Введение к работе
Актуальность исследования. Повреждения во всем их разнообразии относятся к одной из нерешенных проблем клинической медицины. Травмы являются одной из трех основных причин смертности населения; среди граждан в возрасте до 40 лет показатель смертности от травм выходит па первое место (Ермолов А.С., 2003). Удельный вес несчастных случаев, травм и отравлений в структуре причин смертности населения России в 2004 году составил 12,5 %, в Архангельской области — 13,7 %. Поданным Н.М. Агаркова (1994), смертельный бытовой травматизм по частоте занимает 2-е место после транспортного среди непроизводственного травматизма. Президент Американской ассоциации хирургов-травматологов Э. Мейсер прогнозирует к 2020 г. резкое увеличение смертности на планете в результате транспортных аварий, насилия и войн.
Высокий уровень преступности в условиях социальной напряженности и местные вооруженные конфликты обусловливают увеличение числа пострадавших в результате применения холодного и огнестрельного оружия (Абакумов М.М., 2001; І Іеделькин Е.Б , 2004; Цыбуляк Г.Н. и соавт., 2001). Значительная часть людских потерь связана с преждевременной смертью от насильственных преступных действий на фоне потребления алкоголя и наркотиков Ряд авторов (Гриненко А Я-, 2004; Сидоров П.И., 2000)указывают па быстрый рост алкоголизации и наркотизации населения, который превратился в трудно разрешимую государственную и общественную проблему Уровень смертности трудоспособного населения от всех видов тяжелых травм в Архангельской области в 1,2 раза, первичный выход на инвалидность вследствие криминальных повреждений в 1,5 раза выше аналогичных показателей РФ (Санников А.Л., 2003) Криминогенный травматизм является одним из факторов нестабильности в современном обществе, формирует чрезвычайную ситуацию в регионах. В сочетании с неблагоприятной демографической ситуацией, сложившейся в последние годы в России, он создает угрозу безопасности существования личности и общества в целом.
Сложность лечебно-диагностического процесса и высокая летальность при тяжелых криминальных повреждениях туловища обусловлены нанесением ранений различными видами холодного и огнестрельного оружия, нередким сочетанием ранений органов грудной и брюшной полостей, большой кровопоте-рей, травматическим шоком 3—4-й степени и частым развитием инфекционных осложнений.
гас национальи/Т*
БИБЛИОТЕКАМ/.!
слет* о»
11ИОТЕКАМ/,
Особую сложность представляют диагностика и лечение сочетапиых ранений в связи с трудностью определения ведущих жизпеопасных повреждений, дефицитом времени для проведения дооперационных исследований, необходимостью сложных разнообразных хирургических вмешательств на органах и сосудах в условиях острой кровопотери и травматического шока. Л.Н. Бисеиков, А.П. Чуприна (2003)установили, что при грубых дефектах хирургической помощи раненым В ГруДЬ частота ппглропррямип^ныу прложирпии рпгтяштярт 80 %,
каждый четвертый пострадавший с осложненным течением раневой болезни становится инвалидом.
Организация неотложной медицинской помощи пострадавшим в условиях дефицита ресурсов сельского здравоохранения значительно сложнее, чем в городских больницах и клиниках, этим объясняются худшие исходы лечения повреждений в сельских ЦРБ До настоящего времени не решен ряд вопросов организации диагностики и лечения проникающих криминальных ранений груди и живота у жителей сельских районов, а именно частота и патоморфология травм, ведущие патологические синдромы, потребность в специализированных видах помощи, организация лечения пострадавших, клинические исходы и негативные социальные последствия.
Изложенное выше свидетельствует об актуальности научных исследований данной проблемы.
Цель и задачи исследования. Совершенствование лечебного процесса при криминальных проникающих ранениях груди и живота у жителей сельских районов Архангельской области для улучшения клинических исходов лечения и минимизации их негативных социальных последствий с позиции безопасности общества.
Для реализации указанной цели поставлены следующие задачи.
1 Исследовать структуру смертельных и несмертельных криминальных проникающих ранений груди и живота, особенности клинического течения этих повреждений у жителей сельских районов Архангельской области.
-
Изучить организацию лечения пострадавших в условиях сельского здравоохранения и особенности структуры первичных и повторных экстренных операций по поводу криминальных проникающих ранений груди и живота
-
Провести анализ причин неблагоприятных результатов лечения: послеоперационных осложнений, инвалидности и летальности Исследовать нуждаемость в рекопструктивио-восстановительных операциях в отдаленном периоде после криминальных травм груди и живота
-
Изучить социальные последствия смертельных и несмертельных криминальных ранений груди и живота
5 Предложить пути совершенствования организации хирургической помощи жителям сельских районов с криминальными проникающими ранениями груди и живота.
Научная новизна исследования. Впервые на основе клинических и судебно-медицинских материалов представлена сравнительная характеристика патоморфологии и клинического течения криминальных огнестрельных и колото-резаных проникающих ранений груди и живота у сельских жителей Архангельской области. Констатирован высокий удельный вес (25,4 %)торакоабдомииальных ранений. Установлено преобладание дробовых ранений по сравнению с пулевыми криминальными ранениями Доказаны обширные огнестрельные повреждения
4 ,
в**».
в груди и животе в виде разрушений частей органов, разрывов кишок, брыжеек и связок. Указанные огнестрельные повреждения органов обуславливают более частую необходимость резекционных оперативных вмешательств по сравнению с колото-резаными ранениями, основным способом лечения которых является зашивание ран органов.
Установлена высокая частота инфекционных послеоперационных осложнений у пострадавших сельских районов, среди которых преобладают патологические процессы в грудной полости. Торакальные осложнения в основном обусловлены поздней госпитализацией пострадавших, дефектами выполнения первичных экстренных оперативных вмешательств и ведения послеоперационного периода в неспециализированных хирургических отделениях. Для улучшения клинических исходов лечения необходим ранний перевод пострадавших с торакальными и торакоабдоминальными ранениями из сельских больниц в специализированные отделения клиники.
Показано, что криминальные проникающие ранения груди и живота с высокой частотой жизнеопасных синдромов, требующие значительных материальных затрат на лечение и транспортировку пострадавших из сельских районов преимущественно авиационным транспортом, формируют чрезвычайную ситуацию в функционировании регионального здравоохранения.
Установлено, что среднее число недожитых лет жизни у погибших в стационаре с огнестрельным ранением составило 33,7 года, при колото-резаных ранениях — 25,4, среди погибших на догоспитальном этапе — 28,8. Эти ранения несут угрозу безопасности личности и общества.
Научно-практическая значимость исследования. Оптимизирована организация оказания медицинской помощи раненым с криминальными прони-какшщми ранениями груди и живота в сельских районах. Доказана необходимость участия торакального хирурга в лечебно-диагностическом процессе в первые часы после госпитализации раненого в неспециализированное хирургическое отделение сельской ЦРБ в виде телефонных и телемедицинских консультаций и вылета к пострадавшему для выполнения экстренной торакотомии. Предложен алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при криминальных ранениях туловища.
При локализации криминальной колото-резаной и огнестрельной раны ниже 5-го ребра и в эпигастральной области следует исключить ранение диафрагмы. С этой целью необходимо использовать рентгенографию груди в двух стандартных проекциях, лапароскопию и торакоскопию, тщательное исследование раневого канала на всем протяжении во время первичной хирургической обработки. Для диагностики хронической травматической диафрагмальной грыжи целесообразно применять контрастное рентгенологическое исследование желудка и кишечника и КГ.
Лечение травматического гемопневмоторакса, при отсутствии показаний к экстренной торакотомии вусловиях ЦРБ, следует осуществлять дренированием плевральной полости, как правило, двумя силиконовыми трубками с широким просветом и последующей аспирацией содержимого
Показаниями к резекции легкого при криминальных открытых повреждениях являются разрушения сегментов, рапы корня и прикорневой зоны, внутрилегоч-иые гематомы и легочное кровотечение вследствие ранения крупных бронхов и сосудов Подтверждена необходимость тщательного исследования стенок живота и органов, включая беїбрюшинньїе поля, места прикрепления брыжеек и связок, опорожнение гематом при экстренной лапаротомии по поводу проникающего криминального ранения Показана эффективность лапаростомии при прогрессирующем течении разлитого гнойного перитонита вследствие криминального проникающего ранения живота
Результаты исследования используются в лечебно-диагностическом процессе в отделении экстренной и плановой консультативной помощи, хирургическом и торакальном отделениях Архангельской областной клинической больницы (акт внедрения от 06.09 2005), в Вольнице с поликлиникой УВД Архангельской области (акт внедрения от 29 08 2005), в педагогическом процессе па кафедре госпитальной хирургии (ТМУ (акт внедрения от 10 10 2005)
Основные положения, выносимые на защиту
-
Криминальные огнестрельные проникающие ранения сопровождаются более обширными повреждениями сгенок груди и живота и разрушениями ор гапов по сравнению с проникающими колото-резаными ранениями. Указанные особенности ошестрельпых ранений обусловливают необходимость более частых резекционных оперативных вмешательств на раненых органах и повторных хирургических обработок ран туловища.
-
В структуре послеоперационных осложнений проникающих криминальных ранений груди а живота преобладают инфекционные процессы в грудной клетке, нагноение ран, травматические гемоплевриты, эмпиемы плевры и пневмонии Основными причинами инфекционных осложнений являются несвоевременное выполнение экстренных операций в экстремальных условиях Архангельской области, дефекты оперативных вмешательств и послеоперационного лечения в неспециализированных хирургических отделениях сельских больниц. Необходим перевод пострадавших с проникающим ранением груди в специализированную клинику в первые часы и дни после травмы
3. Проникающие огнестрельные и колото-резаные криминальные ранения груди и живота в сельских районах наносятся преимущественно мужчинам в возрасте от 21 до 50 лет Данные повреждения имеют тяжелые социальные последствия. Удельный вес летальных исходов выше у пострадавших с огне
стрельными ранениями, чем у пострадавших с колото-резаными ранениями, соответственно, 14,8 % и 3,0 %. Средняя продолжительность потенциально недожитых лет жизни у госпитализированных пострадавших с огнестрельными ранениями — 33,7 года, колото-резаными ранениями — 25,4 среди погибших на догоспитальном этапе — 28,4 лет. Первичная стойкая утрата трудоспособности среди выживших пострадавших от огнестрельного оружия в 3,3 раза выше, чем у пострадавших от холодного оружия.
Апробация работы. Основные положения работы доложены па областных
научно-практических конференциях хирургов "Актуальные проблемы травматизма» (Новодвинск, 2001), «-Актуальные вопросы хирургической инфекции» (Архангельск, 2002), «Послеоперационные осложнения в торакальной и абдо-
минальной хирургии» (Вельск, 2004), XXXIII Ломоносовских чтениях «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (Архангельск, 2004), научной сессии студентов и молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2005), конференции хирургических кафедр СГМУ (Архангельск, 2005).
Данная работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии (заведующий - д.м.н., профессор В П. Быков) ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (ректор - академик РАМН, профессор П.И Сидоров), расположенной на базе Архангельской областной клинической больницы (главный врач - к.м.н. К-К- Рогалев)
Работа выполнена по плану ГНТП «Здоровье населения России», региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера» (номер государственной регистрации 01200503775)
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 186 страницах, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и четырех приложений. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 19 рисунками. Список использованной литературы включает 224 отечественных и 46 иностранных источников.
