Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Хроническая анальная трещина: некоторые аспекты этиопатогенеза и хирургического лечения (Обзор литературы) 8
1.1 Современные представления об этиологии и механизмах формирования хронической анальной трещины 11
1.2. Физиология запирателыюго аппарата прямой кишки в норме и патологии (терминология и методы изучения) 15
1.3. Эволюция методов лечения хронической анальной трещины 31
Глава II. Общая характеристика изученной группы больных и методик исследования 35
2.1. Характеристика изученной группы больных 36
2.2. Характеристика использованных методов исследования и оборудования 40
2.3. Характеристика проведенного лечения 51
2.4. Характеристика использованных методов статистической обработки информации 54
ГЛАВА III. Сопоставление данных профилометрии и основных клинических проявлений хронической анальной трещины 55
ГЛАВА IV. Результаты хирургического лечения больных хронической анальной трещиной 62
4.1. Непосредственные результаты лечения 63
4.2. Отдаленные результаты лечения 67
Обсуждение результатов исследования 76
Заключение 82
Выводы и практические рекомендации 86
Список литературы 88
- Современные представления об этиологии и механизмах формирования хронической анальной трещины
- Характеристика изученной группы больных
- Сопоставление данных профилометрии и основных клинических проявлений хронической анальной трещины
- Непосредственные результаты лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди болезней заднего прохода хроническая анальная трещина стоит на третьем - четвертом месте по частоте и встречается у 8,3 - 14,7% больных, которые обращаются к колопроктологам (Аминев A.M., 1979, Бабкин В.Я., 1972, Кечеруков А.И.,2000, Милитарев Ю.М.,1981, Федоров В.Д. и соавт., 1984).
Больные хронической трещиной заднего прохода составляют 5 - 9% пациентов специализированных проктологических отделений стационаров (Бородин О.Г. с соавт., 2000, Воробьев Г.И., 2001, Жуков Б.И., 1999, Туйчиев с соавт.,, Patterson М. et al.,1965).
Хроническая анальная трещина проявляется выраженным болевым синдромом, затяжным рецидивирующим течением, и возникает чаще всего у людей трудоспособного возраста.
В настоящее время ведущим звеном патогенетического механизма возникновения хронических трещин заднего прохода принято считать дисфункцию заднего прохода, которая проявляется повышением тонуса внутреннего анального сфинктера, однако исследований, в которых применялись объективные методики, характеризующие состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных хронической анальной трещиной, немного.
Недостаточно четко определены стандарты диагностических процедур при анальных трещинах.
Остаются не до конца решенными многие вопросы лечения анальных трещин.
Отсутствует аргументированная система выбора того или иного метода хирургического лечения этого заболевания.
Все вышеперечисленное делает актуальной тему исследования.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных хронической анальной трещиной.
Задачи исследования:
1. Используя методику профилометрии оцепить функциональное состояние запирательного аппарата прямой кишки у больных хронической анальной трещиной.
2. Определить оптимальный объем обследования больных хронической анальной трещиной.
3. Обосновать принципы выбора метода хирургического лечения больных хронической анальной трещиной.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных хронической анальной трещиной с учетом данных профилометрии.
5. Оценить роль профилометрии в диагностике, лечении и в процессе реабилитации больных хронической анальной трещиной.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. На основании изучения состояния сфинктерного аппарата заднего прохода методом профилометрии перед началом хирургического лечения 276 больных хронической анальной трещиной установлено, что в 31,5% случаев имелось значительное повышение анального давления, а в 68,5% этот показатель находился в пределах верхних границ нормальных величин.
2. Показатели давления в апалыюм канале следует учитывать при определении тактики хирургического лечения анальной трещины:
-в тех случаях, когда выявляется повышение тонуса внутреннего анального сфинктера, иссечение анальной трещины нужно дополнять дозированной подслизистой сфинктеротомией;
-если по данным профилометрии показатели анального давления близки к норме, вмешательство может быть ограничено иссечением трещины и дивульсией заднего прохода.
3. Избранная хирургическая тактика позволила добиться стойкого излечения, которое выразилось исчезновением болевого синдрома и заживлением трещины, у 92,3% оперированных больных.
4. После иссечения трещины и дивульсии заднего прохода величина анального давления восстанавливалась до нормальных показателей уже через 2 - 3 месяца после вмешательства и сохранялась такой же при контрольной профилометрии через б и 12 месяцев.
5. В группе больных, которым выполнялась сфинктеротомия, при профилометрии через 2-3 месяца после вмешательства выявлялось уменьшение анального давления до 30 - 40 см водного столба. При контрольной профилометрии через 6 месяцев показатели анального давления составляли 45 - 55 см водного столба, что соответствует верхней границе нормальных пказателей анального давления.
6. Профилометрия позволяет объективно оценить состояние сфинктер-ного аппарата больных хроническими анальными трещинами, что важно при планировании лечения, выборе адекватной хирургической тактики и при оценке течения процесса реабилитации в ранние и отдаленные сроки после вмешательства.
Научная новизна. Впервые с использованием современных методик проведено сопоставление изменений анального давления и выраженности болевого синдрома у больных хронической анальной трещиной.
Выявлена взаимосвязь изменений анального давления и выраженности болевого синдрома по данным вербально - аналоговой шкалы перед началом лечения. Повышение тонуса анального сфинктера выше верхней границы нормы имелось у 31,5% изученной группы больных хронической анальной трещиной. Выраженность болевого синдрома у этих больных была выше, чем у больных с нормальными показателями анального давления.
Практическое значение. Определена оптимальная схема обследования больных хронической анальной трещиной. Разработаны дифференцированные показания к выполнению латеральной дозированной подслизистой сфинктеротомии либо дивульсии заднего прохода. Хирургическое лечение с учетом данных профилометрии позволило получить стойкое излечение в 92,3% случаев.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы проктологических отделений городских больниц N 9 и N 40 (г. Санкт - Петербург), Городского центра колопроктоло-гии и отделения общей хирургии Многопрофильной городской больницы N 2 (г. Санкт - Петербург).
Апробация работы и публикации.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции "Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине" (Санкт-Петербург, 2004), на I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003), и на научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Москва, 2005).
По материалам диссертации опубликовано 4 работы.
1. Использование полупроводникового лазера в хирургическом лечении анальных трещин. // Научно-практ.конф. "Полупроводниковые и волоконные лазеры в медицине" СПбГМУ 9-10 декабря 2004 г. (тезисы доклада).
2. Оценка эффективности использования высокоэнергетического полупроводникового лазера для хирургического лечения проктологических заболеваний. // Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докл.1 съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003, с. 156-157.
3. Профилометрический контроль при хирургическом лечении хронической анальной трещины. // Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докл.1 съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003, с.36-37.
4. Использование профилометрии в хирургическом лечении хронической анальной трещины. // Актуальные проблемы колопроктологии. Под редакцией академика РАМН проф. Г.И.Воробьева, проф. И.Л. Халифа. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА - М, 2005, С.62.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 98 листах маши 7 нописного текста, содержит 13 таблиц и 28 рисунков. В указателе литературы содержится 120 работ цитируемых авторов, в том числе 51 отечественных и 69 иностранных.
Современные представления об этиологии и механизмах формирования хронической анальной трещины
История научно-клинического изучения анальных трещин насчитывает более двухсот лет. Исследователи XIX и начала XX веков детально описали клиническую картину заболевания. Исследования следующего этапа (приблизительно до 60-х годов XX века) в большей степени были посвящены описанию патоморфологических изменений при анальных трещинах.
Основным направлением научных исследований в следующее двадцатилетие (60 - 80 годы XX века), когда стало ясным, что возникновению морфологических изменений предшествуют достаточно долго существующие функциональные нарушения, явилось изучение нейромышечных механизмов функционирования прямой кишки. С конца восьмидесятых годов XX века анальная манометрия стала переходить из научных лабораторий в повседневную клиническую практику. Теперь она является рекомендуемым методом оценки эффективности лечения заболеваний прямой кишки и заднего прохода, в том числе и анальной трещины.
Хроническая анальная трещина является полиэтиологическим заболеванием, что следует учитывать при ее лечении (6, 35).
По мнению большинства современных исследователей к наиболее вероятным причинам возникновения анальных трещин относятся: механическая травма (1,6, 39, 69, 85); нейромышечные изменения (1, 35, 39, 45, 76, 85); воспалительно - дистрофические изменения анодермы и слизистой оболочки анального канала, в том числе пектепоз (1, 2, 6, 14, 17, 25, 39, 51, 64,94, 113); сосудистые нарушения (6, 39, 88, 92, 108).
Механическая травма
При неизмененных параметрах каловых масс травм анального канала не бывает. Чаще всего повреждение анодермы возникает на фоне запоров.
Уплотнение содержимого ампулы прямой кишки способствует формированию жесткого калового комка, который при определенных условиях может повредить анодерму.
Кроме того, трещины могут образовываться при родовых потугах, па фоне диареи при острых и хронических воспалительных заболеваниях толстой кишки (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит). Анальная трещина может быть результатом травмы, нанесенной при выполнении ректоскопии, фиброколоноскопии и т. д.
На основании опыта лечения полутора тысяч больных анальной трещины A.M. Аминев (1979) приводит следующие данные о непосредственных причинах появления трещин заднего прохода:
На значимость механических факторов в этиологии заболевания указывает локализация анальных трещин в заднем проходе. -По данным большинства исследователей (1, 10, 41, 43, 47, 87) у 95 -98% больных трещины располагаются на задней или передней стенках заднего прохода. В этих зонах анодерма фиксирована вплетающимися в задний проход соединительнотканными волокнами lig. anococcygeus (задняя стенка), raphe perinei (передняя стенка) и сухожильными окончаниями мышц тазового дна.
Преимущественная локализация анальных трещин па задней и передней стенках анального капала связана и с другими особенностями анатомического строения заднего прохода.
Такие авторы как Р.С. Blaisdell (1939), В. Р. Брайцев (1952), В. BischolY (1959) объясняют это анатомическим распределением мышц, участвующих в образовании заднего прохода.
Копчиково-анальная порция м. puborectalis, подходя к заднему проходу, делится на две части и в составе поверхностной части наружного сфинктера охватывает задний проход с боков и спереди. Передняя полуокружность оказывается хорошо укрепленной. Под задней спайкой, в том месте, где мышечные волокна, идущие от копчика, расходятся под острым углом, кожа избыточно растягивается плотным каловым комком, что может привести к возникновению трещины.
По мнению A.M. Аминева, который выделял две анатомических варианта строения прямой кишки - ампулярную и цилиндрическую, более предрасположены к возникновению анальных трещин люди, имеющие цилиндрическую форму прямой кишки (1). Заднепроходное отверстие у них приспосабливается к прохождению каловых масс небольшого диаметра. При запорах застаивающиеся каловые массы могут формироваться в плотную пробку несколько большего, чем обычно, диаметра. Эта пробка может вызвать надрыв анодермы.
Механическая теория достаточно полно объясняет возникновение острых трещин и локализацию их в анальном канале. Однако причины, по которым заболевание приобретает хронический характер, обусловлены, несомненно, и другими факторами.
Характеристика изученной группы больных
Исследование выполнено на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии (заведующий кафедрой -профессор, доктор медицинских наук С.В.Васильев) СПбГМУ имени академика И.П.Павлова (ректор - академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук Н.А.Яицкий). Изучена группа из 276 больных, которым в 1998 - 2003 гг. в отделении колопроктологии городской больницы № 9 г. Санкт - Петербурга было проведено хирургическое лечение хронической анальной трещины. Больница № 9 (главный врач - Н. Н. Гринснко) является клинической базой кафедры хирургических болезней с курсом колопроктологии СПБГМУ им. академика И.П.Павлова. Больные направлялись на отделение врачами Городского научно -практического центра колопроктологии и районными колопрокгологами г. Санкт - Петербурга. 36 2.1. Характеристика изучаемой группы больных Распределение больных по полу представлено на рисунке 3 (мужчины 102 человека, женщины - 174 человек). Как видно на диаграмме, почти две трети исследуемой группы составили женщины - 63%. То, что женщины болеют хронической анальной трещиной вдвое чаще, чем мужчины, отмечают многие исследователи (20, 45). Распределение больных изученной группы в зависимости от возраста выглядит следующим образом: (рис 4). Рис.4 Распределение больных в зависимости от возраста Хирургическое лечение хронической анальной трещины проводилось пациентам в возрасте от 21 до 78 лет. Как видно на рисунке 4, 65,9% исследуемой группы составили люди в возрасте от 30 до 60 лет, что тоже совиада- 37 етс данными литературы (1,7, 20, 41, 45). Распределение больных в зависимости от локализации трещины представлено на рисунке 5. Рис.5 Распределение больных в зависимости от локализации трещины Как видно из рисунка 5, у подавляющего числа больных имелись задние трещины. Лишь у 10,4% пациентов трещины локализовались на передней и боковых стенках заднего прохода. Средняя продолжительность заболевания до начала хирургического лечения составила 10,2±2,58.месяцев. В 54,1% случаев длительность заболевания была более 1 года. Наибольший срок болезни имелся у больной К., 74 лет, история болезни №1230., которая в течение 22 месяцев шесть раз госпитализировалась в различные хирургические стационары г. Санкт - Петербурга с диагнозом: Хроническая анальная трещина с выраженным болевым синдромом. Из - за тяжелых сопутствующих заболеваний (постипфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения II - III стадии, выраженная гипертензия в малом круге кровообращения) хирургическое лечение представлялось чрезвычайно рискованным. Ремиссии после консервативной терапии были кратковременными. В апреле 2002 года поступила в отделение колопроктологии Городской больницы N 9, где 8 апреля 2002 года было выполнено иссечение анальной трещины в сочетании с дивульсией заднего прохода. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на амбулаторное лечение на 7 сутки после вмешательства. При осмотре через 12 месяцев признаков рецидива трещины не выявлено. Сопутствующие заболевания имелись у 29,7% больных изученной группы - у 82 из 276 человек. Наиболее частыми из них были заболевания системы кровообращения (ишемическая болезнь сердца, церебральный атеросклероз), геморрой, сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания толстой кишки (Табл. 3).
Сопоставление данных профилометрии и основных клинических проявлений хронической анальной трещины
Статистический анализ производился при помощи системы управления базами данных "MICROSOFT ACCESS 2000" и пакета программ для статистической обработки "SPSS 11.0". Достоверность различий выборок рассчитывалась с использованием t - критерия Стыодеита. Межфакгорная зависимость вычислялась с использованием критерия % и коэффициентов Пирсона и Спирмена.
Глава третья Сопоставление данных профилометрии и основных клинических проявлений хронической анальной трещины
В этой части исследования проведено сопоставление и определена корреляция основных клинических проявлений хронической анальной трещины и данных профилометрии у больных изученной группы перед началом лечения, что позволило дать оценку роли колодинамических исследований в диагностике и выборе метода лечения хронической анальной трещины.
Результаты профилометрии в изученной группе больных На основании результатов измерения анального давления перед началом лечения изучаемая группа из 276 больных хронической анальной трещиной была разделена на 2 подгруппы. дуемой группы), анальное давление у которых находилось в пределах верхней границы нормы, то - есть было не выше, чем 55 см водного столба.
Вторую подгруппу ("ГИПЕР") составили 87 пациентов (31,5% исследуемой группы), у которых показатели анального давления были выше 55 см водного столба, то - есть по данным профилометрии у них имелся гипертонус внутреннего анального сфинктера (рисунок 15).
Дальнейший анализ проводился по подгруппам НОРМО и ГИПЕР. Значимых различий показателей давления в прямой кишке у больных обеих подгрупп не выявлено (Таблица 4)
Как видно из таблицы 5, величины давления в прямой кишке у больных обеих подгрупп были идентичными, составляя 3,2±1,1 см водного столба в подгруппе НОРМО и 3,4±1,4 см водного столба в подгруппе ГИПЕР. Соответственно, распределение градиента давления также было идентичным показателям анального давления.
Распределение больных каждой подгруппы в зависимости от пола и возраста представлено на рисунках 16 и 17.
Как видно на рисунке 16, имеется достоверное различие половой структуры в подгруппах НОРМО и ГИПЕР. Выраженное повышение анального давления с одинаковой частотой встретилось у мужчин и женщин, больных анальной трещиной. В подгруппе НОРМО женщин оказалось в 3,15 раза больше, чем мужчин. Различие статистически достоверно (р 0,1). Средний возраст больных в группе НОРМО составил 52±2,3 лет, в группе ГИПЕР 44±3,4 лет. Таким образом, можно утверждать, что возраст больных, так же как и пол, влияет на величину анального давления у больных хронической анальной трещиной - выраженное повышение анального давления чаще встречалось в молодом возрасте. Различие достигает статистической значимости (р 0,05).
Сопоставление данных оценки болевого ощущения по визуально - аналоговой шкале перед началом лечения представлено на рисунке 18.
Как видно на рисунке, оценка болевого синдрома по вербально - аналоговой шкале и данными профилометрии в подгруппах ГИПЕР и НОРМО различалась. Десятая часть группы больных, у которых показатели анального давления находились в пределах нормальных величин, не испытывала болей или оценивала их как незначительные. В группе больных ГИПЕР подобных оценок болевого синдрома не имелось.
Непосредственные результаты лечения
При оценке непосредственных результатов проведено сравнение частоты и характера послеоперационных осложнений, динамики выраженности болевого синдрома, длительности пребывания в стационаре в группах больных, которым выполнялась либо сфинктеротомия, либо дивульсия заднего прохода (Табл.9, 10, рисунки 20 и 21).
Как видно из таблицы 9, частота послеоперационных осложнений составила 6,3%. После дивульсии осложнения возникли у 5.5% больных, после сфинктеротомии у 9% пациентов.
Гематомы чаще возникали после дивульсии заднего прохода. Все они были излечены консервативными мероприятиями.
Кровотечения, возникшие у 4 больных после сфинктеротомии, были остановлены тампонированием.
Дизурические расстройства, которые возникали одинаково часто как после дивульсии, так и сфинктеротомии, были кратковременными - менее 1 суток. Во всех случаях они купировались самостоятельно. Гнойно - воспалительных осложнений у больных изученной группы не отмечено.
Влияния на длительность пребывания в стационаре возникшие осложнения не оказали. Все больные, у которых возникли осложнения, были выписаны из отделения на 5 - 7 сутки после вмешательства.
Важнейшей целью хирургического лечения хронической анальной трещины является устранение болей, возникающих в связи с дефекацией.
Результаты оценки выраженности болевого синдрома по вербально-аналоговой шкале после первого стула представлены в таблице 10.
Как безболезненный (0-2 балла) оценили первый стул после вмешательства 8,6% больных, которым была выполнена дивульсия, и 17,9% больных, которые перенесли сфипктеротомию. Незначительные боли (3-4 балла) отметили 11,6% больных после дивульсии и 24,4% больных после сфинк-теротомии. В графическом виде данные таблицы 10 выглядят следующим образом (Рис. 20). Как видно на рисунке 20, после сфинктеротомии боли исчезали быстрее, чем после дивульсии заднего прохода. При первом стуле отсутствие боли или незначительные боли отметили 42,3% больных после сфинктеротомии и всего лишь 20,2% больных после дивульсии заднего прохода. Различие статистически значимо (р 0,05).
Вместе с тем следует отметить, что у 70% больных изученной группы первый стул сопровождался умеренными и сильными болями. К тому же, в этот период всем больным еще проводилось противоболевое лечение.
Представляется, что различие, о котором идет речь, носит в известной степени субъективный кратковременный характер. Более объективная оценка эффективности лечения может быть получена при сопоставлении выраженности болевого синдрома перед началом лечения и на момент выписки из стационара (Рис.21). Как видно на рисунке 21, перед началом лечения сильные боли испытывали более 40% больных,а у 35,5% боли были умеренными. Незначительные боли имелись менее, чем у 10% пациентов.
Перед выпиской лишь у 11,6% изученной группы сохранялись умеренные боли. Остальные 88,4% пациентов болей не испытывали, либо оценивали сохранившиеся боли как незначительные. Различие статистически значимо (р 0,05).
Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных хронической анальной трещиной после хирургического лечения сосіавила 5,23 ± 1,07 дней. Распределение больных в зависимости от сроков пребывания в стационаре представлено на рисунке 22.
Как видно на рисунке 22, после дивульсии основная часть больных выписалась на четвертый - пятый день, после сфинктеротомии - на пятый -шестой день. Различия в сроках выписки статистически незначимы (р 0,05).
Таким образом, существенных различий непосредственных результатов в группах больных, которым выполнялось иссечение трещины и дивульсия либо иссечение трещины и сфинктеротомия, не выявлено.
![Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4297/213107.png "Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Кислицин Дмитрий Петрович")
