Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Частота, причины развития и лечение острого холецистита 9
1.2 Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистита 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных .35
2.2 Методы лечения 38
2.3 Методы исследования 43
ГЛАВА 3. Результаты исследований 45
ГЛАВА 4. Обсуждение .63
Выводы 69
Практические рекомендации 70
Список литературы
- Частота, причины развития и лечение острого холецистита
- Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистита
- Методы лечения
- Методы исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время в Российской Федерации
регистрируется до 80 тыс. новых случаев желчнокаменной болезни (ЖКБ).
Рост заболеваемости ЖКБ сопровождается увеличением ее осложненных
форм, которые встречаются до 45% больных (Гальперин Э.И., 2003; Ермолов
А.С. и соавт., 2005; Власов А.П. и соавт., 2008; Бякин С.П. и соавт., 2010;
Lee D.W. et al., 2002). Причинами летальных исходов более чем у 60%
больных являются осложненные формы желчнокаменной болезни. Чаще
осложнения возникают при деструктивном холецистите, синдроме Мириззи,
склероатрофическом желчном пузыре, холецистодигестивных свищах. При
деструктивных формах острого холецистита летальность имеет
значительные цифры до 35%. У лиц пожилого и старческого возраста по
данным разных авторов летальность составляет от 30%-80% (Алиджанов
Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. 2005; Евтушенко Е.Г., 2009; Чарышкин А. Л. и соавт.,
2009; Мидленко О.В., 2010).
Острый холецистит возникает у 24-26% больных хроническим
калькулезным холециститом, а холедохолитиаз наблюдается у 18-25%
больных с калькулезным холециститом (Шулутко А.М. и соавт., 2002;
Meinero M. et al., 1994; Solej M. et al., 2012; Gurusamy K.S. et al., 2013).
В современной хирургии оперативные методы лечения больных
осложненным холециститом совершенствуются, предпочтение отдается
малоинвазивным вмешательствам, которые дополняются новыми способами
устранения патологии желчевыводящих путей (Шулутко А.М. и соавт., 2001;
Кукош М.В., и соавт., 2005; Бебуришвили А.Г. и соавт., 2013; Christoforidis
E. Et al., 2002; Vazquez-Iglesias J.L. et al., 2004).
Малоинвазивные хирургические технологии направлены на
минимизацию операционной травмы, сокращение сроков госпитализации и
реабилитации больных (Lezana Perez M.A. et al., 2013). К таким методикам
относят холецистэктомию, с использованием минидоступа (Агаджанов В.Г. и
соавт., 2011; Алиев Ю.Г. и соавт., 2014; Keus F. et al., 2010).
У больных с осложненным острым холециститом, альтернативой видеолапароскопии является минилапаротомия. При выполнении минилапаротомии холецистэктомии у больных с такими осложнениями как холедохолитиаз, синдром Мириззи, склероатрофическом желчном пузыре, холецистодигестивных свищах возникают значительные технические сложности, которые требуют проведения конверсии и применения открытого оперативного лечения (Прудков М.И., и соавт., 1997; Paganini A.M. et al., 2001).
Минилапаротомии, выполняемые в абдоминальной хирургии, в большинстве наблюдений имеют существенные преимущества перед лапаротомными операциями, в некоторых позициях и перед лапароскопией, актуальной задачей на современном этапе развития малоинвазивных технологий является совершенствование минилапаротомии (Бебуришвили А.Г. и соавт., 2013).
Таким образом, существует неудовлетворенность результатами оперативного лечения больных осложненным холециститом, что требует совершенствования. Данному направлению и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных острым холециститом путем совершенствования минилапаротомного доступа при холецистэктомии.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и причины конверсий на лапаротомию у пациентов, подвергнутых минилапаротомии при холецистэктомии.
-
Усовершенствовать и внедрить способ минилапаротомии у больных острым холециститом.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического
лечения больных острым холециститом после традиционной и разработанной
минилапаротомии.
Научная новизна:
-
Разработан и внедрен в практику способ минилапаротомии у больных острым холециститом (патент РФ на изобретение № 2513800).
-
Изучены причины и частота конверсий на лапаротомию у пациентов, подвергнутых минилапаротомии при холецистэктомии.
-
Установлено, что разработанный способ минилапаротомии при выполнении холецистэктомии и вмешательств на желчевыводящих протоках позволяет сократить в 2,8 раза количество интраоперационных осложнений.
Практическая значимость:
Предложенный способ минилапаротомии позволяет значительно улучшить результаты лечения больных острым холециститом за счет снижения частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.
Внедрение разработанного способа минилапаротомии у больных острым холециститом способствует снижению сроков госпитализации и обеспечивает профилактику возникновения послеоперационных вентральных грыж.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Усовершенствованный способ минилапаротомии при выполнении холецистэктомии увеличивает зону доступности на 3,3 см2, что обеспечивает большую свободу оперирования в сравнении с традиционной минилапаротомией.
-
Применение способа минилапаротомии у больных острым холециститом способствует снижению частоты конверсий на лапаротомию.
Апробация работы:
Основные положения и результаты диссертации были доложены на
заседаниях научно-практического областного общества хирургов г.
Ульяновск 2006-2009гг; межрегиональных научно-практических
конференциях хирургов г. Ульяновск 2008-2011гг; международной
конференции «Инноватика – 2010» г. Ульяновск 2010 г.; межрегиональной
научно-практической конференции, посвященной 85-летию со дня рождения
профессора Н.И. Атясова, г. Саранск 2011г.; IV конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» г. Москва 2011 г.; IV Всероссийской конференции с международным участием г. Ульяновск 2011 г.; международной конференции «Санкт-Петербург – Гастро - 2011» г. Санкт-Петербург 2011г.
Внедрение полученных результатов:
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в хирургических отделениях ГУЗ Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи г. Ульяновск. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет».
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах из перечня ВАК РФ. Получен один патент РФ на изобретение № 2513800.
Объем и структура диссертации:
Частота, причины развития и лечение острого холецистита
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является распространенным заболеванием человека и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Галлингер Ю.И., и соавт., 2004; Савельев В.С., и соавт., 2006; Балалыкин А.С. и соавт., 2006; Мидленко О.В. 2010).
По данным литературы в последние 40 лет заболеваемость ЖКБ за каждые 10 лет удваивается, а по материалам патологоанатомических исследований за 25 лет она возросла примерно в 2,8 раза (Шалимов А.А. и соавт., 2000; Галлингер Ю.И. и соавт., 2002; Евтушенко Е.Г. 2009). Ежегодно в мире производится более 2,5 млн. операций на желчных путях (преимущественно холецистэктомии при желчекаменной болезни), в нашей стране — более 100 тысяч холецистэктомий в год, а в США — в 5–6 раз больше (Мидленко О.В. 2010). В России регистрируется до 800000 новых случаев желчнокаменной болезни ежегодно (Ильченко А.А., 2002; Майстренко Н.А., и соавт., 2005; Лищенко А.Н. и соавт., 2006). Особую трудность в лечении представляют осложнения желчнокаменной болезни, такие как острый калькулезный холецистит, холангиолитиаз, холангиты, стриктуры большого сосочка 12- перстной кишки и терминального отдела холедоха, встречающиеся у 32% - 45% больных (Евтушенко Е.Г. 2009; Мидленко И.И.; Мидленко О.В. 2010).
По данным ВОЗ ЖКБ страдает более 10% населения мира (Гальперин Э.И., 2003; Ермолов А.С., 2004; Савельев В.С., и соавт., 2006; Пастухова Н.К. и соавт., 2007), причем число больных продолжает возрастать, увеличиваясь за каждое последующее десятилетие примерно в 2 раза (Шалимов А.А. и соавт., 2002; Галлингер Ю.И. и соавт., 2003; Мидленко О.В. 2010).
В России в год производится около 300 тыс. операций, холецистэктомия является вторым по частоте (после аппендэктомии) вмешательством (Майстренко Н.А., и соавт., 2005; Ильченко А.А., 2004; Мидленко О.В. 2010).
Отмечается рост частоты поражений желчных протоков (Евтушенко Е.Г. 2009). Осложнения раннего послеоперационного периода составляют, по данным разных авторов, 8-30%, а летальность в среднем 1,5-3%, при некоторых осложнённых формах 8-12% (Иващенко В.В. и соавт., 2004; Евтушенко Е.Г. 2009; Мидленко О.В. 2010; Schmidt S.C., et al 2005; Wang Y.-C., et al 2006).
В настоящее время хирургическое лечение ЖКБ остаётся социально значимой проблемой (Гальперин Э.И., 2003; Ермолов А.С., 2004; Савельев В.С., и соавт., 2006; Пастухова Н.К. и соавт., 2007; Мидленко О.В. 2010). Болезни желчевыводящих путей наиболее часто встречаются в структуре патологии органов пищеварения, составляя от них 80%. Частота этих заболеваний за последние 15 лет возросла вдвое (Плотникова Е. Ю. и соавт., 2007). Патология желчевыводящих путей в настоящее время актуальная проблема, значение которой определяется не только медицинскими, но и социальными моментами в связи с частой выявляемостью в наиболее трудоспособном возрасте, высокими показателями временной и стойкой нетрудоспособности (Плотникова Е. Ю. и соавт., 2007; Мидленко О.В. 2010). Актуальность проблемы дисфункциональных заболеваний желчевыводящих путей (ДЖВП) определяется значительной распространенностью данной патологии, трудностями ее диагностики, недостаточной эффективностью лечения, переходом функциональных расстройств в ряде случаев в органические заболевания (Магомедов М.С. и соавт., 2007; Плотникова Е. Ю. и соавт., 2007). Рядом авторов доказано, что у всех больных с патологией желчевыделения страдает вегетативное обеспечение всех форм деятельности. В отечественной литературе выделяют хронический бескаменный холецистит как воспалительное заболевание, характеризующиеся поражением стенки желчного пузыря, в развитии которого основную роль играет инфекция (Шуркалин Б.К. и соавт., 2005; Мидленко И.И. 2009).
Распространенность трематод в различных регионах колеблется с большой частотой. В современном мире начитывается около 21 млн. человек, инфицированных данными видами паразитов (Хаджибаев А.М., и соавт., 2005). В России насчитывается более двух млн. человек, пораженных описторхозом. Инвазирование населения в Западной Сибири достигает 51-82 %, в отдельных районах свыше 95 %. Комплекс патогенетических факторов - механический, токсический, нейрогенный, иммунологический, вторично-инфекционный при описторхозе приводит к многообразию изменчивости клинических проявлений (Толстой А.Д. и соавт., 2003; Токин А.Н. и соавт., 2004; Попов А.Л. и соавт., 2005; Livermore DM. et al., 2001).
Одним из механизмов воздействия инфекции на степень литогенности желчи является дегидроксилирование желчных кислот под влиянием микробных ферментов: хенодезоксихолевая кислота превращается в литохолевую, которая не образует мицелл и, следовательно, способствует кристаллизации холестерина (Плотникова Е.Ю. и соавт., 2008).
Очень много зависит от характера нарушения взаимосвязи ваго- и симпатикотропных влияний, возникают различные варианты дисфункции желчевыводящих путей с разнообразной клинической картиной (Шорох С.Т. и соавт. 2005; Харламов Б. В. и соавт. 2007; Kiriyama S., et al 1993; Kimura T., et al 2005). В литературе имеются лишь единичные работы, посвященные изучению психовегетативного статуса у пациентов с ЖКБ (Плотникова Е. Ю. и соавт. 2007).
Холецистэктомия, как основной метод лечения больных ЖКБ, занимает в России второе место среди операций после аппендэктомии (Дадвани С.А., и соавт. 2000; Мидленко О.В. 2010). Частота так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), по мнению ряда авторов, составляет от 10 до 56%. (Емельянов С.И., и соавт. 2003; Бебуришвили А.Г., и соавт. 2005; Благитко Е.М., и соавт. 2006; Евтушенко Е.Г. 2009; Aguso O.V. et al 1998). ПХЭС на сегодняшний день понятие собирательное, включающее все виды патологических изменений в гепатопанкреатодуоденальной зоне после холецистэктомии, проявляющееся в первую очередь в виде болей в правом подреберье и эпигастральной области (Поленов А.М., Погромов А.П. 2005; Попов А.Л. и соавт. 2005). Однако, не всегда эти проявления напрямую связаны с патологией желчных протоков, и как следствие этого, частота ПХЭС нередко статистически неоправданно завышена (Благитко Е.М., и соавт. 1983; 2006; Мидленко О.В. 2010). До внедрения эндоскопических методов лечения больных с резидуальным и рецидивным холедохолитиазом, который является одной из наиболее часто встречающейся разновидности ПХЭС, оперативное лечение применялось лишь по жизненным показаниям, с большим процентом осложнений. Сегодня же подобные операции выполняются в крупных клиниках лишь у 5% больных (Агафонов Н.П. и соавт. 2000; Вишневский В.А., и соавт. 2003; Мидленко О.В. 2010).
Применение эндоскопических методов у больных ПХЭС позволило значительно улучшить своевременность и достоверность его диагностики, улучшить результаты лечения данной категории больных (Данзанов Б.С. и соавт. 2007; Мидленко О.В. 2010). Дальнейшее широкое внедрение в клиническую практику видеоэндоскопических технологий при лечении больных ЖКБ и ПХЭС позволит улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения, снизить количество опасных для жизни осложнений (Веронский Г.И., и соавт. 2006; Желябин Д.Г. и соавт. 2006; Мидленко О.В. 2010).
Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистита
В предоперационном периоде у исследуемых больных проводилась терапия сопутствующих заболеваний, в том числе местного перитонита, билиарного панкреатита, механической желтухи. Производили коррекцию артериальной гипертензии.
В лечении острого панкреатита использовали «золотое» правило «холод, голод, покой».
Консервативное лечение билиарного панкреатита в предоперационном периоде включало в себя подавление панкреатической секреции (сандостатин). С целью нейтрализации факторов панкреатической агрессии применяли ингибиторы протеаз (контрикал 30000-80000 ед. в сут.)
С целью подавления желудочной секреции назначали квамател по 20 мг. внутривенно капельно 2 раза в сутки. В качестве обезболивающих средств мы применяли ненаркотические анальгетики (анальгин 50%-2мл.), спазмолитики (папаверин 2%-2 мл., но-шпу 2 мл), наркотические анальгетики, со спазмолитическим компонентом (промедол 2%-1 мл.). Учитывая важную роль в генезе боли при остром панкреатите различных кининовых субстанций, в частности, брадикинина, использовали антибрадикининовые средства: инфузия р-ра новокаина 0,25% в виде глюкозо-новокаиновой смеси.
Проводили профилактика тромбоэмболии (гепарин 5000 ЕД 4 раза в сутки, фраксипарин 0,3 мг. 1 раз в сутки), мероприятия, направленные на улучшение микроциркуляции и реологии крови (мексидол, реополиглюкин, и др.). Детоксикация проводилась посредством волемической нагрузки при инфузионной терапии, так же использовались экстракорпоральные метод (гемосорбция, плазмаферез). По показаниям проводилось УФО крови, внутрисосудистое лазерное облучение крови (чаще в комплексе с гемосорбцией и плазмаферезом).
Проводилась антибактериальная терапия. Применялись цефалоспорины 3 поколения. С целью парентерального питания использовали растворы глюкозы, аминокислот (вамин).
Оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции лёгких аппаратом полинаркон. Мы провели сравнительный анализ оперативных вмешательств у 115 больных острым холециститом. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа доступа для холецистэктомии. 1 группа – 80 больных, оперированных традиционным методом минилапаротомии (Прудков М.И., 2007), холецистэктомия, по показаниям холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости. 2 группа – 35 больных оперированных предложенным способом минилапаротомии (Способ минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам, патент РФ на изобретение № 2513800. Авторы: Чарышкин А.Л., Бикбаева К.И., разработано на кафедре факультетской хирургии Ульяновского государственного университета) холецистэктомия, по показаниям холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха, санация и дренирование брюшной полости.
Способ осуществляют следующим образом (рис.5). В правом подреберье продольно рассекают кожу, подкожную клетчатку (поз. 2) ниже края реберной дуги 1 на 2-3 см, латеральнее средней линии на 2 - 3 см, длиной до 5 см, а передний листок апоневроза прямой мышцы живота продольно рассекают соответственно длине продольного разреза кожи (поз.2). В верхнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют вправо (поз. 3) под углом 45 градусов, длиной до 3 см, затем в нижнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют влево (поз.4) под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Мышечные волокна правой прямой мышцы живота тупо расслаивают вдоль волокон и обнажают задний листок апоневроза прямой мышцы. Задний листок апоневроза прямой мышцы вместе с брюшиной захватывают и рассекают продольно соответственно длине продольного разреза кожи (поз. 2), затем в верхнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют вправо (поз.3) под углом 45 градусов длиной до 3 см. Затем в нижнем углу раны разрез заднего листка апоневроза отклоняют влево (поз.4) под углом 45 градусов, длиной до 3 см. Все это обеспечивает адекватную доступность шейки желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Доступ минилапаротомия в обеих группах осуществляли с помощью универсального рамочного ранорасширителя, разработан А.Л. Чарышкиным (пат. на полезную модель № 35704. Универсальный рамочный ранорасширитель) (рис. 6, 7). Полезная модель обеспечивает возможность проведения хирургических операций из сверхмалых, малых, средних и больших доступов. Этот технический результат достигается тем, что универсальный рамочный ранорасширитель содержит зубчатую рейку с червячным механизмом и ретракторы.
Способ минилапаротомии. 1 – реберная дуга; 2 – продольный разрез кожи, подкожной клетчатки, переднего и заднего листка апоневроза прямой мышцы; 3 - в верхнем углу раны разрез апоневроза отклонен вправо под углом 45 градусов; 4 - в нижнем углу раны разрез апоневроза отклонен влево под углом 45 градусов.
Универсальный рамочный ранорасширитель. Особенностью универсального рамочного ранорасширителя является то, что в него введены две планки, концы которых закреплены в корпусе для обеспечения прямого угла между ними с возможностью их перемещения, и дополнительная зубчатая рейка с червячным механизмом, соединенные между собой таким образом, что они образуют рамку в форме квадрата, при этом зубчатые рейки жестко соединены между собой, на планках и зубчатых рейках имеются прямоугольные пазы, в которых выполнены отверстия, а в них установлены фиксаторы.
Предлагаемый универсальный рамочный ранорасширитель (см. рис. 6,7) содержит две зубчатые рейки 1 и 2, которые жестко соединены между собой, червячные механизмы с рычагами 3 и 4, две планки 5 и 6. Концы планок 5 и 6 закреплены в корпусе 7 для обеспечения прямого угла между ними с возможностью их перемещения в нем. Зубчатые рейки 1 и 2 и планки 5 и 6 соединены между собой таким образом, что они образуют рамку в форме квадрата. На зубчатых рейках 1 и 2, планках 5 и 6 имеются прямоугольные пазы, в которых выполнены отверстия. В отверстиях установлены фиксаторы 8.
Универсальный рамочный ранорасширитель используют следующим образом. После соответствующей подготовки больного к операции и стерилизации деталей универсального рамочного ранорасширителя хирург устанавливает ранорасширитель на оперативную область так, чтобы в центре рамки оказался хирургический разрез. Затем хирург устанавливает первые ретракторы на фиксаторы 8 зубчатых реек 1 и 2 и планок 5 и 6 для фиксации брюшной стенки с четырех сторон. Вращая рычаги 3 и 4 червячного механизма, хирург производит расширение операционной раны. После этого он устанавливает вторые ретракторы на фиксаторы 8 зубчатых реек 1 и 2 и планок 5 и 6: с четырех сторон отграничиваются соседние органы. После этого осуществляется оперативное вмешательство.
Плавное дозированное расширение операционной раны с помощью предлагаемого универсального рамочного ранорасширителя на вызывает ишемии тканей передней брюшной стенки и не травмирует органы брюшной полости. Предлагаемый универсальный рамочный ранорасширитель образует расширения от 1,51,5 см до 1010 см, что позволяет применять его для сверхмалых, малых, средних и больших доступов, обеспечивая тем самым достижение технического результата.
Методы лечения
Больная К., 42 лет, поступила в 6-е хирургическое отделение Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи 21.11.2008 г. в 18ч с диагнозом: "Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный холецистит. Механическая желтуха". При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту. Больна в течение 5 суток. Желчнокаменная болезнь в течении 10 лет, не однократно проходила консервативное лечение в стационарах города, ранее от оперативного лечения больная отказывалась.
При осмотре: общее состояние больной тяжелое. Кожные покровы влажные, иктеричные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения 96 ударов в минуту. Артериальное давление 110/80 мм.рт.ст.
Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, в акте дыхания участвует не равномерно, правая половина отстает. При пальпации мягкий и болезненный в правом подреберье. Пальпируется увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь. Симптомы Ортнера, Грекова, Мерфи положительны. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен в правом подреберье. Произведено УЗИ брюшной полости, желчный пузырь размерами 140x80 мм, стенки 3 мм, содержит множество конкрементов диаметром от 5 до 45 мм. Холедох расширен до 1,2 см. Поставлен диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный холецистит. Механическая желтуха. Местный перитонит.
С целью предоперационной подготовки больной проведена комплексная патогенетическая терапия. Операция: 21.11.2008 г. 21ч 15мин - 22ч. 15 мин. Произведена трансректальная минилапаротомия в правом подреберье длинной 5,0 см. В брюшной полости около 200 мл серозного выпота в подпеченочном пространстве, осушено. Желчный пузырь размерами 140x80 мм, напряжен, отечный, гиперемирован, покрыт фибрином. В области шейки желчного пузыря выраженный инфильтрат. Карман Гартмана размерами 20X30 мм, в нем находится вклиненный крупный конкремент. Произвели вскрытие желчного пузыря вдоль нижнелатеральной стенки и освободили карман Гартмана от конкремента диаметром 25 мм. После освобождения кармана Гартмана, на пузырную артерию наложен зажим, отсекли, перевязали. Пузырный проток перевязали, отсекли. Желчный пузырь выделили из ложа и удалили. Ширина холедоха 1,2 см, в супрадуоденальной части произведена холедохолитотомия, удалены два конкремента диаметром 0,5 см. Выполнено наружное дренирование холедоха по Вишневскому, холедох ушит до дренажа. Санация и дренирование брюшной полости. Швы на рану.
Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый флегмонозный холецистит. Механическая желтуха. Холедохолитиаз. Местный серозный перитонит.
Послеоперационный период на 4-е сутки осложнился серомой п/о раны. Произведена ревизия и дренирование раны. В дальнейшем п/о период протекал без особенностей, гладко, больная получала комплексную патогенетическую терапию.
Патогистологическое исследование. Флегмонозный холецистит. Рана передней брюшной стенки зажила вторичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 5.12.2008 г. больная выписана из стационара под наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства. Обследована 22.02.2009 г. Состояние хорошее. Жалоб не предъявляет. Из данного клинического примера видно, что длительность операции составила 60 минут, на 4-е сутки послеоперационный период осложнился серомой п/о раны. Данное осложнение мы связываем с травматизацией мягких тканей передней брюшной стенки и длительностью операции.
Больная Л., 34 лет, поступила в 6-е хирургическое отделение Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи 10.02.2006 г. в 16ч с диагнозом: "Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный холецистит. Механическая желтуха". При поступлении пациентка предъявляла жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, горечь во рту. Больна в течение 4 суток. Желчнокаменная болезнь в течении 5 лет, не однократно проходила консервативное лечение в стационарах города, ранее от оперативного лечения больная отказывалась.
При осмотре: общее состояние больной тяжелое. Кожные покровы влажные, иктеричные. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения 106 ударов в минуту. Артериальное давление 110/80 мм.рт.ст.
Язык сухой, обложен желтым налетом. Живот правильной формы, не вздут, симметричный, в акте дыхания участвует не равномерно, правая половина отстает. При пальпации мягкий и болезненный в правом подреберье. Пальпируется увеличенный, напряженный, болезненный желчный пузырь. Симптомы Ортнера, Грекова, Мерфи положительны. Симптом Щеткина-Блюмберга положителен в правом подреберье. Произведено УЗИ брюшной полости, желчный пузырь размерами 120x80 мм, стенки 3 мм, содержит множество конкрементов диаметром от 5 до 40 мм. Холедох расширен до 1,3 см. Поставлен диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный холецистит. Механическая желтуха. Местный перитонит.
С целью предоперационной подготовки больной проведена комплексная патогенетическая терапия. Операция: 10.02.2006 г. 19ч 15мин - 20ч. 10 мин. Произведена трансректальная минилапаротомия в правом подреберье длинной 5,0 см. В брюшной полости около 200 мл серозного выпота в подпеченочном пространстве, осушено. Желчный пузырь размерами 120x80 мм, напряжен, отечный, гиперемирован, покрыт фибрином. В области шейки желчного пузыря выраженный инфильтрат. Карман Гартмана размерами 20X30 мм, в нем находится вклиненный крупный конкремент. Произвели вскрытие желчного пузыря вдоль нижнелатеральной стенки и освободили карман Гартмана от конкремента диаметром 20 мм. После освобождения кармана Гартмана, при выделении пузырной артерии возникло кровотечение, операционное поле осушено, наложен зажим на пузырную артерию, после этого артерию перевязали. Пузырный проток перевязали, отсекли. Желчный пузырь выделили из ложа и удалили. Ширина холедоха 1,3 см, в супрадуоденальной части произведена холедохолитотомия, удалены два конкремента диаметром 0,4 см. Выполнено наружное дренирование холедоха по Вишневскому, холедох ушит до дренажа. Санация и дренирование брюшной полости. Швы на рану.
Диагноз: Желчнокаменная болезнь. Острый флегмонозный холецистит. Механическая желтуха. Холедохолитиаз. Местный серозный перитонит. Патогистологическое исследование. Флегмонозный холецистит. Послеоперационный период на 4-е сутки осложнился серомой п/о раны. Произведена ревизия и дренирование раны. В дальнейшем нагноение п/о раны. Проводились ежедневные перевязки с раствором диоксидина.
Рана передней брюшной стенки зажила вторичным натяжением. В удовлетворительном состоянии 26.02.2006 г. больная выписана из стационара под наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства. Обследована 20.04.2006 г. Состояние хорошее. Жалоб не предъявляет.
Методы исследования
Анализ динамики содержания средних молекул сыворотки крови показал, что достоверные отличия данных показателей в 1 и 2 группах больных имеются 4 сутках послеоперационного периода, в последующем показатели снижались равномерно.
Таким образом, имеются достоверные различия между группами в раннем послеоперационном периоде по таким показателям как ЛИИ, амилаза крови, общий билирубин, АлАТ и АсАТ, средние молекулы сыворотки крови. Данные отличия мы связываем с меньшей травматизацией органов и тканей во время операции.
Сравнительные результаты по длительности заживления послеоперационной раны показали, что при традиционной минилапаротомии у больных с острым холециститом рана заживает полностью на 7,4±0,3 сутки, а во второй группе на 6,1±0,2 сутки, что достоверно на 1 сутки быстрее сокращает сроки заживления (р 0,05).
Таким образом, предложенный способ минилапаротомии у пациентов с острым холециститом способствует раннему восстановлению моторики кишечника, сокращает сроки заживления послеоперационной раны.
Анализ длительности выполнения минилапаротомии, холецистэктомии в обеих группах, показал, время операций в первой группе составило 51,6±13,3 минуты, а во второй группе 41,2±10,2 минуту, что в среднем на 10 минут быстрее, чем в первой (р 0,05).
При сравнении длительности выполнения этапов операций, выявлено, по продолжительности создания доступа, экспозиции операционного поля достоверных отличий в обеих группах нет, а мобилизация, удаление (пересечение) анатомических структур во второй группе выполняется быстрее, чем в первой группе в среднем на 8 минут (р 0,05).
По данным литературы конверсия минидоступа бывает необходимой в 1,5—12,0% наблюдений (Прудков М.И. 1996). Причинами конверсии доступа называют выраженный рубцово-спаечный процесс в области желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, эмпиему желчного пузыря, перивезикальный воспалительный инфильтрат, холедохолитиаз, холедоходуоденальный свищ, а также серьезные интраоперационные осложнения (кровотечение из пузырной артерии, обширная травма внепеченочных желчных протоков). Эмпиема желчного пузыря, холедоходуоденальный свищ и холедохолитиаз не всегда являются показанием к конверсии доступа.
Результаты наших исследований показали, что частота конверсий на лапаротомию в 1 группе составила 8,7%, во второй группе конверсий не было.
Таким образом, предложенный способ минилапаротомии у пациентов с острым холециститом способствует снижению конверсий на лапаротомию и длительности выполнения оперативных вмешательств за счет сокращения второго этапа операции мобилизации, удаления (пересечение) анатомических структур. В первой группе больных при выполнении традиционной минилапаротомии, холецистэктомии во время операции кровотечение возникло у 13(16,3%) пациентов, из них у 3 (3,8%) из пузырной артерии, у 10 (12,5%) из ложа желчного пузыря, у всех больных кровотечение было остановлено. Во второй группе при выполнении минилапаротомии по предложенному способу кровотечение возникло у 3(8,5%) пациентов, из них у 1(2,8%) из пузырной артерии, у 2 (2,8%) из ложа желчного пузыря, у всех больных кровотечение было остановлено. Краевое повреждение холедоха наблюдали только в первой группе больных после традиционной минилапаротомии холецистэктомии у 2 (2,5%) пациентов, операции закончены наружным дренированием холедоха, ушиванием раны холедоха. Желчеистечение из ложа желчного пузыря также встречалось только в первой группе у 4(5%) пациентов. Во второй группе больных после минилапаротомии по предложенному способу данных осложнений не было. Таким образом, после минилапаротомии по предложенному способу количество интраоперационных осложнений значительно меньше, чем после традиционной минилапаротомии холецистэктомии. Снижение интраоперационных осложнений во второй группе мы связываем с предложенным способом минилапаротомии, который позволяет расширить объема хирургических манипуляций на желчном пузыре, элементах печеночно-двенадцатиперстной связки за счет увеличения площади доступности, тем самым снижается травматичность операции.
В первой группе больных всего послеоперационных осложнений было у 17 (21,3%) больных, а во второй группе – у 2 (5,7%), что в 3,7 раза меньше.
Среди всех послеоперационных осложнений чаще встречались осложнения воспалительного характера со стороны послеоперационный раны – 9 больных (11,3%) в первой группе, 2 (5,7%) во второй группе. Уменьшение количества гнойно-воспалительных осложнений послеоперационной раны во второй группе, мы связываем в снижении давления ретракторов на кожу, подкожножировую клетчатку, мышечный слой, аноневроз передней брюшной стенки в области операционной раны, что снижает ишемию тканей.
Таким образом, предложенный способ минилапаротомии способствует снижению осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационный раны в 3,7 раза, уменьшает риск возникновения послеоперационного панкреатита, желчеистечения, пневмонии.
В первой группе больных длительность госпитализации и временной нетрудоспособности при традиционной минилапаротомии холецистэктомии составили 10,4 ± 0,4 и 27,6 ± 1,1 суток соответственно, а во второй группе больных, оперированных предложенным способом минилапаротомии 9,1 ± 0,2 и 20,3 ± 1,5 суток соответственно, что на 1 и 7 суток соответственно меньше, чем в первой группе.
Таким образом, предложенный способ минилапаротомии позволяет сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности у больных острым холециститом в среднем на 1 и 7 суток соответственно.
Сроки наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде во всех группах больных составили от одного года до трех лет и прослежены у 115 (100 %) пациентов.
У больных в первой группе при использовании традиционной минилапаротомии в отдаленном периоде выявлены следующие осложнения, связанные с проведением операции: холедохолитиаз - у 5(6,25%) больных, послеоперационная вентральная грыжа - у 6 (7,5 %)пациентов.
Во второй группе больных, которым холецистэктомия проводилась разработанным способом минилапаротомии в отдаленном периоде выявлено: холедохолитиаз - у 1(2,8%) больных, послеоперационных вентральных грыж не наблюдали. Предложенное изобретение патент № 2513800 «Способ минидоступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам» обладает таким же косметическим эффектом, как и традиционный минидоступ (Прудков М.И., 2007) при холецистэктомии. Выполняется идентично в правом подреберье, рассекают продольно кожу, подкожную клетчатку ниже края реберной дуги на 2-3 см, латеральнее средней линии на 2-3 см, длиной до 5 см, рассечение переднего листка апоневроза прямой мышцы живота соответственно длине продольного разреза кожи, тупое расслоение вдоль мышечных волокон правой прямой мышцы живота и обнажение заднего листка апоневроза прямой мышцы, который затем вместе с брюшиной захватывают и рассекают соответственно длине продольного разреза кожи, отличающийся тем, что продольный разрез кожи осуществляют в правом подреберье ниже края реберной дуги на 2-3 см, латеральнее средней линии на 2-3 см длиной до 5 см, в верхнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют вправо под углом 45 градусов длиной до 3 см, а в нижнем углу раны разрез переднего листка апоневроза отклоняют влево под углом 45 градусов, длиной до 3 см, затем аналогично формируют разрез заднего листка апоневроза прямой мышцы.
Данные отличия оригинального минидоступа позволяют увеличить зону оперативной доступности при выполнении холецистэктомии в среднем на 3,3 см2, что доказано математическим путем по формуле S= ab, где S- площадь эллипса, a- длина большей полуоси эллипса, b- длина меньшей полуоси эллипса, = 3.14.
Таким образом, разработанный способ минилапаротомии при выполнении холецистэктомии и вмешательств на желчевыводящих протоках позволяет в среднем сократить в 2,8 раза количество интраоперационных осложнений, снизить осложнений воспалительного характера со стороны послеоперационный раны в 3,7 раза, уменьшает риск возникновения послеоперационного панкреатита, желчеистечения, в отдаленном периоде обеспечивает профилактику возникновения послеоперационных вентральных грыж.
