Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Частота развития острого холецистита 9
1.2 Малоинвазивные методы лечения острого холецистита 10
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2 Методы исследования 35
2.3 Методы лечения 36
ГЛАВА 3. Результаты исследований 42
3.1 Ранний послеоперационный период 42
3.2 Ближайший и отдаленный послеоперационный период 65
ГЛАВА 4. Обсуждение 71
Выводы 80
Практические рекомендации 81
Список литературы
- Малоинвазивные методы лечения острого холецистита
- Методы исследования
- Ранний послеоперационный период
- Ближайший и отдаленный послеоперационный период
Малоинвазивные методы лечения острого холецистита
Консервативные способы лечения больных желчнокаменной болезнью, такие как экстракорпоральная литотрипсия, литолитическая терапия являются не патогенетическими и не эффективными. Имеют высокую частоту осложнений, рецидив заболевания, поэтому не являются альтернативой хирургическому лечению (Мидленко О.В. 2010; Винник Ю.С. и соавт., 2013).
Оперативные способы лечения больных желчнокаменной болезнью являются главными, консервативные методы необходимы в комплексной терапии данных пациентов (Галлингер Ю.И. и соавт., 2003; Мидленко О.В. 2010). В современной хирургии на органах брюшной полости разработаны и внедрены разнообразные доступы для выполнения хирургических манипуляций, включают в себя: лапаротомию, минилапаротомию, видеолапароскопию, гибридные операции (Савельев B.C. и соавт., 2006; Мидленко О.В. 2010; Алиев Ю.Г. и соавт. 2014; Treska V. et al., 2005). Удаление желчного пузыря у больных желчнокаменной болезнью путем видеолапароскопии в современной малоинвазивной хирургии является "золотым стандартом" (Мидленко О.В. 2010).
До 90-х годов прошлого столетия в Российской Федерации основным доступом для холецистэктомии являлась лапаротомия (Мидленко О.В. 2010). По данным разных авторов выполнение лапаротомий для хирургических вмешательств на внепеченочных желчных протоках способствуют развитию осложнений с частотой до 37 % (Ветшев П.С. и соавт., 2005; Мидленко О.В. 2010). Лапаротомия основная причина многих осложнений послеоперационного периода, таких как нагноение, эвентрация, кровотечение из раны, послеоперационные грыжи, которые увеличивают длительность и стоимость лечения, а также летальность (Емельянов СИ., и соавт. 2003; Бебуришвили А.Г., и соавт. 2005; Благитко Е.М., и соавт. 2006; Евтушенко Е.Г. 2009).
Первые видеолапароскопии были проведены Nezth С. и Mouret, соответственно в 1986 и 1987 годах (Мидленко О.В. 2010).
По данным всемирных организации эндоскопических хирургов в результате применения малоинвазивной видеолапароскопии в лечении желчнокаменной болезни получили не только колоссальные успехи, но специфические осложнения (Борщигов М.М. и соавт. 2004; Агафонов Н.П. и соавт. 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Евтушенко Е.Г. 2009; Мидленко О.В. 2010). Одним из вновь появившихся видов ятрогенных повреждений при выполнении видеолапароскопии является электротравма желчных путей. На первом этапе развития лапароскопической хирургии по данным некоторых авторов более чем в два раза возросло количество повреждений внепеченочных желчных ходов (Мамалыгина Л.А. и соавт., 2004; 2006; Евтушенко Е.Г. 2009; Агаджанов В.Г. и соавт. 2011). Приведенные данные говорят о необходимости оптимизации малоинвазивных методов.
В настоящее время при наличии оборудования и хирургов, владеющих в полном объеме малоинвазивной техниПо данным литературы внедрение эндовидеохирургических вмешательств в структуре всех хирургических операций в отдельных клиниках достигает 70% (Агафонов Н.П. и соавт., 2000; Ермолов А.С., 2005; Walsh R.M., etal.,2004). По мнению и результатам большинства хирургов видеолапароскопические технологии уменьшают время проведения операции, способствуют снижению количества воспалительных осложнений, нет выраженного послеоперационного кой противопоказаний к выполнению лапароскопической холецистэктомии нет (Малаханов СН. и соавт., 2006; 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2008; Wang Y.C, et al 2006).
пареза кишечника и болевых ощущений, сокращается койко-день, летальность (Томашук И.П. 1998; Балалыкин А.С, и соавт., 2006; Савельев B.C. и соавт., 2006; Мидленко О.В. 2010; Vazquez-Iglesias J.L. et al, 2004).
Все положительные стороны видеолапароскопии как хирургического метода были проанализированы и описаны в восемьдесятые и девяностые годы прошедшего столетия (Прикупец В.Л. и соавт., 1990; Прудков М.И., и соавт., 1996).
По данным литературы за 10-15 лет диагностическая эффективность эндовидеохирургии возросла до 100 % (Тимошин А.Д., и соавт., 2003; Сабиров Б.У. и соавт., 2005; Савельев B.C. и соавт., 2006; Кукош М.В., Власов А.П., 2009; Giuseppe В., et al., 2008).
В современной абдоминальной хирургии видеолапароскопические оперативные вмешательства в экстренной хирургии используются наряду с лапаротомией (Савельев B.C. и соавт., 2006; Бякин СП. и соавт., 2010; Мидленко О.В. 2010; Deriel D.J., 1994; Giger U., et al., 2005).
Все положительные стороны видеолапароскопии широко описаны в литературе. Это малая инвазивность операций, снижение воспалительных осложнений, койко-дня, косметический эффект (Емельянов СИ., и соавт., 2005; Токин А.Н. и соавт., 2005; 2007; 2008; Cwik G., et al 2013).
Наиболее перспективным из современных методов лапароскопии является минилапароскопия, благодаря применению оборудования диаметром до 5 мм (Токин А.Н. и соавт., 2007; Стегний К.В., 2008; Diamantis Т., et al 2005). Многие хирурги утверждают, что широкое внедрение эндовидеохирургических технологий связано именно с малоинвазивностью, косметическим преимуществом, ранним восстановлением трудоспособности (Шулутко A.M., и соавт., 2002; Атаджанов Ш.К. 2007; Ханов В.О. и соавт., 2007; 2008; Кукош М.В., Власов А.П., 2009; Deriel D.J. 1994). Проведенные сравнительные исследования применения видеолапароскопии и лапаротомии в лечении желчнокаменной болезни показывают, что для видеохирургии характерна лучшая видимость, обзорность операционной области при любых телосложениях больного. Благодаря лучшему обзору брюшной полости диагностика других заболеваний возрастает до 100%, а также возможно выполнение попутной операции (Галлингер Ю.И. и соавт., 2004; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2006; Баранов Г.А., и соавт., 2008; Wang Y.-C, et al. 2006).
Методы исследования
Для выполнения работы мы применяли клинические, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые, морфологические методы исследования.
Полученные данные всех больных в нашей работе оформляли в специальной карте, для изучения результатов исследования.
Регистрировали следующие параметры: ФИО; пол; возраст; домашний адрес и телефон; номер истории заболевания; дату поступления и выписки; койко-день; место работы; диагноз предварительный и окончательный; anamnes morbi, vitae; продолжительность боли, диспепсических явлений, нормализация перистальтики; время удаления дренажей; время снятия швов; термометрия; лабораторные данные; данные УЗ-исследования; осложнения; отдаленные результаты. Оценку болевого синдрома проводили по субъективным признакам (жалобы больного) и объективным время отмены обезболивающих препаратов.
Общеклинические лабораторные исследования включали: OAK биохимию крови, О AM, диастазу мочи, ЛИИ рассчитывали по формуле В.К. Островского (1983).
УЗ - исследование брюшной полости и забрюшинного пространства выполняли аппаратом «SIM-5000» (Япония). Критерии исследования: размеры, контуры, форма желчного пузыря, желчных путей, поджелудочной железы.
Фиброгастродуоденоскопию проводили с помощью аппаратов Olympus GIF -30, Pentax. Рентгенографию выполняли с помощью аппаратуры фирмы Diagnomax. Гистологические материалы готовили путем обработки в 10% растворе формалина взятого на операции удаленного желчного пузыря, через 7-10 дней препараты обезвоживали в серии спиртов в возрастающей концентрации и заключали в парафин. С помощью ротационного микротома получали срезы толщиной 5-6 Мкм. Препарат окрашивали гематоксилином Майера и эозином, по Ван- Гизону и заключали в канадский бальзам.
Весь цифровой материал статистически обработан, вычисления производили на персональном компьютере с помощью лицензированного пакета прикладных программ Microsoft Office-2007 (MS Word, MS Excel). Оценку достоверности проводили с помощью вычисления коэффициента Стьюдента (t), достоверность различий между процентными долями с помощью расчета критерия Фишера. За достоверные данные принимали отличия при уровне вероятности р 0,05.
В предоперационном периоде у исследуемых больных проводилась терапия сопутствующих заболеваний, в том числе местного перитонита, билиарного панкреатита, механической желтухи. Производили коррекцию артериальной гипертензии.
В лечении острого панкреатита использовали стандарты лечения согласно рекомендациям М.И. Прудкова (2013).
Терапия острого панкреатита до операции была следующей: для подавления секреторной функции поджелудочной железы назначали сандостатин, контрикал, гордокс. Секреторную функцию желудка снижали внутривенным введением кваматела. Для обезболивания вводили анальгин, папаверин, промедол. Выполняли адекватную инфузионную терапию, с целью детоксикации и парентерального питания. Специфическую профилактику тромбоэмболии обеспечивали введением фракеипарина по 0,3 мг. 1 раз в сутки. По показаниям проводили экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбцию, плазмаферез, а также выполняли ультрафиолетовое облучение крови. Для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений назначали цефалоспорины 3 поколения. Операции проводили под общей анестезией, с миорелаксантами и ИВЛ аппаратом полинаркон. Всего исследованных больных острым холециститом было 115.
Разделение пациентов на группы зависело от методики минилапаротомного доступа. Первая группа - 80 больных, которым путем минилапаротомии по Прудкову М.И. (2007) выполнена холецистэктомия, по показаниям холе дохо литотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости. Вторая группа - 35 больных, которым путем минилапаротомии разработанным способом (Способ минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам, патент РФ на изобретение № 2513800. Авторы: Чарышкин А.Л., Бикбаева К.И., разработано на кафедре факультетской хирургии Ульяновского государственного университета) выполнена холецистэктомия, по показаниям холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости.
Способ выполняли согласно описанию (рис.5). В правом подреберье продольно рассекают кожу, подкожную клетчатку (поз. 2) ниже края реберной дуги 1 на 2-3 см, латеральнее средней линии на 2 - 3 см, длиной до 5 см, а передний листок апоневроза прямой мышцы живота продольно рассекают соответственно длине продольного разреза кожи (поз.2). В верхнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют вправо (поз. 3) под углом 45 градусов, длиной до 3 см, затем в нижнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют влево (поз.4) под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Правую прямую мышцу передней брюшной стенки расслаивали тупым путем в продольном направлении и выделяли задний листок апоневроза данной мышцы. Затем задний листок апоневроза рассекали вместе с брюшиной продольно соответственно длине продольного разреза кожи (поз. 2), затем в верхнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют вправо (поз.З) под углом 45 градусов длиной до 3 см. Затем в нижнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют влево (поз.4) под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Все это обеспечивает адекватную доступность шейки желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Доступ минилапаротомия в обеих группах осуществляли с помощью универсального рамочного ранорасширителя, разработан А.Л. Чарышкиным (пат. на полезную модель № 35704. Универсальный рамочный ранорасширитель, 2005) (рис. 6, 7). Предложенный рамочный ранорасширитель позволяет выполнить оперативные вмешательства из сверхмалых, малых, средних и больших доступов.
Ранний послеоперационный период
Главное негативное свойство видеолапароскопического оперативного вмешательства это напряженный пневмоперитонеум. Патологическое влияние пневмоперитонеума на функции основных органов и систем общеизвестны. Это, прежде всего нарушения гемодинамики, осложнения со стороны сердечнососудистой и бронхо-легочной системы (Чевокин А.Ю., с соавт., 2005; Мидленко О.В. 2010; Grant Е.М, Kuti JL, Nicolau D.R., et al., 2002).
Малоинвазивное удаление желчного пузыря путем минилапаротомии по М.И. Прудкову (1997) не предполагает наложение пневмоперитонеума. Холецистэктомия путем минилапаротомии обеспечивает выполнение всего объема оперативных вмешательств на желчных путях (Прудков М.И., и соавт., 2005).
Многие авторы утверждают, что холецистэктомия путем минилапаротомии и видеолапароскопии практически идентичны по малоинвазивности и исходам операций (Canal D.F., Brodie Т. А. 1994; Diamantis Т., et al., 2005).
При удалении желчного пузыря, вмешательствах на желчевыводящих путях у больных ЖКБ путем минилапаротомного доступа из-за наличия технических трудностей в виде шеечного околопузырного инфильтрата, склерозе желчного пузыря, выраженной патологии и анатомических особенностей трубчатых образований и фиксированной операционной зоны доступности, хирурги вынуждены расширять минилапаротомию до трансректальной лапаротомии.
Для преодоления ограничения операционной зоны доступности, как одной из причин конверсии минидоступа на лапаротомию, мы разработали «Способ минидоступа к желчному пузырю и вне печеночным желчным протокам» патент РФ № 2513800, и посвятили этому наше исследование.
В работе изучены результаты лечения 115 больных острым холециститом. Разделение пациентов на группы зависело от методики минилапаротомного доступа. Первая группа - 80 больных, которым путем минилапаротомии по Прудкову М.И. (2007) выполнена холецистэктомия, по показаниям холе дохо литотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости. Вторая группа - 35 больных оперированных предложенным способом минилапаротомии, выполнена холецистэктомия, по показаниям холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости.
Мы сравнили результаты измерений площади зоны доступности в обеих группах и получили следующие результаты, в первой группе площадь доступности - S1 составила 15,3±1,2 см , во второй группе S2 - 18,6±1,4 см , что в среднем на 3,3 см больше, следовательно предложенный минидоступ обеспечивает наибольшую свободу оперирования в зоне доступности.
Расширение операционной зоны доступности при выполнении разработанного способа минилапаротомии у больных желчнокаменной болезнью, позволит в некоторых случая избежать конверсии на лапаротомию.
Клинические и лабораторные методы исследования показали, что купирование боли и диспептических явлений в обеих группах происходило в равные сроки послеоперационного периода. Полное восстановление моторики кишечника в первой группе больных наступало 5,2± 0,3 сутки, а во второй группе на 4,1± 0,2 сутки, что в среднем на 1 сутки раньше (р 0,05). Более раннее восстановление моторики кишечника во второй группе мы считаем связана со следующими факторами: малоинвазивность минилапаротомии и меньшая интраоперационная травматизация органов и тканей.
Достоверные различия по уровню лейкоцитарного индекса интоксикации в первой и второй группах пациентов отмечены на 4 сутки после операции, в последующие сроки уровни лейкоцитарного индекса интоксикации снижались равномерно.
Достоверные отличия активности амилазы сыворотки крови в первой и второй группах больных обнаружены на 4 и 6 сутки после операции, в дальнейшем показатели активности амилазы в обеих группах уменьшались равномерно.
Признаки механической желтухи на момент поступления в стационар выявлены у 10 пациентов первой группы и у 9 пациентов второй группы.
Уровень билирубина на вторые сутки после операции был повышен в первой и второй группах, но у больных 2-й группы (38,7±6,1 мкмоль/л; р 0,05) был достоверно ниже, чем в 1-й группе (59,2±10,2 мкмоль/л). Показатель уровня билирубина приходил в норму на шестые сутки послеоперационного периода.
Показатели уровней активности АлАТ и АсАТ у пациентов с механической желтухой после операции в обеих группах были увеличенными, но во второй группе был достоверно меньше на вторые сутки, четвертые и шестые сутки, чем у больных в группе сравнения. Показатели уровней активности АлАТ и АсАТ в первой и второй группах приходил в норму на шестые сутки.
Сравнение показателей уровня средних молекул сыворотки крови в динамике выявило, что достоверные различия в первой и второй группах исследования наблюдаются на четвертые сутки после операции в пользу разработанного способа, в дальнейшем идет их равномерное уменьшение в обеих группах.
Таким образом, мы выявили достоверные отличия показателей лейкоцитарного индекса интоксикации, амилазы крови, общего билирубина, АлАТ и АсАТ, средних молекул сыворотки крови в группах исследования после операции. Полученные различия объясняются малоинвазивностью и уменьшением повреждающего интраоперационного фактора в результате применения разработанного способа минилапаротомии.
Анализ полученных результатов продолжительности заживления послеоперационной раны выявил, что при традиционной минилапаротомии у больных с острым холециститом полное заживление раны наступает на 7,4±0,3 сутки, а во второй группе при разработанном способе минилапаротомии на 6,1±0,2 сутки, что достоверно раньше на 1 сутки (р 0,05).
Несмотря на то, что для выполнения нового способа минилапаротомии необходимо дополнительно рассекать ткани, послеоперационная рана заживает раньше. Этот эффект мы связываем с тем, что благодаря рассечению апоневроза прямой мышцы живота в бессосудистой зоне, давление на область операционной раны передней брюшной стенки ранорасширителем и ретракторами уменьшается, снижается ишемия тканей.
Таким образом, разработанный способ минилапаротомии у пациентов с желчнокаменной болезнью, острым холециститом обеспечивает более раннее восстановление перистальтики кишечника, сокращение сроков заживления послеоперационной раны.
Ближайший и отдаленный послеоперационный период
Главное негативное свойство видеолапароскопического оперативного вмешательства это напряженный пневмоперитонеум. Патологическое влияние пневмоперитонеума на функции основных органов и систем общеизвестны. Это, прежде всего нарушения гемодинамики, осложнения со стороны сердечнососудистой и бронхо-легочной системы (Чевокин А.Ю., с соавт., 2005; Мидленко О.В. 2010; Grant Е.М, Kuti JL, Nicolau D.R., et al., 2002).
Малоинвазивное удаление желчного пузыря путем минилапаротомии по М.И. Прудкову (1997) не предполагает наложение пневмоперитонеума. Холецистэктомия путем минилапаротомии обеспечивает выполнение всего объема оперативных вмешательств на желчных путях (Прудков М.И., и соавт., 2005).
Многие авторы утверждают, что холецистэктомия путем минилапаротомии и видеолапароскопии практически идентичны по малоинвазивности и исходам операций (Canal D.F., Brodie Т. А. 1994; Diamantis Т., et al., 2005).
При удалении желчного пузыря, вмешательствах на желчевыводящих путях у больных ЖКБ путем минилапаротомного доступа из-за наличия технических трудностей в виде шеечного околопузырного инфильтрата, склерозе желчного пузыря, выраженной патологии и анатомических особенностей трубчатых образований и фиксированной операционной зоны доступности, хирурги вынуждены расширять минилапаротомию до трансректальной лапаротомии. Для преодоления ограничения операционной зоны доступности, как одной из причин конверсии минидоступа на лапаротомию, мы разработали «Способ минидоступа к желчному пузырю и вне печеночным желчным протокам» патент РФ № 2513800, и посвятили этому наше исследование.
В работе изучены результаты лечения 115 больных острым холециститом. Разделение пациентов на группы зависело от методики минилапаротомного доступа. Первая группа - 80 больных, которым путем минилапаротомии по Прудкову М.И. (2007) выполнена холецистэктомия, по показаниям холе дохо литотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости. Вторая группа - 35 больных оперированных предложенным способом минилапаротомии, выполнена холецистэктомия, по показаниям холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости.
Мы сравнили результаты измерений площади зоны доступности в обеих группах и получили следующие результаты, в первой группе площадь доступности - S1 составила 15,3±1,2 см , во второй группе S2 - 18,6±1,4 см , что в среднем на 3,3 см больше, следовательно предложенный минидоступ обеспечивает наибольшую свободу оперирования в зоне доступности. Расширение операционной зоны доступности при выполнении разработанного способа минилапаротомии у больных желчнокаменной болезнью, позволит в некоторых случая избежать конверсии на лапаротомию. Клинические и лабораторные методы исследования показали, что купирование боли и диспептических явлений в обеих группах происходило в равные сроки послеоперационного периода.
Полное восстановление моторики кишечника в первой группе больных наступало 5,2± 0,3 сутки, а во второй группе на 4,1± 0,2 сутки, что в среднем на 1 сутки раньше (р 0,05). Более раннее восстановление моторики кишечника во второй группе мы считаем связана со следующими факторами: малоинвазивность минилапаротомии и меньшая интраоперационная травматизация органов и тканей.
Достоверные различия по уровню лейкоцитарного индекса интоксикации в первой и второй группах пациентов отмечены на 4 сутки после операции, в последующие сроки уровни лейкоцитарного индекса интоксикации снижались равномерно.
Достоверные отличия активности амилазы сыворотки крови в первой и второй группах больных обнаружены на 4 и 6 сутки после операции, в дальнейшем показатели активности амилазы в обеих группах уменьшались равномерно.
Признаки механической желтухи на момент поступления в стационар выявлены у 10 пациентов первой группы и у 9 пациентов второй группы.
Уровень билирубина на вторые сутки после операции был повышен в первой и второй группах, но у больных 2-й группы (38,7±6,1 мкмоль/л; р 0,05) был достоверно ниже, чем в 1-й группе (59,2±10,2 мкмоль/л). Показатель уровня билирубина приходил в норму на шестые сутки послеоперационного периода.
Показатели уровней активности АлАТ и АсАТ у пациентов с механической желтухой после операции в обеих группах были увеличенными, но во второй группе был достоверно меньше на вторые сутки, четвертые и шестые сутки, чем у больных в группе сравнения. Показатели уровней активности АлАТ и АсАТ в первой и второй группах приходил в норму на шестые сутки.
Сравнение показателей уровня средних молекул сыворотки крови в динамике выявило, что достоверные различия в первой и второй группах исследования наблюдаются на четвертые сутки после операции в пользу разработанного способа, в дальнейшем идет их равномерное уменьшение в обеих группах.
Таким образом, мы выявили достоверные отличия показателей лейкоцитарного индекса интоксикации, амилазы крови, общего билирубина, АлАТ и АсАТ, средних молекул сыворотки крови в группах исследования после операции. Полученные различия объясняются малоинвазивностью и уменьшением повреждающего интраоперационного фактора в результате применения разработанного способа минилапаротомии.
Анализ полученных результатов продолжительности заживления послеоперационной раны выявил, что при традиционной минилапаротомии у больных с острым холециститом полное заживление раны наступает на 7,4±0,3 сутки, а во второй группе при разработанном способе минилапаротомии на 6,1±0,2 сутки, что достоверно раньше на 1 сутки (р 0,05).
Несмотря на то, что для выполнения нового способа минилапаротомии необходимо дополнительно рассекать ткани, послеоперационная рана заживает раньше. Этот эффект мы связываем с тем, что благодаря рассечению апоневроза прямой мышцы живота в бессосудистой зоне, давление на область операционной раны передней брюшной стенки ранорасширителем и ретракторами уменьшается, снижается ишемия тканей.
Таким образом, разработанный способ минилапаротомии у пациентов с желчнокаменной болезнью, острым холециститом обеспечивает более раннее восстановление перистальтики кишечника, сокращение сроков заживления послеоперационной раны.
