Содержание к диссертации
Введение
Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении хронической анальной трещины (обзор литературы) 11
1.1. Методы лечения хронической анальной трещины 15
1.2.Механизмы естественной защиты слизистой оболочки толстого кишечника 22
1.3. Роль микробно-тканевого комплекса толстой кишки в патогенезе хронической анальной трещины 28
1.4.Влияние антилизоцимной активности микроорганизмов на хронизацию процессов воспаления в толстой кишке 31
Глава вторая Материалы и методы исследования 35
2.1. Материалы исследований .35
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Диагностика хронической анальной трещины .37
2.2.2. Сфинктерометрия... 37
2.2.3. Метод визуальной эндоскопической оценки состояния слизистой оболочки прямой кишки 38
2.2.4. Метод определения водородного показателя (рН) пристеночной слизи...39
2.2.5. Методы количественной и качественной оценки болевого синдрома... 39
2.2.6. Метод исследования микрофлоры анальной трещины 42
2.2.7. Диско-диффузионный метод з
2.2.8.Метод исследования антилизоцимной активности микрофлоры, колонизирующей хроническую анальную трещину.. 44
2.2.9. Метод исследования микрофлоры толстого кишечника. 45
2.2.10. Методы лечения пациентов 48
2.2.11. Методы статистической обработки данных .50
Глава третья Эффективность оперативного лечения пациентов с хронической анальной трещиной 52
3.1. Клинические и эндоскопические результаты оперативного лечения хронической анальной трещины 53
3.2. Эффективность оперативного лечения хронической анальной трещины 57
Глава четвертая Характеристика пациентов группы исследования и группы сравнения (консервативная терапия) до начала лечения 60
4.1. Общая характеристика больных группы исследования и группы сравнения (консервативная терапия) .60
4.2. Данные клинического обследования больных 62
4.3 Данные инструментальных методов исследования .63
4.4. Данные микробиологического исследования 66
4.4.1. Результаты исследования микробного пейзажа хронической анальной трещины и чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам 66
4.4.2.Антилизоцимная активность аэробных микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину 74
4.4.3. Состояние микрофлоры толстого кишечника у больных с хронической анальной трещиной 76
Глава пятая Эффективность топической этиотропной антибактериальной терапии у пациентов с хронической анальной трещиной 80
5.1. Клинические результаты лечения хронической анальной трещины 80
5.2. Результаты многомерной оценки боли при консервативном лечении хронической анальной трещины .82
5.3. Результаты инструментальных методов исследования 85
5.3.1. Динамика эндоскопических признаков проктита в процессе лечения хронической анальной трещины 85
5.3.2. Результаты исследования водородного показателя (рН) .88
5.3.3. Оценка функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки с хронической анальной трещиной на фоне лечения 89
5.4. Сроки эпителизации дефекта анодермы у больных хронической анальной трещиной 90
Глава шестая
Обсуждение полученных результатов .96
Выводы 103 Практические рекомендации 105
Список сокращений 106
Список литературы .
- Роль микробно-тканевого комплекса толстой кишки в патогенезе хронической анальной трещины
- Метод визуальной эндоскопической оценки состояния слизистой оболочки прямой кишки
- Эффективность оперативного лечения хронической анальной трещины
- Результаты исследования микробного пейзажа хронической анальной трещины и чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности Хроническая анальная трещина – это одно из самых частых проктологических заболеваний, которое значительно снижает качество жизни пациентов из-за резко выраженного болевого синдрома во время дефекации и кровотечений (Основы колопроктологии. Под ред. Г.И. Воробьева. Москва: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. 432 с.; Griffin N. et al. Quality of life in patients with chronic anal fissure. Colorectal Dis. 2004. Vol. 6. P. 39-44).
Хроническая анальная трещина представляет собой хроническую рану анального канала, причины возникновения и персистенции которой считаются многофакторными и не изученными до конца. Поэтому существуют различные консервативные и хирургические методы лечения, отличающиеся по своей сути и эффективности (Жарков Е.Е. Комплексное лечение хронической анальной трещины.: дис. … канд. мед. наук. Москва, 2009. 120 с.; Ayantunde A.A., Debrah S.A. Current concepts in anal fissures. World J. Surg. 2006. Vol. 30. P. 2246-2260).
В настоящее время «золотым стандартом» в лечении хронической трещины заднего прохода среди отечественных и некоторых зарубежных колопроктологов считается хирургический метод – иссечение трещины с боковой подкожной сфинктеротомией (Грошилин В.С. Комплексное лечение анальных трещин (клинико – анатомо – экспериментальные исследования): автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ростов-на-Дону, 2010. 43 с.; Poh A. et al., Innovations in chronic anal fissure treatment: A systematic review. World J. Gastrointest. Surg. 2010. Vol. 2, № 7. P. 231-241). Но отдаленные результаты хирургического лечения не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов. Именно поэтому все больше специалистов отказывается от инструментальной сфинктеротомии в пользу ее медикаментозного варианта (Крылов Н.Н. Хроническая анальная трещина. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. № 1. С. 5–11.; ., Garg M., Menon G R. Long term continence disturbance after lateral internal sphincterotomy for chronic anal fissure : A systematic review and meta-analysis. C 2013. Vol. 15, № 3. P. 104-117).
При медикаментозной релаксации внутреннего анального сфинктера широко используются донаторы оксида азота, блокаторы кальциевых каналов или инъекции в сфинктер ботулотоксина. Но, несмотря на успех их использования, со временем были выявлены многочисленные недостатки, ограничивающие применение этих препаратов (Загрядский Е.А. Медикаментозное лечение анальных трещин. Е.А. Загрядский. Справочник поликлинического врача. 2002. Т. 2, № 4. с. 72-74; Collins E.E., Lund J.N. A review of chronic anal fissure management. Tech. Coloproctol. 2007. Vol. 11. P. 209-223). Кроме того, у некоторых пациентов с хронической анальной трещиной регистрируется отсутствие спазма сфинктера, что требует совершенно иной тактики лечения (Zaghiyan K.N., Fleshner P. Anal fissure. Colon Rectal Surg. 2011. Vol. 24, №1. P. 22-30).
По данным литературы большинству трещин сопутствует хроническое воспаление аноректальной зоны (папиллит, криптит, проктит), которое приводит к потере эластических и пластических свойств анодермы, нарушению нормального процесса заживления раневого дефекта и формированию хронической трещины-язвы (Маят К.Е. Анальная трещина: принципы диагностики и лечения. Лечащий Врач. 2009. Режим доступа: Gee T. et al. Ano-coccygeal support in the treatment of idiopathic chronic posterior anal fissure: a prospective non-randomised controlled pilot trial. 2013. Vol. 17, № 2. P. 181-186). Также установлено, что воспалительные заболевания толстой кишки в большинстве случаев сопровождаются синдромом дисбактериоза кишечника.
При нарушении симбионтного равновесия снижаются защитные свойства кишечного слизистого барьера и создаются условия для развития персистентного потенциала у
патогенных микроорганизмов (Тарасевич А.В. Регуляция антилизоцимной активности энтеробактерий эндогенными факторами желудочно-кишечного тракта и разработка рациональных подходов к диагностике и коррекции дисбиоза кишечника: дис. … канд. мед. наук. Оренбург, 2004. 149 с.). Внедрение, колонизация и персистенция этих микроорганизмов в дефекте анодермы также может играть существенную роль в хронизации раневого процесса, превращающего острую анальную трещину в трещину-язву, и наряду с другими факторами патогенеза препятствовать его эпителизации (Колоректальная хирургия. Под ред. Р.К.С. Филлипса; пер. с англ. под ред. Г.И. Воробьева. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 352 с.).
Существует ряд исследований, в которых изучали роль метронидазола в заживлении послеоперационных ран при вмешательствах на прямой кишке и анальном канале. Было доказано, что использование в послеоперационном периоде топического метронидазола приводит к более быстрому заживлению операционных ран анального канала после геморроидэктомии (. et al.. Topical metronidazole can reduce pain after surgery and pain on defecation in postoperative hemorrhoidectomy. . 2008. Vol. 51, № 2. P. 235-238.).
Несмотря на эти указания, роль микробного фактора в патогенезе хронической анальной трещины и возможности антибактериальной терапии до сих пор не рассматривалась. В связи с этим разработка способа лечения хронической анальной трещины с учетом ее микробного пейзажа представляется весьма актуальной.
Цель исследования
Обосновать этиотропную топическую антибактериальную терапию у больных с хронической анальной трещиной для улучшения результатов лечения.
Задачи исследования
-
Исследовать спектр микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину, и определить их чувствительность к антибактериальным препаратам у пациентов с хронической анальной трещиной.
-
Оценить антилизоцимную активность микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину.
-
Исследовать состав микрофлоры кишечника у больных с хронической анальной трещиной.
-
Оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки.
-
Изучить влияние этиотропной топической антибактериальной терапии на динамику клинических признаков хронической анальной трещины и ее эпителизацию.
-
Провести сравнительный анализ клинической эффективности лечения с использованием этиотропной топической антибактериальной терапии, общепринятых консервативных методов и хирургического вмешательства у больных с хронической анальной трещиной.
Методология и методы исследования
Основным методологическим принципом работы явился комплексный подход к оценке эффективности этиотропной топической антибактериальной терапии у больных с хронической анальной трещиной.
В работе использован комплекс общеклинических, лабораторных, инструментальных, функциональных, химических, бактериологических и статистических методов исследования.
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора Объем фактического материала, арсенал использованных методов исследования, статистическая обработка полученных результатов адекватны поставленной цели и решаемым задачам. Исследования выполнены на сертифицированном лабораторном оборудовании, а обработка данных – с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows (v. 6.0).
Личный вклад автора состоит в его участии на всех этапах выполнения работы, в самостоятельном сборе фактического материала, проведении клинических, бактериологических и микробиологических исследований, статистической обработке и анализе данных, их систематизации и интерпретации, подготовке публикаций и докладов.
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010, 2012), Челябинском областном обществе хирургов (Челябинск, 2012); XVI Международной научно-практической конференции «Инновации в науке» (Новосибирск, 2013).
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Хроническая анальная трещина колонизирована анаэробными (52,0% случаев в группе исследования и 47,2% в группе сравнения) и аэробными (100%) микроорганизмами. Аэробная микрофлора обладает антилизоцимной активностью и чувствительна в большинстве случаев к фторхинолонам (ципрофлоксацину), аминогликозидам (гентамицину) и цефалоспоринам (цефтриаксон, цефуроксим).
-
У пациентов с хронической анальной трещиной выявлены микроэкологические нарушения в толстой кишке. Видовой состав обнаруженных патогенных и условно-патогенных микроорганизмов сходен с микрофлорой, выявленной в хроническом дефекте анодермы.
-
Этиотропная топическая антибактериальная терапия приводит к более быстрому купированию клинических симптомов хронической анальной трещины, эндоскопических признаков хронического проктита и эпителизации дефекта анодермы по сравнению с общепринятыми методами консервативного лечения.
Научная новизна работы
Впервые изучен микробный пейзаж хронической анальной трещины, определен персистентный потенциал (антилизоцимная активность) выявленных микроорганизмов. У пациентов с хронической анальной трещиной выявлен дисбиоз толстого кишечника, проявляющийся уменьшением количества или полным отсутствием представителей резидентной микрофлоры, увеличением уровня условно-патогенных и появлением патогенных микроорганизмов.
Впервые изучено влияние этиотропной топической антибактериальной терапии на купирование болевого синдрома, спазма внутреннего анального сфинктера и процесс эпителизации хронической анальной трещины при консервативном лечении. Обосновано применение этого метода лечения у больных с хронической анальной трещиной.
На основе полученных клинических данных разработан авторский способ консервативного комплексного лечения острых и хронических анальных трещин (патент РФ № 2445100 от 15.06.2010).
Установлено, что этиотропная топическая антибактериальная терапия ускоряет сроки заживления хронической анальной трещины почти в 2 раза, по сравнению с общепринятыми методами консервативной терапии и хирургическим лечением и позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях без выдачи листа нетрудоспособности.
Теоретическая и практическая значимость работы Теоретическое значение выполненного исследования состоит в расширении представлений о патогенезе хронической анальной трещины за счет выявления в дефекте анодермы микроорганизмов с персистентными характеристиками и дисбиотических изменений микрофлоры кишечника. Роль этих факторов заключается в поддержании хронического инфекционного процесса, симптомов заболевания и препятствии заживления хронического раневого дефекта анодермы.
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости исследования у больных с хронической анальной трещиной микрофлоры, колонизирующей дефект анодермы, и
микроэкологического статуса толстой кишки с целью выявления факторов, нарушающих процесс эпителизации трещины и предупреждения рецидивов заболевания.
Показана целесообразность использования в клинической практике этиотропной топической антибактериальной терапии, приводящей к ликвидации болевого синдрома, спазма сфинктера и сокращению сроков заживления анальной трещины, а также купированию эндоскопических признаков хронического проктита, который нередко сопутствует этому заболеванию.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы исследования внедрены в учебный процесс на кафедре факультетской хирургии и кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России; в клинической работе МБУЗ ГКБ №8 г. Челябинска.
Публикации Опубликовано всего 14 научных работ, из них по теме диссертации – 13, общим объемом 2,04 печатных листа, в том числе 6 статей в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций. Получен 1 Патент РФ, 6 работ опубликованы в материалах всероссийских и международных конференций.
Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 124-х страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 24 рисунками. Указатель списка литературы включает 167 источников (93 отечественных и 74 зарубежных авторов).
Роль микробно-тканевого комплекса толстой кишки в патогенезе хронической анальной трещины
В физиологических условиях содержание бактерий в толстой кишке составляет 1010–1011 колонии образующих единиц (КОЕ) на 1 грамм фекалий [Парфенов А.И. и др., 2002; Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2006; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Кучумова С.Ю. и др., 2011].
Кишечную микрофлору подразделяют на основную (или облигатную, резидентную, индигенную, аутохтонную), факультативную (сапрофитную) и случайную (или транзиторную).
К представителям индигенной микрофлоры относятся бактероиды, бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка с типичными свойствами, энтерококки. Факультативную микрофлору составляют стафилококки, протей, клостридии, грибы.
По локализации в кишечнике различают пристеночную (или мукозную) микрофлору, составляющую 85-90% от общего количества микроорганизмов толстой кишки, и полостную – 10-15%, очень изменчивую, состав которой зависит от многочисленных эндогенных и экзогенных факторов. К мукозной микрофлоре относят преимущественно бифидобактерии и лактобактерии. Полостная микрофлора помимо бифидо- и лактобактерий включает и других представителей микробиоты кишечника [Барановский А.Ю., Кондрашина Э.Ю., 2002; Ардатская М.Д., 2008; Яковенко Э.П. и др., 2008].
Пристеночная микрофлора толстой кишки представлена микроколониями, которые равномерно распределены в пристеночном слое муцина, сходного по химической структуре с полисахаридной капсулой микроорганизмов, что обеспечивает благоприятные условия их существования.
Микробиота толстой кишки формирует биопленку, которая представляет собой высокогидратированный экзополисахаридномуциновый матрикс, покрывающий слизистую оболочку подобно перчатке. Кишечная микрофлора является первичным барьером на пути проникновения в организм чужеродных агентов. Микробный гомеостаз в биопленке зависит от экзогенных и эндогенных факторов, таких как межклеточный синергизм и антагонизм, физико-химические свойства среды, наличие питательных веществ и т.д. [Шендеров Б.А., 1998; Парфенов А.И. и др., 2003; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Перунова Н.Б., Иванова Е.В., 2009].
Существует структурная связь между пристеночной микрофлорой и слизистой оболочкой кишечника, реализуемая с помощью специфических рецепторов эпителиальных клеток, к которым адгезируются определенные виды микроорганизмов. Представители мукозной микрофлоры, в свою очередь, на своей поверхности содержат лектины – белки – медиаторы адгезии, комплементарные соответствующим рецепторам эпителиальных клеток, таким образом способствующие прикреплению бактерий к необходимым сайтам адгезий для осуществления своих физиологических функций [Яковенко Э.П. и др., 2008; Копанев Ю.А., 2009; Ардатская М.Д., 2010].
Микроорганизмы, ассоциированные со слизистой оболочкой кишечника, образуют микробно-тканевой комплекс, в составе которого они и реализуют все свои функции [Ардатская, М.Д., 2008; Гриневич В.Б. и др., 2008].
Основной функцией резидентной микрофлоры является ее участие в формировании колонизационной резистентности, являющейся важным фактором формирования и устойчивости эндоэкологии кишечника. Колонизационная резистентность заключается в ингибировании адгезии и инвазии патогенных микроорганизмов [Парфенов А.И. и др., 2003; Григорьев П.Я, Яковенко Э.П., 2004; Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2006; Копанев Ю.А., 2009; Круглова Л.С., 2011]. Бондаренко В.М. (2007) дал определение колонизационной резистентности как совокупности механизмов, обеспечивающих постоянство и стабильность нормофлоры в определенных биотопах, защищающих этот биотоп от заселения несвойственной ему условно-патогенной или патогенной микрофлорой. Эти механизмы реализуются посредством микробного антагонизма, который осуществляется не только с помощью специфической адгезии индигенной микрофлоры к эпителиальным рецепторам, но и за счет других механизмов. Так, в процессе жизнедеятельности бифидобактерии образуют органические кислоты (молочную, муравьиную, уксусную, янтарную), снижающие рН среды кишечника до 4,0, что, в свою очередь, препятствует колонизации кишечника патогенными микроорганизмами. Лактобактерии образуют молочную кислоту, перекись водорода, которые поддерживают кислотно-щелочное равновесие внутрипросветной среды кишечника в пределах 5,5.
Поддержанию внутрикишечного гомеостаза способствуют и энтерококки, ферментирующие углеводы с образованием молочной кислоты, снижая тем самым рН до 4,5. Бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью продуцируют бактериоцины, микроцины и прочие антибиотикоподобные субстанции, которые в совокупности с кислой средой кишечника, являющейся необходимой для поддержания эубиоза, подавляют рост и размножение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, то есть обладают антибактериальным действием [Хавкин А.И., 2003; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Ардатская М.Д., 2008, 2010; Кучумова С.Ю., 2011].
Кроме того, защитная функция нормофлоры толстой кишки реализуется за счет нейтрализации эндогенных и экзогенных метаболитов: ксенобиотиков, нитратов, канцерогенов, эстрогенов и андрогенов, пищеварительных ферментов, деконъюгированных желчных кислот, токсических продуктов белкового обмена – фенола, скатола, индола, аммиака и т.д [Парфенов А.И., Бондаренко В.М., 2009; Кучумова С.Ю., 2011].
Метод визуальной эндоскопической оценки состояния слизистой оболочки прямой кишки
Хроническую анальную трещину выявляли при латеральной тракции ягодиц и визуальном исследовании перианальных складок и анального канала. Размеры трещины мы измеряли бумажной мерной лентой в миллиметрах. Анальная трещина выглядела как дефект ткани анального канала линейной или «каплевидной» формы на границе анодермы и кожи длиной 5–20 мм, шириной 2–4 мм, глубиной 2–3 мм. Стенки и дно трещин были покрыты грануляциями или рубцами. У наружного, а иногда и у внутреннего углов трещин определялись «сторожевые» бугорки.
Сфинктерометрия Для объективной оценки функционального состояния сфинктеров заднего прохода мы использовали переносной клинический сфинктерометр «Peritron» (CardioDesign, Австралия) с анальным датчиком в режиме числовых значений (рисунок 2.1). Единицы измерения – мм рт. ст. Измеряли средние показатели давления покоя. Положение пациента: лежа на левом боку с приведенными коленями под углом 450 .
Измерение проводили до начала лечения, на 5-й, 10-й, 14-й, 21-й и 28-й дни исследования. Для определения базовых показателей у здоровых людей провели измерения тонуса сфинктера у 30 практически здоровых человек. Рисунок 2.1 – Переносной клинический сфинктерометр
Метод визуальной эндоскопической оценки состояния слизистой оболочки прямой кишки Диагноз проктита выставляли при проводившейся под местной анестезией (спрей лидокаин 10%) аноскопии одноразовым стерильным проктоскопом фирмы «Suyun».
Состояние слизистой оболочки определяли согласно номенклатуре Всемирной организации эндоскопии пищеварительного тракта (OMED) [Маржатка З., Федоров В.Д., 1996]. Учитывали наличие двух и более эндоскопических признаков: гиперемию слизистой оболочки, ее отек, мелкоточечные кровоизлияния (петехии), контактную ранимость слизистой оболочки, изменение сосудистого рисунка, которое заключалось в очаговом, либо диффузном обеднении или отсутствии сосудистого рисунка, наличие слизи, фибрина, наличие папиллита и/или криптита. Исследование проводили до начала лечения. Динамику оценивали на 5-й, 10-й, 14-й, 21-й и 28-й дни исследования.
Метод определения водородного показателя (рН) пристеночной слизи У пациентов группы исследования, групп сравнения и у 30 здоровых людей определяли pH пристеночной слизи нижнеампулярного отдела и анального канала, которую брали во время аноскопии при помощи одноразового урогенитального зонда типа A и наносили на полоску универсальной индикаторной бумаги. Результаты сравнивали с эталонной шкалой pH. Измерение проводили до начала лечения, на 5-й, 10-й, 14-й, 21-й и 28-й дни исследования. Для контроля было выбрано 30 практически здоровых человек.
. Методы количественной и качественной оценки болевого синдрома Для определения субъективного ощущения пациентом боли при дефекации и после нее и оценки ее интенсивности мы использовали визуальную аналоговую шкалу.
Визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS, ВАШ) является одномерной ранговой шкалой и представляет собой прямую горизонтальную линию длиной 10 см. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу (рисунок 2.2).
Начало шкалы соответствует отсутствию боли – «боли нет», а конечная точка отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Пациенты на шкале ставили вертикальные линии поперек указанных горизонтальных в том месте, которое более всего соответствовало интенсивности боли.
Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряли в сантиметрах, переводили в баллы и округляли до целого. Кроме визуальной аналоговой шкалы, которая дает возможность оценить боль только количественно, мы предлагали пациентам болевой опросник МакГилла (рисунок 2.2), позволяющий провести комплексную многомерную оценку боли [Кузьменко В.В., 1986; Melzack R., 2005].
Данный опросник состоит из 78 слов (дескрипторов), которые сгруппированы в 20 подклассов по своему смысловому значению и по интенсивности передаваемого ими болевого ощущения, объединенных, в свою очередь, в три класса (шкалы): сенсорную (1–13-й подклассы), аффективную (14–19-й подклассы) и эвалюативную (20-й подкласс). Дескрипторы сенсорной шкалы выражают боль в терминах механического или термического воздействия.
Аффективная шкала характеризует эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева, то есть индивидуальную поведенческую реакцию на боль.
Эвалюативная (оценочная) шкала отражает субъективную оценку интенсивности боли пациентом.
Пациентам предлагали описать боль при дефекации и после нее, выбрав только одно слово в любом из 20 подклассов, но не обязательно в каждом.
Для анализа данных определяли индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД), который представляет собой сумму выбранных слов (максимальная оценка – 20), и ранговый индекс боли (РИБ) – сумма порядковых номеров выбранных дескрипторов по каждой из трех шкал и в целом (максимальная оценка по сенсорной шкале – 54, по аффективной – 19, по эвалюативной – 5, общая – 78).
Эффективность оперативного лечения хронической анальной трещины
Чувствительность полученных штаммов к ципрофлоксацину была выявлена в 95,5% в группе исследования и в 92,0% в группе сравнения, гентамицину – 89,7% и 88,0%, амикацину – 88,0% и 87,1%, цефтриаксону – 87,8% и 83,0%, цефуроксиму – 93,3% и 90,3%, ампициллину – 76,5% и 88,5%, азитромицину – 69,2% и 88,5%, ванкомицину – 90,9% и 93,8% случаев соответственно. При этом все культуры S. аureus оказались чувствительными к незащищенным -лактамным антибиотикам (ампициллин, цефуроксим, цефтриаксон).
Таким образом, по результатам бактериологического исследования наиболее часто было отмечено выделение E. coli среди грамотрицательной микрофлоры и представителей рода Enterococcus spp. – среди грамположительной. Наибольшую чувствительность выделенные микроорганизмы демонстрировали к фторхинолонам, аминогликозидам и цефалоспоринам.
Антилизоцимная активность аэробных микроорганизмов, колонизирующих хроническую анальную трещину
Для того чтобы доказать этиопатогенетическую значимость выделенных микроорганизмов в развитии хронического процесса в дефекте анодермы и резистентности к консервативному лечению, необходимо оценить их патогенный потенциал.
В качестве маркера персистенции исследуемой микрофлоры мы определяли антилизоцимную активность (АЛА), являющуюся наиболее важным биологическим свойством среди персистентных характеристик патогенов. Этот признак способствует длительному выживанию, накоплению микроорганизмов в очаге и поддержанию в нем патологического процесса.
Всего было исследовано 87 штаммов в группе исследования и 116 в группе сравнения, из которых способностью инактивировать лизоцим обладали 52 (59,8%) и 59 (50,9%) штаммов соответственно (таблица 4.10).
Так, антилизоцимную активность E. coli проявляли в 34 (82,9%) случаях в группе исследования и 40 (90,9%) в группе сравнения. АЛА у энтерококков была выявлена в 7 (31,8%) случаях в группе исследования и в 6 (20,7%) в группе сравнения, у стрептококков – в 2 (28,6%) и 5 (38,5%), стафилококков – в 3 (60,0%) и 2 (20,0%) случаях соответственно. Таблица 4.10 – Антилизоцимная активность микроорганизмов, выявленных у больных хронической анальной трещиной
Представители Enterobacter spp. и Pseudomonas spp. антилизоцимной активностью обладали только в группе сравнения, что составило 25,0% (2 штамма) и 40,0% (2 штамма) соответственно. Антилизоцимный признак среди Proteus spp. встречался в 100% случаев (3 штамма) в группе исследования и в 66,7% (2 штамма) в группе сравнения. У клебсиелл АЛА была обнаружена только в группе исследования в 2 (66,7%) случаях. Обнаруженные в посевах штаммы Citrobacter spp. и Acinetobacter spp. антилизоцимную активность не проявляли.
Анализ экспрессии антилизоцимной активности у выделенных микроорганизмов показал, что 80,8% штаммов в группе исследования и 76,3% в группе сравнения инактивировали лизоцим в концентрации 2 мкг/мл и более, что свидетельствует о высоком патогенном потенциале бактерий.
Достоверных различий в количестве штаммов, способных инактивировать лизоцим, и между показателями интенсивности антилизоцимной активности в группе исследования и группе сравнения не выявлено (р 0,05).
Таким образом, проведенное бактериологическое исследование мазков из хронического раневого дефекта анодермы выявило наличие аэробных и анаэробных микроорганизмов. Аэробная микрофлора хронической анальной трещины была представлена грамотрицательными палочками и грамположительными кокками, большинство из которых обладали выраженной антилизоцимной активностью, обеспечивающей им длительную персистенцию в условиях биотопа. Наличие персистентных свойств у микроорганизмов, колонизирующих трещину заднего прохода, свидетельствует об их этиопатогенетической роли в заболевании и является возможной причиной резистентности к общепринятым консервативным методам лечения. Это позволяет определить возможную роль топической этиотропной антибактериальной терапии у больных с хронической анальной трещиной.
Инфицированность анальной трещины представителями кишечной микрофлоры и наличие эндоскопических признаков хронического неспецифического воспаления слизистой оболочки прямой кишки обусловили необходимость изучения состояния микробиоценоза кишечника у больных с хронической анальной трещиной.
Результаты проведенных микробиологических исследований фекальной микрофлоры показали наличие у всех обследованных пациентов лабораторных признаков дисбиоза толстого кишечника в виде различных количественно – качественных нарушений облигатных и факультативных микроорганизмов (таблица 4.11). Таблица 4.11 – Характеристика облигатной копрофлоры у больных хронической анальной трещиной
Так, количество бифидобактерий в пределах физиологической нормы было обнаружено у 2 (4,0%) больных в группе исследования и у 4 (7,6%) в группе сравнения. Сниженное количество бифидобактерий в группе исследования было определено у 23 (46,0%) человек и у 29 (54,7%) в группе сравнения. В 50,0% (25 человек) случаев в группе исследования и 37,7% (20 человек) в группе сравнения бифидобактерии не были выявлены.
Лактобактерии в пределах физиологической нормы в группе исследования регистрировались у 2 (4,0%) пациентов, в группе сравнения не были обнаружены ни у одного пациента. Сниженное количество определялось у 26 (52,0%) человек в группе исследования и у 34 (64,2%) в группе сравнения, полное отсутствие наблюдалось у 22 (44,0%) и 19 (35,9%) больных соответственно.
E. coli с типичными свойствами в пределах нормы были выявлены у большинства пациентов (66,0% в группе исследования и 71,7% в группе сравнения). Сниженное количество и полное отсутствие было определено у 14 (28,0%) и 3 (6,0%) человек соответственно в группе исследования и у 11 (20,8%) и 4 (7,6%) в группе сравнения.
Энтерококки в пределах физиологической нормы регистрировались у 21 (42,0%) больного группы исследования и 24 (45,3%) группы сравнения. Сниженное количество обнаружено в группе исследования у 6 (12,0%) человек, а в группе сравнения – у 2 (3,8%), у 23 (46,0%) и 27 (50,9%) пациентов соответственно энтерококки не были выявлены.
При исследовании фекального микробиоценоза патогенные и условно – патогенные микроорганизмы в титрах выше усредненных нормальных показателей были обнаружены у 40 (80,0%) пациентов в группе исследования и у 49 (92,5%) – в группе сравнения (рисунок 4.9).
Результаты исследования микробного пейзажа хронической анальной трещины и чувствительности выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам
Несмотря на большое количество проведенных исследований, этиология и патогенез анальной трещины считаются не изученными до конца. До настоящего времени принято было считать, что причиной образования острой трещины заднего прохода является травматизация анодермы твердыми частицами кала при его прохождении через анальное отверстие. На самом же деле, наличие плотного кала или запора отмечают менее 25% пациентов [Hananel N., Gordon P.H., 1997; Madoff R.D., Fleshman J.W., 2003; Collins E.E, Lund J.N., 2007; Altomare D.F. et al., 2011; Madalinski M.H., 2011; Zaghiyan K.N., Fleshner P., 2011].
По данным литературы значительное количество анальных трещин развивается на фоне хронического неспецифического воспаления слизистой оболочки аноректальной зоны [Воробьев Г.И., 2006; Филлипс Р.К.С., 2009; Шахрай С.В., 2010; Gee T. et al., 2013]. Как показывают исследования последнего времени, ведущую роль в патогенезе воспалительных заболеваний толстой кишки играет нарушение защитной функции ее слизистой оболочки, которая реализуется за счет кишечного слизистого барьера. Повреждение защитного слизистого барьера сопровождается снижением колонизационной резистентности кишечника, которое приводит к возникновению качественных и количественных изменений в микробном пейзаже толстой кишки и формированию патологического микробного пула в указанной эконише [Красноголовец В.Н., 1989; Барановский А.Ю., Кондрашина Э.Ю., 2002; Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В., 2007; Яковенко Э.П. и др., 2008; Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2010].
Вследствие дефицита бифидобактерий и лактобактерий происходит смещение кислотно-щелочного равновесия в щелочную сторону, что, в свою очередь, является благоприятной средой для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, которые становятся более конкурентными за сайты адгезий, чем представители нормальной микрофлоры, и колонизируют слизистую оболочку кишки. Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы вырабатывают эндо- и экзотоксины, которые повреждают эпителий толстой кишки, вызывая тем самым неспецифический иммунный и воспалительный ответ макроорганизма. В результате развиваются воспалительные процессы в стенке кишечника [Воробьев А.А. и др., 2000; Маят К.Е., 2009].
В ряде исследований была выявлена связь дисбиотических нарушений с возникновением воспалительных заболеваний. Дисбиоз имеет ведущее патогенетическое значение в развитии воспалительных заболеваний толстой кишки и определяет морфологический портрет заболевания. Кроме того, установлено, что длительный микроэкологический дисбаланс способствует хронизации воспаления в биотопе [Воробьев А.А. и др., 2000; Осадчук А.М., 2005; Бухарин О.В., 2006; Губергриц Н.Б., 2010].
Патогенные и условно-патогенные микроорганизмы со своей стороны для противодействия факторам естественной защиты макроорганизма и поддержания высокого популяционного уровня в биотопе вырабатывают факторы персистенции. Основной из персистентных характеристик является антилизоцимная активность, степень выраженности которой резко возрастает в щелочной среде, обеспечивая микроорганизму длительное существование в очаге и способствуя поддержанию хронического воспалительного процесса [Тарасевич А.В., 2004; Бухарин О.В. и др., 2005].
При возникновении раневого дефекта в анодерме происходит его контаминация фекальной микрофлорой [Маят К.Е., 2009; Филлипс Р.К.С., 2009]. Патогенные микроорганизмы, обладающие персистентным потенциалом, формируют в трещине патомикробиоценоз, способный поддерживать в ней инфекционно-воспалительный процесс. Наличие персистирующей микрофлоры препятствует быстрой эпителизации острой анальной трещины, переводит ее в разряд хронической патологии и может быть причиной резистентности к общепринятым методам лечения [Бухарин О.В. и др., 2002; Мустафаев М.Ш. и др., 2005; Гриценко В.А., Иванов Ю.Б., 2009].
Цель исследования – обосновать этиотропную топическую антибактериальную терапию у больных с хронической анальной трещиной для улучшения результатов лечения.
В нашем исследовании у больных с хронической анальной трещиной мы изучали состояние микробиоценоза толстого кишечника и микрофлору, колонизирующую хронический дефект анодермы, определяли ее чувствительность к антибиотикам и антилизоцимную активность. Мы также оценивали динамику клинических симптомов анальной трещины, среднего значения максимального анального давления покоя, эндоскопических признаков проктита и рН пристеночной слизи прямой кишки на фоне лечения антибактериальными препаратами в группе исследования и с помощью общепринятых методов консервативной терапии в группе сравнения.
Кроме того, для оценки эффективности методов консервативной терапии и оперативного лечения мы провели ретроспективное исследование историй болезни пациентов, оперированных по поводу хронической анальной трещины. У них было выполнено иссечение анальной трещины в просвет прямой кишки по Габриэлю с задней дозированной трансанальной сфинктеротомией или без нее, если у пациента не был выявлен гипертонус внутреннего анального сфинктера.
