Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эволюция малоинвазивнои хирургии при лечении желчно-каменной болезни и уровень ее современного состояния (обзор литературы) 12
1.1. Малоинвазивные вмешательства в лечении ЖКБ 12
1.2. Методики исследования желчных путей при МХЭ 19
1.3. Методики малоинвазивной холецистэктомии 21
1.4. Факторы риска методики операции 25
1.5. Осложнения малоинвазивной холецистэктомии 29
1.6. Особенности сохранения здоровья на Севере 37
1.7. Заключение 40
Глава 2 Техническое обеспечение и методы исследования 42
2.1. Используемая специальная аппаратура и инструменты 43
2.2. Клинические наблюдения 48
2.3.Методы исследования и их информативность 56
Глава 3 Характеристика результатов малоинвазивной холецистэктомии у пациентов с калькулезным холециститом 68
3.1. Общая характеристика результатов МХЭ 68
3.2.Осложнения малоинвазивной холецистэктомии 79
3.2.1. Интраоперационные 80
3.2.1.1. Кровотечения во время операции 81
3.2.1.2. Повреждение внепеченочных желчных протоков 82
3.2.2. Послеоперационные 84
3.2.2.1 Желчеистечение 86
3.3. Операционные особености холецистэктомии 89
3.3.1. Лапароскопическая холецистэктомия 89
3.3.2 Холецистэктомия из мини - доступа 93
3.4. Интраоперационная холангиография 99
3.5. Послеоперационный период 103
3.6. Отдаленные результаты 108
Заключение 112
Выводы 123
Практические рекомендации 125
Список литературы 127
- Особенности сохранения здоровья на Севере
- Общая характеристика результатов МХЭ
- Лапароскопическая холецистэктомия
- Отдаленные результаты
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Малоинвазивная хирургия - достижение последних двух десятилетий, при котором больному наносится небольшое физиологическое повреждение, связанное прежде всего с оперативным доступом. Суть малоинвазивной хирургии состоит в пересмотре существующей традиционной оперативной техники, а также применении современного оборудования для уменьшения физиологических нарушений у пациентов и ускорения процесса их выздоровления (Розин Д., 1998). Развивающееся в настоящее время техническое оснащение позволяет выполнить операции «нарасстоянии», с использованием длинных инструментов, через отдельные проколы полостей, и примером тому служит лапароскопическая холе-цистэктомия. Выполнение холецистэктомии из мини - доступа при разрезе до 5 см. также можно отнести к разделу малоинвазивной хирургии. В нашем исследовании пациентам применялась малоинвазивная холецистэктомия- это лапароскопическая холецистэк-томия и холецистэктомия из мини - доступа.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний в России и диагностируется у 5-10% населения (Алиев МА.,1996; Луцевич Э.В. с соавт.,1999; Глухов В.И с соавт., 2002). Возникающее при'желчнокаменной болезни воспаление желчного пузыря- холецистит требует хирургического лечения (Напалков П.Н. с соавт., 1976). По данным Сухарева B.C. с соавт. (1998), по поводу ЖКБ и ее осложнений ежегодно в России оперируется 100000 - 120000 человек.
При проведении стандартной электрокоагуляции может наблюдаться так называемый феномен туннелизации тока (Федоров И.В. с соавт, 1997). В этом случае возникают аномальные пути движения тока по сосудам, спайкам, трубчатым образованиям, с возникновением типичных осложнений электрохирургии, как указывают авторы (Алиев М.А. с соавт, 1996; Rau Н. G. et al., 1997; Андреев А.Л., 2001; Крапивин Б.В. с соавт, 2001; Борисов А.Е. с соавт, 2001).
Малоинвазивная методика операций у пациентов с желчнокаменной болезнью достигла 90% поданным РозинаД. (1998). Однако эта широко распространенная современная малоинвазив-
WC. ИАЦК#Ч\ЛЫ1АЯ БИБЛИОТЕКА
Щмт в^{ Q
С Петербург ОЭ 200,
ная методика (лапароскопическая холецистэктомия и холецистэк-томия из мини - доступа) оперативного удаления желчного пузыря по частоте серьезных осложнений, к сожалению, не является благополучной. По данным различных статистик, осложнения после МХЭ составляют от 0,08 до 24,5% (Седов В.М. с соавт., 2002; Глухов В.И. с соавт., 2003).
Влияет на исход лечения и проживание в районах Севера из-за климатогеографической агрессии. Регионы Ханты-Мансийского автономного округа являются типичным примером природной экстремальной зоны (Зуевский В.П. с соавт., 2001). Длительный период холодов, короткое и стремительное лето, резкие перепады атмосферного давления, температуры и влажности, а также большие колебания напряженности электромагнитного поля формируют стрессовую ситуацию, которая дестабилизирует все системы организма.
Несмотря на разработку этапов операции в деталях, по- прежнему сохраняется определенный уровень различных интра- и послеоперационных осложнений, при устранении которых хирург может столкнуться с тактическими и техническими трудностями. Такие трудности чаще возникают при сочетании желчнокаменной болезни и хронического описторхозау пациентов, проживающих в Обь - Иртышском бассейне рек.
Электрокоагуляция, как наиболее распространенный метод гемостаза, на сегодня уже не удовлетворяет хирургов, необходимо совершенствование физических методов и комплексного подхода к рассечению тканей.
Оптимизация результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни посредством малоинвазивной холецистэктомии и комплексного применения физических методов били- и гемостаза выбрана темой нашего исследования.
Цель исследования.
Оценка эффективности комплексного применения современных способов рассечения тканей и остановки кровотечения при малоинвазивной холецистэктомии жителям северных районов, улучшение результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью.
Задачи исследования:
-
Проведение сравнительного анализа результатов и осложнений, связанных с техникой операции малоинвазивной холецис-тэктомии, при использовании традиционной электрохирургии и комплексного применения физических методов били- и гемостаза у жителей северных районов.
-
Улучшение результатов малоинвазивной холецистэктомии при желчнокаменной болезни в сочетании с хроническим опис-торхозом.
-
Внедрение высокотехнологичных, малоинвазивных хирургических методик для коренного и пришлого населения в городах и ЦРБ северных районов ХМАО.
-
Совершенствование отдельных технических приемов при выполнении лапароскопической холецистэктомии с целью профилактики осложнений.
Научная новизна.
Впервые предметом научного анализа стала оценка эффективности применения современных физических способов (аргон-усиленная коагуляция и ультразвуковая диссекция) рассечения тканей и остановки кровотечения при малоинвазивной холецистэктомии. Разработаны детали оперативной техники, установлены особенности течения ближайшего послеоперационного периода после применения аргон - усиленной коагуляции и ультразвуковой дис-секции. Впервые показано, что применение ультразвуковых ножниц при холецистэктомии у больных с ожирением сокращает время операции и снижает интра и послеоперационные осложнения. Обоснована целесообразность использования аргоновой плазмы "для обработки ложа желчного пузыря при МХЭ у больных с опис-торхозом. Предложено новое техническое решение выполнения ин-траоперационной холангиографии при лапароскопической холецистэктомии. Приближена специализированная хирургическая помощь к местам проживания коренных и пришлых жителей Севера.
Практическая значимость.
Разработанные в диссертационной работе новые подходы к выполнению малоинвазивной холецистэктомии позволяют повысить качественные результаты лечения больных с ЖКБ.
Применение аргон - усиленной коагуляции и ультразвукового скальпеля позволяет существенно сократить интра- и послеоперационные осложнения или полностью их исключить, что дает возможность значительно снизить затраты материальных ресурсов, денежных средств и времени на их устранение. Кроме того, отдельные результаты являются определенным вкладом в развитие малоинвазивной хирургии вообще.
Предложенное оригинальное устройство интраоперационной пункционной холангиографии может быть использовано для инт-раоперационных рентгенконтрастных методов исследования при выполнении лапароскопических и торакоскопических операций.
Клинически доказана эффективность, надежность и безопасность способа обработки ложа желчного пузыря у больных опис-торхозом аргон - усиленной коагуляцией, что позволяет рекомендовать его к широкому практическому применению.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Малоинвазивная холецистэктомия при желчнокаменной болезни у жителей северных районов должна базироваться на широком использовании физических способов били - и гемостаза (аргон-усиленная коагуляция, ультразвуковая диссекция, электрокоагуляция). Их эффективность повышается при комплексном применении.
-
При сочетании описторхоза печени и желчнокаменной болезни у жителей северных районов выделение желчного пузыря и обработку его ложа необходимо проводить без применения высокочастотной электроэнергии, а использовать для этих целей ультразвук и аргоновую плазму, что позволяет добиться надежного били - и гемостаза.
Практическая реализация работы.
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику Окружного специализированного Центра хирургии печени и поджелудочной железы, хирургических отделений ГУЗ «Окружная клиническая больница» г. Ханты - Мансийс-ка и лечебно- профилактических учреждениях Ханты - Мансийского автономного округа - Югра.
Материалы работы используются в учебном и лечебном процессах на кафедре госпитальной хирургии Ханты - Мансийского государственного медицинского института.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6-ом международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002 г); Всероссийской научной конференции (Сургут, 2002 г.); 7 международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.); Ассамблее представителей коренных малочисленных народов Севера (Ханты-Мансийск, 2003 г.); 7 съезде общества эндоскопических хирургов России (Москва 2004 г.); Окружной конференции хирургов Ханты-Мансийского автономного округа - Югра (г. Ханты - Мансийск, 1998,1999, 2000, 2001гг.); на заседании проблемной комиссии и кафедры госпитальной хирургии Ханты-Мансийского государственного медицинского института (2004 г.).
Публикации.
Особенности сохранения здоровья на Севере
Северные регионы РФ занимают 40 % территории страны, и заболеваемость по обращаемости в них на 11,8% выше, чем в целом по Россию (В.А. Карпин с соавт.,2001). Проживание в районах Севера сопряжено с климатогеографической агрессией. Регионы Ханты-Мансийского автономного округа являются типичным примером природной экстремальной зоны (Зуевский В.П. с соавт.,2001). Длительный период холодов, короткое и стремительное лето, резкие перепады атмосферного давления, температуры и влажности, а также большие колебания напряженности электромагнитного поля формируют стрессовую ситуацию, которая дестабилизирует все системы организма.
Основные составляющие дистресс- синдрома жителей Севера по данным ученых Сибирского отдалении РАМН (В.И. Хаснуллин с соавт. 1999) следующие: липидная гиперпероксидация (окислительный дистресс), недостаточность детоксикационных процессов и выделительных процессов, расстройство метаболизма, тканевая гипоксия, иммунная недостаточность, полиэндокринные расстройства, регенераторно - пластическая недостаточность, психоэмоциональное напряжение, метеопатия. Это подтверждается высокими цифрами болезненных реакций у населения в периоды геофизических возмущений на Севере.
Дефицит жирорастворимых витаминов-антиоксидантов в пище, сочетающийся с высоким их расходованием в состоянии хронического экологического стресса приводит к дисбалансу в системе антиоксиданты -липопероксидация, который, в свою очередь, ведет к мембранному дефекту в различных органах и тканях.
В тесной связи с мембранными дефектами на фоне избыточной липидной пероксидации находится и другой механизм развития дизадаптивных расстройств - снижение функциональных возможностей гепатоцита по метаболизму жиров и детоксикации чужеродных веществ эндогенного и экзогенного происхождения
Механизмом, усугубляющим дизадаптивные процессы на Севере, оказались функциональные иммунодефицитные состояния, возникающие в периоды мощных геофизических возмущений, причем иммунодефицит развиваются не только у больных людей, но и у здоровых, что способствует снижению противоинфекционной защиты, уменьшению роли иммунной системы в детоксикации токсических продуктов
Нарушения водно-солевого обмена и выделительной функции почек чаще всего проявляется в форме уролитиаза или нефротического синдрома с характерной задержкой в организме жидкости, нарушением баланса электролитов и артериальной гипертензией.
Оказалось, что реагирование на экстремальные факторы климата Севера очень мощным или значительно ниже нормы выбросом кортикостероидных гормонов является неадекватным для эффективной адаптации и усугубляет интенсивность прогрессирования дизадаптивных процессов. При этом хроническое психоэмоциональное напряжение становится фактором риска прогрессирования ряда патологических расстройств: сердечно-сосудистой, респираторной, нервной и эндокринной систем, органов пищеварения, печени, почек. Исследования (В.И. Хаснуллин с соавт. 1999) показали, что большинство хронических заболеваний печени на Севере протекают с выраженными признаками первичной регенераторнопластической недостаточности.
Метеопатические реакции у жителей северных районов ощущаются субъективно и объективно, что проявляется в плохом самочувствии, головной боли, бессоннице, повышении или понижении артериального давления, спазмах коронарных и мозговых сосудов, в психическом дискомфорте, ухудшении обменных, иммунных и других процессов. В целом речь идет о том, что дизадаптивные и патологические расстройства у коренных жителей Севера так же, как и у пришлых жителей, развиваются в виде каскада дизадаптивных процессов, начинающихся с генерализованного молекулярно-мембранного клеточного дефекта,. ведущего к последующему нарушению функции ферментов и клеток иммунной, эндокринной, нервной систем, системы детоксикации, к расстройствам метаболизма. Последствиями этих изменений, усугубляемых действием хронического психосоциального стресса, становятся замедление регенсраторно-восстановительных процессов, прогрессирующие функциональные иммунодефициты, быстрое истощение регуляторных нейроэндокринных механизмов, ускоренное прогрессирование заболеваний, выраженные процессы склерогенеза и преждевременное старение.
Так как операция - это тоже стресс для пациентов, то можно сказать, что жители северных и центральных районов России находятся не в одинаковых условиях. В представленной работе оперативное лечение выполнялось жителям, проживающим в районах Севера.
Общая характеристика результатов МХЭ
Малоинвазивная холецистэктомия (п = 205) выполнена жителям «Ханты- Мансийского автономного округа», относящегося к территории, приравненной к районам крайнего Севера, по поводу калькулезного холецистита.
Соотношение вида выполненных операций можно проследить по диаграмме (рис. 8).
Операции производились при помощи лапароскопической технологии и мини- доступа вОкружной клинической больнице г. Ханты - Мансийска.
154 пациентам была выполнена стандартная лапароскопическая холецистэктомия (62- 82,7% в основной и 92 - 70,8% в контрольной) и у 52 - применена холецистэктомия из мини-доступа (13- 17,3% и 38 -29,2% соответственно).Как видно из диаграммы (рис.1), как в основной так и контрольной группе преобладает число пациентов, которым была выполнена холецистэктомия лапароскопическим способом.
Данные распределения операций в группах представлены в диаграмме (рис. 9).
В соответствии с диаграммой (рис.9), 187 больных исследуемых групп поступили в плановом порядке (63 - 84,0% в основной и 124 -95,4% в контрольной группе пациентов) с диагнозом хронического калькулезного холецистита, а 18 пациентов (12-16,0% в основной и 6-4,6% в контрольной группе) - госпитализированы в хирургические отделения больницы экстренным порядком с диагнозом острого калькулезного холецистита.
Все больные были подвергнуты оперативному вмешательству под общей комбинированной анестезией с нейролептоанальгезией, интубацией трахеи и искусственной вентиляцией легких.
У 23 пациентов (11,2%) в желчном пузыре были множественные мелкие камни, 36 (17,6%) больных имели одиночные крупные камни, а 146 (71,2%) - множественные крупные камни. Из них у 12 (5,9 %) пациентов желчный пузырь был полностью забит камнями.
У пациентов исследуемой (основной) группы (п=75), которым выполнены лапароскопические оперативные вмешательства (62-82,7%) и холецистэктомии из мини- доступа (13-17,3%) использовался традиционный электрохирургический генератор. Наряду с ним применялась аргон - усиленная электрохирургия, позволявшая осуществлять аргон-усиленное воздействие как при использовании режущего, так и коагулирующего монополярного тока, а также ультразвуковые ножницы.
В процессе операций использованы физические механизмы, заложенные в основу аргоновой фульгурации (многоискрового электрического разряда в токопроводящей форматированной струе аргона), - бесконтактной аргоновой коагуляции (рис. 10).
Аргон - усиленная коагуляция использовалась как при локальном, так и обильном кровотечении из больших раневых поверхностей ложа желчного пузыря печени, либо в участках холангиоэктазов, выбухающих в раневую поверхность или подозрительных на желче -и кровотечение участках, что позволяло осуществить надёжный били- и гемостаз путём образования нежной корочки из коагулированных тканей, плотно спаянной с подлежащими участками.
Использовались следующие параметры тока: режущего — 80-100 Вт, коагулирующего — 40-60 Вт.
Полный и надежный гемостаз ложа желчного пузыря в основной группе достигался коагуляцией при использовании потока аргона 2- 4 л/мин. При этом желаемый эффект достигался благодаря термическому воздействию тока высокой частоты, подаваемого на ткань потоком ионизированной аргоновой плазмы.
Группу сравнения (контрольную) составили пациенты (п=130), которым холецистэктомия произведена лапароскопическим способом (92-70,8%) или из мини- доступа (38- 29,2%) с использованием высокочастотного электрохирургического генератора.
При выполнении вышеуказанных операций использовались аппараты, которыми обычно комплектуются лапароскопические модули. Высокочастотные электрохирургические установки использовались в наших случаях в классическом варианте и являлись в определенном смысле стандартом. Использовались следующие параметры тока: режущего — 80-100 Вт, коагулирующего — 50-60 Вт.
При сравнении исследуемой и контрольной группы больных оценивали такие показатели, как скорость осуществления диссекции и коагуляции, качество и надежность гемостаза, выраженность морфологических изменений в области воздействия, количество и характер раневого отделяемого по дренажам, сроки удаления дренажей, степень выраженности общих и местных признаков воспаления, характер изменений лабораторных показателей и инструментальных исследований, сроки заживления послеоперационных ран, частота и структура осложнений.
В отличие от обычной диатермокоагуляции при использовании аргон-усиленной коагуляции (АУК), в основной группе больных даже визуально не наблюдалось повреждения тканей (коагуляция проводилась в струе инертного газа, благодаря чему не происходило обугливания и деструкции окружающих кровоточащий сосуд тканей), кровопотеря была минимальной. Это оказало свое действие на пациентов в послеоперационном периоде. Рассечение и коагуляция тканей при использовании аппаратов аргон-усиленной электрохирургии происходило легко и быстро.
Лапароскопическая холецистэктомия
У подавляющего большинства всех больных основной и контрольной групп при удалении желчного пузыря была использована эндовидеохирургическая технология - методика ЛХЭ.
Как в контрольной, так и в основной группе больным создавали внутрибрюшное давление равное 12-14 мм. рт. ст., при потоке углекислого газа 4,5-5,0 л/мин.
Первым этапом операции являлось наложение пневмоперитонеума. Иглой Вереса пунктировали брюшную стенку в параумбиликальной точке и затем нагнетали углекислый газ со скоростью 1,5-2,0 л/мин, после чего вводили 10 мм. троакар с лапароскопом и осуществляли ревизию брюшной полости. Затем устанавливали остальные 3 троакара (2-5мм. и 1-10мм.) для инструментов: 5мм. троакары устанавливались по среднеключичной и передней подмышечной линии на 5 и 8 см. ниже реберного края соответственно и 10 мм. троакар - под мечевидным отростком.
После достижения «рабочего» давления внутри брюшной полости, для улучшения визуализации подпеченочного пространства осуществлялся поворот больных на левый бок- (20) с поднятием головного конца на 15-20, и производили хирургическое вмешательство.
Общеизвестно, что изменение положение тела больного на операционном столе ведет к усугублению отрицательного действия пневмоперитонеума на сердечно-сосудистую и дыхательную системы.
Поворот пациента на левый бок и приподнятие головного конца влечет за собой смещение средостения влево и усилению состояния «тампонады» сердца, что в дальнейшем снижает венозный возврат и повышает давление в легочной артерии. Это в свою очередь ведет к уменьшению оттока крови, в основном из правого легкого, и усилению кровенаполнения легких. Параллельно с этим уменьшается газообмен (больше в правом легком), что в соовокупности приводит к возрастанию вентиляционно-перфузионного эквивалента. В результате гравитационных изменений происходит депонирование крови в нижних конечностях, которое ведет к снижению сердечной производительности и поддержанию условий гиперкапнии.
В большинстве случаев изменения гемодинамических параметров при создании напряженного карбоперитонеума находятся в физиологически допустимых пределах, определяемых компенсаторными возможностями системы кровообращения, которые заключаются в увеличении частоты сердечных сокращений и общего периферического сопротивления при снижении разовой производительности сердца. Однако, как во время, так и после операции, на любом из этих этапов, может возникнуть серьезное осложнение со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем, риск возникновения которого существенно выше у больных с отягощенным сердечно-легочным анамнезом.
В связи с этим мы чаще всего отказывались от операции в условиях напряженного карбоперитонеума у больных высокой группы риска. Это пациенты, у которых на фоне ишемической болезни сердца, гипертонической болезни П-Ш ст. имеется недостаточность кровообращения I-II ст. и ожирение. Поэтому одной из задач операции у данной группы пациентов ставилось сокращение время операции, либо уменьшение внутрибрюшного давления или производство холецистэктомии из мини- доступа.
Тупым и острым путем большой сальник отделялся от желчного пузыря. Отдельно выделялись, клипировались и пересекались пузырная артерия и проток, выделялся и удалялся из брюшной полости желчный пузырь. В большинстве случаев проводилась санация верхнего этажа брюшной полости. Гемостаз. Дренирование подпеченочного пространства. Ревизия - кровотечения и желчеистечения нет. Извлечение троакаров и десуффляция. Швы на раны. Асептическая повязка.
Наиболее частой причиной технических трудностей 154 случаев ЛХЭ были грубые рубцово-инфильтративные изменения стенки желчного пузыря (67 больных, 43,5%) вследствие острого процесса или длительно существующего хронического калькулезного холецистита, они будут описаны ниже.
Лапароскопическая картина зоны оперативного действия была представлена, наряду с явлениями выраженного перихолецистита, плохой визуализацией анатомических слоев стенки желчного пузыря. Последняя была утолщена, инфильтрирована, с Рубцовыми изменениями преимущественно в области тела и дна. Данная ситуация вызвала большие трудности при захвате желчного пузыря лапароскопическим инструментом, даже после пункции с отсасыванием желчи и применения когтеобразных зажимов, а также использование эндоскопического зажима при удерживании желчного пузыря в виде «рогатины». Однако, в области треугольника Кало отсутствовали значительные патоморфологические изменения, что позволило у большинства больных успешно выполнить ЛХЭ без интраоперационных осложнений. У 18 (11,7%) пациентов произошла перфорация стенки с выпадением конкрементов, которые были удалены с применением контейнера - презерватива и отсоса, а также использованием эндоскопического сачка Auto Suture, что незначительно увеличило продолжительность операции, но не повлияло на сроки и методику лечения больных.
Определенные технические трудности наблюдались у больных с «отключенным» желчным пузырем (водянка у 3-х больных - 1,9%; эмпиема у двух - 1,3%). Во всех случаях была выполнена пункция желчного пузыря с последующим отсасыванием содержимого. Интраоперационных осложнений и конверсии у этих пациентов не было.
Наибольшие трудности выполнения ЛХЭ возникли при остром холецистите на сроках более 72 часов и «сморщенном» (4 больных, 2,6%) желчном пузыре (табл.16).
Введение диссектора для захвата желчного пузыря в виде «рогатины» и тщательная препаровка шейки желчного пузыря по методике «хобот слона» и использование ультразвуковых ножниц позволило у всех пациентов успешно завершить холецистэктомию лапароскопически.
Выраженный перивезикальный спаечный процесс, при котором все отделы желчного пузыря, включая дно, были «замурованы» в плотных сращениях с желудком, двенадцатиперстной кишкой, большим сальником, наблюдались у 6 пациентов (3,9%) с длительно существующим хроническим рецидивирующим холециститом. Представленную лапароскопическую картину можно охарактеризовать как «замурованный» желчный пузырь.
В 5-х случаях (3,2%) после тщательной препаровки удалось выделить желчный пузырь из сращений и выполнить ЛХЭ. В одном случае (0,6%) после вскрытия перивезикального абсцесса произведена конверсия (табл. 16). Все клинические наблюдения настоящего исследования относятся к операциям по поводу хронического и острого калькулезного холецистита.
Следует отметить, что при воспалительных изменениях в области шейки желчного пузыря, которые наблюдались на операции у 23 (14,9%) из 154 больных, пузырная артерия или ее ветви входили в инфильтрат. Это создавало дополнительные трудности во время диссекции, так как клипирование кровоточащей артерии в хрупких воспаленных тканях весьма затруднительно.
При отборе больных для выполнения холецистэктомии лапароскопическим способом в качестве основных противопоказаний к применению этой операции рассматривали: выраженные легочно-сердечные нарушения, существенные нарушения свертываемости крови, острый панкреатит, холедохолитиаз, перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости. Эти противопоказания в большинстве своем не являлись абсолютными.
Отдаленные результаты
Из 205 больных основной и контрольной групп, которым была предпринята попытка выполнения МХЭ, отдаленные результаты изучены у 190 (93%) в сроки от 3 месяцев до 5 лет. Отдаленные результаты не изучались 15 пациентов (7,3%):
- у 1 больной попытка ЛХЭ технически была невыполнима, ей была выполнена конверсия и традиционная холецистэктомия (ТХЭ), которая не является предметом настоящего исследования;
- 11 пациентов не удалось разыскать в связи с переменой места жительства;
3 больных умерло от причин, не связанных с проведенной МХЭ (ДТП, инсульт, инфаркт) в сроки от 1 до 4 лет после операции.
153 больных (74,6 %) обследованы амбулаторно при посещении поликлиники или осмотрены при лечении сопутствующих заболеваний, а 9 (4,4 %) в условиях стационара.
После обязательного изучения жалоб, анамнеза, физикального исследования, выполнялось УЗИ брюшной полости (по показаниям). При необходимости больные госпитализировались в стационар для дообследования и лечения. В 28 случаях (13,7%) у пациентов из отдаленных районов пригласить на обследование не удалось, но при телефонном разговоре получены субъективные данные пациентов. Общая характеристика отдаленных результатов МХЭ представлена в таблице 17.
Жаловались на периодически возникающие боли в правом подреберье и эпигастрии при нарушении диеты и оценивали свое состояние и перенесенную МХЭ удовлетворительно 12 (6,3%) оперированных. Отказались от дегильминтизации, а после погрешности в диете периодически было обострение хронического панкреатита и описторхоза через год после МХЭ 6 пациентов (3,2 %). Они оценивали свое состояние как плохое и испытывали неудовлетворение, хотя при обследовании со стороны гепато-панкреато-дуоденальной зоны, кроме указанной выше другой патологии, выявленную еще до МХЭ не найдено. В эту группу мы отнесли и пациентку К. 49 лет с повреждением ВПЖ при ЛХЭ и последующей одномоментной реконструктивной операцией через год при ее обследовании клинических данных за стенозирование анастомоза между желчным протоком и кишкой не найдено.
Хорошим отдаленным результатом считали отсутствие объективных клинических и лабораторно-инструментальных признаков поздних осложнений и неблагоприятных последствий МХЭ при хорошей или удовлетворительной самооценке состояния больным. Таких пациентов было 172 (84% от всех больных).
К этой группе отнесли и пациентов, у которых после операции появилось периодически возникающее чувство дискомфорта в животе, хотя при обследовании у них патологии не обнаружено.
Удовлетворительным отдаленным результатом (18 больных - 9%) считали выявление легких, то есть не требующих повторной операции на желчных путях, поздних осложнений, устраняемых консервативным лечением или диетой при любой самооценке состояния больным.
Всех пациентов этой группы беспокоили жалобы на периодические боли в верхних отделах живота, которые появились сразу после операции. У трех больных выявлен хронический рецидивирующий панкреатит, который не наблюдался до МХЭ.
Неудовлетворительным результатом считали все случаи развития поздних осложнений МХЭ, требующие повторных операций, таких пациентов при обследовании мы не выявили.
У 15 пациентов - 7% судьба в отдаленном периоде прослежена не была.
Таким образом, у большинства (в основной - 98,7 % и 89,2% в контрольной группе) пациентов наблюдались хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты в сроки от 3 месяцев до 5 лет после МХЭ.
Представленные в главе результаты свидетельствуют, что применение МХЭ у больных, включая и пациентов пожилого и старческого возраста, является эффективным методом лечения хронического калькулезного хелецистита, восстановления здоровья при низкой частоте послеоперационных осложнений и отсутствии летальных исходов. Тем не менее, у значительной части больных (130 пациентов -63,4%) встретились технические трудности выполнения МХЭ, вследствие многолетнего хронического воспалительного процесса в зоне операции и анатомических особенностей. При этом, несмотря на большую частоту возникновения сложных и нестандартных ситуаций при МХЭ, у пациентов, при достаточном опыте хирургов операция, как правило, заканчивалась без конверсии.
Частота послеоперационных осложнений при МХЭ с применением во время операции аргон- усиленной коагуляции и ультразвуковых ножниц значительно меньше, чем при выполнении традиционных малоинвазивных вмешательств на желчном пузыре с применением высокочастотной электрохирургии.
Это обусловлено тем, что применение лапароскопической и минилапаротомной методики с аргон - усиленной коагуляцией и ультразвуковыми ножницами, у больных с ожирением и тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, позволяет раньше активизировать больных и уменьшить частоту тяжелых, как операционных, так и послеоперационных осложнений.
Следует отметить, что у больных основной группы, согласно проведенному анализу, малоинвазивная холецистэктомия с использованием аргон - усиленной коагуляции и ультразвуковых ножниц является наиболее целесообразной операцией, чем просто традиционная операция этого вида, которая позволяет избежать возникновения возможных интра - и послеоперационных осложнений у этой категории больных.
