабинете поликлиники № 47 г. Уфы с января 1998 по декабрь 2002 г.г.
Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии выраженных колебаний обращаемости . Увеличившееся количество больных в 1998 и 2001 годах мы связываем с проведением профосмотров на пред приятиях Демского района и с улучшением санитарно-просветитильскои работы.
Из 927 больных геморроем с неосложненными формами обратилось 410 человек, что составило 44,2% от общего числа больных, у которых диагностирован геморрой. Из них мужчин было 211 человек, что составляло 51,5%, женщин - 199, что составляло 48,5%. В таблице № 1 представлены данные по распределению больных с несложненным геморроем по полу и возрасту.
Как видно из приведенных данных большинство пациентов нахо -дилось в возрасте от 21 года до 60 лет-375 больных (92,4%), т.е. в период наибольшей трудовой активности. Наибольшее количество мужчин находилось в возрасте от 31 до 50 лет- 126 человек (30,7% от обще При распределении больных с неосложненными формами геморроя по стадиям заболевания мы пользовались четырехстадийной классификацией [27].
К I стадии геморроя были отнесены больные обратившиеся к колопроктологу с жалобами не связанными с этой болезнью (запоры, диарея, боли в животе и т.д.), у которых геморрой был выявлен амбулаторно при эндоскопическом обследовании толстой кишки. Большая часть женщин связывала увеличение геморроидальных узлов с хроническими запорами и родами в анамнезе, мужчины - с условиями труда, а также с определенным образом жизни. Основная масса данных больных (81%) никогда не обращалась за медицинской помощью по поводу геморроя, самолечением из них занималось 33,2%. Больные, страдающие геморроем более поздних стадий, в период обострений обращались к амбулаторному колопроктологу, в среднем 1,5 раза в год. Многие (22%) в последующем применяли самостоятельно ранее назначенное медикаментозное лечение. Только 20% больных (31 чел.) с неосложненными формами геморроя в поздних стадиях (TIT,TV) обращались к колопроктологу с жалобами на выпадение геморроидальных узлов, 80% (124 чел.) больных «приспосабливались» к выпадению (ручное вправление, сидение на бутылке, на горячих кирпичах и т.д.). Данные распределения больных с неосложненными формами геморроя по полу и стадиям заболевания представлены в таблице № 2.
Из 410 больных с неосложненной формой геморроя 60 больных были пролечены с применением комплексных малоинвазивных модифицированных способов. Они составили основную группу сравнения. Половозрастной состав основной группы представлен в таблице № 3. Стадии геморроя у этих больных представлены в таблице № 4.
Из 927 больных геморроем с осложненными формами геморроя (тромбозы, кровотечения) обратилось 517 человек, что составило 18,8% от общего числа проктологических больных и 55,8% от общего числа больных, у которых диагностирован геморрой. Из них мужчин было 74,5%, женщин 25,5%. Соотношение мужчин и женщин составило примерно
3 : 1. Большинство пациентов находилось в возрасте от 21 года до 60 лет - 460 больных (88,9 %), т.е. в период наибольшей трудовой активности (см. табл. № 5). Общее число дней нетрудоспособности за 5 лет составило 4304 дня, а среднее пребывание на больничном листе 14,6+0,3 дней.
Из 517 больных с осложненными формами геморроя геморроидальные кровотечения составляли 33,46% (173 чел ), с тромбозом геморроидальных узлов - 66,54% (344 чел).
Из 173 больных с геморроидальными кровотечениями женщин бы -ло И 8 (68,2%), мужчин - 55 человек (31,8%). (см.табл.№ 6).
Из 344 больных с тромбозом геморроидальных узлов мужчин было 95,9%, женщин - 4,1%. (см.табл.№ 7). У 55 пациентов (16%) тромбоз сочетался с необильными геморроидальными кровотечениями. Эти больные были внесены в группу с «тромбозами геморроидальных узлов»
Из таблиц № 6, 7 видно, что с тромбозами геморроидальных узлов в основном обращались мужчины (ЗЗОчел), а с геморроидальными кровотечениями в основном женщины(118чел). Первое место по обращаемости занимает тромбоз геморроидальных узлов I стадии (58,7%). По результатам проведенного исследования следует, что 74,8% (151 чел) с тромбозом 1 стадии по поводу данного осложнения обратились впервые, 10,9% больных (22 чел) - до Зх раз, 14,3% (29 чел) - более Зх раз. Со II стадией тромбоза доля больных, у которых осложнение возникло впервые составляет 35,4% (33 чел), до Зх раз - 45,2% (42 чел), более Зх раз --19,4% (18 чел). С III стадией: впервые - 6,1% (3 чел), до Зх раз - 75,5% (37 чел), более Зх раз-18,4%(9 чел).
Из 517 больных с осложненными формами геморроя была выделена контрольная группа сравнения, которая была представлена 40 больными получавшими консервативную терапию. Из них 20 больных с тромбозом геморроидальных узлов и 20 больных с геморроидальными кровотечениями. Половозрастной состав контрольной группы представлен в таблице № 8.
Стационарзамещающие технологии в лечении геморроя
Операция выполнялась в положении лежа на спине с ногами, уложенными на специальные подставки, согнутыми в коленях и тазобедренных суставах. Кожа промежности, ягодиц; и крестцово - копчиковой области обрабатывалась дважды 2% раствором иода и дважды 70% раствором спирта. Операционное поле обкладывалось стерильными простынями.
После проведения местной анастезии 0,5% раствором новокаина по общепринятой методике из четырех точек на 3-6-9-11. часах,дважды обрабатывалась прямая кишка и анальный канал раствором фура-циллина. После введения в анальный канал и прямую кишку ректального зеркала производилась ревизия анального канала и ампулы прямой кишки.
Для склерозирования мы применяли 3% раствор этоксисклерола.
После ревизии анального канала ректальное зеркало поворачивалось таким образом, чтобы при медленном его раскрытии и фиксации в раскрытом положении между створками зеркала выпал внутренний геморроидальный узел на 3-х часах. В месте перехода кожи в слизистую оболочку анального канала одноразовым 20 гр. шприцем с внутримышечной иглой делался укол напротив геморроидального узла (см. рве. № 10). Под визуальным контролем иглу продвигали по подсли-зистому слою с одновременным введением по ходу движения иглы 0.5% раствора новокаина. На правильное попадание иглы под основание внутреннего геморроидального узла указывал резко увеличившийся от введения новокаина внутренний геморроидальный узел (см. рис. №9).
Техника проведе дения склерозирующих инъекций, а - общепринятая; б по разработанной методике. В него дополнительно вводили 2-3 мл. 0,5% раствора новокаина, который должен был идти свободно при слабом давлении на поршень шприца. Не вынимая иглы, меняли шприц с новокаином на шприц со склерозирующим раствором и в полость внутреннего гемор 49 роидального узла вводили 1,0- 1,5 мл. склсрозирующсго раствора. Затем игла вынималась.
Поворачивая ректальное зеркало, добивались при его раскрытии выпадения в просвет между створками внутреннего геморроидального уз Рис.Х« 10. Склерозирование внуреннего узла . на 7 часах. Делалось склерозирование. Затем то же самое проделывали с внутренним геморроидальным узлом на 1 і часах,
Таким образом, инъекции при склерозировании внутренних геморроидальных узлов делали в области переходной зоны из 3-х точек (на 3—7 — 11 часах) в местах проекции на кожу внутренних геморроидальных узлов. (Удостоверение на рацпредложение № 2520 «Способ лечения геморроя» от 05.09.2002 г).
За один сеанс склерозировали все внутренние геморроидальные узлы {по данным литературы не более 2-х узлов), не повреждая слизистую анального канала. При правильном проведении вез манипуляция проходила безболезненно и занимала по времени не более 15 минут, включая местную анаетезию перианальной области, обработку анального канала и перианальной кожи, обкладывания операционного поля стерильными простынями.
Применяя метод склерозирования в амбулаторной практике, мы пришли к выводу, что склерозирование достаточно эффективный способ при лечении геморроя любой стадии с последующим отсроченным лигировавнем внутренних выпатгающих геморроидальных узлов и гемор-гхщцзктомией наружных. Мы считаем, что склерозирование показано при выпадении внутренних узлов, т.к. при этом развивается соединительная ткань как в самих геморроидальных узлах, так к под оено -ванием склерозированных узлов, где располагается измененная кавернозная ткань. Склерозирование не устраняет вьшадение внутрених геморроидальных узлов при III — IV стадии геморроя, но в результате разрастания фиброзной ткани последующее отсроченное лигирование выпадающих узлов приводит к их бескровному отторжению и припятству-ет рецидиву заболевания. Опыта использования склерозирования при всех стадиях геморроя с отсроченным лигированием мы не встречали в специальной литературе.
Методика лигирования внутренних геморроидальных узлов. После подготовки больного к вакуумному лигированию (очистительная клизма, состоящая из 1 литра воды за час до манипуляции) внутренних геморроидальных узлов, производилась местная анастезия 10% раствором спрей-лидокаина . В эндоскопическом кабинете на смотровом кресле больной занимал коленно-локтевое положение. Перед началом манипуляции пальцевым исследованием и при помощиректального зеркала определяли величину и расположение внутренних геморроидальных узлов . Для уточнения места наложения латексной лигатуры на слизистую оболочку относительно зубчатой линии проводили аноскопию. Для этого в анальный канал вводился смазанный вазелином аноскоп, извлекался мандрен, включалась подсветка. Затем постепенно выводили аноскоп до появления в его просвете внутренних геморроидальных узлов (см.рис.Х» 12). Устройство для лигирования (вакуумный лигатор Karl Storz, Германия(см. рис.№ 11)) подсоединенное к медицинскому отсасывателю подводилось к верхушке внутреннего геморроидального узла. В своей работе мы использовали отечественный медицинский отеасыватель ОМ-1 «Утес», имеющий датчик отрицательного давления с ценой деления 0,05 кгс/см2. С помощью ножной педали включался медицинский отеасыватель и создавалось отрицательное давяение от 0,25 до 1,0 кге/ем2 в зависимости от стадии и подстадии геморроя.
Результаты специальных методов исследования
В группе больных с анальной трещиной давление в проекции внутреннего сфинктера было резко повышено и соответствовало в среднем 848+ 2,0 гр. у мужчин и 830±1,Огр. у женщин, что превышало показатели III группы на 50,9% у мужчин и 59,9% у женщин. В группе больных геморроем показатели внутрианального давления на уровне внутреннего сфинктера было несколько повышено относительно показателей III группы и соответствовали в среднем 638± 2,4 у мужчин и 529± 1,8 у женщин, что превышало показатели давления в Ш группе на 13,5% у мужчин и 1,9% у женщин. Давление на уровне наружного сфинктера в обеих группах практически не отличалась от показателей III группы и соответствовала 288± 0,6 в группе больных геморроем и 302+ 1„6 в группе больных анальной трещиной у мужчин; 279± 0,4 в группе больных геморроем и 281+1,8 в группе больных анальной трещиной у женщин. Таким образом, показатели давления на уровне наружного сфинктера у всех больных свидетельствуют о его непричасности к повышению давления в анальном канале.
Показатели сфинктерометрии в основных группах после проведенного комплексного малоинвазивного хирургического лечения практически не отличались от показателей давления в III группе, что свидетельствует в пользу данных методик (см.табл.№ 18). И наоборот, показатели сфинктерометрии в контрольных группах, где больные проходили традиционное консервативное лечение, незначительно снизились и практически не отличались от показателей сфинктерометрии до проведенного лечения.
Таким образом, проведение комплексного малоинвазивного хирургического лечения геморроя, острой и хронической анальных трещин купирует сфинктероспазм и способствует нормализации давления в проекции внутреннего сфинктера. Осложнения в виде недостаточности анального жома в послеоперационном периоде в основной группе больных анальной трещиной нами не наблюдалось.
Из 60 больных геморроем (основная группа) реография нами проведена у 43 человек (I группа). Из 40 больных анальной трещиной (основная группа) реография нами проведена у 22 человек (II группа). И у 30 пациентов, не имеющих заболеваний прямой кишки (Ш группа). У 43 больных с геморроем реографическое исследование проводилось также после комплексного малоинвазивного хирургического лечения на 5 и 10 сутки.
Результаты проведенных исследований представлены в таблице №19, из которой видно, что при геморрое и трещине анального канала превалируют явления застоя в отводящих сосудах.
В часности, отмечено увеличение времени нисходящей части волны до 0,768± 0,02 (сек.) и дикротического индекса до 53,5± 1,0 (%) при геморрое, а при трещине анального канала 0,756+0,02 и 52,6± 1,2. В Ш группе данные показатели соответствовали 0,705± 0,002 (сек.) и 48,3± 0,7(%).
Выявленные нарушения можно объяснить усилением кровотока через артериовенозные шунты кавернозных телец, дисфункцией внутреннего сфинктера, проявляющейся в его сфинктероспазме. Таблица № 19. Показатели реографии при геморрое, анальной трещине до и после проведенного малоинвазивного лечения.
Группа обследуемых Кол-во Покячятет ш реограм мы обследо- Время Амплитуда Время Реографичес Дикротичес ванных восходя- реограммы нисходя- кий коэфи- кий индекс щей час (ом) щей час цент ти волны ти волны (сек) ( сек) Геморрой 43 0,154± ± 0,008 0,020± ± 0,003 0,768± ±0,02 16,7± 0,6 53,5± 1,0 Ан. трещина 22 0,136+ + 0,009 0,024+ + 0,003 0,756± + 0,02 14,8±0,5 52,6±1,2 После комплексного 65 0,085± 0,017+ 0,716+ 13,7+0,6 49,7± 0,03 малоинв .лечения ±0,01 ± 0,002 ±0,02 Ш группа 30 0,118+ ±0,01 0,035+ ± 0,005 0,705+ ± 0,002 12,6± 0,6 48,3± 0,7
Индексом отмечены достоверные результаты (р 0,01); - (р 0,05) На рис.№ 30 показаны реограммы у больного геморроем, анальной трещиной (рис.№ 31); после проведенного малоинвазивного лечения больного с геморроем на 5 и 10 сутки (рис. № 33,34), а также у больных не имеющих заболеваний прямой кишки (рис.№ 32).
Таким образом, данные реографии прямой кишки показывают, что при таких заболеваниях, как геморрой и анальная трещина имеются нарушения кровообращения в дистальном отделе прямой кишки. По ним также можно судить об эффективности проведенного малоинвазивного хирургического лечения при таких заболеваниях, как геморрой и анальная трещина. 1.3. Цитологические исследования.
Цитологические исследования проведены 40 больным. Из 60 больных геморроем (основная группа) цитологические исследования проведены у 23 человек. Из 40 больных анальной трещиной (основная группа) цитологические исследования проведены у 17 человек. Взяты 97 мазков-отпечатков (от каждого больного по 2 — 3 мазка).
При геморрое на 5 сутки и на 10 сутки по одному мазку после проведенного комплексного малоинвазивного лечения. При анальной трещине 1 мазок до проведенной операции и на 5 и 10 сутки после.
При неосложненном течении раневого процесса в первой его фазе в очаге воспаления полиморфноядерные нейтрофилы составляли 92% --95% клеточного состава, большинство макрофагов были дегенеративно изменены, внутри- и во внеклеточной среде всегда определялась микрофлора (незавершенный или извращенный фагоцитоз). По мере разрешения воспалительной реакции количество нейтрофилов уменьшалось до 75 - 80%, степень их сохранности возрастала, фагоцитоз принимал характер завершенного, микрофлора определялась только внутриклеточно (см.табл.№ 20).
В период очищения в ране появлялось небольшое количество других клеточных элементов (лимфоциты, моноциты, ретикулярные клетки и макрофаги, несущие основную фагоцитарную функцию). К концу фазы воспаления число полибластов увеличивалось до 20 — 25%, по мере роста грануляций постепенно уменьшалось количество макрофагов. Вызревание полибластов могло идти по пути образования профиброблас-тов, что характеризовало переход процесса в фазу регенерации.
В фазе регенерации нарастало число элементов грануляционной ткани и уменьшались признаки воспалительной реакции. Микробы в мазках не определялись или находились в небольшом количестве внутриклеточно в фазе завершенного фагоцитоза. Число нейтрофилов значительно уменьшилось. Число макрофагов снизилось и к моменту заверше її;:л регенерации our, полностью исчезли. Происходило нарастание количества полибластов, особенно тканевых, вызревающих в профиброблас-ты, появлялись фибробласты, представляющие в конце регенерации основу клеточного состава. К исходу II фазы заживления количество клеточных элементов резко уменьшилось.
