Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение больных хронической трещиной заднего прохода имеет многовековую историю. Это связано с тем, что удельный вес трещины заднего прохода среди болезней толстой кишки составляет 11—15%, а заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 человек взрослого населения (Воробьев Г.И. и соавт., 2004). Помимо медицинской, эта проблема имеет и большую социальную значимость, так как трещиной заднего прохода страдают в основном лица молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособная часть населения.
Широкая распространенность этого заболевания и актуальность проблемы привели к появлению большого числа различных методов лечения. Так, W.P. Mazier и соавт. (1978) насчитал 32 комбинации хирургического лечения трещин заднего прохода. Далеко не во всех случаях эти методы имели патогенетическое обоснование, чем объясняется высокая частота неблагоприятных исходов лечения. Несмотря на достигнутый прогресс в понимании патогенеза анальной трещины, установления значительной роли в. этом процессе спазма внутреннего сфинктера и ишемии анодермы, результаты лечения анальной трещины до сих пор нельзя считать удовлетворительными (Klosterhalfen В. и соавт., 1989; Lund J.N. и соавт., 1999; Schouten W.R. и соавт., 1996; Kuypers Н.С. и соавт., 1983).
Консервативные методы лечения, включая наиболее современные препараты для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера, лишь незначительно превышают плацебо по эффективности (Nelson R.A., 2004). При этом частота рецидивов заболевания, в течение первого года после завершения лечения может достигать 33% (Carapeti Е.А. и соавт., 1999). Причинами столь высокой частоты рецидивов являются развитие толерантности к действию органических нитратов (Rutherford J.D. и соавт., 1995), а также сохраняющиеся в аналыюм канале рубцовые и воспалительные изменения, такие, как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, рубцовые края трещины (Pitt J. и соавт., 2001; Gupta Р J., 2005).
Поэтому, основным методом лечения хронической анальной трещины является хирургический. Среди них «золотым стандартом» считается иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Несмотря на неоспоримые доказательства преимущества боковой подкожной сфинктеротомии над девульсией анального жома и задней сфинктеротомией (Nelson R.L., 1999), в отдаленные сроки после этой операции частота рецидивов может достигать 11,7% (Garcia-Aguilar J. и соавт., 1996), а частота развития анального недержания - 35,1% (Khubchandani I.T и соавт., 1989). Попытки улучшить результаты лечения привели к появлению большого числа модификаций этой операции, когда протяженность сфинктеротомии ограничивалась проксимальным краем анальной трещины (Littlejohn D.R.G. и соавт., 1997; Rosa G. и соавт., 2005; Cho D.Y. и соавт., 2005). Применение этих методик позволило снизить частоту развития анального недержания приблизительно до 10%.
Однако сколь совершенны не были бы методики выполнения сфинктеротомии, она остается хирургической операцией, которая приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Учитывая высокий риск развития недостаточности анального жома вследствие сфинктеротомии;разработан способ, который включает иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью, поскольку из предложенных для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера препаратов, на сегодняшний день доказана эффективность только органических нитратов (Nelson R.A., 2004), Учитывая все вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения хронической анальной трещины.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Установить частоту выявления спазма внутреннего сфинктера у больных хронической анальной трещиной, используя профилометрию.
2. Разработать метод оперативного лечения хронической анальной трещины, включающий ее иссечение в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки.
3. Определить показания и противопоказания к иссечению анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера.
4. Провести сравнительную оценку интенсивности болевого синдрома у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера нитроглицериновой мазью (основная группа), и больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией (контрольная группа).
5. Провести сравнительный анализ динамики раневого процесса и сроков заживления послеоперационной раны у больных основной и контрольной группы на основании результатов цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности раны.
6. Провести сравнительную оценку тонуса и волевых усилий анального сфинктера у больных основной и контрольной группы до оперативного лечения, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
7. Сравнить частоту развития недостаточности анального жома и рецидивов заболевания у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера (основная группа) и боковую подкожную сфинктеротомию (контрольная группа).
8. На основании анализа клинической картины заболевания, данных анамнеза и результатов инструментальных методов исследования выявить причины развития послеоперационных осложнений и определить факторы риска их возникновения. Научная новизна
Разработан новый метод лечения хронической анальной трещины, заключающийся в ее иссечении в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью (патент Российской Федерации на изобретение №2216283 «Способ лечения хронической анальной трещины», приоритет от 19,09.2002).
Установлено, что для хронической анальной трещины характерен спазм внутреннего сфинктера, который выявляется при профилометрии у всех больных. У 87% из них в этот процесс вовлечены вес волокна внутреннего сфинктера, а у 13% - ограниченная по протяженности дистальная порция в проекции трещины.
Установлено, что местная аппликация 0,4% нитроглицериновой мази оказывает воздействие только на тоническую и рефлекторную активность внутреннего сфинктера прямой кишки. При этом, каких-либо изменений тонической и рефлекторной активности наружного сфинктера прямой кишки не возникает.
У больных с систолическим артериальным давлением выше 120 мм.рт.ст. местное применение 0,4% нитроглицериновой мази сопровождается развитием головных болей у 22,2% больных. Вместе с тем, у пациентов с систолическим артериальным давлением ниже 120 мм.рт.ст. головные боли развиваются в 47,8% наблюдений (р 0,05) и вероятность их развития в 2,15 раза выше, чем у больных с систолическим артериальным давлением более 120 мм.рт.ст. Доказано, что причиной возникновения недостаточности анального жома в раннем послеоперационном периоде является рассечение более 1Л длины внутреннего сфинктера. Так, у всех больных с недостаточностью анального сфинктера, в раннем послеоперационном периоде наблюдается уменьшение длины зоны высокого давления до 0,9 ±0,11 см. Аналогичный показатель у больных без недостаточности анального жома составил 1574±0,3 см (р 0,05).
Установлено, что у всех пациентов с недостаточностью анального сфинктера в отдаленные сроки после хирургического лечения анальной трещины имелись исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки.
Доказано, что чаше всего при хронической анальной трещине исходные функциональные нарушения наблюдаются у больных с разрывами промежности во время родов, клиническими признаками опущения мышц тазового дна, а также у пациентов пожилого возраста.
Практическая значимость работы
Предложенный метод лечения позволит исключить развитие недостаточности анального сфинктера после боковой подкожной сфинктеротомии у больных с выявленными факторами риска.
Метод лечения хронической анальной трещины, заключающийся в ее иссечении в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазыо, упрощает технику оперативного вмешательства, не приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки и исключает возможность возникновения осложнений, связанных с выполнением боковой подкожной сфинктеротомии (гематом, недостаточности анального сфинктера).
Внедрение разработанного метода в клиническую практику позволит снизить расходы на лечение пациентов за счет уменьшения частоты развития ранних и поздних послеоперационных осложнений. Основные положения, выносимые на защиту
1. У всех больных хронической анальной трещиной имеется спазм внутреннего сфинктера прямой кишки.
2. К развитию недостаточности анального сфинктера в раннем послеоперационном периоде после выполнения сфинктеротомии приводит рассечение более Уг длины внутреннего сфинктера прямой кишки.
3. К развитию слабости анального жома в отдаленном периоде после боковой подкожной сфинктеротомии приводят исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки, не диагностированные у пациентов до операции.
4. Течение раневого процесса, сроки эпителизации послеоперационных ран не отличаются у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера, и у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинкгеротомией.
5. Фактором, предрасполагающим к развитию побочных эффектов 0,4% нитроглицериновой мази, является исходное систолическое артериальное давление ниже 120 мм.рт.ст.
6. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью приводит к устойчивой нормализации тонуса внутреннего сфинктера
7. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки исключает развитие недостаточности анального сфинктера, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Апробация диссертации и публикации Апробация диссертации состоялась на совместной конференции отделения общей колопроктологии с труппой изучения семейного аденоматоза толстой кишки и отделения общей и реконструктивной колопроктологии ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологии» 06 марта 2009 года. Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «ГНЦ Колопроктологаи Росмедтехнологии» в 2004-2007гг., на IX Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Грац (Австрия) 11-13 мая 2006 г., на XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Москва (Россия) 6-8 мая 2008 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексное лечение - иссечение хронической анальной трещины в сочетании.с аппликацией в анальный канал 0,4% нитроглицериновой мази применяется в клинической практике ФГУ «ГНЦ колопроктологаи Росмедтехнологии». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологаи РМАПО.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, 7 выводов и практических рекомендаций, иллюстрировала 48 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 115 источников, 9 отечественных и 106 зарубежных авторов.
