Введение к работе
Актуальность темы. Холелитиаз - одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, занимает ведущее место среди хирургической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Винник Ю.С., 2010; Reshetnyak V.I. et al., 2012]. Этим обусловлена актуальность проблемы хирургического лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) [Дадвани С.А. и др., 2009; Ко-тельникова Л.П. и др., 2008]. Известно, что у 15^0% больных после холецистэктомии (ХЭ) возникает постхолецистэктомиче-ский синдром (ПХЭС) [Ярема И.В., Корняк Б.С., 2006; Фролов Я.А. и др., 2011], лечение которого остается трудной задачей для практических хирургов, так как морфологическая основа и патофизиологическая сущность этих явлений еще недостаточно ясны [Самарцев В.А., 2005; Быстровская Е.В. и др., 2009].
Повсеместное внедрение современных мини-инвазивных методов удаления желчного пузыря не привели к желаемому снижению неудовлетворительных отдаленных результатов [Ильченко А.А. и др., 2011; S.H. Palsson et al., 2011]. Продолжается дискуссия о подходах к лечению различных клинических форм калькулезного холецистита (КХ), методах оперативного лечения, показаниях и противопоказаниях к ним. При оценке результатов ХЭ в настоящее время наибольшее значение придается такому интегральному показателю, как качество жизни (КЖ) оперированных пациентов. Однако систематизация данных по лечению холелитиаза, ориентированному на результаты КЖ, недостаточна [Козлова И.В. и др., 2010; Hsueh L.N. et al., 2011]. На исходы хирургического лечения КХ оказывают влияние и заболевания органов гепатогастропанкреатодуоденальной зоны, но сопоставление показателей КЖ с наличием сопутствующей патологии встречается редко [Винник Ю.С., 2012; Schmidt М., 2012].
В патогенезе развития заболеваний пищеварительного тракта важную роль отводят нарушениям внутрипеченочного кровообращения [Шилкина Н.П., 2010]. Это позволило некоторым авторам использовать результаты реогепатографии в каче-
стве скрининг-теста патологии ЖКТ [Дробот Е.В., 2007] и предопределило значимость исследования кровотока печени у больных до и после ХЭ. Известная тенденция к более тяжелому течению коморбидной патологии после ХЭ не только диктует необходимость динамического наблюдения за больными, но и определяет актуальность изучения отдаленных результатов операций с целью поиска оптимальных способов ранней профилактики ГГХЭС, в тактике которой остается много противоречий, что обусловливает актуальность проблемы и придает ей социальное значение.
Цель работы
На основании результатов хирургического лечения каль-кулезного холецистита с учетом методов операции, кровоснабжения и функционально-морфологических нарушений печени, коморбидной патологии, массы тела пациентов оптимизировать пути улучшения качества жизни больных после холецистэктомии.
Основные задачи исследования
-
Оценить особенности различных клинических форм хо-лецистолитиаза в зависимости от коморбидной патологии, индекса массы тела пациентов по комплексу клинико-лабора-торных данных, показателей внутрипеченочного кровообращения и результатов инструментальных обследований.
-
Изучить информативность реогепатографии с нагрузочной пробой в раннем и отдаленном послеоперационном периодах для оценки влияния различных методов холецистэктомии на состояние печени и качество жизни.
-
Усовершенствовать дифференцированный подход к показаниям и выбору способа оперативного лечения холецистоли-тиаза при бессимптомном камненосительстве, диспепсической и болевой формах калькулезного холецистита (КХ).
-
На основании комплексного обследования состояния здоровья и изучения КЖ пациентов в отдаленные сроки после холецистэктомии определить наиболее эффективный метод лечения на постгоспитальном этапе.
Научная новизна. Впервые для количественной оценки внутрипеченочного кровообращения у больных КХ применена непрямая реогепатография с функциональной нагрузкой. Доказано, что количественные показатели реогепатографии печени с нагрузочной пробой коррелируют не только со степенью вазо-дилатации портальной вены, активностью гепатита, распространенностью лобулярных некрозов гепатоцитов, фиброза портальных трактов, площадью синусоид, но и с диаметром портальной и центральной венул.
Определена зависимость болевого и диспепсического синдромов от характера коморбидной патологии, степени воспалительного процесса стенки желчного пузыря и ИМТ пациентов, что сохраняется в отдаленные сроки после ХЭ и оказывает негативное влияние на темп восстановления КЖ больных, прошедших на постгоспитальном этапе лечение в поликлинике. После лечения на курорте этой зависимости в течение трех лет после ХЭ не отмечали.
Обнаружена взаимосвязь нарушений морфофункциональ-ного модуля печени с тяжестью воспалительных изменений желчного пузыря, способом ХЭ, ИМТ пациентов, сопутствующей патологией верхнего отдела ЖКТ в периоперационном периоде и в отдаленные сроки хирургического лечения ЖКБ.
Показано, что ХЭ из мини-доступа (МХЭ) позволяет сохранить эффективную артериализацию кровотока печени в раннем и отдаленном периодах после операции. Сформулированы показания к хирургическому лечению латентной или диспепсической форм КХ. Уточнены рекомендации для раннего санаторно-курортного лечения пациентов после различных способов ХЭ. На основании полученных результатов предложена схема хирургического лечения и оптимального способа ведения больных КХ на постгоспитальном этапе.
Практическая значимость. Использование непрямой тет-раполярной реогепатографии с функциональной пробой у пациентов с КХ позволяет установить недостаточность портальной
перфузии синусоид (патент № 2355304), оценить компенсаторные возможности печени, определить тактику хирургического лечения и осуществить неинвазивный мониторинг эффективности проводимой терапии.
Показано, что комплексная оценка состояния здоровья больных до хирургического лечения КХ, помимо общеклинического обследования, должна включать исследование морфо-функциональных изменений печени; состояния органов гастро-панкреатодуоденальной зоны и ИМТ пациентов, что позволяет определить тактику ведения больных на постгоспитальном этапе.
Определены рекомендации к хирургическому лечению при бессимптомном камненосительстве и диспепсической форме КХ.
Раннее курортное лечение больных после удаления желчного пузыря сокращает сроки купирования болевого и диспепсического синдромов, способствует компенсации функциональных и гемодинамических нарушений печени, сопровождается улучшением морфофункционального состояния сочетанной патологии и обеспечивает более высокий темп улучшения КЖ по сравнению с пациентами после традиционной терапии в условиях поликлинике.
Положения, выносимые на защиту:
-
Показатели реогепатографии с функциональной нагрузкой наиболее информативны для оценки клинических форм КХ, исходов различных методов ХЭ и КЖ пациентов.
-
Повышение ИМТ более 25 кг/м2 и систолического артериального давления (САД), наличие в анамнезе гепатита (А, В, С) служат факторами риска развития болевого синдрома при бессимптомном камненосительстве и диспепсической форме КХ. Независимым предиктором развития болевого синдрома служит повышение артериализации печеночных синусоид.
-
Исходы ХЭ и КЖ больных в отдаленные сроки после операции зависят от методов операции, состояния внутрипече-ночного кровотока, сопутствующей патологии, ИМТ пациентов и способа лечения на раннем постгоспитальном этапе.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Первой Российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» (Пермь, 2008), научной сессии ПГМА (Пермь, 2008); XIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008); VII международной конференции «Ге-мореология и микроциркуляция (от фундаментальных механизмов в клинику)» (Ярославль, 2009); XV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009), XVII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2011); Краевой научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2011). Работа обсуждена на расширенном заседании кафедр хирургии ФПК и ППС, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (протокол № 14 от 02.07.2012).
Внедрение в практику. В лечебную практику отделений экстренной и общей хирургии МУЗ ГКБ № 4 г. Перми внедрен способ диагностики недостаточности портальной перфузии печеночных синусоид у больных с заболеваниями ЖКТ, а также пациентов с метаболическим синдромом с оценкой состояния внутрипеченочного кровотока [патент № 2355304].
Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России при проведении практических занятий и лекций со студентами 5 и 6-го курсов лечебного факультета, врачами-интернами и врачами-ординаторами.
Личное участие автора в получении результатов. Личный вклад автора включает клиническое обследование и наблюдение в отдаленные сроки после ХЭ 218 пациентов, участие в операциях в качестве ассистента, статистическую обра-
ботку и анализ полученных результатов. Автором самостоятельно выполнена тетраполярная реогепатография с функциональной пробой 78 пациентам.
Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 0120.0800815.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ. По материалам диссертационной работы получен 1 патент РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 46 таблицами, 10 рисунками. Библиографический список содержит 212 наименований, из них 124 отечественных и 88 иностранных источников.
![Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс]](/i/i/4260/194745.png "Результаты лечения и качество жизни больных после восстановительных и реконструктивных операций на желчных протоках [Электронный ресурс] Строганова Елена Петровна")
![Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс]](/i/i/4324/200393.png "Пути улучшения результатов эндовидеохирургического лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста [Электронный ресурс] Юрин Сергей Витальевич")
