Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиология хронической анальной трещины 11
1.2. Этиология и патогенез хронической анальной трещины 11
1.3. Боковая подкожная сфинктеротомия 12
1.4. Медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера прямой
кишки 16
Глава 2. Материалы и методы 21
2.1. Клиническая характеристика больных, включенных в ретроспективное исследование отдаленных результатов хирургического лечения хронической анальной трещины 23
2.2. Клиническая характеристика больных, включенных в проспективное, рандомизированное исследование 23
2.3. Методы исследования 28
2.4. Методика медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью. 35
2.5. Оценка непосредственных результатов лечения 36
2.6. Оценка отдаленных результатов лечения 37
2.7. Статистическая обработка резльтатов исследования 37
Глава 3. Риск развития недостаточности анального жома и рецидивов заболевания после иссечения трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией 38
Глава 4. Сравнительный анализ течения раннего послеоперационого периода в зависимости от метода релаксации внутреннего сфинктера 52
4.1. Характеристика послеоперационного болевого синдрома 52
4.2. Характеристика течения раневого процесса на основании результатов цитологического исследования мазков отпечатков послеоперационной раны
4.3. Функциональные результаты лечения 58
4.4. Частота и характер послеоперационных осложнений у больных основной и контрольной группы 61
4.5. Частота и характеристика побочных эффектов нитроглицериновой мази 73
Глава 5. Сравнительная характеристика отдаленных результатов лечения 78
5.1. Частота и причины развития анального недержания в отдаленном послеоперационном периоде 78
5.2. Частота и причины развития рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде 92
Заключение 100
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Эпидемиология хронической анальной трещины
- Клиническая характеристика больных, включенных в ретроспективное исследование отдаленных результатов хирургического лечения хронической анальной трещины
- Риск развития недостаточности анального жома и рецидивов заболевания после иссечения трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией
- Характеристика послеоперационного болевого синдрома
Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение больных хронической трещиной заднего прохода имеет многовековую историю. Это связано с тем, что удельный вес трещины заднего прохода среди болезней толстой кишки составляет 11—15%, а заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 человек взрослого населения [2]. Помимо медицинской, эта проблема имеет и большую социальную значимость, так как трещиной заднего прохода страдают в основном лица молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособная часть населения.
Широкая распространенность этого заболевания и актуальность проблемы привели к появлению большого числа различных методов лечения. Так, W.P. Mazier [68] насчитал 32 комбинации хирургического лечения трещин заднего прохода. Далеко не во всех случаях эти методы имели патогенетическое обоснование, чем объясняется высокая частота неблагоприятных исходов лечения. Несмотря на достигнутый прогресс в понимании патогенеза анальной трещины, установления значительной роли в этом процессе спазма внутреннего сфинктера и ишемии анодермы, результаты лечения анальной трещины до сих пор нельзя считать удовлетворительными [3, 55, 63, 66, 92, 93, 94, 95].
Консервативные методы лечения, включая наиболее современные препараты для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера, лишь незначительно превышают плацебо по эффективности [74]. При этом частота рецидивов заболевания, в течение первого года после завершения лечения, может достигать 33% [20]. Причинами столь высокой частоты рецидивов являются развитие толерантности к действию органических нитратов [89], а также сохраняющиеся в анальном канале рубцовые и воспалительные изменения, такие, как сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек, рубцовые края трещины [38, 84].
Поэтому, основным методом лечения хронической анальной трещины является хирургический. Среди них «золотым стандартом» считается иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Несмотря на неоспоримые доказательства преимущества боковой подкожной сфинктеротомии над девульсией анального жома и задней сфинктеротомией [73], в отдаленные сроки после этой операции частота рецидивов может достигать 11,7% [33], а частота развития анального недержания - 35,1% [52]. Попытки улучшить результаты лечения привели к появлению большого числа модификаций этой операции, когда протяженность сфинктеротомии ограничивалась проксимальным краем анальной трещины [22, 61, 87]. Применение этих методик позволило снизить частоту развития анального недержания приблизительно до 10%.
Однако сколь совершенны не были бы методики выполнения сфинктеротомии, она остается хирургической операцией, которая приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Учитывая высокий риск развития недостаточности анального жома вследствие сфинктеротомии, разработан способ, который включает иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера прямой кишки.
Среди предложенных для медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера препаратов, на сегодняшний день доказана эффективность только органических нитратов [74]. Эти препараты давно применяются в клинике, имеют хорошо изученный механизм действия [6]. Кроме того, большинство из них жирорастворимы, что позволяет создать удобные для применения в хирургической практике мазевые формы.
Учитывая все вышеизложенное, целью работы явилось улучшение результатов лечения хронической анальной трещины.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
1. Установить частоту выявления спазма внутреннего сфинктера у больных хронической анальной трещиной, используя профилометрию.
2. Разработать метод оперативного лечения хронической анальной трещины, включающий ее иссечение в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки.
3. Определить показания и противопоказания к иссечению анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера.
4. Провести сравнительную оценку интенсивности болевого синдрома у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера нитроглицериновой мазью (основная группа), и больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией (контрольная группа).
5. Провести сравнительный анализ динамики раневого процесса и сроков заживления послеоперационной раны у больных основной и контрольной группы на основании результатов цитологического исследования мазков-отпечатков с поверхности раны.
6. Провести сравнительную оценку тонуса и волевых усилий анального сфинктера у больных основной и контрольной группы до оперативного лечения, а также в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
7. Сравнить частоту развития недостаточности анального жома и рецидивов заболевания у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера (основная группа) и боковую подкожную сфинктеротомию (контрольная группа).
8. На основании анализа клинической картины заболевания, данных анамнеза и результатов инструментальных методов исследования выявить причины развития послеоперационных осложнений и определить факторы риска их возникновения. Научная новизна Разработан новый метод лечения хронической анальной трещины, заключающийся в ее иссечении в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью (патент Российской Федерации на изобретение №2216283 «Способ лечения хронической анальной трещины», приоритет от 19.09.2002).
Установлено, что для хронической анальной трещины характерен спазм внутреннего сфинктера, который выявляется при профилометрии у всех больных. У 87% из них в этот процесс вовлечены все волокна внутреннего сфинктера, а у 13% - ограниченная по протяженности дистальная порция в проекции трещины.
Установлено, что местная аппликация 0,4% нитроглицериновой мази, оказывает воздействие только на тоническую и рефлекторную активность внутреннего сфинктера прямой кишки. При этом, каких-либо изменений тонической и рефлекторной активности наружного сфинктера прямой кишки не возникает.
У больных с систолическим артериальным давлением выше 120 мм.рт.ст. местное применение 0,4% нитроглицериновой мази сопровождается развитием головных болей у 22,2% больных. Вместе с тем, у пациентов с систолическим артериальным давлением ниже 120 мм.рт.ст. головные боли развиваются в 47,8% наблюдений (р 0,05) и вероятность их развития в 2,15 раза выше, чем у больных с систолическим артериальным давлением более 120 мм.рт.ст.
Доказано, что причиной возникновения недостаточности анального жома в раннем послеоперационном периоде является рассечение более ХА длины внутреннего сфинктера. Так, у всех больных с недостаточностью анального сфинктера, в раннем послеоперационном периоде наблюдается уменьшение длины зоны высокого давления до 0,9 ±0,11 см. Аналогичный показатель у больных без недостаточности анального жома составил 1,74±0,3 см (р 0,05).
Установлено, что у всех пациентов с недостаточностью анального сфинктера в отдаленные сроки после хирургического лечения анальной трещины имелись исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки.
Доказано, что чаще всего при хронической анальной трещине исходные функциональные нарушения наблюдаются у больных с разрывами промежности во время родов, клиническими признаками опущения мышц тазового дна, а также у пациентов пожилого возраста.
Практическая значимость работы
Предложенный метод лечения позволит исключить развитие недостаточности анального сфинктера после боковой подкожной сфинктеротомии у больных с выявленными факторами риска.
Метод лечения хронической анальной трещины, заключающийся в ее иссечении в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью, упрощает технику оперативного вмешательства, не приводит к необратимому повреждению запирательного аппарата прямой кишки и исключает возможность возникновения осложнений, связанных с выполнением боковой подкожной сфинктеротомии (гематом, недостаточности анального сфинктера).
Внедрение разработанного метода в клиническую практику позволит снизить расходы на лечение пациентов за счет уменьшения частоты развития ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Основные положения выносимые на защиту
1. У всех больных хронической анальной трещиной имеется спазм внутреннего сфинктера прямой кишки.
2. К развитию недостаточности анального сфинктера в раннем послеоперационном периоде после выполнения сфинктеротомии приводит рассечение более ХА длины внутреннего сфинктера прямой кишки.
3. К развитию слабости анального жома в отдаленном периоде после боковой подкожной сфинктеротомии приводят исходные латентные нарушения функции запирательного аппарата прямой кишки, не диагностированные у пациентов до операции.
4. Течение раневого процесса, сроки эпителизации послеоперационных ран не отличаются у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера, и у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией.
5. Фактором, предрасполагающим к развитию побочных эффектов 0,4% нитроглицериновой мази, является исходное систолическое артериальное давление ниже 120 мм.рт.ст.
6. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки 0,4% нитроглицериновой мазью приводит к устойчивой нормализации тонуса внутреннего сфинктера
7. Иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера прямой кишки исключает развитие недостаточности анального сфинктера, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Апробация работы и публикации Апробация диссертации состоялась на совместной конференции отделения общей колопроктологии с группой изучения семейного аденоматоза толстой кишки и отделения общей и реконструктивной колопроктологии ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологии» 06 марта 2009 года.
Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологии» в 2004-2007гг., на IX Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Грац (Австрия) 11-13 мая 2006 г., на XII Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, Москва (Россия) 6-8 мая 2008 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Комплексное лечение - иссечение хронической анальной трещины в сочетании с аппликацией в анальный канал 0,4% нитроглицериновой мази применяется в клинической практике ФГУ «ГНЦ Колопроктологии Росмедтехнологий». Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры колопроктологии ГОУ ДПО РМАПО.
Приношу свою искреннюю благодарность за возможность выполнения данной работы в Государственном Научном Центре Колопроктологии его директору академику Российской Академии Медицинских Наук, Заслуженному деятелю науки РФ, Лауреату Государственных Премий и Премии Правительства РФ, профессору Геннадию Ивановичу Воробьёву.
Выражаю свою искреннюю признательность научному руководителю работы Лауреату Премии Правительства РФ, профессору Юрию Анатольевичу Шелыгину за постоянную помощь в проведении этой работы.
Большую благодарность выражаю заведующей лабораторией патофизиологии, д.м.н. Л.Ф. Подмаренковой, заведующей отделом лучевых методов исследования проф. Л.П. Орловой, старшему научному сотруднику лаборатории патоморфологии, к.м.н. Л.В. Максимовой за огромный вклад в выполнение этой работы и всему коллективу ГНЦ колопроктологии за оказанную помощь в проведении настоящего исследования. Отдельную благодарность хотелось бы выразить сотрудникам отделения общей и реконструктивной колопроктологии за постоянную поддержку и понимание.
Эпидемиология хронической анальной трещины
Анальная трещина— одно из самых распространенных заболеваний прямой кишки. На ее долю приходится 11—15% всех колопроктологических болезней, а заболеваемость составляет 20—23 на 1000 человек взрослого населения [2]. В структуре проктологических заболеваний по обращаемости она занимает третье место (8,3-9,4%) после таких заболеваний, как колиты и геморрой, а в структуре госпитальной проктологической заболеваемости стоит на 6 месте и составляет от 5 до 7% [1, 3, 4, 7, 8].
Несмотря на то, что ряд авторов отмечают спазм внутреннего сфинктера не у всех больных анальной трещиной [5, 18, 35, 86], на сегодняшний день общепризнано, что ведущим патогенетическим, механизмом в развитии хронической анальной трещины является спазм внутреннего сфинктера, который приводит к нарушению кровоснабжения анодермы [15, 28, 30, 46, 48, 50, 69, 74, 99, ПО]. Это объясняется особенностями ангиоархитектоники аноректальной зоны. По данным В. Klosterhalfen и соавт. [53] в 85,4% случаев нижняя прямокишечная артерия не дает крупных ветвей, идущих по задней полуокружности анального канала, а правые и левые нижние прямокишечные артерии в этой области слабо анастомозируют между собой и не образуют такую же развитую сеть анастомозов, как по передней полуокружности. Результаты морфометрических исследований также свидетельствуют, что плотность сосудов уменьшается в направлении от передней к задней полуокружности анального канала [63]. Таким образом, задняя полуокружность анального канала находится в условиях худшего кровоснабжения. Кроме того, мелкие артериальные сосуды, питающие анодерму, проходят через толщу внутреннего сфинктера, а его спазм дополнительно ухудшает кровоснабжение [63].
Эти теоретические предпосылки подтверждаются результатами клинических исследований, свидетельствующих, что между величиной кровотока в анодерме и давлением в анальном канале в покое имеется отрицательная корреляция [94].
Снижение давления в анальном канале в результате сфинктеротомии, дилатации анального жома или применения органических нитратов у подавляющего большинства больных сопровождается достоверным возрастанием кровотока в анодерме и эпителизацией анальной трещины [92, 93, 95]. Таким образом, стойкое заживление хронической анальной трещины возможно только в случае ликвидации спазма внутреннего сфинктера [5, 9]. 1.3.Боковая подкожная сфинктеротомия
До настоящего времени наиболее распространенным методом ликвидации спазма внутреннего сфинктера является закрытая боковая подкожная сфинктеротомия, впервые описанная M.J. Notaras в 1969 г. [76] и модифицированная D.C. Hoffmann, J.C. Goligher в 1970 году [42]. Согласно данной методике рассечение внутреннего сфинктера производилось одним движением в направлении просвета кишки от уровня зубчатой линии.
Однако это вмешательство не лишено ряда недостатков, к которым, в первую очередь, относится высокий риск развития послеоперационных осложнений.
К осложнениям, возникающим в раннем послеоперационном периоде, относятся интенсивный болевой синдром, длительное незаживление послеоперационной раны, кровотечение, образование гематом и абсцессов в области сфинктеротомии, анальное недержание [24, 46, 58, 60].
По данным Viso Pons и соавт. [111] интенсивный болевой синдром после боковой подкожной сфинктеротомии наблюдается у 12% больных. Hananel N. и соавт. [39] отмечают, что на фоне болевого синдрома у 9,6% пациентов эпителизация трещины затягивалась на срок до 8 недель, а у 5,6% больных - более чем на 10 недель. По данным различных авторов, частота образования гематом в области сфинктеротомии составляет от 0,7 до 35,3% [13, 39, 75, 87, 107]. В дальнейшем приблизительно у 4% больных в области выполненной подкожной сфинктеротомии формируются абсцессы и свищи [6, 70, 75, 107].
Наиболее частым осложнением, наблюдаемым в раннем послеоперационном периоде, является анальное недержание. После боковой подкожной сфинктеротомии пачкание белья и недержание газов наблюдается у 0,3-39% больных, а частота недержания жидкого и твердого кала может достигать 23% [39, 71, 78, 85, 87, 109]
На сегодняшний день накоплено большое количество данных, посвященных отдаленным результатам боковой подкожной сфинктеротомии.
Частота рецидивов заболевания после этой операции составляет, по данным различных авторов, от 0,3 до 50%, при этом сроки наблюдения за больными составляют от 2-х месяцев до 5 лет [33, 39, 49, 61, 78, 79, 82, 83, 85,„ 90, 96, 98]
Анальное недержание является самым распространенным осложнением, наблюдаемым в отдаленном периоде после боковой подкожной сфинктеротомии. По данным ряда авторов, при сроках наблюдения от 2-х месяцев до 5 лет, после боковой подкожной сфинктеротомии пачкание белья наблюдается у 0,3-26,7% больных, недержание газов - у 0,3-35,1% больных, недержание твердого и жидкого кала - у 0,7-11,8% больных [12, 32, 33, 39, 40, 44, 52, 61, 70, 75, 78, 82, 88, 109, 113].
Клиническая характеристика больных, включенных в ретроспективное исследование отдаленных результатов хирургического лечения хронической анальной трещины
Для изучения риска развития анального недержания в отдаленном послеоперационном периоде нами были отобраны и проанализированы истории болезни 216 пациентов (ретроспективная группа наблюдения), которым за период с января 1996 года по декабрь 2001 года по поводу хронической анальной трещины, без сопутствующих заболеваний анального канала, было проведено оперативное лечение, включавшее иссечение анальной трещины с боковой подкожной сфинктеротомией. На вопросы ответили 117 из 216 человек (76 женщин и 41 мужчина). С момента операции до опроса прошло в среднем 4,3 года (от 6 месяцев до 6 лет). Больные, предъявлявшие жалобы, были обследованы в условиях клиники.
Проспективное рандомизированное исследование основано на анализе результатов лечения 100 больных хронической анальной трещиной, находившихся на лечении в ГНЦ колопроктологии за период с сентября 2001 г. по июнь 2004 г. Из них было 65 женщины и 35 мужчин. Средний возраст больных составил 44,9±11,5 года (от 20 до 76 лет).
Для включения пациентов в исследование были выбраны следующие критерии: 1. Больные хронической анальной трещиной. 2. Анальная трещина считалось хронической, если имелись не менее 3-х из следующих 5 критериев: 1.1 .Неэффективность стандартной консервативной терапии по поводу анальной трещины, проводимой в течение 2-х месяцев; 1.2.Наличие сторожевого бугорка; 1.3.Наличие гипертрофированного анального сосочка; 1.4.Наличие рубцово-измененных краев анальной трещины; 1.5.Наличие волокон внутреннего сфинктера в дне анальной трещины. 3. Наличие признаков спазма внутреннего анального сфинктера по данным профилометрии. Критериями исключения пациентов с анальной трещиной из исследования служили: 1. Перенесенные ранее хирургические вмешательства на анальном канале. 2. Внутренний геморрой II-IV ст. 3. Параректальные свищи. 4. Воспалительные заболевания толстой кишки. 5. Тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации. 6. Пектеноз. 7. Противопоказания к применению органических нитратов.
После установления диагноза хронической анальной трещины, пациенты были разделены на две группы при помощи случайной выборки. Основную группу составили 50 больных, которым выполнено иссечение трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера. Среди них было 32 (64%) женщины и 18(36%) мужчин. Средний возраст пациентов данной группы составил 45,7 ± 1,6лет (от 20 до 74 лет). В контрольной группе выполнялось иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией. Среди них было 33(66%) женщины и 17 (34%) мужчин. Средний возраст этих больных составил 44,1 ± 1,59 лет (от 23 до 76 лет). Нами не выявлено статистически достоверных различий между основной и контрольной группами по полу и возрасту пациентов (р 0,05) (Таб. 6)
Боли в области заднего прохода после дефекации наблюдались у всех (100%) пациентов как основной, так и контрольной группы, при этом у большинства пациентов (62%) основной и (56%) контрольной группы отмечались боли во время дефекации. При этом спазм внутреннего сфинктера прямой кишки был выявлен у всех пациентов, однако у 7(14)% больных основной и 6(12% ) пациентов контрольной группы было повышено только максимальное давление в анальном канале в покое. Интенсивность болевого синдрома была сопоставима в обеих группах и составляла в основной группе 6,5±1,2 см по визуальной аналоговой шкале, в контрольной группе - 6,8± 1,5см. (р 0,05).
Выделения крови при дефекации наблюдались у 42% больных основной и у 34% больных контрольной группы. Важно подчеркнуть, что во всех наблюдениях отмечались незначительные выделения крови в виде помарок на кале или туалетной бумаге (Таб. 8).
У 60% больных основной и 68% больных контрольной группы анальная трещина располагалась по задней полуокружности анального канала. Однако более чем у трети пациентов (у 34% больных основной и 26% контрольной группы) имелась передняя анальная тещина. Анальные трещины другой локализации наблюдались редко (у 6% больных основной и 6% контрольной группы).
Риск развития недостаточности анального жома и рецидивов заболевания после иссечения трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией
Из 117 прослеженных больных жалобы на недержание различных компонентов кишечного содержимого предъявляли 23 (19,6%) пациента (5 мужчин и 18 женщин).
Жалобы на пачкание белья предъявляли 2 человека, на недержание газов - 12, на недержание газов и жидкого кала - 8, твердого кала - 1.
Появление указанных жалоб все пациенты отметили в сроки от 4 месяцев до 7,2 года (в среднем 3,5±1,7 года) после операции.
При клиническом осмотре у этих пациентов было выявлено снижение тонуса и волевых усилий анального сфинктера.
Кроме того, у этих пациентов имелись нарушения рефлекторной активности внутреннего сфинктера. Несмотря на то, что исходное давление на уровне внутреннего сфинктера у больных с анальным недержанием не отличилось от нормальных величин (р 0,05), у этой категории пациентов существенно больше была амплитуда ректоанального рефлекса, а также отношение амплитуды ректоанального рефлекса к исходному давлению на уровне внутреннего сфинктера (р 0,05). Вследствие этого, достоверно меньше было остаточное давление в анальном канале. Эти изменения сопровождались уменьшением порога ректоанального рефлекса (р 0,05) и возрастанием его длительности (р 0,05) (Таб. 13). При исследовании сократительной функции наружного сфинктера у больных группы исторического контроля, отмечавших анальное недержание, было установлено, что среднее давление в анальном канале при максимальном сокращении статистически достоверно ниже нормальных показателей (Таб. 14).
У пациентов, отмечавших анальное недержание, была снижена величина давления в анальном канале в момент ректоанального рефлекса наружного сфинктера. Это просходило вследствие преимущественного снижения амплитуды ректоанального рефлекса, о чем свидетельствует уменьшение отношения его амплитуды к исходному давлению на уровне наружного сфинктера. Кроме того, у этой категории больных наблюдалось уменьшение его продолжительности. (Таб. 15).
У больных с анальным недержанием также наблюдалось снижение показателей как спонтанной, так и произвольной биоэлектрической активности наружного сфинктера. При этом необходимо отметить, что в наибольшей степени снижение показателей электромиограммы наблюдалось по передней полуокружности заднего прохода (Таб. 16).
Кроме того, при исследовании латентности половых нервов у 8 из 10 пациенток оно было удлинено и составляло более 2,5 мс. ( норма 2 мс).
При эндоректальной ультрасонографии установлено, что более 50% протяжености внутреннего сфинктера было рассечено только у 4 (3 мужчин и 1 женщина) из 23 больных (Рис. 1).
У остальных 19 пациентов признаков чрезмерного рассечения внутреннего сфинктера выявлено не было. В основном это были женщины (18 женщин и 1 мужчина, средний возраст 46,8±14,2). Трое из этих пациентов (2 женщины и 1 мужчина) были старше 60 лет. Следует отметить, что 16 из 19 пациентов предъявляли жалобы на нарушения опорожнения прямой кишки, необходимость длительного натуживания, ощущения блока, препятствия во время дефекации, чувство неполного опорожнения прямой кишки, многомоментные дефекации. Одна больная отмечала необходимость ручного пособия во время опорожнения прямой кишки. Восемь пациенток предъявляли жалобы на недержание мочи при напряжении. У 15 пациенток в анамнезе были тяжелые роды, сопровождавшиеся разрывами или рассечением промежности. У 5 из них было более 2 родов. Следует отметить, что вышеперечисленные жалобы больные предъявляли задолго до оперативного вмешательства по поводу анальной трещины в течение 3-49 лет (в среднем 23,9±10,37 лет). При клиническом осмотре у 10 из 19 пациентов определялись признаки нарушения функции мышц тазового дна: зияние половой щели, уплощение анальной воронки, опущение центра промежности ниже линии, соединяющей седалищные бугры. При натуживании у них определялось дивертикулообразное выпячивание прямой кишки через влагалище за пределы его преддверия. У 8 пациенток имелось также опущение передней стенки влагалища.
При эндоректальной ультрасонографии у этих пациентов сфинктеротомия была выполнена до зубчатой линии (не более 50% длины). Однако у 6 пациенток были выявлены признаки ранее перенесенной акушерской травмы. По передней полуокружности заднего прохода визуализировались участки неоднородной эхоструктуры поверхностной и глубокой порции наружного сфинктера, что, вероятнее всего, было связано с повреждением этих структур во время родов (Рис. 2).
Характеристика послеоперационного болевого синдрома
В послеоперационном периоде нами изучена частота и интенсивность послеоперационного болевого синдрома у больных, перенесших иссечение анальной трещины в сочетании с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера (основная группа), и у больных, перенесших иссечение трещины в сочетании с боковой подкожной сфинктеротомией (контрольная группа). Нами не выявлено различий в потребности в наркотических анальгетиках, которая составила 43,9 ± 3,9мг промедола в основной группе и 51,6 ± 3,5 мг в контрольной группе (р 0,05). Число больных, нуждающихся в приеме ненаркотических анальгетиков, также не отличалось статистически достоверно между группами (Таб. 24).
Цитологическое исследование мазков-отпечатков послеоперационной раны проводилось на 2, 5, 10, 35, 56 день исследования. На второй день после операции цитологическая картина характеризовалась наличием лишь клеточных элементов крови как в основной, так и в контрольной группе.
В дальнейшем, к пятому дню, происходило нарастание активности воспалительной раневой реакции, о чем свидетельствовало значительное увеличение числа нейтрофилов и количества микробной флоры. Микрофлора располагалась как вне, так и внутриклеточно, что указывает на развитие процессов фагоцитоза. Такой характер цитограммы отмечался у 48 (96%) больных основной и 47 (94%) больных контрольной группы (р 0,05) (рис. 6).
Рис. 6 Вид послеоперационных ран и цитограммы мазков-отпечатков с поверхности ран у больных на 5 день после А - иссечения задней анальной трещины, боковой подкожной сфинктеротомии (больной М., 47 лет, и.б. №1226 - 2003), Б -иссечения передней и задней анальных трещин с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью (больная Д., 63 лет, и.б. 1559 - 2003). Окраска по Паппенгейму х200.
К 10-му дню послеоперационного периода наблюдалась выраженная регрессия воспалительной реакции у большинства больных. Так, у 38(76%) больных основной и 41(82%) больного контрольной группы отмечалось значительное уменьшение микробной обсемененности раны, лейкоциты были с явлениями дистрофии, разрушены или замурованы в волокнистых тяжах, встречались скопления гистиоцитов (рис. 7).
Рис. 7 Вид послеоперационных ран и цитограммы мазков-отпечатков с поверхности ран у больных на 10 день после А - иссечение задней анальной трещины, боковой подкожной сфинктеротомии (больной М., 47 лет, и.б. №1226 - 2003), Б -иссечения передней и задней анальных трещин с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью (больная Д., 63 лет, и.б. 1559 - 2003). Окраска по Паппенгейму х200.
К 35 дню после операции у 40(80%) больных основной и 41 (82%) больного контрольной группы происходило дальнейшее изменение характера цитограммы в направлении постепенного очищения раны от микрофлоры, регрессии воспаления, образования рыхлой волокнистой соединительной ткани, а также развития процессов эпителизации и рубцевания (Рис. 8).
Рис. 8 Вид послеоперационных ран и цитограммы мазков-отпечатков с поверхности ран у больных на 35 день после А - иссечение задней анальной трещины, боковой подкожной сфинктеротомии (больной М, 47 лет, и.б. №1226 - 2003), Б -иссечения передней и задней анальных трещин с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью (больная Д., 63 лет, и.б. 1559 - 2003). Окраска по Паппенгейму х200.
Полное заживление раны к 56 дню лечения наблюдалось у 46(92%) больных основной и 47(94%) больных контрольной группы (Рис. 9).
Рис. 9 Вид послеоперационных ран и цитограммы мазков-отпечатков с поверхности ран у больных на 56 день после А - иссечение задней анальной трещины, боковой подкожной сфинктеротомии (больной М, 47 лет, и.б. №1226 - 2003), Б -иссечения передней и задней анальных трещин с медикаментозной релаксацией внутреннего сфинктера 0,4% нитроглицериновой мазью (больная Д., 63 лет, и.б. 1559 -2003). Окраска по Паппенгейму х200.
Средняя продолжительность заживления послеоперационной раны составила 46,89 ± 4,9 дня в основной группе, и 44,22 ± 2,35 дня, в контрольной группе (р 0,05) (Таб. 25).
Послеоперационный койко-день в основной группе колебался от 2 до 9 дней и составил в среднем 4,53±1,5 дня. В контрольной группе послеоперационный койко-день колебался от 2 до 15 дней и составил в среднем 4,7±1,8 (р 0,05). Средняя продолжительность пребывания в стационаре у пациентов основной группы составила 6,75±1,4 дня, в контрольной группе - 6,94±1,8 дня (р 0,05). 4.3.Функциональные результаты лечения.
Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки у больных, оперированных по поводу анальной трещины, проводилось на 5 сутки после операции.
По данным профилометрии, показатель как максимального, так и среднего давления в анальном канале в покое в обеих группах больных снизился до нормальных (Таб. 26). Однако у пациентов контрольной группы снижение среднего давления в анальном канале произошло преимущественно вследствие уменьшения длины зоны высокого давления. Так, у пациентов, перенесших боковую подкожную сфинктеротомию, этот показатель уменьшился с 2,42±0,42 см до 1,32±0,19 см, в то время как в группе пациентов, которым проводилась медикаментозная релаксация внутреннего сфинктера - с 2,38±0,14 см до 2,26±0,21 см (р 0,05). (Таб. 26).
При аноректальной манометрии в обеих группах наблюдалось снижение давления на уровне внутреннего сфинктера (в основной группе с 130,2±5,8 мм.рт.ст. до 74,7±5,2 мм.рт.ст., в контрольной группе с 131,3±9,3 мм.рт.ст. до 75,6±6,2 мм.рт.ст.) (р 0,05). Однако у пациентов контрольной группы произошло уменьшение амплитуды ректоанального рефлекса с 56,7±6,4 мм.рт.ст до 33,3±5,1 мм.рт.ст., тогда как у пациентов основной группы амплитуда ректоанального рефлекса практически не изменилась. Это привело к существенному возрастанию отношения амплитуды ректоанального рефлекса к давлению в анальном канале в основной группе пациентов (с 44Д±5,3% перед операцией, до 72,3±5,4% на 5 день после операции) (р 0,05). В результате в этой группе остаточное давление в анальном канале в момент ректоанального рефлекса составило 20,7±5,0 мм.рт.ст., в то время как в контрольной группе оно оставалось близким к нормальным показателям - 42,3±6,1 мм.рт.ст. (р 0,05) (Таб. 27).
